TORCH - CERPO

Eduardo Correa Allende

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Agosto 2016

Introducción

• Infecciones virales, bacterias y parasitarias pueden

trasmitirse de la madre al feto o RN morbi

mortalidad fetal.

Abortos Mortinatos

Malformaciones congénitas

PP RCIU Enfermedad

aguda del feto o RN

Secuelas neurológicas

Niño sano

• Importancia de sospecha y

diagnóstico prenatal

hallazgos ecográficos y

laboratorio.

Introducción

T • Toxoplasma

• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.

R • Rubéola

C • Citomegalovirus

H • Virus herpes simplex

Introducción

T • Toxoplasma

R • Rubéola

Introducción

T • Toxoplasma

R • Rubéola

Toxoplasma

• Toxoplasma gondii protozoo parasitario.

• Zoonosis más frecuente en el mundo.

• Fuentes de infección:

– Carne cruda con quistes, vegetales, gatos.

• Periodo incubación variable: 5 – 23 días.

• Infección materna: subclínica.

• Seroprevalencia mujer edad fértil variable: 15-77%

– Chile, 40% población > 21 años.

• Toxoplasmosis congénita (TC) es poco frecuente pero

grave 1 caso por 1.000 partos.

Toxoplasmosis Congénita

• Transmisión vertical sólo si infección se adquiere por 1ª

vez durante el embarazo (infección aguda), sin riesgo si

infección preconcepcional.

– Riesgo global TV: 40%

+ frecuente

Toxoplasmosis Congénita • RN sintomático

– 15% fetos infectados son sintomáticos al nacer, principalmente infecciones

adquiridas < 24 semanas (excepto compromiso ocular también 3º

trimestre).

– RN sintomáticos 4% secuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera

Tétrada de Sabin: muy

poco frecuente.

* 85% fetos infectados

son asintomáticos al

nacer, pero 20 a 30%

presenta compromiso

ocular a largo plazo

(coriorretinitis).

Diagnóstico de infección

materna • Screening serológico a todas las embarazadas IgG junto con

exámenes 1º trimestre. (-) trimestral. (+) IgM. (Gratacós, Clinic Barcelona).

• Seroconversión durante embarazo: indica infección materna inicio

inmediato de tratamiento (más efectivo < 3 semanas infección materna).

• Se (+) a las 2 semanas, títulos

por 6 – 8 semanas, (+)

toda la vida.

• Parámetro que mejor se

correlaciona con momento de

infección materna.

• (+) a las 2 semanas, incluso >

1 año.

• No se usa

Diagnóstico de infección

materna

Marcadores ecográficos

afectación fetal • Pueden aparecer tardíamente.

• Detecta mayor parte de anomalías severas, excepto retinianas.

Más características:

•Ventriculomegalia: en general mal

pronóstico (> 15 mm)

•Calcificaciones cerebrales: pronóstico

incierto si aisladas, no se asocian a

secuelas neurológicas, pero aumentan

riesgo de coriorretinitis.

* No hay evidencia de asociación con RCIU

afectación fetal

• Necrosis y

ventriculomegalia

secundaria (flecha)

afectación fetal

• Foco

ecogénico

periventricular

afectación fetal

• 1. Cristalino

normal

• 2. Catarata

afectación fetal

• Derrame pleural

bilateral (flecha)

• Derrame pericárdico

(flecha)

Diagnóstico y tratamiento

Sospecha serológica infección materna

Espiramicina 1g c/8 vo (2ª línea: Azitro 500

c/24-48h)

AMCT PCR LA

S 90-92%

E 100%

(> 18sem, > 4 sem infeccióm materna)

Si rechaza AMCT

mantener tratamiento hasta el parto

Cambios a Pirimetamina 50mg día + Sulfadiacina 50mg día + Acido Folínico 7.5mg

día hasta parto

+ Hemograma semanal (aplasia medular)

* Alergia S Clidamicina 600mg c/6h

* Alergia P Cotrimoxazol 160/800mg c/8

RN debe continuar tratamiento

Sin contraindicación lactancia materna

VPN 99% Si se han cumplido al menos 4 semanas de tratamiento, se suspende (salvo

seroconversión documentada durante embarazo)

Prevención Primaria

• Acordarse fuentes de contagio:

Carne cruda

• Congelar (> 48 h destruye quiste),

• Bien cocida

Frutas y verduras

• Pelar, lavar

• Limpiar utensilios de cocina

• Lavarse las manos

• Evitar limpiar heces

• Guantes manipulación tierra

• No darles carne cruda

T • Toxoplasma

R • Rubéola

Rubéola

• RNA virus, familia Togaviridae

– Humano único reservorio

• Período incubación: 14 días (12-23)

– Viremia e infectividad: 7 días pre – 10 días post exantema

• Transmisión vía respiratoria, contacto y

transplacentaria

• Enfermedad exantemática clásica de la infancia,

inmunoprevenible MMR (2) 95% inmunidad

• Impacto: Sindrome Rubéola Congénita

Sd Rubéola Congénita

• Infección crónica que conlleva compromiso fetal y secuelas graves de

aparición tardía

• Transmisión y compromiso fetal depende de las semanas de

embarazo

• Sin riesgo en infecciones adquiridas preconcepcional

• Reinfección: muy infrecuente. Riesgo de defectos congénitos < 5%

Sd Rubéola Congénita

• En Chile:

– 18 casos el 2000

– 3 casos el 2007

• Manifestaciones

– Aborto: 20% si infección < 12 semanas

– Malformaciones congénitas: Anomalías cardíacas 71%

– RCIU, microcefalia, hipoacusia sensorio neural, BPN, cataratas

congénita, hipoplasia del iris, microftalmo y retinopatía

– 50 a 70% aparentemente normales al nacer

• A: Catarata izquierda

• B: Cristalino normal

• A: Microcefalia

• B: Relación normal entre órbitas y craneo

• Microftalmia

bilateral

• Ventriculomegalia secundaria a necrosis cerebral

Diagnóstico infección

materna: serología • Clínica: exantema no vesicular, 50% asintomática.

• IgM específica: se detecta desde 3 – 6 días inicio

exantema, dura hasta 8 semanas.

• IgG específica: aparece a los 7 – 9 días del

exantema, dura toda la vida. Avidez pasa de índice

bajo a elevado en 2 – 3 meses.

• Si ambas negativas repetir a las 3 semanas del

contagio.

• PCR (RNA viral) exudado faríngeo: hasta 2 semanas

del inicio exantema, máxima sensibilidad primeros 4

días.

Diagnóstico infección fetal • Rubéola materna confirmada < 12 semanas: sin

necesidad de estudio transmisión fetal por alto

riesgo de compromiso fetal grave y secuelas

• Indicaciones AMCT para PCR en LA

Primoinfección entre 12 – 20

semanas

Infección materna dudosa < 20 semanas (estudio serológico

poco concluyente)

Reinfección materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisión

y de afectación congénita)

Marcadores ecográficos de infección por rubéola

Diagnóstico infección fetal

• PCR en LA

– Sensibilidad > 90%

– Especificidad 100%

• Necesario para buena sensibilidad

– Intervalo > 6 sem entre infección materna y AMCT

– De preferencia a partir de las 21 sem (si negativo < 21

semanas, repetir)

• Cordocentesis para IgM fetal

– Sospecha clínica o serológica materna y PCR (-)

– No < 22 sem (feto no produce IgM). Sensibilidad

variable.

Manejo

• No existe tratamiento disponible para la

madre durante infección aguda ni RN

infectado

• Vacunación según PNI y campañas

(garantizar inmunidad pre embarazo)

– Contraindicada en el embarazo

• Lactancia materna no contraindicada

T • Toxoplasma

R • Rubéola

C • Citomegalovirus (CMV)

Citomegalovirus (CMV)

• Virus DNA, familia Herpesviridae, específico del humano.

• Principal agente causal de infección congénita:

– Prevalencia RN infectado 0.5 a 2% 17 a 20% secuelas

inmediatas o a largo plazo.

– Chile: tasa infección congénita CMV 1.78% 1978 (no existen

nuevos registros).

• 1ª causa de hipoacusia sensorio neural (HSN) no

genética y retardo mental (RM) adquirido.

• Transmisión por contacto a través de saliva, orina,

secreciones vaginales, semen, transplacentaria y leche

materna.

• Cuadro asintomático en el adulto, o inespecífico (fiebre,

astenia, mialgia)

Infección congénita CMV:

transmisión perinatal • Incidencia de transmisión congénita depende

de la seroprevalencia de CMV en mujeres en

edad fértil

– Chile, 90% embarazadas NSE bajo, 50% NSE

• Transmisión vertical

– Primo infección: 30 – 40% (enfermedad fetal

más grave)

– Re infección o reactivación: 1 – 2% inmunidad

materna previa NO previene transmisión.

Infección congénita CMV:

transmisión perinatal • Infección materna primaria durante

embarazo 40% transmisión vertical global.

• Infecciones adquiridas en canal del parto o LM, sin efecto en desarrollo

neurológico posterior.

Infección congénita CMV

– 35% HSN

– 2/3 Déficit neurológico

– 4% Muere

– HSN

– Microcefalia

– PC / RM

– Corioretinitis

* HSN: secuela más

frecuente > causa de

discapacidad pediátrica a

largo plazo (25% casos

sordera infantil en USA)

Diagnóstico infección

materna • Screening en embarazo: no está indicado.

• Indicaciones de serología materna:

– Clínica compatible con infección materna.

– Contacto de riesgo identificado.

– Hallazgos de marcadores ecográficos compatibles con

infección fetal.

– RCIU precoz (< 28 semanas y EPF < p3).

– Pliegue nucal aumentado (> p99) persistente (> 16 sem)

con cariotipo normal.

Diagnóstico serológico

infección materna primaria

• IgG+ IgM- – Infección primaria hace más de 2 - 3 meses.

– Aunque el riesgo es bajo, si marcadores ecográficos

sugerentes, no es posible descartar infección primaria al

inicio del embarazo.

• IgG+ IgM+ – No confirma infección primaria durante el embarazo,

porque IgM puede persistir (+) por más de 12 meses.

– Detección de avidez de la IgG (medida de madurez de

los anticuerpos) mejora capacidad de identificar infección

primaria.

• Alta: infección > 12 semanas

• Baja: sospecha de infección < 12 semanas

Además…

• DNA viral en sangre materna puede ser (+)

en infecciones agudas

• Infección materna secundaria:

– Diagnóstico de reinfección o reactivación es muy

difícil (raro que IgM se positivice)

– Podría corresponde a casos con eco compatible,

y serología IgG+ IgM-

Diagnóstico Infección Fetal

• Cultivo viral: poco disponible y mucho FN

• AMCT + PCR DNA viral de elección

– Sensibilidad 90 – 98%

– Especificidad 92 – 98%

– AMCT mayor a semana 21

– Al menos 7 semanas desde fecha probable infección

materna.

• Indicaciones

– Sospecha serológica infección materna durante el

embarazo.

– Marcadores ecográficos + serología (+) (IgG+ o IgG/IgM+)

Diagnóstico Fetal:

Marcadores Ecográficos

• Progresivos (sobre todo SNC).

• Complementario:

– Neurosonografía: sensibilidad 80 – 85%

– RM intracraneal: aporte en lesiones corticales,

cerebelosas y fosa posterior.

En conjunto, sensibilidad 90 – 95% en III

trimestre

Diagnóstico Fetal:

Marcadores Ecográficos SNC

Lesiones de mal pronóstico

• Ventriculomegalia severa (> 15 mm), hidrocefalia

• Microcefalia (< 3 DS)

Espacio subaracnoídeo (microencefalia)

• CC hipoplásico

• Cerebelo hipoplásico

• Lesiones destructivas y hemorrágicas

• Anomalías sulcación / circunvoluciones cerebrales

• Hiperecogenicidad periventricular, “Halo” (signo de ventriculitis)

Lesiones de pronóstico incierto

• Calcificaciones aisladas (núcleo caudado)

• Sinequias intraventriculares

• Vasos hiperecogénicos en los tálamos (“candle light”) déficit auditivo

• Pequeños quistes parenquimatosos aislados

• A: Ventriculomegalia

(flecha)

• B: Leucomalacia

periventricular

• C: Hemorragia

intraventricular (RM,

flecha)

• D: Sinequias

ventriculares

(flecha)

• E: Halo

(hiperecogenicidad)

periventricular

(flecha)

• F: Calcificaciones e

hipoplasia cerebelar

Diagnóstico Fetal: Marcadores

Ecográficos extra SNC

• Salvo hidrops, en general buen pronóstico

respecto a RN con secuelas neurológicas.

– RCIU

– Hiperecogenicidad intestinal

– Hepatomegalia / Esplenomegalia

– Ascitis / Hidrops

– OHA

– Placentomegalia / calcificaciones placentarias

– Anemia fetal

Diagnóstico Fetal:

• Placentomegalia

(flecha curva)

• Ascitis (flecha recta)

Diagnóstico Fetal:

• Placentitis

crónica con

microcalcifica-

ciones (flecha)

Diagnóstico Fetal:

• Intestino

delgado

hiper-

ecogénico II

trimestre

(flecha)

Diagnóstico Fetal:

• Hepatomegalia

(flecha recta)

• Esplenomegalia

(flecha curva)

Diagnóstico Fetal:

• Cardiomegalia,

derrame pericárdico

(flecha), hidrops

Tratamiento in útero:

Ig hiperinmune anti CMV

• 2005, estudio de cohorte prospectivo (Nigro y cols)

sugirió que “puede ser efectivo” en el tratamiento y

prevención de infección congénita.

• 2014, RCT (Revello y cols) no afecta la tasa de

infección congénita (30% grupo Ig vs 44% grupo

placebo).

• No existe tratamiento demostrado para disminuir

transmisión vertical.

Prevención Primaria

• No hay vacuna.

• Recomendaciones de higiene en 1º trimestre son efectivas

niños < 3 años son principal fuente de contagio.

T • Toxoplasma

R • Rubéola

C • Citomegalovirus (CMV)

H • Virus herpes simplex (VHS)

Virus Herpes Simplex (VHS) • VHS1 y 2, DNA virus familia Herpeviridae.

• Hombre único reservorio conocido.

• Transmisión: lesiones en piel o mucosas, excreción asintomática a través

de saliva (VHS1), semen o excreción vaginal (VHS2).

• Período de incubación: 2 a 12 días.

• Seroprevalencia: VHS1 60 – 75%, VHS2 11 – 30%

– USA, tasas seroprevalencia en > 12 años:

Virus Herpes Simplex (VHS)

• Herpes genital primario: adquisición infección por VHS1 o 2 sin

exposición previa ni formación de anticuerpos.

– 90% Infección subclínica.

– Excreción virus por tracto genital hasta 3 meses.

• Infección no primaria: adquisición infección por VHS2 en persona con

anticuerpos previos para VHS1 o viceversa.

– Menor intensidad de síntomas y excreción genital viral más breve.

• Reactivación: aislamiento del virus en lesiones genitales con anticuerpos

previos.

• Recurrencia: forma clínica más presente en embarazo

– 2/3 asintomáticas

• Incidencia infección neonatal 1 : 3.000 a 1 : 20.000 RNV.

– Elevada morbimortalidad.

– 70% neonatos infectados madres con infección asintomática o no conocida.

Transmisión perinatal Infección Congénita

• 5% infecciones neonatales

• Transmisión intrauterina (vía hematógena o ascendente)

• Raro 1:300.000 partos

• Riesgo aborto y PP

• Escasa capacidad teratógena

• Lesiones oculares, cutáneas y SNC (> VHS2)

Intraparto (ascendente)

• Post rotura de membranas (secreciones maternas infectadas)

• VHS2 + frecuente

• Riesgo de transmisión depende tipo enfermedad:

• Herpes genital primario: 50%

• 1º episodio herpes genital no primario: 33%

• Herpes recurrente: 1-3%

Postparto (postnatal)

• Transmisión horizontal

• VHS1 frecuente

infección congénita

• Quiste

porencefálico

• Coágulo

intracerebral

• Hipoplasia

cerebelar

• Microftalmia

unilateral

• Derrame

pleural bilateral

• Ascitis y

placentomegalia

asociado a

hidrops no

inmune

Diagnóstico VHS:

cultivo viral y PCR • Cultivo viral

– Sigue siendo método definitivo de diagnóstico.

– Muestra del líquido de las vesículas con tórula.

– Sensibilidad

• Lesiones activas primarias: 80 – 90%

• Lesiones recurrentes, o costras: 70%

• Muestra de mucosa sin lesiones: 30%

– Cultivo (-) no descarta infección excreción intermitente.

• PCR

– Examen más usado, método aceptable.

– Sensibilidad > 90%, incluso en lesiones recurrentes.

– Tipo viral específico (VHS1 y 2)

• Serología no específica, no se usa (70-80% embarazadas +)

Diagnóstico VHS:

PCR en LA • Sensibilidad y especificidad alta para diagnóstico infección

congénita.

• No indicado en embarazadas con sospecha primoinfección en

2º y 3º trimestre.

• Evaluar si infección materna con compromiso sistémico (a

partir de las 18 semanas embarazo, 5 a 6 semanas después

de infección).

Tratamiento VHS

• Lactancia materna no contraindicada

En resumen…

• CMV: infección congénita más frecuente.

– Alta seroprevalencia materna

– 1ª causa HSN y RM adquirido

– Tratamiento??

– Prevención: contacto niños.

• Toxoplasma 2ª en frecuencia

– Tratable

– Prevención: carne / verduras / gatos

• Rubéola: incidencia muy baja por vacuna.

• VHS

– 85% transmisión intraparto

– Vía de parto

Estudio TORCH

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Sífilis PVB19 (IgG/IgM)

Hidrops

Obito II trim

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales

Calcificaciones intraneales intrahepáticas

Cardiacas Cataratas / Microoftalmo

Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia

Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Hidrops

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Hidrops

Obito II trim

Sólo si serología previa (-) o desconocida

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Hidrops

Obito II trim

RCIU Idem

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Hidrops

Obito II trim

RCIU Idem

Toxoplasma (IgG/M)

CMV (IgG/M)

Rubéola (IgG/M)

Hidrops

Obito II trim

RCIU Idem

Referencias

• Goncé A. López M. Esteve C. Protocolo: Infecciones TORCH y

por Parvovirus B19 durante la gestación. Unidad Clínica

Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Maerno fetal.

Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Deu. Actualizado

10/06/2015.

• Cofré F. Delpiano L. Labraña Y. Síndrome de TORCH: enfoque

racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal.

Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones

Neonatales. Sociedad Chilena de Infectología. Rev Chilena

infectol 2016, 33(2) 191-216.

• Copel J. Obstetric Imaging: Expert Radiology Series. 1º edition.

Elsevier. 2012.

• Johnson J. Anderson B. Screening, Prevention and Treatment of

Congeniteal Cytomegalovirus. Obstet Gynecol Clin N Am 41

(2014) 593–599

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