Post on 24-Jul-2015
Manejo de los síntomas en Manejo de los síntomas en Cuidado Paliativo (1)Cuidado Paliativo (1)
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
Julio de 2013
El arte de callar:
Cuando no tenemos nada importante que decirCuando no tenemos quien nos escuche
Cuando no es el momento oportuno de hablarCuando hablan los hechos
Cuando hablan otrosCuando no estamos serenos
Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabrasCuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman
Francisco González Cabaña
Contenido
Síntomas en oncología
• Náusea y vómito
• Mucositis
• Dolor
• Disnea
Náusea y vómito
Consecuencias vómito y náusea
• Deterioro estado mental y físico• Déficit nutricionales• Trastornos metabólicos• Empeoramiento anorexia• Desgarros esofágicos• Dehiscencia heridas• Interrupción tratamientos
Fundamentos de medicina. Dolor y cuidados paliativos. Cadavid A, Estupiñan J, Vargas J. CIB. Medellín, Colombia. 2005
Náusea y vómito
Introducción
• Presente en 22 a 27%– 62% en estado terminal
• 90% ptes experimentarán• 30% si reciben tto profiláctico• Receptores involucrados
– 5 HT3, dopamina, acetilcolina, corticosteroides, histamina, cannabinoides, opiáceos y neurokinina 1
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
•Más en mujeres•Más en jóvenes
•Náusea o emesis tardía (retrasada)
Manejo antiemético• Tipos de náusea o vómito
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Hay menos probabilidad de emésis asociada a la quimioterapia en
pacientes con consumo elevado y crónico de alcohol
Potencial emetogénico de la quimioterapia
•Alto riesgo: 90% o más de los pacientes experimentan emesis aguda
•Moderado riesgo: 30 a 90% de los pacientes experimentan emesis aguda
•Bajo riesgo: 10 a 30% de los pacientes experimentan emesis aguda
•Mínimo riesgo: Menos del 10% de los pacientes experimentan emesis aguda
Causas
Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Antagonistas dopaminergicos– Metoclopramida
• Fenotiazinas– Clorpromazina
• Butirofenonas– Haloperidol
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antieméticoGrupos terapéuticos
• Antagonistas Rp serotonina– Ondansetrón– Ganisetrón– Tropisetrón– Dolasetrón– Palosetrón
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Corticosteroides– Dexametasona
• Cannabinoides– Dronabinol (refractaria)
• Antihistamínicos– Dimenhidrinato, hidroxicina
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Proquinéticos– Domperidona– Alizapride
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Antagonistas del receptor de
neurokinina 1– Aprepitan– Fosaprepitan
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Manejo antiemético
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Mucositis
Lesión de la mucosa oral causada por quimio o radioterapia
Se caracteriza por dolor intenso y dificultad para la deglución
Se puede acompañar de lesión de mucosa gastrointestinal
Tiene importantes consecuencias en cuanto a complicaciones y consumo de recursos
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Mucositis
• 40% de los pacientes que reciben quimioterapia
• 76% de los pacientes llevados a transplante de precursores hematopoyéticos
• Radioterapia en cabeza y cuello
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: Eritematosa y ulcerativa.
La eritematosa aparece a los cinco o seis días después de la quimioterapia, aunque en algunos
casos puede aparecer antes (tres días)
La ulcerativa es más grave y aparece a los siete días del inicio del tratamiento antineoplásico
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Clasificación de la mucositis según la OMS
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Principales agentes quimioterápicos con capacidad paraproducir lesiones en la mucosa oral
Stiff, P. Bone Marrow Transplantation (2001) 27, Suppl. 2
Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284
Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284
Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284
Sintomático
–Dolor: narcóticos opiáceos –NPT –Antibióticos o antifúngicos orales, tópicos o intravenosos
Preventivo
–Higiene oral, enjuagues (bicarbonato, alopurinol, clorhexidina) –Astillas de hielo (fluorouracilo, melfalan, fármacos de vida media corta) –Pasta antibiótica, enzimas hidrolíticas –G-CSF/GM-CSF (parenteral o tópico) –Amifostina (radiación, alquilantes), IL-11, glutamina –Bencidamina, pentoxifilina –Láser de baja potencia
Tratamiento de la mucositis
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Formulas magistrales
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Formulas magistrales
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Palifermina
Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222
Registro FDA
–Prevención de mucositis en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos trasplante de células hematopoyéticas
Registro europeo (EMEA)
–Prevención de mucositis en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a trasplante autólogo de células hematopoyéticas
Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222
Dolor
Experiencia sensorial y emocional asociada a daño tisular actual ó
potencial, ó descrita en términos de ese daño
Dolere : “ser golpeado”
International Association for the Study of Pain (IASP), 1996
Dolor
• Nocicepción
• Dolor: Interacción compleja
Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008
Por su origen:
Por su duración:
Por su intensidad:
• Dolor Nociceptivo
• Dolor Neuropático
• Dolor Psicógeno
• Dolor
Somático
• Dolor Visceral
• Dolor Crónico
• Dolor Agudo
• Oncológico
• No
Oncológico
• Leve
• Moderado
• Severo
Clasificación
Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008
• Dolor episódico
Wall, P. D., & Melzack R. (1994). Textbook of pain (3rd ed.,pp. 523–540). London, England: Longman Group U.K. Limited.
VIHA EOL Symptom Guidelines . Quality Council July 2008
HISTORIA DEL DOLOR
• Historia médica pasada
• Historia familiar
• Historia psicológica y psicosocial
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002
Localización y distribución
• El paciente puede
– Señalarlo– Describirlo– Pintarlo
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002
Cualidad, duración y perioricidad
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002
Intensidad
• Escala numérica
• Escala descriptiva verbal
• Escala visual análoga
• Escala de las caras pintadas
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002
Semiología del dolor
Evaluación multidimensional del dolor
• Cuestionario de McGill
• Brief Pain Inventory -Wisconsin
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002
McGILL QUESTIONNAIRE
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.
What Does Your Pain Feel Like?
How Does Your Pain Change with Time?
How Strong is Your Pain?
J Pain Symptom Manage. 2002 Mar;23(3):239-55
The Brief Pain Inventory Questionnarie
OPIOIDESOPIOIDES
• Opium(poppy tears, lachryma papaveris)
• Papaver somniferum
• 1805 – F. Sertürner
• Morfina: Morfeus
– “Dios griego de los sueños”
Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung. GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009
Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)
Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh,
Paderborn 1999
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Agonistas puros: alta afinidadMorfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona
Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptor
Pentazocina, butorfanol, nalorfina
Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas purosBuprenorfina
Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas
Naloxona, naltrexona
Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill,
2001, pp 69-619.
ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo
• Pueden regular la actividad del receptor mu
• Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento
RECEPTOR DeltaRECEPTOR Delta
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Mu-1
– Localizados fuera de la médula espinal
– Responsables de la interpretación central del dolor
• Mu-3
– Endotelio: vasodilatación ON
• Mu-2
– Localizados en el SNC
– Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia
RECEPTOR MuRECEPTOR Mu
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
• Analgesia leve a moderada
• Baja o nula depresión respiratoria
• Baja o nula dependencia
• Efectos disfóricos
RECEPTOR KappaRECEPTOR Kappa
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.
2009
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.
2009
RAZONES PARA ROTAR RAZONES PARA ROTAR OPIOIDESOPIOIDES
• Falta de eficacia
• Efectos secundarios no tolerables
• Factores cambiantes en el paciente
• Consideraciones prácticas
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones
para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Valoración integral del paciente• Escala EVA >4• Evitar IM• Medicamentos por horario• Evitar 2 medicamentos de la misma clase
– Opioide de acción corta más acción larga• Acción corta: dolor moderado a severo• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor
con uno de acción cortaOpioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria• Cada :
– 60 minutos si es oral– 30 minutos si es SC– 15 minutos si es EV
• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%
• Manejar efectos secundarios agresivamente
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008
Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento
Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
PASOS PARA ROTAR OPIOIDESPASOS PARA ROTAR OPIOIDES
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406
OXICODONA 2METADONA 3
HIDROMORFONA 5
OXICODONA 2METADONA 3
HIDROMORFONA 5
CODEINA 10TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10
MEPERIDINA 10
CODEINA 10TRAMADOL 10
HIDROCODONA 10
MEPERIDINA 10
Multiplicar
Multiplicar
Dividir
Dividir
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009
Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html
• Sensación de “falta de aire”,
de una respiración anormal que aparece durante el
reposo o con un grado de actividad física inferior a la
esperada
• No se considera patológica cuando surge con
el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena
condición física ni con el ejercicio moderado en
personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.
Revista de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
Disnea
• 70% de 1700 pacientes experimentaron disnea durante las ultimas seis semanas de vida
• Ansiedad paciente y cuidadores
• Ansiedad, inicio, experiencias previas : influyen percepción disnea y severiad
ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006
Disnea
• Interrogatorio
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
Interrogatorio
• Ortopnea
• Platipnea
• Disnea paroxística nocturna
• TrepopneaSEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
Indice de Disnea Basal IDB Mahler
Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)
American Thoracic Society (ATS)
Inspección• Respiración de Biot
– Aumento en la presión
intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos
• Respiración de Cheyne Stocks– Insuficiencia cardiaca, uremia,
coma e hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos
• Respiración de Kussmaul– Cetoacidosis diabética
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005
ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006
ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006
ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006
Continuará…