Post on 02-Jun-2015
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Urgencias
Dermatológicas
Dra. Marta Olivé
Dra.Gemma Melé
Servicio de Dermatología
Sesión para Residentes de primer año
Motivos frecuentes de consulta a URG:
� Infecciones:
� Bacterianas: Celulitis, erisipela, foliculitis, forúnculo, impétigo
� Víricas: Varicela, Herpes simple, Herpes zóster, Condilomas
� Fúngicas: Candidiasis oral (muguet), Balanitis candidiásica, Tiña corporis y Tiña pedis
� Urticaria aguda –Angioedema
� Picadura de insecto
� Eccema proteolítico
Caso 1
Mujer 50 años que
refiere lesión
pruriginosa en la
pierna, de 24h
evolución
Caso 1Otras imágenes:
Caso 1: Picadura de insecto
� Clínica:
� Antecedente de exposición al aire libre, al campo… Muchos incluso te dicen que les ha picado un insecto.
� Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello
� Típico: lesiones siguen una línea
� Tto tópico: celestoderm-gentamicina o diprogenta 2v/día, 5 días
� Si complicada con celulitis: tto. ATB vo
Caso 2Placa caliente, dolorosa y
eritematosa en tobillo
Otras
imágenes:
Caso 2: Celulitis� Clínica:� Infección aguda del tejido dérmico profundo y
subcutáneo.� Placa eritematosa mal delimitada, � Tª y
dolorosa a la palpación.� Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI,
Tiña pedis o picadura de insecto.� Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre
� Etiología: + frec: S.Pyogenes (estreptococo grupo A) y S.aureus
Menos frecuentes:• E. corrodens: mordedura humana.• P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro.• Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas.• Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.
Caso 2: Celulitis
� Diagnóstico ≠:
� TVP: Extremidad dolorosa con aumento volumen, eritema+edema difuso, cordón venoso, FR. � D-dímero, Eco-doppler
� Eritema nudoso: lesiones múltiples y bilaterales
� Edema cardiogénico o por insuficiencia venosa crónica: FR, bilateral
� Erisipela: infección dermis superficial� Placa eritematosa con márgenes sobreelevados y muy bien delimitada. +Frec en cara.
Erisipela
Caso 2: Celulitis
� Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia cutánea, crepitación, livideces, necrosis�Fascitis necrotizante
� Pruebas complementarias?� Fiebre o afectación sistémica� A/S con LDH,
Ca y CK (si >10x sospecha fascitis necrotizante). Hemocultivos.
� No cura con tto. convencional o FR� Cultivo exudado
� Sospecha Fascitis necrotizante� Rx, TC (ver gas), RM (valorar afectación muscular).
Celulitis y Erisipela: Tto
� Elevación y reposo
� Fomentos con agua de Burow
� ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada
� ATB vo: � Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días� Clindamicina 300 mg/8h, 10 días
� Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días
� Criterios ingreso:� Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…)� Enf. subyacentes (inmunosupresión…)
Caso 3Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 días
evolución y ahora han aparecido “granitos”
Caso 3: Herpes Zóster� Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad
� Clínica:
� Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base eritematosa, distribución metamérica
� Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos
� Localización +frec: torácica o lumbar
Caso 3: Herpes Zóster� Complicaciones:
� Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) � Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)
� Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.
� Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)
� Una vez curada la erupción� Dolor constante o periódico en la zona que había estado afectada.
� Puede persistir meses-años.
� Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos
1º rama V pc 2º rama V pc
Herpes Zóster: Tto� Inmunocompetentes:
� < 50 años y poco dolor: Tto sintomático
� > 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:
� Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o.
� Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, 7 días v.o.
� Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal)
� Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado:
� Aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)
� Además:
Tratamiento tópico
Secantes� Linimento oleocalcario con óxido de Zn al 10%, 2v/día
Mupirocina (Plasimine® pomada) �para descostrar y evitar sobreinfec.
Tratamiento del dolor
Fase aguda� AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)
Neuralgia post-herpética:-Tópico: Emla o capsaicina-v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o Carbamacepina
Caso 4
Caso 4
Caso 4: Herpes Simple
� Tipos:
� VHS-1� predominio labial
� VHS-2 � predominio urogenital
� Clínica:
� Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro, umbilicadas, agrupadas sobre base eritematosas. Afecta mucosas.
� VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vida�Recidivas al disminuir la inmunidad.
Herpes Simple: Tto1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 3-5 días
� F posibles v.o:
� Aciclovir 200 mg 1comp/ 5 veces al día vo (NO si I.Renal!!!)
� Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, v.o.
� Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, v.o.
� Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, v.o. (útil si I.Renal)
� Tópico (recurrencias orolabiales): Penciclovir tópico en crema al 1% cada 2 horas, 4 días o Loción acuosa de sulfato de zinc 0’025%.
Caso 5Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosas
de aparición brusca, pocas horas de evolución. No
antecedentes de interés ni otra clínica acompañante
Caso 5: Urticaria aguda
� Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida
� Clínica:
� Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes
� Color rosado con área blanca central rodeadas de halo eritematoso
� Cambian de posición o se resuelven en <24H
� Localizada o generalizada
� Diagnóstico:
� Hª clínica posibles desencadenantes
� Clínica de las lesiones
� Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?
Urticaria aguda:
� Etiología:
� Idiopática (85%)
� Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos rojos…
� Fármacos
� Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos
� Tratamiento:
� Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason20-40mg im o ev.
� Domicilio: Antihistaminicos
Caso 6
Caso 6: Urticaria - Angioedema
� Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta:
� Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)
� Mucosas:
� Lengua y laringe� alteraciones deglución
� Respiratoria� broncoespasmo
� Digestiva� dolor abdominal, vómitos, diarrea
� Proceso autolimitado 24-72h
Urticaria con angioedema 50 %
Urticaria sin angioedema 40%
Angioedema sin urticaria 10%
� Tipos:
� Diagnóstico:
� = que urticaria, Hª clínica y exploración
� Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?� CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico
Urticaria aguda+- Angioedema:� Tratamiento:
� Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-40mg im o ev.
� Si criterios gravedad:
� Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) � repetir cada 15’ si no respuesta
� Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2
� Si HipoTA: SF o expansores del plasma (voluvent)
� Domicilio: Antihistaminicos:
� AntiH1-clásicos-sedantes:� Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h.� Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.
� AntiH2-modernos-no sedantes:
� Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h.
� Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h
Urticaria aguda+- Angioedema:
� Asociaciones Corticoides + AntiH1
�Dexa-Tavegil (dexametasona + clemastina)
En pauta descendente: 3 días 1-1-1
3 días 1-0-1
3 días 1-0-0
� Otros:
� Evitar factores desencadenantes
� Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…
� Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante
Caso 7Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-papuloso generalizado muy pruriginoso
Reacciones cutáneas de origen farmacológico (Toxicodermias)� + frecuentes en edad avanzada por:
� > edad� > consumo F
� Factores farmacocinéticos
� Errores dosificación
� Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP entre el Fármaco y el tipo de reacción.
� Fármaco + frec en ancianos
DIURÉTICOS!
> 60 años � �Gravedad y frec.
50% afectados�
> 50 años
� Tipos de toxicodermias:
� Exantema máculo-papuloso: +frec.
� Eritema multiforme (lesiones en diana)
� Urticaria y angioedema
� Eritrodermia
� Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.
� Diagnóstico:
� Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3 semanas.
� Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la administración del F
� Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del F causante
� Marcadores de gravedad:
� Eritema confuyente rápido
� Signo Nikolsky +
� Purpura palpable
� Dolor cutáneo
� Necrosis cutánea
� Urticaria con edema facial
� Mucositis
� Fiebre, taquipnea, hipoTA
� A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos
� Tratamiento:
� Retirar F causal y homeopatía
� Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo
� Grave (marcadores gravedad): ingreso
Caso 8Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete central”. Se inició con una placa grande en el tronco y luego se extendió.
Caso 8: Diagnóstico diferencial
� Exantema farmacológico
� Sífilis 2ª:� Serología luética +
� Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p.
No placa heraldo.
� Psoriasis en gotas� Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no
en collarete.
� Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)
� Tiña Corporis: � Descamación periférica con borde activo eritematoso y
curación central. Menos lesiones.
� Pitiriasis Rosada de Gibert
Pitiriasis Rosada de Gibert:
� VHH-7
� Clínica:
� Placa heraldo� lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5 cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.
� A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña, rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas de tensión.
� +frec en primavera y otoño.
� Tratamiento:
� Autolimitado en 6 semanas � No precisa tto.
(sólo cremas emolientes)
Caso 9Hombre de 70 años con lesiones en glande que le producen escozor, 72h evolución.
Balanitis candidiásica:� Diagnóstico diferencial: Herpes genital
� Tratamiento:
� Evitar humedad
� Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días o Clotrimazol crema
� Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6 días) y tto. pareja!
Candidiasis vaginal:� Tratamiento:
� Tópico:
� Miconazol (Dactarin®) 1/día, 7 días
� Clotrimazol compr. vaginales 100 mg (Gine-Canesten®), 6 días
� Clotrimazol crema (Canesten®) 1/día, 7 días
� Si recidivante o FR: Fluconazol 150 mg vo monodosis
Caso 10
Aftas orales���� Tto:- Kenalog orabase (TA 0,1%):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
- Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):
1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.
Caso 11
Eccema proteolítico
¡¡¡Muchas gracias!!!