Post on 26-Sep-2018
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“SEPSIS NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS EN HLBM PERIODO 2014”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO
DE MÉDICO
AUTOR:
RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
TUTOR:
DR. IVÁN SUÁREZ ALCÍVAR
GUAYAQUIL - ECUADOR
2014 – 2015
II
FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT
REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Sepsis neonatal en recién nacidos en HLBM periodo 2014.
AUTOR/ ES: Ryan Roderick Ramírez Rojas. REVISORES: Dr. Iván Suarez A.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil. FACULTAD: Ciencias Médicas.
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 64
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina, Pediatría.
PALABRAS CLAVE: Sepsis neonatal, Septicemia neonatal, Sepsis precoz, Sepsis
tardía, Factores predisponentes.
RESUMEN: Introducción: La sepsis neonatal se define como una situación clínica derivada
de la invasión o proliferación de microorganismos en el torrente sanguíneo del recién nacido y
que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Objetivo: Determinar las causas y la
frecuencia de sepsis neonatal en pacientes nacidos e ingresados en el área de neonatología del
Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro. Método: Se realizó un estudio
retrospectivo, descriptivo y observacional de los casos de sepsis neonatal en la unidad de
Neonatología del Hospital León Becerra Camacho de Milagro durante el periodo de enero a
diciembre del 2014. Conclusión: Durante este lapso de tiempo ingresaron 52 casos con riesgo
de sepsis, sospecha de sepsis y sepsis bacteriana, cuya mortalidad asociada fue del 5.26 %, en
la cual hubo mayor predominio por la sepsis de inicio precoz sobre la tardía. Estos recién
nacidos tuvieron antecedentes de uno o más factores de riesgo obstétrico, tales como ruptura
prematura de membranas, seguido de la infección de vías urinarias, coriamnionitis, fiebre
materna periparto. En cuanto a los factores del recién nacido predominó el sexo masculino,
inmadurez del sistema inmunitario; además se encontró un significativo porcentaje de
prematurez y de bajo peso al nacer. Recomendaciones: Establecer programas informativos a
la comunidad , especialmente a mujeres en periodo de gestación que asisten a los diferentes
niveles de atención de salud para sus respectivos controles del embarazo y el parto en sí, ya
que no acuden para poder atender un parto con las respectivas normas de asepsia y antisepsia
y por ende identificar de manera oportuna los diferentes factores de riesgo y de esta forma
emplear antibioticoterapia para mejorar el pronóstico y la estancia en la unidad de neonatología.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 042952152
0982461275
E-mail:
ryanramirez_r4@hotmail.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
III
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
CON C.I. # 0802973859
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES SEPSIS NEONATAL EN
RECIEN NACIDOS EN HLBM PERIODO 2014.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
___________________________
DR. IVÁN SUÁREZ ALCÍVAR.
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. Ryan Roderick Ramírez Rojas
ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar por el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
V
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas que
aportaron de una u otra forma y que han hecho que esto sea posible, de manera especial
a mi familia ya que en este reto universitario fueron igualmente concluyentes, no lo
hubiera podido haber hecho sin su apoyo incondicional.
Como en todos mis logros, en este han estado presente, fueron mi motivación más grande
para concluir con éxito este proyecto de tesis.
Les doy mis más sinceros agradecimientos a mis padres y hermanos.
Ryan Roderick Ramírez Rojas.
VI
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a Dios, por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para
superar obstáculos y dificultades a lo largo de toda mi vida, a mis padres, hermanos,
maestros, amigos y compañeros que me han ayudado en este camino largo hacia la meta
de graduarme…
Ryan Roderick Ramírez Rojas.
VII
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de sepsis neonatal en la unidad de
Neonatología del Hospital León Becerra Camacho de Milagro durante el periodo de enero
a diciembre del 2014, con el objetivo principal de analizar la incidencia de antecedentes
maternos y parámetros del recién nacido como posibles factores de riesgo de la sepsis,
los parámetros de laboratorio que contribuyen al correcto diagnóstico de los procesos
infecciosos en el recién nacido y el desenlace que tuvieron los mismos.
Durante este lapso de tiempo ingresaron 52 casos de niños con riesgo de sepsis, sospecha
de sepsis y sepsis bacteriana, cuya mortalidad asociada fue del 5.26 %, en la cual hubo
mayor predominio por la sepsis de inicio precoz sobre la tardía.
Estos recién nacidos tuvieron antecedentes de uno o más factores de riesgo obstétrico,
tales como ruptura prematura de membranas, seguido de la infección de vías urinarias,
coriamnionitis, fiebre materna periparto.
En cuanto a los factores del recién nacido predomino el sexo masculino, inmadurez del
sistema inmunitario; además se encontró un significativo porcentaje de prematurez y de
bajo peso al nacer.
Palabras claves: Sepsis neonatal, Septicemia neonatal, Sepsis precoz, Sepsis tardía,
Factores predisponentes
VIII
SUMMARY
A retrospective study was conducted cases of neonatal sepsis in neonatology of the
Hospital León Becerra Camacho of miracle unit during the period of January to December
2014, with the aim of analyzing the incidence of maternal background and parameters of
the newborn as possible risk factors of sepsis, laboratory parameters that contribute to the
correct diagnosis of infectious processes in the newly born and the outcome that took
them.
During this period of time entered 52 cases risk of sepsis, suspicion of sepsis and bacterial
sepsis, whose associated mortality was the 5.26%, in which there was greater
predominance on the late early-onset sepsis.
These newly born had a history of one or more factors of obstetric risk, such as premature
rupture of membranes, followed by infection urinary tract, coriamnionitis, peripartum
maternal fever.
In the terms of the factors of the newborn dominance male, immaturity of the immune
system; In addition a significant percentage of prematurity and low birth weight is found
at birth.
Key words: neonatal Sepsis, neonatal sepsis, early Sepsis, late Sepsis, predisposing
factors
IX
INDICE
FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT............................................................................................. II
CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................................................ III
DEDICATORIA .............................................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................................... VI
RESUMEN .................................................................................................................................. VII
SUMMARY ................................................................................................................................ VIII
INDICE ......................................................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................................... 4
EL PROBLEMA........................................................................................................................... 4
Planteamiento del Problema ................................................................................................. 4
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 7
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 8
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................................... 8
HIPÓTESIS.......................................................................................................................... 9
VARIABLES ....................................................................................................................... 9
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .......................................................... 10
CAPÍTULO II ................................................................................................................................ 11
1. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 11
2. DEFINICIÓN DE SEPSIS NEONATAL ................................................................... 11
2.1 SEPSIS NEONATAL PRECOZ .................................................................................. 12
2.2 SEPSIS NEONATAL TARDÍA ................................................................................... 13
2.2.1 Sepsis de Transmisión vertical .................................................................................. 14
2.2.2 Sepsis extrahospitalaria. ..................................................................................... 15
2.2.3 Sepsis nosocomial ..................................................................................................... 15
3. TRANSMISION ........................................................................................................ 17
3.1 Transmisión Vertical .................................................................................................... 17
3.2 Transmisión Nosocomial .............................................................................................. 18
4. INCIDENCIA ............................................................................................................ 19
5. ETIOLOGÍA .............................................................................................................. 19
X
6. FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 20
7. DIAGNOSTICO ........................................................................................................ 21
8. SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................................ 22
9. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DEL RN ....................................................... 23
10. PROFILAXIS ......................................................................................................... 27
11. TRATAMIENTO ................................................................................................... 28
12. CONCLUSIONES ................................................................................................. 31
CAPÍTULO III ............................................................................................................................... 32
MATERIALES Y MÉTODOS....................................................................................................... 32
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................................... 32
UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................ 32
VIABILIDAD .................................................................................................................... 33
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION: .............................................................. 33
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................................... 33
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 34
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................. 34
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................. 36
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................................... 36
RECURSOS HUMANOS .................................................................................................. 36
RECURSOS FÍSICOS ....................................................................................................... 36
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................... 36
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................. 37
CAPÍTULO IV ............................................................................................................................... 38
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ..................................................................................................... 38
CAPÍTULO V ................................................................................................................................ 43
CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 43
CAPÍTULO VI ............................................................................................................................... 44
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS..................................................................................... 44
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 45
ANEXOS ...................................................................................................................................... 48
1
INTRODUCCIÓN
La neonatología es la rama de la medicina que se centra en el cuidado del recién nacido
(RN), especializada en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del ser humano
durante los primeros días de vida, que comprende desde la atención médica del recién
nacido en la sala de partos, el período hebdomadario (los primeros 7 días postparto), hasta
los 28 días de vida del niño, posterior a los cuales se le considera como "lactante" entrando
ya al campo de la pediatría propiamente dicha, razón por la cual es de mucha importancia
el tiempo que se debe dedicar al realizar una correcta anamnesis de los antecedentes
prenatales y natales, así como un prolijo examen físico que nos permitirá realizar un
diagnóstico correcto del origen de la patología que pueda desarrollarse en el neonato.
Tomando en cuenta el enunciado anterior, nos referiremos a una de las patologías más
importantes y frecuentes en el período neonatal, como es la sepsis neonatal o septicemia
neonatal que se entiende como aquella situación clínica derivada de la invasión o
proliferación de microorganismos en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que
se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.
Los patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas (aparato respiratorio y
gastrointestinal) del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar las barreras de
defensa, siendo la inmadurez de las mismas, el principal factor de riesgo que predispone
al desarrollo de la infección.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen
alrededor de 5 millones de recién nacidos al año y que 98% de estas muertes ocurren en
países en vías de desarrollo. Alrededor del 30 al 40% de estos fallecimientos están
directamente relacionados a infecciones.
Se estima además que en los primeros 28 días de vida, entre 5 y 10 de cada 1000 nacidos
vivos contraen una infección y que la incidencia entre los pacientes internados en
2
unidades de terapia intensiva neonatal es de 18 a 30%. En América Latina la incidencia
de sepsis neonatal oscila entre el 3.5 – 8.9 %.
En el Ecuador la sepsis neonatal representa la tercera causa de mortalidad infantil,
mostrando una tasa de 5,46 por cada 1000 nacidos vivos, la misma que se ha mantenido
poco variable en los últimos 5 años.
Casi todas las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida y son
consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el
parto. Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo
neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren periodos de
hospitalización muy prolongados, la incidencia de infección tardía ha aumentado en todas
las unidades neonatales. La Sepsis neonatal se clasifica en temprana y tardía; la temprana
se manifiesta en las primeras 72 horas de vida, mientras que la tardía ocurre después del
tercer día de vida.
Aunque en algunos RN los síntomas son inespecíficos y de inicio lento (mala tolerancia
oral, distención abdominal, ictericia y hepato-esplenomegalia), la sintomatología más
frecuente es el distress respiratorio grave, que con frecuencia precisa ventilación
mecánica, acompañado de hipotensión arterial y acidosis metabólica. Estos pacientes
pueden evolucionar a shock séptico y fallo multiorgánico. No obstante, todos estos
síntomas sugerentes de sepsis tardía pueden ser expresión de otras patologías neonatales
no infecciosas, como cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas, cuadros
obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal, entre otras, con las que es
imprescindible hacer el diagnóstico diferencial.
En tal sentido se describe la incidencia de factores maternos y propios del RN, los signos
y síntomas clínicos observados en los pacientes sépticos, en el cual se usaron las
estadísticas de aquellos neonatos y el análisis de los registros del laboratorio clínico de
dicho hospital que contribuyan al diagnóstico de la sepsis y la mortalidad asociada.
3
Un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta
la infección. Lo fundamental en el abordaje de sepsis es determinar si el Recién Nacido
está infectado desde antes del inicio de la sintomatología con el fin de disminuir las
secuelas y mejorar el pronóstico. Todo Recién Nacido con factores de riesgo,
independientemente de presentar sintomatología deben ser observados minuciosamente.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Cabe indicar la importancia del problema de salud pública ya que la sepsis neonatal es
uno de los principales diagnósticos de ingresos y egresos del área de neonatología del
Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro.
Por lo cual es de suma importancia realizar un estudio sobre la Sepsis Neonatal, además
de relacionar datos estadísticos y epidemiológicos, factores de riesgo y su etiología más
frecuente. Durante el período neonatal las infecciones se destacan como una de las
principales causas de morbimortalidad.
La Mortalidad Neonatal se define como el indicador que se usa para expresar el riesgo de
fallecer o las expectativas de sobrevida de los recién nacidos durante los primeros 28 días
de vida, en un determinado país, región o en una determinada población.
En el Hospital León Becerra de Milagro, ingresan por el servicio de Emergencia y el área
de neonatología, recién nacidos atendidos ya sea en esta misma Institución y derivados
de otras Clínicas o centros de salud de menor complejidad con diferentes sintomatologías,
de los cuales algunos fallecen.
Al realizar mi Internado Rotativo por el Área de Neonatología pude constatar la
importancia de hacer un correcto diagnóstico clínico y su posterior confirmación, para
cambiar el pronóstico de vida del RN, es justo en este punto donde nace mi inquietud por
conocer las causas más frecuentes de Sepsis neonatal en nuestro Hospital.
5
JUSTIFICACIÓN
La sepsis neonatal ha disminuido su incidencia general en la última década, pero no
disminuyen los porcentajes de mortalidad y morbilidad en neonatos prematuros asociado
al muy bajo peso al nacer donde sigue siendo elevada, sumado a la necesidad de técnicas
invasivas y del uso de antibióticos de amplio espectro para la supervivencia de estos.
Las alteraciones inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras mayor
sea el grado de prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica, y por ende, aumenta
el riesgo de infección.
Se han reportado en Historias Clínicas (HC) de recién nacidos pretérmino con algunos
factores maternos relacionados como infección de vías urinarias y cervicovaginitis en el
embarazo, así como Ruptura Prematura de Membranas (RPM) y corioamnionitis
secundaria, algunos otros como preeclampsia e hijos de madre Diabética y/o diabetes
gestacional, en el H.L.B.M.
Identificando este incremento de Sepsis neonatal y la relación estrecha con estos factores
de riesgo materno, planteamos la necesidad de realizar el presente estudio para establecer
la frecuencia con la que estos factores influyen en el desarrollo de sepsis neonatal
temprana en prematuros, tomaré en cuenta otros factores maternos, como la edad,
ocupación, el nivel socioeconómico y escolaridad, además de factores externos como el
lavado de manos; todo esto con la intención de desarrollar medidas preventivas que nos
permitan actuar en primer nivel de atención durante el control prenatal detectando los
factores de riesgo materno que nos pueden condicionar partos prematuros y el desarrollo
de sepsis neonatal temprana.
La importancia de esta investigación radica en que durante el periodo neonatal, la
infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de
los grandes adelantos en los cuidados intensivos neonatales y el uso de antibióticos de
6
amplio espectro. Es fundamental el diagnóstico correcto e inmediato de sepsis y su
posterior tratamiento.
Los esfuerzos realizados por conseguir información me ha dado a entender la complejidad
e importancia del tema de estudio.
El emplear correctamente ciertas pruebas de laboratorio clínico como la prueba del score
que se encargan de la valoración de algunos parámetros del hemograma son de gran ayuda
en el diagnóstico de sepsis neonatal, que de hecho se lo utiliza en algunos
establecimientos de salud, pero que lamentablemente no se da el uso correcto según la
escala del ministerio de salud pública del Ecuador.
Considero que la prueba del score sepsis ayudara a resolver un problema práctico debido
a que es un método confiable y sencillo que aumenta la precisión y la eficacia del
diagnóstico sobre todo si a estos se suma la valoración médica, además los materiales y
reactivos a usarse son de fácil adquisición.
El diagnóstico oportuno puede permitirle al médico iniciar un tratamiento rápido y
seguro, ya que el hemocultivo a pesar de ser el patrón de oro de diagnóstico de la sepsis
puede dar resultados falsos positivos en caso de contaminación y además tarda un poco
en dar los resultados, hay otras pruebas que por su alto costo, no se encuentran en la
práctica clínica diaria.
Los resultados obtenidos en la tesis servirán para darle mayor énfasis a este tipo de
enfermedad, la información brindara datos técnicos, teóricos y humanos con el fin de
compartir los conocimientos adquiridos.
Este trabajo beneficiará a todo el personal de salud, primero se le dará mayor
consideración y prioridad al campo del laboratorio clínico en el uso, la identificación y la
interpretación de los resultados, que a su vez favorecerá al médico para realizar un mejor
diagnóstico, evaluación a la respuesta del tratamiento y la proyección social será notable
al lograr conjuntamente la solución al afectado.
7
Se tiene como propósito personal desarrollar habilidades y destrezas con la finalidad de
difundir, capacitar al grupo de personas que forma parte de estos campos de la medicina
y que no poseen un conocimiento satisfactorio de esta enfermedad.
Se cuenta para la realización de la tesis con el apoyo de las autoridades de las áreas de
neonatología, estadística y de laboratorio del Hospital León Becerra Camacho
quienes me han permitido laborar en este estudio retrospectivo.
Las ventajas y necesidades que aportaría mi investigación es que los resultados sean
utilizados como guía, material de apoyo y sobre todo para dar importancia a la solución
que he planteado al problema de sepsis neonatal.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La Sepsis Neonatal en la mayoría de los casos es tratable, pero por su potencial de morbi-
mortalidad, debe ser monitorizada muy de cerca para que su pronóstico sea favorable.
No hay esquemas simples de manejo del recién nacido séptico, existiendo múltiples
variaciones en su manejo.
El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables en recién
nacidos sépticos.
La alta incidencia de muerte en los recién nacidos con sepsis neonatal despierta el interés
en conocer lo factores de riegos que mayormente se vinculan a esta patología, dichos
factores maternos y neonatológicos son importantes al momento de recibir un RN en sala
de neonatos porque darán pronóstico de su morbimortalidad.
8
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el número de neonatos sépticos, atendidos e ingresados en el área de
neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el año 2014?
¿Cuáles son las causas más frecuentes de sepsis neonatal atendidos e ingresados en el área
de neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el año 2014?
¿Tasa de morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal del Hospital León Becerra Camacho
en el año 2014?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivos generales
Determinar las causas y la frecuencia de sepsis neonatal en pacientes nacidos e ingresados
en el área de neonatología del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro.
Objetivos específicos
Conocer el porcentaje de recién nacidos del Hospital León Becerra Camacho de la ciudad
de Milagro en el período comprendido entre Enero a Diciembre del año 2014.
Determinar factores de riesgo más frecuentes que desencadenaron Sepsis en los RN del
Hospital León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro en el período de estudio.
Analizar el porcentaje de recién nacidos diagnosticados de Riesgo de Infección en el
servicio de neonatología del Hospital León Becerra Camacho en el período de estudio.
9
Conocer el porcentaje de pacientes con diagnóstico de sepsis que fueron transferidos
desde el Hospital León Becerra Camacho de Milagro a otras casas asistenciales.
Tasa de morbilidad y mortalidad por Sepsis neonatal del HLBM en el año 2014.
HIPÓTESIS
Al menos el 30% de los nacimientos de los RN tuvieron como diagnóstico diversos tipos
de riesgo de infección en la sala de neonatos del Hospital León Becerra de Milagro en el
periodo de estudio. La sepsis neonatal tuvo una supervivencia del 80%; menos del 10%
de RN con sepsis neonatal fueron transferidos en el período de estudio.
VARIABLES
Independiente
Sepsis.
Dependiente
Factores de riesgo.
Intervinientes
Tipo de parto.
10
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición Dimensión Indicador
Variable
independiente:
Sepsis
Es la respuesta
inflamatoria sistémica
ante la infección grave,
con repercusión mortal.
Diagnóstico de
Sepsis.
De forma
cuantitativa,
por medio de
revisión de
expediente
clínico de los
pacientes.
Variable
dependiente:
Factores de riesgo
Son todos aquellos
desencadenantes de
morbimortalidad en una
población determinada.
Todos aquellos
referidos por las
madres al realizar la
historia clínica.
De forma
cualitativa
por medio de
la revisión de
historias
clínicas.
Variables
intervinientes:
Tipo de parto
Siendo eutócicos simples
o cesáreas, siendo estos
los modos de obtención
realizados en el hospital
León Becerra Milagro.
Todos los partos
clasificados siguen
de Eutócicos
simples o cesáreas
en el periodo de
estudio.
De forma
cuantitativa,
por medio de
revisión de
Historias
Clínicas de
las madres.
11
CAPÍTULO II
1. MARCO TEÓRICO
Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de
morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal
y el uso de antibióticos de amplio espectro.
Las infecciones neonatales pueden clasificarse según el germen que la causa o por el
momento en el que se produce el contagio. Casi todas las infecciones neonatales ocurren
en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de
los genitales maternos durante el parto.
Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo neonatal y
la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren períodos de hospitalización
muy prolongados, la incidencia de infección tardía ha aumentado en todas las unidades
neonatales.
2. DEFINICIÓN DE SEPSIS NEONATAL
La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por las manifestaciones tóxico-
sistémicas, acompañados de bacteriemia que ocurre durante las primeras 4 semanas de
vida y es debidamente demostrada por hemocultivo positivo.
El Estreptococo del grupo B (EGB) produce dos cuadros infecciosos graves en el recién
nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera
de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión
vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida,
habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal,
neumonía, shock séptico y muerte neonatal.
12
Los microorganismos patógenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas
respiratoria o digestiva y posteriormente, según sus características, dividirse y ser capaces
de atravesar la barrera cutáneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio.
Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del
RN o por el contrario continuar dividiéndose de forma logarítmica y dar lugar a sepsis
neonatal.
En relación con el modo de contaminación, se deben diferenciar:
Las sepsis de transmisión vertical, que son causadas por gérmenes localizados en el
canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal
del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con
secreciones contaminadas al pasar por dicho canal.
Las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los
Servicios de Neonatología y que son transportados al niño por el personal sanitario, por
el material de diagnóstico y/o terapéutico contaminado.
Las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en
su domicilio y que son muy infrecuentes.
La etiología, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren según sean de transmisión
vertical o nosocomial, por lo tanto deben ser estudiados por separado y de manera puntual.
2.1 SEPSIS NEONATAL PRECOZ
Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto.
La transmisión es vertical y generalmente los microorganismos responsables son los que
colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo B, E.coli, Streptococcus faecalis,
Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y Mycoplasma).
Por esta razón, se consideran factores de riesgo el parto pre término, la rotura prematura
de membranas, los síntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor uterino, líquido fétido,
13
taquicardia fetal >160 latidos por minuto), la fiebre materna ante e intraparto y la
infección urinaria materna o la colonización materna por microorganismos patógenos que
con frecuencia encontramos en RN con sepsis más de un factor de riesgo.
Aunque en algunos RN los síntomas son inespecíficos y de inicio lento (mala tolerancia
oral, distensión abdominal, ictericia, hepato-esplenomegalia, etc.), la sintomatología más
frecuente es la dificultad respiratoria grave, que con frecuencia precisa ventilación
mecánica, acompañado de hipotensión arterial y acidosis metabólica.
Estos pacientes pueden evolucionar a shock séptico y fallo multi orgánico. En RN con
infección por estreptococo del grupo B puede producirse además hipertensión pulmonar
persistente, secundaria a vasoespasmo pulmonar asociado a niveles elevados de
tromboxanos y leucotrienos.
Cuando la infección se adquiere en el canal del parto los síntomas aparecen generalmente
en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia antes de los tres días. La
infección del líquido amniótico puede dar lugar a infección fetal, causante de sufrimiento
fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difícil de
distinguir de la enfermedad de membrana hialina.
2.2 SEPSIS NEONATAL TARDÍA
En la infección neonatal tardía los síntomas aparecen en la segunda semana de vida o
incluso después. El agente etiológico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen
más frecuente es nosocomial, siendo la vía respiratoria, el tubo digestivo y los catéteres
vasculares, las puertas de entrada de la infección. Existe no obstante otro grupo que
incluye a RN con infección extrahospitalaria, adquirida por contagio a partir de un
miembro de la familia o comunidad.
14
Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se trate de un
recién nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante será un miembro de la
familia, comunidad, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección
nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido.
La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos
como una meningitis. En este período la morbilidad es menor variando entre 10-20%.
2.2.1 Sepsis de Transmisión vertical
Que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan
al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido
amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el
canal del parto.
La clínica suele iniciarse en las primeras 72 horas de vida, con frecuencia en forma de
enfermedad sobreaguda y habitualmente es posible constatar la existencia de
complicaciones obstétricas que se consideran factores riesgo de infección bacteriana fetal.
Los gérmenes más habitualmente responsables son el estreptococo beta hemolítico del
grupo B (EGB) y el Escherichia coli (E. coli), que son los que con mayor frecuencia son
aislados en el recto y vagina materna al final de la gestación. La tasa de mortalidad oscila
entre el 10-30%. Clásicamente estas infecciones se conocen como “sepsis de comienzo
precoz” entendiendo por tales las infecciones que comienzan antes de los 2, 3 o 7 días de
vida según diferentes autores.
Esta denominación está sujeta a errores, ya que quedarían excluidas sepsis verticales de
comienzo tardío y se incluyen sepsis nosocomiales de comienzo precoz, que tienen una
etiopatogenia y tratamiento diferente.
15
Por lo tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo
positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2
semanas anteriores al parto.
2.2.2 Sepsis extrahospitalaria.
Aparece en RN no ingresados en Unidades neonatales. Los gérmenes comúnmente
implicados son el Estreptococo grupo B, Listeria monocytogenes, E. coli, S. pneumoniae
y H. influenzae.
Los síntomas suelen aparecer entre los 10-30 días de vida, con un comienzo insidioso y
con signos clínicos inespecíficos (decaimiento, escasa vitalidad y/o irritabilidad,
inestabilidad térmica y rechazo del alimento).
Si el cuadro progresa la clínica se hace más florida, apareciendo síntomas: neurológicos
(llanto agudo vigoroso, convulsiones, letargia y fontanela llena), consecuencia de la
frecuente participación del SNC, especialmente en las infecciones por Estreptococo B y
E.coli, responsables también de un alto número de osteoartritis; digestivos, urinarios (con
anormalidades en el sedimento), hematológicos (ictericia, púrpura, esplenomegalia,
sangrado digestivo), respiratorios (polipnea, bradipnea, llanto quejumbroso, distress),
musculoesqueléticos (dolor, paresias, posturas atípicas). (13). También son frecuentes las
manifestaciones cutáneomucosas como rash, piodermitis, onfalitis, abscesos,
conjuntivitis, rinitis o secreción por el oído externo.
No obstante, todos estos síntomas sugerentes de sepsis tardía pueden ser expresión de
otras patologías neonatales no infecciosas, como cardiopatías congénitas, enfermedades
metabólicas, cuadros obstructivos intestinales, hiperplasia suprarrenal etc., con las que es
imprescindible hacer el diagnóstico diferencial.
2.2.3 Sepsis nosocomial
16
Son causadas por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en
los Servicios de Neonatología que son transmitidos al niño por el contacto directo con el
personal sanitario (manos contaminadas), por el material de diagnóstico y/o tratamiento
contaminado. En la actualidad, los Estafilococos coagulasa negativo son los
microorganismos patógenos relacionados más frecuentemente con las infecciones
adquiridas en las unidades neonatales, especialmente S. epidermidis.
Afectan por lo general a recién nacidos de muy bajo peso, hospitalizados durante períodos
prolongados de tiempo y que requieren diferentes técnicas invasivas, tanto para su
monitorización como para su tratamiento. El espectro de los patógenos responsables de
sepsis nosocomial es distinto al de la sepsis vertical, predominando entre los gram-
positivos el Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E.
coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En los
momentos actuales tiene importancia creciente Candida spp, en relación a la mayor
supervivencia de los Recién Nacidos con Muy Bajo Peso (RNMBP).
Se postulan varias razones para la prevalencia actual de los Estafilococos coagulasa
negativos como patógenos intrahospitalarios: la primera es que son residentes normales
de la piel de los recién nacidos, por lo que la colonización es importante al final de la
primera semana; además, estos microorganismos se tornan resistentes por el uso de
antibióticos de amplio espectro. Por último, estos Estafilococos elaboran factores de
adherencia que les permiten fijarse a superficies de catéteres, derivaciones y prótesis y
formar biopelículas; una vez adheridos, quedan cubiertos por una capa protectora de limo,
que inhibe la fagocitosis y la actividad antimicrobiana. A esto debe añadirse que, en el
prematuro, la actividad opsónica del suero está disminuida de modo inversamente
proporcional a la edad gestacional.
Se han informado casos de endocarditis en RN con sepsis por S. epidermidis que tenían
un catéter central en aurícula derecha; en estos casos la bacteriemia es persistente pese al
uso adecuado de antibióticos. La meningitis por S. epidermidis se produce también en
ausencia de catéteres intraventriculares, coincidiendo con bacteriemia y cuadro séptico.
17
Es característica la escasa repercusión en la citoquímica del LCR: la glucosa y las
proteínas suelen ser normales, y el recuento de leucocitos escaso; clínicamente se traduce
tanto por letargia como por irritabilidad, con fontanela llena. También se ha descrito la
participación del S. epidermidis en cuadros de enterocolitis necrotizante en prematuros,
en general formas leves, y en neumonías en los recién nacidos ventilados.
La clínica suele ser inespecífica y no muy grave, aunque hay casos fulminantes, se inicia
después de las 72 horas de vida, aunque puede comenzar antes, y siempre se constata
algún factor riesgo relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico
y tratamiento. De ahí la importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con
rapidez el tratamiento específico.
De los síntomas inespecíficos, las alteraciones en la termorregulación suelen ser las
iniciales; también son frecuentes las apneas y la bradicardia, particularmente en
pretérminos con peso inferior a 1500 gr. En el 20-35% aparecen manifestaciones
gastrointestinales, consistentes en rechazo del alimento, restos gástricos, regurgitaciones,
distensión abdominal y diarrea. Las alteraciones hemodinámicas se reflejan en mala
perfusión periférica, piel marmorata y acidosis metabólica, a veces primera manifestación
del cuadro séptico. La tasa de mortalidad es del 10-15%, siendo mayor en las sepsis por
gramnegativos y cándida. Esta infección se conoce como “sepsis de comienzo tardío” y
comprende a las infecciones que se inician después de los 2, 3 ó 7 días según los autores.
3. TRANSMISION
3.1 Transmisión Vertical
Son causadas por gérmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe
considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por
bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas
anteriores al parto.
18
En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos
anticuerpos específicos) es más fácil que tengan bacteriurias sintomáticas o no por este
germen y también que hayan tenido un hijo diagnosticado de infección invasiva por
S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es también importante para considerar
la posibilidad de sepsis de transmisión vertical. Las bacterias patógenas a través de
diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, rotura de
membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre
materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente) y por este
motivo su constatación.
3.2 Transmisión Nosocomial
Son causadas por gérmenes localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente
en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparición serían
los siguientes:
1. Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patógena
como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la permanencia y
difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o
por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso
guardar la asepsia y limpieza necesaria.
2. Aunque existan muchas bacterias patógenas en el ambiente, éstas tienen que ser
transportadas al RN y así producir contaminación de la piel y/o mucosa respiratoria y/o
digestiva. El lavado y desinfección insuficiente de las manos antes de manejar al RN es
la principal causa de contaminación, pero también tiene mucha importancia la utilización
de material de diagnóstico y/o terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas,
incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminación de la mucosa
respiratoria.
3. Una vez que el RN se contamina con bacterias patógenas, éstas pueden dividirse de
forma logarítmica y atravesar la barrera cutáneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio.
19
En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilización de catéteres
invasivos para perfundir alimentación intravenosa (proteínas y grasas).
4. Una vez que se produce la invasión del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de
forma logarítmica, y el que se produzca la infección dependerá de las características de
las bacterias (más facilidad con S. epidermidis, Candida sp, Enterococo, E. coli, etc.) y
de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar deprimidas (menos
IgG, complemento y citoquinas, menor capacidad de movilización de los neutrófilos y
macrófagos desde los depósitos, etc.).
4. INCIDENCIA
La incidencia global varía de unos hospitales a otros en relación al nivel de asistencia que
desarrollan y, en el mismo centro, las variaciones son notables a lo largo de los años. En
general, se estima una incidencia de 1-8% RN vivos, siendo mucho más elevada en
RNMBP.
La sepsis vertical en nuestro país está siendo estudiada y durante estos años se ha asistido
a una disminución significativa de la incidencia global que pasó de 2,4 % en 1996 a 1,06%
en 2003 (p < 0,0001), que se ha relacionado con la puesta en marcha de estrategias de
prevención de la transmisión vertical de EGB. La incidencia es muy superior en los RN
< 1.500 g, que en los de peso superior (15,7 vs. 0,8% en el año 2006).
5. ETIOLOGÍA
La etiología es fundamentalmente bacteriana, aunque desde principio de los años 90 va
teniendo importancia creciente el aislamiento de hongos en las sepsis nosocomiales y
virus suponen menos del 1% de los casos en relación a la mayor supervivencia de los
RNMBP y a la presión antibiótica en UCIN. Se puede observar la etiología de las sepsis
20
verticales y nosocomiales estudiadas. En las sepsis verticales, al igual que ocurre en todos
los países desarrollados, las bacterias más frecuentemente aisladas son Estreptococcus
agalactiae o Estreptococo del grupo B (EGB) entre los gram-positivos y E. coli entre los
gram-negativos. En relación con el peso al nacimiento, el EGB es más frecuente en niños
de más de 1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 gr.
Desde la implantación universal de las estrategias de prevención de la transmisión vertical
de EGB en 1998, se ha asistido a una reducción significativa del 55% en las sepsis
verticales y del 75% en las sepsis a EGB. (13, 14, 15)
Listeria monocytogenes, citada en la literatura como la tercera bacteria responsable de
sepsis vertical, se aísla con escasa frecuencia en nuestro medio.
En la sepsis nosocomial, el microorganismo más frecuentemente aislado es el S.
epidermidis entre los grampositivos y E. coli y Klebsiella entre los gramnegativos. Llama
la atención la frecuencia creciente del aislamiento de Candida spp., que, al igual que
ocurre con S. epidermidis, se relaciona con el aumento de la presión antibiótica en las
unidades de Neonatología y a la mayor supervivencia de los RNMBP,
inmunoincompetentes. Muchos microorganismos, que raramente causan problemas a
otras edades, son causa frecuente de sepsis neonatal.
En concreto, el principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, en nuestro
país su incidencia ha disminuido significativamente. Por otro lado, en este estudio, al
igual que en otros estudios multicéntricos, las sepsis por E. coli, mantienen una incidencia
estable en torno al 0,3 por mil recién nacidos vivos (15), si bien en algunas series
internacionales se describe un aumento de la incidencia de estas infecciones,
circunstancia que parece quedar limitada a la población de niños con peso al nacimiento
menor de 1500 gr. (15, 16)
6. FACTORES DE RIESGO
21
Peso de nacimiento. Constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la
sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces
para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infección para recién nacidos
pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido a término.
Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de madres con
rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se
agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.
Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B. Este factor acarrea
un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se
encuentran colonizadas por este germen.
Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5 minutos
en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de
sepsis.
Sexo masculino. Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor
que recién nacidos de sexo femenino.
7. DIAGNOSTICO
Independientemente de los datos derivados de la anamnesis y la exploración clínica, el
diagnóstico se basa en diferentes exámenes complementarios.
El "patrón oro" para el diagnóstico de sepsis neonatal o meningitis es el aislamiento del
microorganismo de la sangre y/o del LCR. Por tanto, ante la sospecha de sepsis es
imprescindible la obtención de al menos un hemocultivo de sangre periférica. (17)
Dada la frecuente participación meníngea en la sepsis neonatal en todas su fases, es
recomendable hacer una punción lumbar una todos los RN con sepsis y obligatorio ante
la mínima sospecha de sintomatología neurológica. Por el contrario el urocultivo no está
22
indicado en la sepsis precoz (sí en las tardías), salvo que haya anomalías renales
conocidas.
El número de leucocitos totales, incluso con cifras <5000 ó >20.000, no es un buen índice
predictivo de sepsis, arrojando un 50% de errores diagnósticos. Por el contrario, tiene
gran valor el recuento de neutrófilos, tanto inmaduros como totales, así como el índice
NI/NT; la neutropenia es de gran valor para el diagnóstico de sepsis. No obstante, todos
estos datos pueden ser normales en el curso de las primeras horas de evolución del cuadro
infeccioso. Igualmente, los RN hijos de madres toxémicas suelen presentar leucopenia y
los hijos de madres tratadas con corticoides pueden presentar leucocitosis.
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante precoz de fase aguda. Sintetizada por el
hígado, aumenta en el transcurso de 6-7 horas tras un estímulo inflamatorio. Dado que la
infección es la causa más frecuente de inflamación en el RN, la elevación de la PCR es
un marcador útil de sepsis neonatal. Así, está elevada (>de 0.8 mg/dl) en el 85% de los
RN con enfermedad bacteriana grave, siendo un buen patrón para el seguimiento del
cuadro séptico y la valoración de la efectividad del tratamiento.
Otros reactantes de fase aguda como la fibronectina y el orosomucoide, han sido
evaluados, pero los resultados no proporcionan más precisión en el diagnóstico y
seguimiento de estos RN.
Por último, la demostración de antígenos bacterianos en fluidos orgánicos se ha
incorporado rutinariamente al diagnóstico de infección neonatal, basada en la detección
del antígeno polisacárido de la cápsula bacteriana mediante la aglutinación de partículas
de látex. El más usado en nuestro medio es frente a Estreptococo grupo B, aunque también
se puede realizar la detección de antígenos de E.coli y Hemophilus.
8. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Estos pueden ser sutiles e inespecíficos en el diagnóstico temprano, depende de un alto
índice de sospecha. Los datos más frecuentes son:
23
Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito
en los requerimientos de O2, datos de neumonía.
Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de leche
ofrecida, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia.
Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre.
Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexia, letargia, irritabilidad,
temblores convulsiones, fontanela abombada.
Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleroderma principalmente en el
pretérmino.
Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito.
Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.
Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal pueden ser variadas y por ello muy
inespecíficas, siendo compatibles con múltiples patologías frecuentes en el periodo
neonatal. (2)
9. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DEL RN
El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos.
El tratamiento sólo basándose en estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre
tratamiento. Se estima que por cada recién nacido infectado, 11 a 23 recién nacidos no
infectados reciben tratamiento innecesario.
a. Clínica.
El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo
que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí ayuda a aumentar
o disminuir una evaluación previa de riesgo. Los signos y síntomas de infección en el
recién nacido suelen ser útiles. Entre ellas destacan la inestabilidad térmica, el letargo y
24
la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez
terrosa de la piel, síndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome
convulsivo, hepatoesplenomegalia, signos de coagulación intravascular diseminada y
signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones.
Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis
(fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de conciencia, oliguria, mala
perfusión periférica e inestabilidad hemodinámica).
b. Laboratorio.
En laboratorio el aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es
el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal.
Hemocultivos.
El 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación por
métodos tradicionales. Las técnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se
basan en la detección de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten
informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas.
Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en
los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo
y clínica compatible no descarta la infección.
Líquido cefalorraquídeo.
En el grupo de recién nacidos asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores
de riesgo materno, el rendimiento de la punción lumbar es muy bajo, por lo que puede ser
diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico.
En los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial.
Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe
recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante
y niño mayor.
25
Urocultivo.
De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser
por punción vesical, por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos
tomados por recolector.
Aspirado Bronquial.
Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los niños
que cursan con bronconeumonía.
Detección de antígenos bacterianos.
Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en
látex en orina y líquido cefalorraquídeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies
bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina.
Detección de DNA bacteriano por PCR.
Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA
altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que
permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar
en forma específica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación
inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia
en forma rápida aunque inespecífica.
Laboratorio Inespecífico.
Índices y recuentos leucocitarios. La cinética de los leucocitos y neutrófilos, ha sido
estudiada en el recién nacido normal demostrándose que existen cambios dinámicos en
las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una
gráfica para establecer los límites de la normalidad.
Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros /
totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de
vida; 0.2 durante todo el resto primer mes.
26
Proteína C reactiva cuantitativa. Los valores normales de las primeras 48 horas son de
16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor.
Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva
en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia
intracraneana.
Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes sépticos
y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y
controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de sepsis en recién nacidos
mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tardía los valores se elevan 200
veces sobre lo normal y en sepsis precoz sólo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de
vida la elevación no permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido
críticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la proteína C reactiva sería de
utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento.
Micro VHS. Test de bajo costo y fácil de realizar. Es útil durante los primeros días de
vida. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene
mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recién nacidos de término.
Ya que ningún elemento de diagnóstico clínico, factores de riesgo o laboratorio puede
por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser
valorados en conjunto.
Ante un recién nacido febril, el criterio que prima entre los médicos es hacer una
evaluación con exámenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de
resultados de cultivo.
Esta aproximación pretende no dejar fuera ningún niño infectado, pero tiene un alto costo
y acarrea al recién nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria.
Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recién nacidos febriles sin
infección bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de
criterios clínicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recién nacidos febriles, permitió
27
clasificar a 131 niños como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibiótico. De estos
sólo uno (0.8%) tenía infección bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los
criterios evaluados fue 99.2% para infección bacteriana y 100% para meningitis.
10. PROFILAXIS
Las estrategias de prevención actuales se basan en la detección de las madres portadoras
de EGB, antibioterapia intraparto a las madres colonizadas y seguimiento del RN. En
nuestro país, en 1998, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), la
Sociedad Española de Neonatología (SEN) y la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica, han consensuado las siguientes recomendaciones
basadas, fundamentalmente, en las del CDC (Center of Diseases Control) de 1996 y las
aportaciones del Grupo de Hospitales Castrillo. Estas pautas han sido actualizadas en
2003 y se basan en los siguientes aspectos: Estudio de la colonización materna por EGB
Se recomienda practicar cultivo recto-vaginal a todas las mujeres embarazadas entre la
35 y 37 semanas de gestación. El estudio debe repetirse si han pasado más de 5 semanas
desde su realización hasta el parto. El resultado debe estar disponible en el momento del
parto. Indicaciones de profilaxis antibiótica.
Se recomienda la profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones: • A todas las mujeres
colonizadas por EGB, independientemente de la edad gestacional. • Cuando se detecta
bacteriuria por EGB durante la gestación. • Si existe un hijo previo afecto de sepsis a
EGB. • Si se desconoce el estado de colonización, si existe rotura de membranas ovulares
mayor de 18 horas, fiebre intraparto ≥ 38°C o parto espontáneo antes de la 37ª semana de
gestación. No está indicada la profilaxis intraparto: • Si el cultivo vagino-rectal es
negativo aunque existan factores de riesgo. • Ante una gestación a término, sin factores
de riesgo, si se desconoce el estado de portadora de la madre. • En caso de cesárea
programada, con cultivo positivo a EGB, sin comienzo del parto y con membranas
íntegras. Pauta de profilaxis antibiótica Se recomienda aplicar desde el principio de la
28
dinámica del parto, penicilina G sódica, por vía intravenosa, 5 millones de UI, seguido de
2,5 millones de UI cada 4 horas hasta el expulsivo.
Se considera profilaxis completa si se administran al menos 2 dosis con un intervalo de 4
horas. Si no se dispone de penicilina, como 2ª elección, se administran 2 g de ampicilina
al comienzo, seguido de 1 g cada 4 horas hasta el expulsivo.
En caso de alergia a betalactámicos se debe administrar 500 mg/6 horas de eritromicina
o 900 mg/8 horas de clindamicina, por vía intravenosa hasta la finalización del parto.
Para disminuir las sepsis nosocomiales están indicadas las medidas encaminadas a evitar
el sobrecrecimiento y la permanencia de microorganismos patógenos en el entorno
hospitalario tales como tests de diagnóstico rápido que eviten el empleo de antibióticos
en los casos dudosos, empleo de protocolos de limpieza y esterilización del material de
diagnóstico y tratamiento, utilización de asepsia extrema en la colocación y manipulación
de los catéteres intravasculares, introducción precoz de la alimentación enteral, optimizar
el empleo de ventilación mecánica no invasiva, lavado riguroso de manos antes y después
de entrar en contacto con el RN y realización de charlas periódicas al personal sanitario
de la unidad para potenciar la idea de que la morbimortalidad por sepsis neonatal es
evitable.
11. TRATAMIENTO
Los pilares fundamentales para el abordaje correcto de la enfermedad son el: diagnóstico
oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorización y la posibilidad de entregar
apoyo multisistémico.
El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes involucrados y
de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el esquema debe cubrir
gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria, utilizándose por lo general
ampicilina y aminoglicósidos.
29
Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse
monoterapia con penicilina sódica. Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el
uso de cloxacilina y aminoglicósidos.
El uso de cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento
o frente a resistencia. Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de
elección es la vancomicina.
La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra asintomático y
sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la suspensión de la terapia.
En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy sugerentes de infección con
exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un período de 7 a 10 días;
casos especiales lo constituyen focos meníngeos y articular donde la duración del
tratamiento será de 14 y 21 días respectivamente.
La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial; diuresis,
pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases arteriales), renal
(balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema
de coagulación.
La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión oportuna a ventilación mecánica,
el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas vasoactivas (dopamina-
dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible
coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado metabólico
normal, pH, calcemia y glicemia.
Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar
catabolismo desencadenado por una infección severa.
Terapias coadyuvantes.
30
Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes
que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se comporta como un
inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infección.
Inmunoglobulinas intravenosas.
Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recién
nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes.
Transfusión de neutrófilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos
(G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusión en recién nacidos neutropénicos, con
algunos resultados favorables si ésta se realiza en etapas muy tempranas de la
enfermedad. Se encuentra aún en investigación.
Exsanguíneo transfusión.
Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún un tratamiento
experimental hasta que estudios clínicos controlados demuestren su seguridad y eficacia
en neonatos.
Hemofiltración y filtración arterio-venosa continúa.
Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover
productos tóxicos y citoquinas. Se considera experimental.
Estrategias en el manejo del shock séptico.
Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti
LPS). Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales
anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y
leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.
Reducción del daño tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18,
antioxidantes). La implementación de estas nuevas armas terapéuticas pasa por demostrar
31
su utilidad en clínica y por el desarrollo de técnicas de diagnóstico rápido de infecciones
bacterianas en el recién nacido.
12. CONCLUSIONES
La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación imparable
de microorganismos y en la falta de atención oportuna.
Existen muchos factores de riesgo como:
o El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las
barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune:
o La transferencia placentaria materna de IgG al feto recién comienza a las 32 semanas
de gestación.
o IgA secretora está muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema
gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente
piel, cordón umbilical, pulmón e intestino.
o Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3). Existe
una deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida.
o Rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay
exposición a una infección. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de adherencia
y fagocitosis y menor capacidad bactericida.
o La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer está alterada y
la memoria inmunológica es deficiente.
o A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de
infecciones.
32
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio fue realizado en la ciudad San Francisco de Milagro en el Hospital
Dr. León Becerra Camacho.
San Francisco de Milagro se encuentra ubicado en la Provincia del Guayas y limita por
el norte con el Cantón Alfredo Baquerizo Moreno (Jujan), al sur con los cantones San
Jacinto de Yaguachi y Coronel Marcelino Maridueña, al este con los centones Naranjito
y Simón Bolívar, y al Oeste lo abraza San Jacinto de Yaguachi.
Milagro se encuentra ubicada en la zona occidental de la Provincia de Guayas. El
territorio de Milagro está conformado por suelos fértiles, numerosos ríos y esteros, por
bosques, plantíos y zonas residenciales; haciendas, fincas y otras propiedades.
Al encontrarse en una zona tropical, posee mucha biodiversidad y un clima cálido -
húmedo todo el año.
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo está constituido por los/las neonatos que fueron ingresados y dados de alta en
el área de Neonatología en el año 2014, con diagnóstico presuntivo y definitivo de Sepsis
Neonatal.
Se consideró como unidad muestral de análisis y observación a los neonatos que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
33
VIABILIDAD
Esta investigación resultó ser factible debido a que se contó con el respaldo y apoyo
institucional, así como con la colaboración tanto del área de neonatología, estadística y
del área de laboratorio del Hospital León Becerra Camacho quienes nos permitieron y
facilitaron los datos necesarios para laborar en esta investigación retrospectiva.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes Nacidos en el Hospital León Becerra de Milagro.
Pacientes atendidos durante el período de estudio.
Pacientes cuyo diagnóstico sea Sepsis.
Pacientes transferidos con diagnóstico de Sepsis neonatal al Hospital León Becerra de
Milagro.
Pacientes cuyos padres acepten ser parte del estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes no atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro.
Pacientes transferidos al Hospital León Becerra de Milagro excepto a neonatología.
Pacientes atendidos fuera del período de estudio.
Pacientes cuyo cuadro clínico no hubiese sido atribuido a Sepsis.
Pacientes cuyos padres no acepten participar en el estudio.
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Historia clínica: Se obtendrán datos clínicos del paciente como sexo, edad, peso.
34
Récord quirúrgico: En este documento se encuentran registrados los datos del parto.
Exámenes de laboratorio: Se realizarán antes y después del parto para determinar los
valores de glucosa de los pacientes.
Hoja de recolección de datos: Se ha preparado por el autor del trabajo para registrar la
información pertinente para la investigación, este instrumento ha sido validado por
expertos, docentes de la universidad, que han medido su eficacia.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
El tipo de estudio y diseño general, ha sido realizado mediante un estudio retrospectivo,
descriptivo y observacional tomando como fuente de información las Historias Clínicas
de neonatos ingresados, dados de alta y transferidos a otras casas de salud durante el año
2014; las cuales fueron obtenidas del Área de Neonatología, Red Pública y Servicio de
Estadística del Hospital León Becerra Camacho de Milagro.
TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS
Revisión de expediente clínico de aquellos pacientes atendidos en el área de neonatología
del Hospital León Becerra De Milagro en el periodo de estudio, cuyos padres aceptaron
formar parte del estudio.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Para la ejecución de este proyecto se ha utilizado el siguiente cronograma de trabajo.
35
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
TIEMPO DE DURACIÒN
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Revisión de la literatura
Elaboración de tema
Elaboración del anteproyecto
Aprobación anteproyecto
Ejecución
Análisis estadístico
Entrega del informe final
Corrección y preparación de
la versión final
Elaboración de la
presentación
Discusión de la tesis
36
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio ha considerado altas normas de bioética médica, puesto que en ningún
momento de la investigación se han incluido los nombres de los participantes. Puesto que
la información del trabajo ha sido proporcionada por los médicos tratantes con aprobación
del Hospital, no ha sido necesaria la firma de un consentimiento informado para avalar la
toma de información.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS
- Investigadores: El Autor, El Tutor.
- Neonatos ingresados en el área de Neonatología
- Personal que labora en los Servicios de Neonatología y Estadística del Hospital
León Becerra Camacho de la ciudad de Milagro.
RECURSOS FÍSICOS
- Historias clínicas de los neonatos.
- Textos bibliográficos.
- Materiales de oficina.
- Internet.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
La data fue recogida en una hoja de datos de Microsoft Excel ® 2013, donde se pudo
37
graficar y obtener resultados concretos en porcentajes, considerando la información
presentada en la hoja de recolección de datos que ha sido preparada por el autor del
trabajo.
La información teórica fue realizada en un procesador de texto Microsoft Word donde se
realizó toda la parte textual sobre el estudio de esta investigación.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realizó una revisión secuencial de historias clínicas remitidas al departamento de
neonatología desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2014, y gracias al Departamento
de Estadísticas se pudo obtener la información completa de cada uno de los neonatos
incluidos en esta investigación
Los resultados fueron analizados en el paquete estadístico IBM SPSS ® 21, los mismos
que fueron presentados en cuadros y tablas estadísticas para una mejor comprensión, del
mismo modo se utilizó la prueba de CHI2 para medir la relación de las variables
cualitativas y t de Studen para variables cuantitativas.
Se consideran valores significativos aquellos menores a 0,05.
38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA 1. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE RECIÉN NACIDOS DEL
HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO DE LA CIUDAD DE MILAGRO EN
EL PERIODO DE ESTUDIO.
Diagnóstico Pacientes Porcentajes
Sepsis 52 1,850
Resto de nacimientos 2759 98,150
Totales 2811 100,000
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
DISCUSIÓN:
Del total de 2811 pactes atendidos en el servicio de neonatología, el 1,85% de ellos fueron
diagnosticados de sepsis neonatal en el periodo de estudio según revela la tabla1.
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
39
TABLA 2. DETERMINAR PORCENTUALMENTE LOS PRINCIPALES
FACTORES DE RIESGO QUE DESENCADENARON SEPSIS EN LOS RN DEL
HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO DE LA CIUDAD DE MILAGRO EN
EL PERIODO DE ESTUDIO.
Factores de Riesgo Pacientes Porcentajes
RPM 1132 40,27
Infección materna 1005 35,75
Asfixia perinatal. 346 12,31
Bajo peso al nacer 328 11,67
Totales 2811 100,00
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS.
DISCUSIÓN:
En la tabla 2 evidencia que la rotura prematura de membranas fue la mayor causa de
sepsis neonatal, seguida de infecciones materna diversas con un 35,75%, asfixia perinatal
con un 12,31% y bajo peso en un 11,67%.
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS.
40
TABLA 3. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE RECIÉN NACIDOS
DIAGNOSTICADOS DE RIESGO DE INFECCIÓN EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO EN EL
PERIODO DE ESTUDIO.
Diagnósticos Pacientes Porcentajes
Riesgo infeccioso 1054 37,50
Resto de diagnósticos 1757 62,50
Totales 2811 100,00
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
DISCUSIÓN
El 37,5% del total de pacientes nacidos en el servicio de ginecología del Hospital León
Becerra de Milagro, presentaron en su diagnóstico riesgo infeccioso, lo que revela la gran
probabilidad de sepsis en dicho hospital según indica la tabla 3.
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
riesgo infeccioso37%
resto de diagnosticos
63%
Grafico 3
riesgo infeccioso resto de diagnosticos
41
TABLA 4. DETERMINACIÓN PORCENTUAL DE MORTALIDAD ENTRE
LOS NEONATOS CON SEPSIS DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA CAMACHO
MILAGRO EN EL PERIODO DE ESTUDIO
Rn sépticos Paciente Porcentaje
Vivos 51 98,08
Fallecidos 1 1,92
Totales 52 100,00
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
DISCUSIÓN:
Del total de casos de sepsis en el Hospital León Becerra de Milagro, el 1,92% falleció a
causa de dicho diagnóstico según indica la tabla número 4.
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
98%
2%
Grafico 4
vivos fallecidos
42
TABLA 5. PORCENTAJE DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS
QUE FUERON TRANSFERIDOS DESDE EL HOSPITAL LEÓN BECERRA
CAMACHO DE MILAGRO A OTRAS CASAS ASISTENCIALES.
Requerimiento de transferencia
Pacientes Porcentajes
No transferidos 46 90,20
Transferidos 5 9,80
Totales 51 100,00
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM.
AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
DISCUSIÓN:
La tabla numero 5 nos indica que de los 51 pacientes con diagnóstico de sepsis, solo 5 de
ellos es decir solo el 9,80% fue transferido a una unidad de mayor complejidad. Lo cual
evidencia una retención indebida de pacientes al no tener todos los insumos requeridos
en el Hospital León Becerra de Milagro.
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICAS Y AREA DE NEONATOLOGÍA DEL HLBM. AUTOR: RYAN RODERICK RAMÍREZ ROJAS
90%
10%
Grafico 5
no tranferido tranferidos
43
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Al finalizar esta investigación se concluye que:
- Más del 30% de los nacimientos de los RN tuvieron como diagnóstico diversos
tipos de riesgo de infección en la sala de neonatos del hospital León Becerra de
milagro en el periodo de estudio, lo cual es un gran riego para la vida de estos
neonatos.
- La sepsis neonatal tuvo una supervivencia mayor al 80% lo cual demuestra buen
manejo de lo RN en la sala de neonatos a pesar de las limitaciones existentes;
menos del 10% de RN con sepsis neonatal fueron transferidos en el periodo de
estudio, lo cual indica que el personal del Hospital León Becerra de Milagro está
capacitado para el manejo adecuado de esta noxa.
- La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación
imparable de microorganismos y en la falta de atención oportuna.
- Existen muchos factores de riesgo como:
- El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las
barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune:
- La transferencia placentaria materna de IgG al feto recién comienza a las 32
semanas de gestación.
- IgA secretora está muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema
gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras,
especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino.
- Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3).
- Rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando
hay exposición a una infección. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de
adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida.
- La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer está alterada
y la memoria inmunológica es deficiente.
- A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de
infecciones.
44
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
En base a las conclusiones se recomienda:
- Establecer programas de información a la comunidad , especialmente a mujeres
en periodo de gestación que asisten a los diferentes niveles de atención de salud
organizados por el Ministerio de Salud Pública para sus respectivos controles del
embarazo y el parto en sí, ya que lamentablemente, no acuden a las diferentes
casas de salud para poder atender un parto con las respectivas normas de asepsia
y antisepsia y por ende identificar de manera oportuna los diferentes factores de
riesgo y de esta forma emplear antibióticoterapia para mejorar el pronóstico y la
estancia en la unidad de neonatología.
- Se recomienda ante la sospecha de sepsis neonatal iniciar antibióticoterapia
teniendo en cuenta las dosis y si la madre recibió o no profilaxis.
- Es muy importante proponer la posibilidad de realizar estudios prospectivos de
seguimiento a largo plazo para poder identificar los valores propios que se debe
manejar en el servicio de Neonatología y de esta forma identificar en mayor
número a los neonatos sépticos, este estudio abre la puerta para motivar esta
realización, para proveer datos basados en evidencia científica, y porque no
decirlo crear una nueva tabla de valores.
- Socializar los resultados con el equipo médico de trabajo para obtener mejores
conclusiones y determinar mejores métodos de trabajo.
45
BIBLIOGRAFÍA
Libros
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Care Med. 2009; 23(12):57- 68.
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Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company,
1992:566-69.
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46
11. Libro: Herald D. Nutritional management. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal
FG, eds. Neonatology. Management, procedures, on call problems, diseases, drugs.
Second Edition. USA. By Appleton & Lange, 1992:61-80.
12. Libro: Kevy SV. Blood products used in the newborn. In: Cloherty JP. Stark AR
(EDS) Manual of neonatal care. Third edition. USA .by Little, Brown and Company,
1992:360-66.
13. Libro: Cottrill CM. Venous access. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG
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19. Libro: Nelson Tratado de Pediatría; 18° Edición; Consultar en
www.booksmedicos.org/
47
20. Libro: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.
Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en
www.aeped.es/protocolos/
Revistas
Revista: La Revista de la American Medical Association. Publicado: JAMA, 16 de
mayo de 2012—Vol. 307, Núm. 19 2115
Revista: Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, ISSN (Versión
impresa): 1514-983. Vol. 27, núm. 3, 2008, pp. 100-111
Páginas Electrónicas:
1. http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_125-
134.pdf
2. http://www.salud180.com/salud-z/neonatologia
3. http://dspace.uazuay.edu.ec/bitstream/datos/2765/1/09834.pdf
4. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21_0.pdf
5. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista160/6_160 2010-06-13
6. http://scielo.Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España
y Portugal Sistema de Información Científica.
48
ANEXOS
Tabla I. Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato
Inmadurez del sistema inmune
– Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretérmino).
– Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del
complemento, función de Linf. T).
Exposición a microorganismos del tracto genital materno
– Infección amniótica por vía ascendente.
– Contacto con microorganismos durante el parto.
– Parto prematuro desencadenado por infección (corioamnionitis).
Factores periparto
– Traumatismos de piel, vasos, durante el parto.
– Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos.
Procedimientos invasivos en UCI
– Intubación endotraqueal prolongada
– Colocación de catéteres intravasculares
– Alimentación intravenosa
– Drenajes pleurales
– Shunts de líquido cefalorraquídeo.
Incremento de la exposición postnatal
– Presencia de otros neonatos colonizados
– Hospitalización prolongada
– Plétora hospitalaria
– Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo).
Pobres defensas de superficie
– Piel fina, fácilmente erosionable (pretérmino).
Presión antibiótica
– Aparición de microorganismos resistentes
– Infección fúngica
49
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS NEONATAL
CLÍNICA INICIAL “No va bien”. Mala regulación de la temperatura
(fiebre/hipotermia). Dificultades para la alimentación. Apatía. Taquicardia
inexplicable.
FASE DE ESTADO.- Se acentúa la clínica inicial y además:
Síntomas digestivos:
- Rechazo de tomas - Vómitos/diarrea
- Distensión abdominal - Hepatomegalia
- Ictericia
Signos neurológicos:
- Apatía/Irritabilidad - Hipotonía/hipertonía
- Temblores/convulsiones - Fontanela tensa
Síntomas respiratorios:
- Quejido, aleteo, retracciones - Respiración irregular
- Taquipnea - Cianosis
- Fases de apnea.
FASE TARDIA.- Se acentúa la clínica anterior y además:
Signos cardiocirculatorios:
-Palidez/cianosis/moteado (“aspecto séptico”). - Hipotermia, pulso débil.
- Respiración irregular. - Relleno capilar lento.
- Hipotensión.
Signos hematológicos:
- Ictericia a bilirrubina mixta - Hepatoesplenomegalia
- Palidez - Púrpura
- Hemorragias.
50
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DOCUMENTO PARA VALIDACION DE DATOS
HISTORIA CLINICA ………………………
1.- SEXO:
F ( ) M ( )
2.- EDAD GESTACIONAL
- Pretérmino ( )
- A término ( )
- Post término ( )
3.- PESO AL NACER
- Peso Adecuado ( )
- Peso Bajo ( )
- Sobrepeso ( )
4.- TIPO DE PARTO
- Céfalo Vaginal ( )
- Cesárea ( )
5.- RN DE ACUERDO AL APGAR
- 0 – 3 ( )
- 4 – 6 ( )
- > 7 ( )
51
6.- RN QUE PRESENTA SINTOMATOLOGIA
- Sintomáticos ( )
- Asintomáticos ( )
7.- FACTORES DE RIESGO
- Ruptura prematura de membranas > de 18 horas ( )
- Infección de Vías Urinarias en los últimos 15 días ( )
- Fiebre Materna ( )
- Leucorrea ( )
- Parto Séptico ( )
8.- RN CON DIAGNOSTICO DE RIESGO DE INFECCION
- Si ( )
- No ( )
9.- RN CON DIAGNOSTICO DE SEPSIS
- Si ( )
- No ( )
10.- TIPO DE SEPSIS
- Temprana ( )
- Tardía ( )
11.- TIPO DE SCORE
- Menor o igual a 2 ( )
- 3 – 4 ( )
- Mayor o Igual a 5 ( )
52
SEPSIS NEONATAL
H.L.B.M.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL NEONATO / ÁREA DE
NEONATOLOGÍA PACIENTE/ N°
HISTORIA
CLINICA
EDAD
PESO
SEXO
PROCEDENCIA
EDAD
GESTACIONAL
REFERENCIA
TTO.
EMBARAZO
TRABAJO
PARTO
FACTORES
DE
RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
53
54