Post on 05-Nov-2018
TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA
CARDÍACA AVANÇADA
Dr. Josep Lupón
Unitat d’Insuficiència Cardíaca
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA AVANÇADA
CLASIFICACIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA
Rev Esp Cardiol. 2008;61:1329.e1-1329.e70
Estadio evolutivo y daño estructural Capacidad funcional
Congest Heart Fail 2011;17:160–8
Insuficiència cardíaca
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
BR aldosterona
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
Clase IV Clase II-III
Clase I postIAM
↓ 40%
↓ 25%↓ 15%
↓ 25%
Consensus
SOLVD-P SAVE
SOLVD-T
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO CON IECA
o Creatinina: es considera acceptable un increment de 0.5
mg/dl si la xifra inicial és <2 mg/dl i d’1 mg/dl si és >2 mg/dl
o Suspendre temporalment diürètics/IECA
o Normalitzar la volèmia
o Substituir per hidralazina + nitrats
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
Carvedilol
(n=696)
Placebo
(n=398)
Supervivència
Dies0 50 100 150200 250 300350400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Reducció del risc=65%
p<0.001
US Carvedilol Program
b-blocadors en la ICC MORTALITAT
Dies després de la inclusió
0 200 400 600 800
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
p<0.0001
Supervivència
Reducció del
risc=34%
CIBIS-II
Mesos de seguiment
Mortalitat (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Reducció del
risc=34%
MERIT-HF
mesos
100
90
80
60
70
50
240 20161284 28
Placebo
Carvedilol
p=0.0014
35% reducció del risc
COPERNICUS
o Sense contraindicacions
o Pacients euvolèmics
o Vigilar la hipotensió i el possible empitjorament
de la funció renal
o En general no es necessari ajustar la dosi amb
els betablocadors utilitzats en IC
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
Muerte cualquier causa + hospitalización CV
0
10
20
30
40
50
60
>66 >50<66 <50 <39 <35
Placebo
Nebivolol
Aclaramiento de creatinina
RR=23.1%RR=27.2%
RR=34.6%
SENIORS
ESC Congress Vienna 2007
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
mesos
Pro
ba
bilitat d
e so
breviu
re
espironolactona
placebo
RALES
NEJM 1999; 341:709
1663 p
Classe III-IV
FE <36%
iECA
diürètic nansa
o Es pot utilitzar amb compte en pacients en classe III-IV
amb creatinines < 2.5 mg/dl
o Utilitzar a dosis de 25 mg/48 hores si es precís
o Vigilar molt d’aprop las cifres de kaliemia
o Administrar Resin Ca si és necessari
o Educar i advertir sobre el risc quan es tinguin diarrees i
sobre l’ús d’AINES
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
¿?
BR aldosterona
ARA II A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
Lancet 2003; 362 :772-6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Mortalitat total
Candesartan Placebo
p=0.03
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
BR aldosterona
BRIHH
Kass, McVeigh
Normal MCD
més llarg
més curt
relaxat
Contracció anormal de les parets de VE
Asincronía ventricular
Resincronització cardíaca. MCP biVentricular
Resincronització cardíaca. MCP biVentricular
Intrínsec Estimulació biventricular
L’ Estimulació biventricular reestableix la coordinació ventricular
RESINCRONITZACIÓ
mort + hospitalització CV mort per qualsevol causa
CARE - HF
NEJM 2005; 352:1539
813 pacients – Classe III-IV - 29 mesos seguiment
reducció relativa 37%reducció relativa 36%
DAI
DAI
1989-2000
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
BR aldosterona
DIGOXINA
New Engl J Med 1997; 336: 525
MORTALITAT TOTAL
ESTUDI DIG
MORTALITAT TOTAL + INGRÉS PER IC
Digoxina y mortalidad
ESTUDIO DIG
JAMA 2003; 289: 871
placebo digoxina 0.5-0.8 ng/ml
mortalidad Ingreso
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Total CV IC Total IC
p<0,001
P=0,007
p=0,09
p=0,002
p=0,005
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
BR aldosterona
•En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40%, se puede usar la
combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida (H+DNIS) como
tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA II.
•Se considerará la adición de H+DNIS en pacientes con síntomas
persistentes a pesar del tratamiento con IECA, bloqueadores beta y
ARA o antagonistas de la aldosterona.
•En estos pacientes, el tratamiento con H+DNIS puede reducir el riesgo de
muerte.
- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
•Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramientode la IC.
- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
•Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio.
- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
La evidencia es más convincente en
pacientes afroamericanos.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento con Hidralazina + Nitratos
0%
20%
40%
60%
80%
100%
IECA o
ARA 2
B-B DIU ESP NIT HDZ HDZ+N DIG IVABR DAI TRC
UIC
1524 pacients seguiment
TRACTAMENTS
Unitat d’Insuficiència Cardíaca
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
BR aldosterona
Use of an inotrope such as dobutamine should usually be reserved for
patients with such severe reduction in cardiac output that vital organ
perfusion is compromised. Such patients are almost always hypotensive
(‘shocked’).
Inotropes cause sinus tachycardia and may induce myocardial ischaemia
and arrhythmias.
There is long-standing concern that they may increase mortality.
There is pharmacological rationale to use levosimendan (or a
phosphodiesterase III inhibitor such as milrinone) if it is felt necessary to
counteract the effect of a beta-blocker.
INOTRÒPICS IV
“Morir de pie o vivir de rodillas!”
Thackray S et al. Eur Journal Heart Failure 2002;4:515
MORTALIDAD
ARGUMENTOS EN CONTRA
QoL
ARGUMENTOS A FAVOR
Delaney et al, Int J Cardiol 2010;138(3):281-289
Levosimendan
Pa
tien
ts
Number of infusions
Before levosimendan After levosimendan
Parle et al. Heart Lung Circ 2008;17:206-10
Altenberger et al. Eur J Heart Fail 2010;12:186-192
Levosimendan
Estudio LION-HEART
Código del ensayo: IMIM-LEV-0901Nº
EudraCT: 2009-014242-28
ClinicalTrials.gov Registration Number:
NCT01536132
Tractaments per millorar els Símptomes i la Qualitat de Vida
Insuficiència cardíaca
Comin-Colet J et al. Eur Heart J. 2013
Tractament del dèficit de ferro
Mean ± SE
*P<0.05 vs placebo
**P<0.01 vs placebo
***P<0.001 vs placebo
Tractament de la anèmia
New Engl J Med 2013; 368:1210-9
Mort per qualsevol causa + ingrés per IC
TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA
Eur J Heart Fail 2002;4: 681-686
ANEMIA EN LA IC
126 pacientes
seguimiento medio 12 ± 8 meses
0
1
2
3
4
NYHA
antes después
0
1
2
3
4
Hospitalizaciones
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fatiga/disnea
p<0.05
Circulation 2008; 117: 975
o Aquarètics
o Pèptids natriürètics
o Ultrafiltració extracorpòrea
o Ultrafiltració peritoneal
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
EVEREST
JAMA 2007; 297: 1319-1331
Circulation 2008; 117: 975
o Aquarètics
o Pèptids natriürètics
o Ultrafiltració extracorpòrea
o Ultrafiltració peritoneal
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
NESIRITIDE
PÈPTIDS NATRIÜRÈTICS
Circ Heart Fail 2008;1:9-16
Mort per qualsevol causa + ingrés CV o renal
PROCEDIMENTS
QUIRÚRGICS I
PERCUTANIS
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT
diürètic
iECA
betablocador
digoxina
ARA II
hidralazina
inotròpics iv
nitrats
nansa + tzd
dispositius
UF - DP
assistència
trasplantament
BR aldosterona
o Revascularización coronaria
o Corrección de valvulopatía
o Pericardiectomía
o Actuación sobre la válvula mitral
o “Restore” ventricular
o Asistencia ventricular
o Trasplante cardiaco
INSUFICIENCIA CARDIACA
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O PERCUTÁNEOS
Pre-RESTORE Post-RESTORE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Restauración ventricular “RESTORE”
Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation.
EVEREST II Trial
Feldman T et al. N Engl J Med 2011;364:1395-406.
Mitral-valve
clip
ASSISTÈNCIA VENTRICULAR
ASSISTÈNCIA VENTRICULAR
HeartWare Ventricular Assist System
Supervivència per períodes
TRASPLANTAMENT CARDÍAC
J Am Coll Cardiol 2005; 45:1051
Trasplantament renal a la IC
HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL
Unitat d’Insuficiència Cardíaca
TRACTAMENT DE LA IC
EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
INSUFICIÈNCIA RENAL
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE
INSUFICIÈNCIA RENAL ...
… Y SI NO VAN BÉ … DIÀLISI
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE
INSUFICIÈNCIA RENAL ...
CREATININA COMO CRITERI D’EXCLUSIÓ
EN ELS ESTUDIS D’IC
• SOLVD : > 2 mg/dl
• CONSENSUS : > 3.4 mg/dl
• ATLAS : > 2.5 mg/dl
• COPERNICUS : > 2.8 mg/dl
• CIBIS II : 3.4 mg/dl
• SENIORS : > 2.8 mg/dl
• USA TRIALS : > 2.5 mg/dl
• DIG : > 3 mg/dl
• RALES : > 2.5 mg/dl
• VAL-HeFT : > 2.5 mg/dl
• ELITE II : > 2.5 mg/dl
• CHARM : > 3 mg/dl
INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE
INSUFICIÈNCIA RENAL ...???
… Y SI NO VAN BÉ … DIÀLISI
Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 66–70
DIÀLISI EN PACIENTS AMB IC
In conclusion, our data indicate that a single hemodialysis session is
associated with acute deterioration of diastolic and systolic
parameters of myocardial function.
Clin J Am Soc Nephrol 2008;3 : 19-26
Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jan; 3 :19-26
Hemodialysis-induced cardiac dysfunction is associated with an acute reduction in global and
segmental myocardial blood flow.
McIntyre CW, Burton JO, Selby NM, Leccisotti L, Korsheed S, Baker CS, Camici PG.
Department of Renal Medicine, Derby City Hospital, Uttoxeter Road, Derby, DE22 3NE, UK.
chris.mcintyre@nottingham.ac.uk
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hemodialysis is associated with hemodynamic instability, acute cardiac
ischemia, and the development of regional wall motion abnormalities (RWMAs). This study used serial intradialytic
H(2)(15)O positron emission tomography scanning to confirm that the development of dialysis-induced RWMAs
was associated with reduction in myocardial blood flow (MBF). DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS, &
MEASUREMENTS: Four prevalent hemodialysis patients without angiographically significant coronary artery
disease had measurements of MBF during standard hemodialysis and biofeedback dialysis. All patients underwent
serial measurements of MBF using positron emission tomography. Concurrent echocardiography was used to
assess left ventricular function and the development of RWMAs. Hemodynamic variables were measured using
continuous pulse wave analysis. RESULTS: Mean prehemodialysis MBF was within the normal range. Global MBF
was acutely reduced during hemodialysis. Segmental MBF was reduced to a significantly greater extent in areas
that developed RWMAs compared with those that did not. Not all regions with reduced MBF were functionally
affected, but a reduction in myocardial blood flow of >30% from baseline was significantly associated with the
development of RWMAs. No significant differences in hemodynamic tolerability, RWMA development, or MBF
between dialysis modalities were observed. CONCLUSIONS: Hemodialysis is associated with repetitive
myocardial ischemia, which, in the absence of coronary artery disease, may be due to coronary microvascular
dysfunction. Stress-induced segmental left ventricular dysfunction correlates with matched reduction in MBF.
Functional poststress recovery is consistent with myocardial stunning induced by hemodialysis. This process may
be important in the development of heart failure in long-term hemodialysis patients.
CONCLUSIONS: Hemodialysis is associated with repetitive
myocardial ischemia, which, in the absence of coronary
artery disease, may be due to coronary microvascular
dysfunction. Stress-induced segmental left ventricular
dysfunction correlates with matched reduction in MBF.
Functional poststress recovery is consistent with myocardial
stunning induced by hemodialysis. This process may be
important in the development of heart failure in long-term
hemodialysis patients.
DIÀLISI EN PACIENTS AMB IC
Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 66–70
o Canvi en la concentració de calci sèric ionitzat durant
l’hemodiàlisi
o Disminució de la disponibilitat de calci en el miocardi
o Hiperactivitat simpàtica durant l’hemodiàlisi
o Malaltia dels petits vasos que pot causar estaborniment o
isquèmia recurrent
o Augment de l’estrès oxidatiu causat per l’hemodiàlisi
DIÀLISIS EN PACIENTS AMB IC
DIÀLISIS NOCTURNA
Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1518-1521
6 pacients
DIÀLISIS EN PACIENTS AMB IC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
FE
convencional nocturna
0
1
2
3
nº medicacions concomitants
convencional nocturna3.2 anys
p=0.01 p=0.02
o Suspendre/evitar fàrmacs nefrotòxics
o Vigilar la hipotensió
o Vigilar més estrictament la funció renal
o Vigilar les xifres de potassi en sang
o Afegir Resin Ca al tractament
TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS
AMB INSUFICIÈNCIA RENAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
IVABRADINA
Lancet 2010; 376: 875
Ivabradina n=793 (14,5 %) Placebo n=937 (17,7 %)
HR = 0,82 p<0,0001
0 6 12 18 24 30
Meses
40
30
20
10
0
Ivabradina
Placebo
Objetivo primario del estudio
- 18 %
Frecuencia acumulada (%)
Lancet. Online 29-08-2010
NNT: 26
Muerte CV + ingreso IC
FC > 70x’ - FE ≤35%
Lancet 2010; 376: 875
Muerte por IC Muerte por cualquier causa