Programa 3º CursoD t t d D t t d Departamento de Departamento de

CirugíaCirugía

Curso 2008-09Prof. Dr. M.

García CaballeroGarcía-Caballero

Trasplante de órganos. Evolución histórica. Inmunología de los trasplantes. Problemática y organización de la donación de

órganos. Estado actual de los trasplanteshttp://www.cirugiadelaobesidad.net/

CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTESDefinición

Traspaso de órganos Traspaso de órganos que se integran en la que se integran en la

circulación del circulación del receptor realizando receptor realizando

l f i l f i las funciones las funciones di tdi tcorrespondientescorrespondientes

CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTESSegún técnica del trasplante

--Injertos con anastomosis vascularInjertos con anastomosis vascular

--Injertos pediculados o en colgajoInjertos pediculados o en colgajo

--Injertos libresInjertos libres (se nutren por imbibición)(se nutren por imbibición)

--Injertos transfundidosInjertos transfundidos (infusión en el (infusión en el torrente circulatorio)torrente circulatorio) o infundidos eno infundidos entorrente circulatorio) torrente circulatorio) o infundidos en o infundidos en tejidos o parénquimas visceralestejidos o parénquimas visceralesj p qj p q(células de Langerhans en páncreas)(células de Langerhans en páncreas)

CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTES

RELACIÓN DONANTE-RECEPTOR

-Autólogo, en el mismo organismog , g

-Síngénico, genéticamente idénticos (gemelos)Síngénico, genéticamente idénticos (gemelos)

-Alogénico g distintos (pero la misma especie)-Alogénico, g distintos (pero la misma especie)

Heterólogo g distintos (y distinta especie)-Heterólogo, g distintos (y distinta especie)

X i j t ó tifi i l-Xenoinjerto, órgano artificial

CONCEPTOS GENERALES DE TRASPLANTESDefinición

SITUACIÓN DEL TRASPLANTESITUACIÓN DEL TRASPLANTE

--Ortotópico,Ortotópico, = lugar que órgano enfermo= lugar que órgano enfermop ,p , g q gg q g

(hígado, corazón, pulmón)(hígado, corazón, pulmón)( g p )( g p )

HeterotópicoHeterotópico distinto órgano enfermodistinto órgano enfermo--Heterotópico,Heterotópico, distinto órgano enfermodistinto órgano enfermo

--Auxiliar,Auxiliar, p.e. diálisisp.e. diálisis

D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S DONACIONES POSTDONACIONES POST--MORTEMMORTEM

Constatación muerte cerebral por 2 médicos Constatación muerte cerebral por 2 médicos i d di t i d di t ( i i b l )( i i b l )independientes independientes (uno experiencia L cerebrales graves)(uno experiencia L cerebrales graves)

Mantenimiento del apoyo respiratorioMantenimiento del apoyo respiratorio--Mantenimiento del apoyo respiratorio Mantenimiento del apoyo respiratorio y farmacológico circulatorioy farmacológico circulatorio--Disposición para donar (carné de Disposición para donar (carné de donante)donante)donante)donante)--Aclarar idoneidad del órgano para elAclarar idoneidad del órgano para el--Aclarar idoneidad del órgano para el Aclarar idoneidad del órgano para el trasplante ! ! !trasplante ! ! !

D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S D O N A C I Ó N E N V I D AD O N A C I Ó N E N V I D A

Riñón: mejor que diálisisRiñón: mejor que diálisis--Riñón: mejor que diálisis Riñón: mejor que diálisis (sobre todo en niños)(sobre todo en niños)(sobre todo en niños)(sobre todo en niños)

No riesgos para donanteNo riesgos para donante--No riesgos para donanteNo riesgos para donante

--Lóbulo hepático o pulmonar Lóbulo hepático o pulmonar d l dd l dde los padresde los padres

D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S D O N A C I Ó N D E Ó R G A N O S RECOGIDA Y CONSERVACIÓN RECOGIDA Y CONSERVACIÓN

DEL ÓRGANODEL ÓRGANO

--Tiempo de isquemia corto: Tiempo de isquemia corto: P f ió f i i ( 4º) “i P f ió f i i ( 4º) “i Perfusión y enfriamiento (+4º) “in Perfusión y enfriamiento (+4º) “in situ”situ”situsitu

C ó hí d á 6 10hC ó hí d á 6 10h--Corazón, hígado y páncreas: 6 a 10hCorazón, hígado y páncreas: 6 a 10h

--Riñón: Riñón: 36 a 48 h36 a 48 h

Inmunología del trasplanteInmunología del trasplanteg pg pHISTOCOMPATIBILIDAD (T. ALOGÉNICO)( )

• Sistema HLA (cromosoma 6) en donante y receptor:Sistema HLA (cromosoma 6) en donante y receptor:-HLA -A, -B, -C (Ag – Clase I)-HLA – DR (Ag – Clase II)

• Determinación grupo ABOA pesar que coincidan• Pruebas cruzadas:

- Suero Receptor

A pesar que coincidan test siempre hay cierta histoincompatibilidadSuero Receptor

- Linfocitos Donantehistoincompatibilidad INMUNOSUPRESIÓN

Inmunología del trasplanteInmunología del trasplanteg pg p

Inmunología del trasplanteInmunología del trasplanteg pg pSistema inmune

Reacción humoral (formación anticuerpos)

Reacción celular (células T)

AntígenoAFERENTE

E E

Mecanismo específico de E

RE

NT

ER

EN

T

rechazoLinfoki nas

EF

EF

Reacción inflamatoria

Activación del complemento Activación células K inflamatoria

inespecíficaActivación células K

MECANISMOS DE RECHAZOMECANISMOS DE RECHAZO• Hiperagudo: -Destrucción 1ros 3 días tras T

-Sensibilización pre-existente-Determinación Ac citotóxicos-Determinación Ac. citotóxicos

• Agudo: -8 a 100 díasAgudo: 8 a 100 días-Limitación función órganoCél l T-Células T

-Intensificar inmunosupresión•Crónico: - función lenta y progresiva (mes-años)

py p g ( )

-Complejos Ag - Ac

Terapia inmunosupresoraSustancia Mecanismo Efectos

secundariosCiclosporina Producción IL2 Toxicidad renal y

neurológicagFK 506 Inhibe activación /

maduración cél T= ciclosporina

maduración cél TAzatioprina Antiproliferativo Toxicidad médula

óseaóseaGlucocorticoides Inhibidor resistencia

i ófCushing, diabetes t t i t i ióinmune y macrófagos trast. cicatrización

Sueros anti- Directo contra los Reacciones linfocitarios linfocitos T.

Muy específicosanafilácticas

T R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NT R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NINDICACIÓN

-Diálisis obligatoria e I. renal crónica-Glomerulonefritis y pielonefritispielonefritis-Nefrop analgésicosVejiga Nefrop analgésicos-DM tipo I, Riñón

li í ti

j g

poliquístico, nefroesclerosis, enf. M bóli Metabólicas congénitas raras*TÉCNICA: Heterotópica

T R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NT R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NSEGUIMIENTO

Ciclosporina+Corticoides(a veces azatioprina)

Peso, Vol. orina, creatinina, TA y temperaturaTA y temperatura

RECHAZO creatinina Vol orina

Vejiga

creatinina, Vol orina, fiebre, inflamación y dolor T

Diagnóstico: Biopsia

CONSECUENCIAS INMUNOSUPRESIÓN: infecciones y tumores

Diagnóstico: Biopsia

y

Complicaciones quirúrgicas: Trombosis, fístulas, infecciones

T R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NT R A S P L A N T E D E R I Ñ Ó NR E S U L T A D O SR E S U L T A D O S

•• De cadáveres: 90% al año, 80% a los 2 años De cadáveres: 90% al año, 80% a los 2 años (edad, enfermedades cardiovasculares, aspectos inmunológicos)enfermedades cardiovasculares, aspectos inmunológicos)

• En muchos pacientes psupervivencia> 10 años

• Rehabilitación mejor que diálisis y costes Vejiga

menores

T R A S P L A N T E D E HÍGADOT R A S P L A N T E D E HÍGADOINDICACIONES

-Cirrosis con insuficiencia hepática

*Posthepatitis*Biliar primaria

-Fracaso hepático por hepatitis fulminantehepatitis fulminante

-Ca. 1rio (excepcional)-Niños: cirrosis por atresia vías biliares

trastornos metabolismo hepático*deficiencia α-tripsina*enfermedad de Wilson

T R A S P L A N T E D E HÍGADOT R A S P L A N T E D E HÍGADOIndicación electiva: Buen estado general

No distrofia muscular progresivaNo distrofia muscular progresiva Ninguna complicación grave

T R A S P L A N T E D E HÍGADOT R A S P L A N T E D E HÍGADOSEGUIMIENTO

-Complicaciones: Hemorragia, malfunción, colangitis Infección sistémica, rechazo agudo, vascularesInfección sistémica, rechazo agudo, vasculares

-IS: Ciclosporina +Corticoides (si +Corticoides (si

efectos 2rios azatioprina)

-Alteración bioquímica hepática: Rechazo (DD p (con toxicidad, hepatitis, infección CMV))

-Rechazo crónico: 2º T

T R A S P L A N T E D E HÍGADOT R A S P L A N T E D E HÍGADORESULTADOSHAY

SUPERVIVENCIA -Dependen: Enfermedad de baseEstado preoperatorio

SUPERVIVENCIA> 10 AÑOS Estado preoperatorio

-Mejores:*I di ió El ti*Indicación Electiva *Enfermedad benigna

-Cirrosis biliar 1ria:80 90% si indicación precoz80-90% si indicación precoz

-Ca: Riesgo recidivag

-Hepatitis: Reinfección

T R A S P L A N T E D E PÁNCREAST R A S P L A N T E D E PÁNCREAS

Vejiga

T R A S P L A N T E D E PÁNCREAST R A S P L A N T E D E PÁNCREASINDICACIONES

-Sustituir la producción insulina (no es necesario para la vida de forma inmediata Sopesar con riesgos !

-Combinado con riñónCombinado con riñón

Contraindicaciones:Contraindicaciones:Contraindicaciones: Contraindicaciones: Enfermedad maligna Enfermedad maligna InfeccionesInfeccionesInfecciones Infecciones Complicaciones graves de la DMComplicaciones graves de la DM

T R A S P L A N T E D E PÁNCREAST R A S P L A N T E D E PÁNCREASSEGUIMIENTO

-Complicaciones:Pancreatitis, trombosis, fí t l bfístula, absceso

-Control evolutivo: Glucosa, amilasa

-Si buena funciónSi buena funciónNONECESITA INSULINA

RESULTADOS-Supervivencia: 70-80% al añoValoración: F i li i d ió h it li ió-Valoración: Frecuencia complicaciones y duración hospitalización

Sólo pequeño efecto sobre las complicaciones 2rias de la DM

T R A S P L A N T E D E CORAZÓNT R A S P L A N T E D E CORAZÓN

T R A S P L A N T E D E CORAZÓNT R A S P L A N T E D E CORAZÓNRECEPTOR DONANTE

Vena pulmonar

Aurícula derecha

Aurícula derechaderecha

Aurícula izquierda

Aurícula izquierda

T R A S P L A N T E D E CORAZÓNT R A S P L A N T E D E CORAZÓNIndicaciones

I fi i i di E t di IV d l NYHAInsuficiencia cardiaca Estadio IV de la NYHA:• Aprox 50% cardiomiopatia congestiva

“ 40% f d d i• “ 40% enfermedad coronaria• “ 10% defectos cardiacos C o A con CM2ria

SEGUIMIENTO

Rápida recuperación y-Rápida recuperación y rehabilitación

-Complicaciones: Rechazo o infección generalg

80-90% año; 65% a 5 año

T R A S P L A N T E D E P U L M Ó N T R A S P L A N T E D E P U L M Ó N INDICACIONES

-Hipertensión 1ria -Fibrosis idiopática

Mucoviscidosis o-Mucoviscidosis o infecciones recidivantes graves: Doble T

-CONTRAINDICACIÓN:Enfermedades cardiacasEnfermedades cardiacas graves

T R A S P L A N T E D E P U L M Ó N T R A S P L A N T E D E P U L M Ó N SEGUIMIENTO

-Cirugía torácica mayor

Profilaxis infecciosa:-Profilaxis infecciosa: Virus (CMV)

-Diagnóstico rechazo:Lavado bronco-alveolarLavado bronco-alveolar

-Complicaciones:Estenosis anastomosis bronquialesq

-Buena recup. y rehab.

P E R S P E C T I V A S F U T U R A S -Cooperación interdisciplinaria entre centros de T y otros niveles de la Medicina

-Fortalecer aún más la capacidad de donación-Fortalecer aún más la capacidad de donación

I N V E S T I G A C I Ó N

-Nuevos procedimientos quirúrgicos* T fragmentos de hígado T fragmentos de hígado* AutoT en tumores malignos

-Mejora de la profilaxis y tratamiento infecciones

-Mejor tolerancia inmuneMejor tolerancia inmune

-Xenotrasplante

P E R S P E C T I V A S F U T U R A S

P E R S P E C T I V A S F U T U R A S Medicina

ÉticaDerecho

Economía