Post on 16-Jan-2015
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Cátedra Medicina Interna II
Dra. Marcela Agostini
-2011-
TRATAMIENTO
DE DIABETES
TRATAMIENTO
DE DIABETES
OBJETIVOS:
Alivio de los síntomas
Control metabólico
Prevención de las complicaciones agudas y a largo plazo
Medidas Generales
•Educación para el Autocuidado
•Terapia Nutricional
•Actividad Física
•Control de la Tensión Arterial
•Control de las Dislipemias
•Agentes Antiplaquetarios
•Abandono del Tabaco
•Inmunizaciones
Detección de patologías subsecuentes
•Rastreo y tratamiento de la Retinopatía
•Rastreo y tratamiento de la Neuropatía
•Cuidado de los pies
INSULINAINSULINA
BIGUANIDASBIGUANIDAS
SULFONILUREASSULFONILUREAS
GLITAZONASGLITAZONAS
MEGLITINIDASMEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASASALFA GLUCOSIDASAS
Tratamiento farmacológico de la Diabetes
INSULINAINSULINA
Tipos de Insulina
•Según procedencia
•Según tiempo de acción
•Porcina
•Humana ADN recombinante
•Insulina rápida
•Insulina retardada
•Análogos de la insulina• ultrarrápidas• retardadas
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL (Lispro protamina)
1-2 h 6 h 14-20h
Mezclas
Aspart + Aspart protamina
15 min 16-20h
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Insulinas disponiblesA
ná
log
os
Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro)
Insulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia (isofánica)
Análogos de acción prolongada(insulina glargina, insulina detemir)
Horas0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas
0 2 4 6 8
Horas0 2 4 6 8
Curvas de acción de las insulinas
Aspart, Lispro
Regular
NPH
Glargina, Detemir
Insulina retardada
Curvas de acción de las insulinas
Insulina Lispro e Insulina Aspart
Ventajas respecto de la insulina regular:
- Efecto hipoglucemiante más precoz
- Menor duración de acción < incidencia hipoglucemias postprandiales
- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente
antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
Análogos de accion ultra rápida
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada
• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.
• Cifras de HbA1c similares con las mezclas
de análogos que con las mezclas de insulina regular.
Mezclas
Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH
- Reducción de hipoglucemias nocturnas
- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria
- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)
Insulina Glargina e Insulina Detemir
Análogos de acción prolongada
SEGURIDAD:
- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH, la eficacia
es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c
NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para
cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior”.
Análogos de acción prolongada: Glargina
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Análogos de acción prolongada
Dispositivos de administración
Lantus Optiset
Lantus SoloSTAR
Bomba de infusión continua
Zonas de inyección de Insulina
Consiste en reconocer cual es la cantidad de unidades de insulina que va a requerir el paciente.
Se realiza con el paciente internado, se van realizando determinaciones de glucemias cada 4 horas, para de esta manera determinar cuales son las cuervas basales y postprandiales del paciente y así logar el ajuste de dosis correcto.
La Dosis total acumulada se administra de la siguiente manera:
2/3 desayuno1/3 cena
Insulinización:
COMBINACION:- Insulina de acción rápida
- Insulina de acción intermedia
Se administra:2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena
Esquema convencional:
DOSIS INICIAL DE INSULINA:
0,5 a 1 U / Kg / dia
Efectos Adversos
Hipoglucemia.
Alergia a la insulina.
Lipodistrofia.
Lipohipertrofia.
Edema insulínico.
Presbicia insulínica.
Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
HIPOGLUCEMIANTES ORALESHIPOGLUCEMIANTES ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES
FACILITADORES
DE LA
SECRECIÓN
DE INSULINA
FACILITADORES DE LA
CAPTACION DE GLUCOSA
INHIBIDORES
DE LA
ABSORCION
DE GLUCOSA
Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas GlitazonasInhibidores de la Alfa- glucosidasas
•Mecanismo de Acción: •estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por las cels. B, pero no su síntesis.
Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía de eliminación
•Efectos adversos:
-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga
clorpropamida y glibenclamida)
- Hiperinsulinemia
- Aumento de peso
-GI: nauseas, vómitos, ictericias.
-Anemia
-Hipersensibilidad
• Si insuficiencia renal leve gliquidona• Si insuficiencia hepática leve glipizida
SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)
Duración (h) Dosis inicial
(mg/día)
Dosis máxima
(mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15
12-24
80
30
320
120
GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120
GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 8-24 1 8
SULFONILUREAS
- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
MEGLITINIDAS
Mec. De acción: Secretagogo de insulina
Repaglinida y Nateglinida
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATEGLINIDA 30-60 360
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado
EFICACIA EN MONOTERAPIA:
• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.
• “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por
lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia
convencional”
•Efectos Adversos:
•Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)
MEGLITINIDAS
Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:
• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c
• Efectos secundarios similares
MEGLITINIDAS
EN COMBINACIÓN:
BIGUANIDAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
METFORMINA 850 3000
MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS
• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
• Disminuye la absorción intestinal de glucosa
• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
• No afecta la secreción pancreática
• No causa hipoglucemia
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL
TG
Peso
Índice cintura-cadera
Resistencia insulina
Insulina
Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
BIGUANIDAS
Efectos de la metformina en individuos obesos
con riesgo de Diabetes Tipo 2
EFICACIA:- Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento
EFECTOS ADVERSOS:- GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteraciones en
el gusto, malabsorción. - Acidosis láctica
CI: - Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia
BIGUANIDAS
ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)
Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida, disminuyendo la producción hepática de glucosa
EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona.
EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla
hepática.
CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
embarazo, lactancia, anemia.
GLITAZONAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45
INHIBIDORES - GLUCOSIDASA
MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de carbohidratos.
EFICACIA:
- Menor que sulfonilureas y metformina:
reducción
- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
INHIBIDORES - GLUCOSIDASA
EFECTOS ADVERSOS:
- Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso
Efectos adversos GI
Hipoglucemia
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardiaca
Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
Limitaciones de los actuales tratamientos
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
transaminasas
Contraindicaciones poblacionales
Eficacia monoterapia
Baja tasa respuesta
Sulfonil-ureas
Insulina MetforminaInh.- glu-cosidasas
Glitazonas
Limitaciones de los actuales tratamientos
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Selección del fármaco más adecuado...
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Añadir
insulina
Combinar
3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
CAMBIO ESTILO DE CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINAVIDA + METFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
++ ++++
++
EASD- ADA DM 2 (2006)
++
INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
El automonitoreo de glucemia debería ser realizado > o 3 veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina .
Monitoreo de la Glucemia
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia
Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)*
Amputación o afección severa de vasos periféricos *
Ictus**
Muertes relacionadas con DM*
21%
37%
12%
43%
IAM*14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%HbA1c
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. Codina
Diabetes Mellitus: criterios de control
Muchas Gracias Muchas Gracias