Seguridad del Paciente en

Obstetricia y Ginecología

JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS

DE LA SOGIU

REGIONAL NORTE -RIVERA

Sábado 8 de Setiembre de 2012

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Dr Sergio D Pintos Ruiz – Prof Adj Ginecotocologia Hosp. Pdú

Integrante Comité Seguridad Paciente de COMEPA

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Seguridad del Paciente

DEFINICION: reducción del riesgo de ocasionar

un daño innecesario, en los procesos de la

asistencia de la salud , alcanzando mínimos

aceptables.

“Primum non nocere”

ES UNA NUEVA DISCIPLINA en MEDICINA

Seguridad del Paciente

pero… “errare humanum est”

… EL ERROR EXISTE !!!!

UN MITO: la perfeccion,

100% exacto en miles de acciones, NO

EXISTE

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Publicación:

To Err Is Human, building a safer health system

Committee on Quality of Health Care in America

INSTITUTE OF MEDICINE

NATIONAL ACADEMY PRESS

Washington, D.C. 1999

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Magnitud del problema

En Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año por incidentes en la S. del P.,

Equivale a la caida de 2 aviones Boeing 747

por semana= 842

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Muertes anuales en USA segun rubros: Asistencia médica, Accidentes de tránsito, Laborales y de Aviación

Muertes anuales por accidentes

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Seguridad del Paciente - Cifras

Gran Bretaña, en el NHS arrojó la cifra de 850.000 efectos adversos anuales (tasa del 10% de pacientes hospitalizados)

España. 5.624 pacientes de 24 hospitales –1.063 (9,3%) eventos adversos

Australia: 16,6 % eventos adversos

En tu lugar de trabajo ¿Cuántas internaciones anuales?

Sería el 10 %?

Y en nuestro país?.......No hay cifras

Pero…. a todos nos pasan cosas

Luego veremos algunos ejemplos reales……

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CO.SE.PA

Comité de Seguridad del Paciente

Obligatorio en todas las instituciones

desde 2008 por decreto MSP

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Seguridad del Paciente - Términos

1-Incidente en la Seg. del Paciente, sustituye a “error médico”,

porque la causa está en el sistema y no en el acto médico

2- Evento adverso: cualquier daño imprevisto que se produce

durante la atención médica al paciente, causado por el propio

proceso de asistencia (y no por la enfermedad) y que puede

afectar negativamente la salud del paciente.

3- Evento Centinela: acontecimiento imprevisto, que causa la

muerte o un importante daño físico o psíquico, o el riesgo de

padecerlo

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Seguridad del Paciente

-Incidente en la Seg. del Paciente, clasificación.

Puede ser: 1- sin daño

2 – con daño: leve

moderado

severo

con muerte

El iceberg

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Evento centinela

Eventos con daño severo, moderado, leve e incidentes sin daño

Donde esta la causa de los errores

en la asistencia de pacientes ?

EN EL SISTEMA y EN LOS PROCESOS

No se debe enfocar al individuo

La mayoría de las veces es una sucesión de hechos

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El error ocurre, cuando fallan 1, o mas

mecanismos de seguridad

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Muere un recién nacido en el hospital en Ferrol (españa) al

suministrársele un medicamento por error, METYLERGONOVINA

que era para la madre, se administra I/V al R.N.

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¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?Son fallas del sistema y/o procesos

• Factores del proceso: fallos organizativos y

operativos en los diferentes pasos del proceso.

Equipamiento: equipos obsoletos mantenimiento reactivo y proactivo

Factores humanos: características de profesionales y pacientes, fatiga, turnos, formación.

Fallos en la comunicación !!!presentes en 70 % E. Centinelas

Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario,

Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad

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FALLOS EN LA COMUNICACIÓN y

DEL TRABAJO EN EQUIPO

1) Comunicaciòn escrita:

- letra ilegible (metidazol x metamizol x ej.)

- escribir en historia de otro paciente (insulina )

2) Comunicación oral:

- cara a cara,

- telefònica, doble verificaciòn

- a traves de una tercera persona

3) Interferencias en la comunicaciòn:

- los telèfonos, principalmente celulares

- la sobrecarga de trabajo (nurse servicio urgencia)

- las situaciones crìticas, emergencias

FALLOS EN LA COMUNICACIÓN

PREVENCION

Técnica preestablecida de comunicación:

S.A.E.R.

S.- situación

A.-antecedente

E.-evaluación

R.- recomendación

Herramienta que promueve el Fondo Nacional de Recursos actualmente

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Seguridad del Paciente

Como trabaja ésta herramienta?

1- PREVENCION – por medio de la Gestión de Riesgos

Describir los procesos, detectar donde pueden fallar y establecer mecanismos que impidan el fallo.(pensar ejemplos)

2- Análisis de los Incidentes en la Seguridad del Paciente

para esto se necesita que el personal

Reporte los Incidentes

Con esos reportes: Analizarlos

Realizar acciones correctivas

Chequear que funcionen

Seguridad del Paciente –1)Prevención

Ejemplo 1 –Listas de verificación:

* en cirugía ó CHECK LIST

• material reanimación neonatal

Ejemplo 2 – Procedimientos escritos por ejemplo

Manejo de compresas, gasas y mechas en sala de Operaciones

Ejemplo 3- Barreras físicas: llave alimentacion parenteral no permite que calce sonda alimentación enteral

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Seguridad del Paciente

Cultura de Seguridad:en la cual se potencie y se agradezca el reporte de

Incidentes.

Y en la cual no se culpe, ni se pene al individuo ó al servicio.

Este sistema es para mejorar y no para culpar y penar;

salvo clara demostración de negligencia o premeditaciòn.

Seguridad del Paciente2)Análisis de Eventos Centinelas

Equipo multidisciplinario

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Seguridad del Paciente es un SISTEMA PROACTIVO

BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION

Análisis de Causa Raíz (A.C.R.)

entrevistas con involucrados

análisis de la historia clínica

consultas con especialistas o jefes

Elaboración de esquemas:

- línea del tiempo

- espina de pescado

- Protocolo de Londres

Reunión con Alta Dirección y Servicios

Plan de disminución de riesgos

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Protocolo de Londres

Caso 1

38 años, dolor pelvico crónico, tumoracion quística pelviana 6x 7 cms con tabiques finos, CA 125= 8,4

Videolaparoscopia: hidrosalpinx con multiples adherencias, se convierte a laparotomia, MIU, extirpacion completa, cirugía con muchas dificultades.

Postoperatorio: intenso dolor hipogastrico, no calma con Dioxadol, Ketofen

48 hrs, distendida, persiste dolor muy intenso, vomitos

Ecografia y Rx nada en particular, mejora

Dia 5: fiebre TAC- oblitoma, con caracteristicas de compresa

Reintervencion: se extrae compresa, buena evolución.

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Cuerpos extraños postcirugías

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COMPRESA

Linea del tiempo

Retencion

de cuerpo

extraño en

abdomen

Laparoscopia

operatoria

Hr 11y 30

Conversion a

Laparotomia

Cambio de

turno

Circulantes

Conteo final

exacto

Postoperatorio

complicado

dia 2

reintervención

día 5

Rx Abd

Eco Abd

Hr 12

Hr 14

Espina de Pescado

Retencion de

cuerpo extraño en

abdomen

Policlinica

Ingreso

I.Q.

AnestesiaProblemas de

Comunicación

Circulante/Instr

umentista

Aparatos

No hay protocolos manejo

de Material Blanco block

No hay planilla

precodificada Recuento

compresas, gasa y mechas

Análisis de las barreras

Que barreras había? Funcionaron las

barreras existentes’

SI o NO

Porqué fallaron las

barreras’

Impacto del fallo de

la barrera.Fue un

factor causal del

evento?

Recomendaciones

…”el saber de los

años”NO CAMBIO DE

TURNO SI PROTOCOLOS

ESCRITOS

…”la costumbre de

hacerlo”…NO INSUFICIENTE SI PLANILLA

REGISTRO

…”supervisión”.. NO INEFICAZ SI COMUNICACION

ESTANDARIZADA

La Enfermera Circulante cometió el error de decir “conteo exacto”,

PERO EL SISTEMA y LOS PROCESOS NO DABAN GARANTIA NINGUNA,

AHÍ ES DONDE SE DEBE TRABAJAR

Tema Causa

Directa

o Común

Plan/Estrategias de Reducción de

Riesgos

Responsable Plazo Medición Estado

1.Manejo del

material

blanco en

Sala de

Operaciones

C 1- Escribir el proceso completo

desde preparacion de paquetes,

hasta recuento final de compresas,

gasas y mechas

(ver diapo siguiente)

2- establecer un solo lugar donde

registrar el conteo

3- reuniones con personal

Nurse y

Medico

encargados de

block

Idem

Idem

1 mes

2 meses

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Plan de mejoras para disminuir riesgo

de oblitomas y sus complicaciones

Plan de mejoras para disminuir

riesgo de oblitomas

1. Preparación de paquetes

2. Entrega y registro de compresas, gasa y mechas

antes y durante la IQ

3. En caso de cambio de personal durante I.Q.

4. Recuento final de material blanco

5. Procedimientos ante la falta de 1 compresa, gasa o mecha

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Caso 2

35 años, primigesta, 35 semanas, pre-eclampsia severa, TdeP

Se inicia sulfato de Mg 4 grs en bolo y 2 grs hora

S.F.A. , se realiza cesárea, RN apgar 7/9

Continua con SMg++ dosis mantenimiento y en sala de recuperación presenta una convulsión, por lo que el médico indica: 2 grs SMg++ I/V en bolo

PARO CARDIACO a los pocos minutos de recibir ésta inyeccion

Reanimación exitosa, paciente en coma por 1 semana en CTI

Se recupera con déficits neurológicos

Error dilucion SMg++, se le administraron 20 grs. en vez de 2 grs.

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-Línea del tiempo del caso

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InternaciónIngreso

Cesarea P.C.R.

Reanimacion Ingreso a CTI

Convulsión

Poner fechas y horas correspondientes

Evento

Centinela

P.C.R por

Sulfato

Magnesio

Esquema de Ishikawa (ó espina de pescado)

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P.C.R. en

postoperatorio

Policlinica

Ingreso

I.Q.

Anestesia

Área

PostOperatorios

Comunicación Team STEPSS

medicación

Personal

enfermería

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Seguridad del Paciente

Reporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas:

1- muertes no causadas por la enfermedad

2- muertes maternas

3-muertes perinatales

4- muerte vinculada a inmovilización (TEP)

5- muerte o lesión vinculada a respiradores

6- cirugía de sitio ó paciente equivocado

7- cuerpo extraño tras I.Q

8- evento relacionado a Anestesia

9- errores de medicación con daño moderado/severo

10- pérdida de miembro, organo o función

11- error de transfusión

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Seguridad del Paciente

Reporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas

12-eventos por falla de equipos

13- Suicidio de paciente internado

14- Entrega de bebe a familia equivocada

15- Robos de bebés

16- Fuga de pacientes

17- Violación/homicidio de pacientes internados

Error en Medicina – Estadísticas de EVENTOS CENTINELAS en USA

1995 -2010 . TOTAL 6923 reportes en 15 años

Tipo de evento Centinela Nº

Sitio quirúrgico equivocado 921

Suicidio 816

Complicación de I.Quir. (in ó post) 749

Retraso en tratamiento 592

Error en medicación 554

Caída de pacientes 450

Retención cuerpo extraño en I.Q 383

Muerte perinatal 217

Muerte materna 95

Neonato entregado a familia errónea 9

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Tomado de: “ The Joint Comisión Accreditation of Healthcare Organizations” de USA-

RECORDEMOS!!!

Cada uno de los que estamos en ésta

sala:

ES

FUE o

SERÁ

paciente un día

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Y como dice el colega…..

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Isla Caridad frente a Paysandú

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Muchas gracias