Pie diabéticocurso- taller

13er congreso internacional de diabetes

Dra. Ana Rosa Escobedo OrtizMedicina InternaEndocrinología

Diabetes y MetabolismoPie Diabético

Pie diabético

• Alteración clínica que tiene como base etiopatogénica la neuropatía y que está inducida

por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante

traumático, produce lesión y/o ulceración del pie

» SEACV Consenso sobre PD 1997

Datos de interés

• Entre el 40 al 70% de todas las amputaciones de miembros inferiores, son relacionadas a diabetes.

• Costo de amputación mayor es de 198, 000 pesos• Una amputación cada 30 segundos. • El 85% son precedidas por úlceras, principalmente neuropáticas que

pueden reducirse por:

– Educación– Envio al especialista en pie– Identificación del nivel de riesgo

Educación

• Revisión cuidadosa y diaria de pies, planta y espacios interdigitales en busca de:

– Heridas o lesiones– Presencia de hongos, especialmente entre los dedos.– Puntos de apoyo anormales o deformaciones– Callosidades– Ampollas– Disminución o pérdida de la sensibilidad– Sequedad de piel.– Onicomicosis– Fisuras interdigitales ( lesiones entre los dedos) o en la planta del pie– Cambio de temperatura – Cambios de coloración

Recomendaciones• Lavado con agua y jabón neutro.

• Secado diario de pies y entre los dedos con una toalla suave.

• Uso de crema humectante evitando aplicarla entre los dedos.

• En espacios interdigitales usar talco para evitar la sudoración y humedad.

• No usar antisépticos , astringentes o sustancias químicas irritantes no indicadas por su médico.

• No usar baños de pies. Si los acostumbra, verifique la temperatura del agua con sus manos antes de introducir sus pies.

Recomendaciones

• Nunca camine descalzo. Siempre use zapatos y calcetines que no tengan arrugas, pliegues o agujeros.

• Evite contacto con el calor excesivo

• Usas zapatos cómodos. ( evitar el uso de tacones)

• Usar plantillas de descarga

• Dejar de fumar

• No cruzar las piernas al sentarse (disminuye circulación)

• Para dormir utilice medias o calcetines.

¿Cómo debe cuidar sus uñas?

• No cortar las uñas en forma redondeada, sino en forma recta. Córtelas después de haberlas lavado, están más blandas.

• Si están engrosadas, límelas. • Realizar el procedimiento en un lugar bien iluminado.

• Si tiene problemas visuales, pida que otra persona lo haga.

• Si tiene una uña enterrada, acuda con un pedicurista. No trate de desenterrarla!!!

Lo que debe de evitar es……

• Zapato apretado , angosto , descubierto y de tacón alto

• Objetos extraños o bordes en el interior del zapato

• Andar descalzo

• Baños de pies porque causan que la piel esté húmeda y frágil

• Contacto con objetos calientes como cobertores eléctricos

• Medias o calcetines apretados

• Removedores de callos o curitas

Acudir a su médico de inmediato si presenta:

• Zonas del pie con temperatura menor o mayor a lo normal.

• Ampollas, grietas y heridas pequeñas que no hayan cicatrizado después de algunos días, ya que pueden ser sitios potenciales de infección.

• Areas hinchadas, rojas , duras , azules o negruzcas.

Reglas de oro al comprar zapatos

• Comprar zapatos cómodos, amplios que permitan la correcta posición del pie y una adecuada circulación sanguínea.

• Son recomendables los zapatos de punta ancha, redondeada y blandos.

• Si es necesario usar plantillas, elegir zapatos adecuados.• Revisar los zapatos antes de usarlos y verificar que no contengan

elementos extraños en su interior.

Reglas de oro al comprar zapatos

• Para practicar deportes , use zapatos de piel gruesa con agujetas, con sistema de amortiguación en el talón y planta.

• Usar los zapatos nuevos menos de dos horas seguidas la primera semana.

• No usar los mismo zapatos todo el tiempo.

• Si necesita usar tacones, estos deben de ser de pequeños a medianos.

• Se recomienda que compre sus zapatos por la tarde ya que sus pies se encuentran ligeramente hinchados.

Identificación del nivel de riesgo

1 ) Interrogatorio2 ) Inspección3 ) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4 ) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5 ) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:

• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro

I . Examen exhaustivo de los pies

1) Interrogatorio

Síntomas Isquémico Neuropático Dolor no-disminuido

++++ /reposo

Claudicación Si no

Adormecimiento No si

Hormigueo no si

Agujas (hincadas) no si

Calambres no si

1) Interrogatorio

2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:

• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro

Examen exhaustivo de los pies

2) InspecciónIsquémico Neuropático

Color Marrón-negro Rojo-rosado

Lugar Dedos-talón-interdigital Planta-dorso o puntas de dedos

Aspecto seco húmedo

Alrededor Línea roja callo

Pie delgado Grueso

Piel Fina-brillante Seca fisuras

Color obscuro normal Dedos cianosis Garra-martillo

Metatarsianos normal prominentes

Temperatura Frío-helado Tibio-caliente

Pulsos Ausentes o disminuidos Presentes o aumentados

Gangrena 1a 2a

Uñas Delgadas-quebradizas Normales-gruesas

Isquémico Neuropático

1) Interrogatorio2) Inspección

3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:

• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro

Examen exhaustivo de los pies

3) Índice tobillo/brazo

American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consensus statement. Diabetes care 2003

3) Exploración vascular Índice tobillo/brazoConsideraciones especiales

• Los valores > 1,30 o la presencia de una TAS en las piernas mayor de 300 mmHg sugieren la presencia de calcificación arterial (Esclerosis de Monckeberg).

• Un ITB ≤ 0,90 tiene una S del 95% y una E del 99% para una lesión estenótica de al menos el 50% (“gold standard”: angiografía

de contraste)*

*Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TASC consensus. J Vasc Surgery 2003; 31 (Suppl): 5-34.

1) Interrogatorio2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores

4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:

• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro

Examen exhaustivo de los pies

4) Reflejo rotuliano y aquiliano

Rotuliano si si-no

Aquileano si si-no

Reflejos Isquémico Neuropático

1) Interrogatorio2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)

5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:

• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro

Examen exhaustivo de los pies

5) Monofilamento 10 gr 5.07 de Semmens-Weinstein

• Este consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07).

• Sensibilidad superior al 95%

• Especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva.

Tipos de Monofilamentos

Monofilamento de Semmes-Weinstein

Precauciones para mejorar los resultados con elmonofilamento

• Paciente colaborador, alerta• Explicación previa del procedimiento, con prueba en la mano o el

brazo• Mantener el pie oculto de la visión del paciente• Aplicar hasta que se doble, perpendicular, durante 1-2 s y liberar la

presión• Pedir al paciente que responda sí o no• Repetir en cada punto• Utilizar un monofilamento adecuado

Interpretación de resultados

• Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección.

• La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.

Sensibilidad Isquémico Neuropático

Monofilamento si no

Diapasón 128 si no-disminuido

• El Monofilamento de Semmens-Weinstein es junto al diapasón de 128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético.

• Cualquiera de ellos podría utilizarse.

• La combinación de ambos, no tiene valor añadido.

II. ¿Mi paciente tiene factores de riesgo para ulceración?

• Úlcera o amputación previa• Neuropatía sensitiva y motora• Enfermedad vascular periférica• Traumatismos externos• Alteraciones de la biomecánica del pie• Disminución de la visión• Situación socioeconómica desfavorable

III. Clasificación del pie en riesgo

Alto

Moderado

Bajo

Charcot

RIESGO BAJOSensibilidad

normal y pulsos palpables

RIESGO MODERADONeuropatía o ausencia de

pulsos u otros factores de riesgo

RIESGO ALTONeuropatía+ausencia de

pulsos+cambios dermatológicos o

úlcera previa

RIESGO BAJOSensibilidad

normal y pulsos

palpables

Plan de educación y revisión anual

Guías NICE 2004 www.nice.org.uk

RIESGO ALTONeuropatía

+ausencia de pulsos+cambios dermatológicos o

úlcera previa

RIESGO MODERADONeuropatía o

ausencia de pulsos u otros factores de

riesgo

Manejo y revisión cada 3 meses • Inspección de los pies• Valorar revisión por qx vascular • Verificar apego a indicaciones e intensificarlas • Enviar con personal especialista en calzado, platillas y cuidado de uñas y pies

**Asegurar el acceso a la cx de pie diabético a los pacientes con discapacidad e inmovilidad**

• Osteoartropatía de Charcot

Inmovilización y disminución de carga

Consecuencia de una artropatía progresiva e indolora de una o múltiples articulaciones, ocasionada por un déficit neurológico, lo que lleva simultáneamente a destrucción ósea y articular, fragmentación y remodelación. El evento inicial es frecuentemente un lesión trivial ignorada o un trauma repetitivo que lleva a una fx menor, periarticular o mayor.

Identificación de la lesión

Neuropático-Neuropático

Isquémico - Isquémico

•Gracias

ana_escobedo_ortiz@hotmail.com