Post on 31-May-2015
TRAUMA LARINGEODr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugia de cabeza y cuello
Introducción • Evento relativamente raro
• El tratamiento oportuno de las lesiones laringeas es esencial para preservar la vida
• Los resultados dependen del manejo inicial
• 1: 30 000 emergencias médicas
• Otorrinolaringologo poca experiencia con este tipo de lesiones
Trauma laringeo (cerrado)• Causado principalmente por:• Accidentes de tráfico Agresiones personales
• Lesiones deportivas
• Protectores anatómicos de la laringe:
• Mandíbula Esternon Cuello flexionado
Fisiopatología • Cuello hiperextendido Expone el esqueleto laringeo
• Aplastamiento entre objeto chocado y columna cervical
• Traumatismo moderado produce cizallamiento (deformidad lateral ) entre el músculo vocal y el pericondrio interno
Resulta: Edema o hematoma laringeo
Fisiopatología • Trauma mas severo Fractura de los cartílagos laringeos• Ruptura de los ligamentos laringeos• Subluxación de aritenoides • Fractura del cartilago Cricoides • Lesión al N. laringeo recurrente
•
Fisiopatología • “Lesiones en tendedero”
• Trauma laringeo cerrado producido en px generalmente jóvenes en vehículos de motor golpea un objeto fijo (alambre o rama de arbol)
• Golpea un área reltivamente pequeña del cuello, aplasta los cartílagos laringeos y causa separación cricotraqueal.
Generalmente existe lesión bilateral al nervio laringeo recurrente
Fisiopatología • Otras estructuras se pueden lesionar durante el trauma
laringeo
Trauma laringeo (cerrado)• La lesiones dependen de algunos factores:
• Mujeres Mas propensas a Lesiones supraglóticas que los
hombres
• Edad avanzada Mas propensos a fracturas conminutas por mayor calcificación de la laringe
• Niños Laringe mas protegida (mas alta)• Menos riesgo de fractura• Menos riesgo de separación laringotraqeual
Trauma laringeo (penetrante) • Por armas de fuego Por armas blancas
• Tipo de lesiones:• Laceraciones menores• Grandes trastornos del cartilago, mucosa , tejidos blandos
nervios y estructuras adyacentes.
• Heridas por bala asociadas con daño tisular severo
• Muerte causada por: -Interrupción completa de la laringe• -Edema masivo del tejido blando• -Lesiones neurovasculares
Trauma laringeo (penetrante)• Diagnostico y evaluación:• Cualquier px con trauma de cuello anterior se considera que
tiene una lesión de la vía aérea superior• Cuadro clínico:• Ronquera• Dolor laringeo• Disnea• Disfagia • Afonia • Luz larringea muy comprometida Traqueotomia • Apnea
Examen físico• Examen completo de cuello:• Identificar lesiones neurovasculares• Lesiones de columna cervical• Presencia o pérdida e pulsos
• Sintomas:
• Estridor Inspiratorio Obstrucción parcial supraglótica• Espiratorio obstrucción subglótica• combinado Obstrucción a nivel de glotis • Hemoptisis • Dolor • Ronquera • Disnea • Disfagia
Examen físico • Signos:• Enfisema subcutaneo • Sensibilidad laringea • Pérdida de la prominencia del cartílago tiroides • Inmovilidad de las cuerdas vocales• Hematoma laringeo• Edema laringeo• Laceraciones de la laringe
Examen físico• Laringoscopiacon fibra óptica:• Movilidad de las cuerdas vocales• Hematoma • Laceraciones• Permeabilidad de la vía aerea
Examen radiológico • TC metodo de elección
Otros exámenes • -Arteriografia cervical• -Trago de bario • -Rx de columna cervical• -Esofagoscopia
Tratamiento• 2 objetivos:• Preservación de la vida• Restauración de la función
• Manejo de emergencia:• 1.-Preservación de la vía aérea Intubación o • Traqueotomia ???
• 2.-Resucitación cardiaca• 3.-Control de la hemorragia
Tratamiento • El tratamiento se divide en tx medico y Qx de acuerdo a la
extensión de la lesión
• Las siguientes condiciones es probable que se resuelvan espontaneamente sin secuelas graves:
• 1.-Edema• 2.-Hematoma pequeño con cobertura de mucosa intacta• 3.-Laceraciones glóticas pequeñas o supraglóticas sin cartílago
expuesto• 4.-Fracturas no desplazadas o únicas (cartílago tiroides) en
una laringe estable
Tratamiento • Lesiones que requieren exploración abierta:• Laceraciones que incluyen el borde libre de las cuerdas vocales• Laceraciones mucosas grandes• Cartilagos expuestos • Fracturas de cartílagos múltiples o desplazadas• Cartílago aritenoides desplazado• Parálisis de las CV
Tratamiento médico • Todo px con trauma laringeo deberá ser hospitalizado por lo
meno 24hr• Preparativos para traqueotomia de urgencia• 1.-Reposo en cama• 2.-Elevación de la cabecera• 3.-Dieta liquída• 4.-Reposo de la voz• 5.-Aire fresco • 6.-Oxígeno en caso necesario• 7.-Epinefrina reracemica o Corticoides sistémicos• 8.-Antibióticos
Tratamiento quirúrgico • El momento óptimo para evaluación endoscópica y el Tx Qx
del trauma laringeo es controversial• Cuando se realiza la endoscopia se debe revisar la hipofaringe
y laringe.• Cartilago aritenoides dislocado, se realiza un intento de
recolocación.• Si en la endoscopia se identifican lesiones claramente
quirurgicas, la exploracion abierta se realiza inmediatamente.• El tx qx puede variar desde:
• Traqueotomia Redúcción aberta y fijación externa con Stent
Técnica quirúrgica • Exploración se realiza a través de:
• 1.-Una incisión horizontal en la piel a nivel de la membrana cricotiroidea
• 2.-Se elevan colgajos subplatismales por arriba del hueso hioides y por debajo del cartílago cricoides.
• 3.-Los músculos infrahioideos se separan lateralmente para exponer la laringe
Técnica quirúrgica • 4.-El cartílgo tiroides es incidido en
la línea media, se xteidne superiormente a través de la comisura anterior a la membrana tiroidea
• 5.-Cartílagos aritenoides son evaluados
• 6.-La membrana mucosa, músculos y cartílagos son restaurados a su posición original
Técnica quirúrgica • 7.-Las laceraciones son
meticulosamente aproximadas
• 8.-Fracturas de cartílagos pueden ser reparadas con suturas, o fijación con miniplacas (cartilago tiroides o cricoides)
Técnica quirúrgica• 9.-El borde anterior de cada
cuerda vocal es suturada al cartílago tiroides
• 10.-Comisura anterior disprovista de epitelio se coloca quilla preformada o silicón
Técnica quirúrgica • 11.-Si hay pérdida del
cartilago cricoides se suturan los músculos infrahioideos en el defecto
• 12.-La tirotomia se cierra con suturas absorbibles o con miniplacas
Colocación de injertos • Son ocupados para cubrir áreas de cartílago expuesto que
no puede ser cerrado primariamente • Pero finalmente cerrarán por segunda intensión
• Esto se realiza con membrana
• Mucosa Dermis de piel
Stents
-Son dispositivos de fijación interna -Previenen la cicatrización interna -Mayor riesgo de infección Indicaciones:
1.-Multipes fracturas cartilaginosas que no pueden ser estabilizadas adecuadamente con reducción abierta
2.-Lacerecaciones extensas que involucran la comisura anterior
3.-Lesiones mucosas masivas puede ser necesario colocación de Stents
Stents• Técnica:• Se pasa una sutura no absorbible a través del Stent y la laringe al nivel
del ventrículo laringeo y otra sutura en la membrana cricotiroidea.• Estos estan viculados a través de botones exteriores de la piel
Separación cricotraqueal • Ocurre principalmente e pacientes con en px´s cn traumatismo
cervical inferior • La lesión a menudo se asocia con asfixia en el momento del
trauma • Se debe realizar traqueotomia de urgencia• Nunca intubar.
• Cartílago cricoides intacto:• Se colocan suturas desde la cara superiors del cricoides a la cara
inferior del 2º. Anillo traqueal
• Cartílago cricoides dañado:• Reconstruccion del cartilago con fijación interna y colocación de
Stents y posterior anastomosis tirotraqeual