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TRATAMIENTO DE
DIABETES MELLITUS 2
Dra. Andrea Zapata S
Endocrinología y Diabetes
Hospital San Juan de Dios de Los Andes
Tratamiento de DM 2
Introducción
La Diabetes es una enfermedad crónica
compleja, que requiere cuidado médico
continuo y estrategias de reducción de riesgo multifactorial para el control glicémico.
La educación para el automanejo del paciente
y el soporte del equipo de salud es fundamental
para evitar complicaciones agudas y el riesgo
de complicaciones crónicas.
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S2 | DOI: 10.2337/dc17-S001
ENS 2010.
ENS 2010
ENS 2010
Mortalidad por Diabetes
MINSAL 2010
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA 2009
INSULINOTERAPIA
CONVENCIONAL V/S INTENSIVA
Complicaciones
microvasculares
Infarto del
miocardio
HbA1c
37%
14%
La disminución de Hba1c reduce el
riesgo de complicaciones (UKPDS)
Muertes
relacionados
con diabetes
21%
1%
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Complicaciones
microvasculares
Infarto del
miocardio20
40
60
80
Incid
en
cia
po
r
1,0
00 p
acie
nte
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ño
s
5 6 7 8 9 10 11
Media actualizada de HbA1c (%)
00
No existiría un umbral de A1C
Niveles
normales
de
HbA1c
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Conclusiones UKPDS
El tratamiento de la
Diabetes tipo 2 debe ser
agresivo y la asociación
de drogas debe hacerse
precozmente para
mantener un buen
control metabólico.
UKPDS 49. JAMA 1999; 281: 2005-12
Metas de control en DM 2
MINSAL 2010
Manejo personalizado de la
hiperglicemia.
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Prevenir complicaciones agudas y crónicas.
ESTRATEGIAS:
NO FARMACOLÓGICAS: Dieta y
ejercicio
FARMACOLÓGICAS: Hipoglicemiantes
orales e insulina
Tratamiento no Farmacológico
Dieta
Ejercicio
Estilos de vida
saludables
MINSAL, 2006
Manejo del Estilo de Vida
Es fundamental en e manejo de la Diabetes.
Esto incluye:
Educación para el autocuidado en diabetes.
Apoyo del equipo de salud en el autociudado.
Terapia nutricional.
Actividad física.
Consejería sobre dejar de fumar
Cuidado psicosocial.
Manejo del Estilo de Vida
Hay 4 momentos fundamentales en que se necesita
fuertemente la educación para el automanejo:
Al diagnóstico.
Anualmente para fortalecer el conocimiento de la
enfermedad, del tratamiento nutricional y
necesidades emocionales,
Cuando hay nuevos factores descompensantes
(Comorbilidades, cambio laboral, cambios
funcionales, emocionales, etc).
En épocas de transición.
Alimentación Saludable
Es un aspecto básico en el cuidado de la salud y
conducta del paciente diabético por su efecto
beneficioso en el control metabólico, presión arterial,
nivel de lípidos, peso corporal y el bienestar general.
Las recomendaciones nutricionales para la
protección de la salud cardiovascular, deben ser
promovidas precozmente a toda persona con
diabetes desde el momento del diagnóstico.
Alimentación Saludable
50-60% de los requerimientos en H de C
Alimentación Saludable
MINSAL
2010
Alimentación Saludable
Terapia nutricional
La intervención nutricional mejora el control glicémico reduciendo la HbA1c en 1-2%, y cuando se utiliza junto a otros componentes del cuidado de los pacientes con diabetes, puede mejorar aún más los resultados clínicos y metabólicos.
La consejería por una nutricionista capacitada y con experiencia en el manejo de pacientes diabéticos, individual o en grupos pequeños, ha demostrado beneficios en estos pacientes y también en aquellos con riesgo de hacer la enfermedad.
Hidratos de carbono
El contenido de hidratos de carbono de la dieta es el principal factor determinante de la glicemia postprandial y la respuesta insulínica.
La cantidad, el tipo y la velocidad de digestión de los hidratos de carbono influyen en los niveles glicémicos (post-prandial y general) y de lipídicos.
Índice glicémico
La hiperglicemia postprandial se reduce al disminuir los hidratos de carbono totales o el índice glicémico de una comida.
Mientras más grande sea la porción de hidratos de carbono de una comida, mayor será la respuesta glicémica e insulínica.
El índice glicémico es menor, cuando la cantidad de carbohidratos proviene de alimentos menos procesados.
MINSAL 2010
Ejercicio
Aumenta actividad tirosino-quinasa a nivel celular
Aumentan los GLUT 4
Ejercicio
Se debe promover la actividad física y el tiempo
dependerá de la edad y el grado de entrenamiento.
En niños y adolescentes se pueden recomendar 60
min diarios.
En adultos al menos 150 min a la semana de ejercicio
moderado.
En adultos entrenados pueden bastar 75 min a la
semana de ejercicio de alta intensidad.
En adultos mayores se puede recomendar yoga y Tai
chi, que mejoran la flexibilidad, la fuerza muscular y el
equilibrio.
“DISTRESS” Diabético
El estado emocional y sensación de bienestar es muy
importante en el autocuidado.
La población diabética tiene 2 veces más depresión
que la población general (10% v/s 5%).
Diabetes Distress scale.
Se debe realizar tamizaje de dpresión en todos los
pacientes diabéticos e indicar tratamiento cuando
corresponda.
Tratamiento Farmacológico
SECRETAGOGOS DE INSULINA
- Sulfonilureas
- Meglitinidas
INSULINO-SENSIBILIZADORES
- Biguanidas (Metformina)
- Tiazolidinedionas (Pioglitazona)
INCRETINAS
- GLP-1 miméticos (Exenatide, Liragutide, etc)
- Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina)
INHIBIDORES DEL COTRNSPORTADOR SODIO GLUCOSA (SGTL2)
- Dapaglifozin, Canaglifozin, etc.
INHIBIDORES GLUCOSIDASAS
- Acarbosa
INSULINAS
HÍGADO
PRODUCCIÓN DE GLUCOSA
PÁNCREAS
MÚSCULO
GRASA
Sitios de acción
INTESTINO
ABSORCIÓN
DE GLUCOSA
CAPTACIÓN
PERIFÉRICA
DE GLUCOSA
SECRECIÓN
DE INSULINA
METFORMINA
Glitazonas
Sulfonilureas
Glinidas
INCRETINASMETFORMINA
Glitazonas
Glitazonas
METFORMINA
Inhibidores -Glucosidasa
Terapia oral para DM 2
STLG2
Reabsorción
tubular de glucosa
MINSAL
2010
ADA 2017
Arsenal farmacológico APS
SS Aconcagua 2015-2017
Glibenclamida 5 mg
Tolbutamida 500 mg
Metformina 850 mg
Metformina 500 mg
Metformina 500 mg + GBC 5 mg
Insulina NPH
Insulina Rápida (cristalina)
Efecto hipoglicemiante de los
fármacos usados en DM 2
Inicio de Monoterapia
Como regla general, la HbA1c disminuye en
aproximadamente 0,5 a 1,5% con monoterapia,
dependiendo del agente utilizado y el nivel basal de
la Hba1c.
Mientras mayor el nivel basal, mayor es la reducción
obtenida con cada fármaco.
A medida que la HbA1c disminuye acercándose a los
niveles normales, el peso de la glicemia post-prandial
adquiere mayor importancia para lograr reducciones
mayores.
Limitación de las monoterapias
Doble mecanismo de producción de la Diabetes
Defecto en la acción de la Insulina
Hígado
Músculo
Adipocito
Defecto en la secreción de Insulina
Aumento de Glucagón
Efectos indeseables al indicar dosis máximas
METFORMINA METFORMINA ES “LA
REINA” EN EL TRATAMIENTO DE DM TIPO2.
Se absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos.
Respuesta clínicamente significativa con 1 g y efecto plateau se alcanza con 2 g.
Efecto a los 7-14 días.
RAM más frecuentes GI.
Titulación progresiva.
Reduce laproducciónhepática
de glucosa
Hígado Músculo
Mejora sensibilidad a la insulina y captación periférica de glucosa
T. Adiposo
Inhibe lipolisis Y
disponibilidad de A. Grasos
libres
Efectos Farmacológicos de
la Metformina.
Inhibe la absorción intestinal de glucosa
Reduce la resistencia a la insulina en hígado y músculo
SULFANILUREAS
Fármacos baratos y
potentes.
Vida Media de
Glibenclamida 12-
24horas.
Producen ganancia de
peso.
Transporte activo de
glucosa independiente
de los niveles de
glicemia, con mayor
riesgo de hipoglicemia.
Sulfanilureas
INSULINAS
INDICACIONES DE INSULINA
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2
• Fracaso HGO
• Insuficiencia renal
• Falla hepática
• Déficit de insulina
• CAD - SHO
• Stress agudo
• Terapia esteroidal
Tra
nsito
ria
Pe
rma
ne
nte
INSULINOTERAPIA
En diabéticos tipo 2 se indica insulina cuando:
Fracaso de tratamiento con hipoglicemiantes orales.
Mal control metabólico (Hg A1c> 8%), cetonuria o
cetonemia (+).
Diabetes gestacional cuando falla dieta.
Insuficiencia renal o hepática.
Generalmente se inicia como monodosis nocturna.
Perfiles de Acción de las
Insulinas
Insulinas disponibles en Chile
Insulinas disponibles en Chile
Insulinas disponibles en chile
TERAPIAS COMBINADAS
Asocia insulina e hipoglicemiantes
orales.
Generalmente se usa en fracaso a
hipoglicemiantes orales.
La meta es el control glicémico.
Agregar insulina si HbA1c>8%.
La terapia combinada en dosis más
bajas tienen menos efectos adversos
que monoterapia en dosis máximas.
FORMA DE INICIO DE
INSULINOTERAPIA
Paciente obeso y normopeso:
Mantener antidiabéticos orales
Insulina intermedia 1 dosis nocturna
Dosis inicial 0.2 – 0.3 U/K/día
Ajustar según glicemia en ayunas
Paciente enflaquecido:
Suspender antidiabéticos orales
Insulina intermedia en dos dosis: AM (2/3) y PM (1/3)
Dosis inicial 0.2 U/K/día
Guía GES Diabetes Melitus tipo 2, MINSAL 2010
AJUSTE DE INSULINOTERAPIA
Cuando el paciente ha logrado meta de glicemia
en ayunas pero no la de HbA1c es necesario la
administrar insulina de acción corta prandial.
La insulina rápida se administra 30’ antes de la
comida.
Los análogos de acción rápida se administran al
iniciar la ingesta o al terminar de comer.
Al iniciar uso de insulina prandial se deben
suspender los secretagogos de insulina.
Guías ALAD
Automonitoreo glicémico
Manual de automonitoreo de la
Asociación Latinoamericana de Diabetes
La frecuencia para realizar automonitoreo en paciente que
están en tratamiento cumpliendo cambios a estilo de vida
saludable e hipoglucemiantes orales, se recomienda de la
siguiente forma:
a) En metas de control: glucemia capilar 1 a 3 veces por
semana.
b) Sin metas de control y con pocos síntomas de
hiperglucemia: 1 a 2 veces por día hasta lograr control
óptimo con 1 a 3 fármacos orales
c) Sin metas de control y con síntomas de hiperglucemia:
monitoreo antes y 2 horas después de cada alimento hasta
normalizar con dosis suficiente de fármacos orales o
adicionando insulina.
d) Sospecha de hipoglucemias o de efecto Somogy:
glucemia antes de cada alimento y a las 3 am.
De no lograr un buen control en menos de 6 meses se
aconseja que el paciente sea enviado a valoración por el
Especialista
Automonitoreo en escalera
fecha ayunas Post
desay
Antes
de alm
Post
alm
Antes
de
cena
Post
cena
3 am sos
x
x
x
x
x
x
x
x
Caso Clínico 1
Paciente sexo masculino, 48 años, DM 2
diagnosticada hace 3 años. IMC 28.
Tto: Glucovance 500/5 1x4 antes de cada comida.
Ex: HbA1c 8,2%, glicemia ayunas 176 mg/dl.
¿Qué podemos hacer ara mejorar el control
glicémico?
Educación, ejercicio, control nutricional
Automonitoreo
Insulina basal nocturna
Caso Clínico 2
Mujer de 56 años, con DM2 de más de 15 años.
Usa insulina NPH en dos dosis:
Antes del desayuno NPH 22u y al acostarse NPH 14u y
MTF 850 mg 1x3.
Hemoglobina glicosilada A1c: 10,4%
Glicemias: Ayunas 128 mg/dl
Antes de almuerzo 286 mg/dl
Después de almuerzo (2 hrs) 270 mg/dl
Después de cena (2 hrs) 284 mg/dl.
¿Cómo podría mejorarse el control glicémico en esta
paciente
Medidas que se podrían
implementar a nivel local
Aumentar número de controles médicos: 2 al año
mínimo.
Intensificar terapia.
Descartar depresión.
Ejercicio y terapia nutricional.
Educación para el automanejo.
Automonitoreo.
Incorporar fármacos seguros y efectivos en la
canasta.
?
Muchas Gracias