VALORACION PREOPERATORIA DEL

PACIENTE CARDIOPATA

Dr. Rodrigo Larrea R2 Anestesiologia

SSU

INTRODUCCION

Patología cardiovascular primera causa de muerte en EEUU, Canadá, Europa y Japón.

EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan enfermedad coronaria.

Mortalidad del IAM perioperatorio 25-30%.

Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

Historia Clínica, E. físico, ECG ,laboratorios y Rx. tórax.◦ ¿existencia de alteraciones cardiacas?.◦ Patología que el riesgo cardiaco (DM, HTA...)

VALORACION PREOPERATORIA

Definir severidad de la enfermedadDefinir estabilidad.

Conocer ttos previos.

1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.

◦ Objetivos :

Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.

Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).

Evitar la realización de procedimientos innecesarios. Detectar pacientes con patología cardiovascular

desconocida.◦ Algoritmos de actuación.

PREDICTORES CLINICOS1.Mayores.2.Intermedios.3.Menores

CAPACIDAD FUNCIONAL

TIPO IQ1. Alto riesgo.2. Riesgo intermedio.3. Bajo riesgo.

PREDICTORES CLINICOS

MAYORES

1. Angor inestable o severo (III, IV)2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)3. ICC descompensada4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas. Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado

5. Enfermedad valvular severa

INTERMEDIOS1. Angor estable (I,II)2. IM > 1 mes 3. ICC compensada4. DM

MENORES1. Edad

avanzada.2. ECG anormal.3. Ritmo no

sinusal.4. Baja capacidad

funcional.5. Historia de

ACV.6. HTA no

controlada.

CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA

CLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL

NYHA

MORTALIDAD OPERATORIA

I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad

física ordinaria no causa síntomas cardiacos.

4.3%

II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta

Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero

de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos.

10.6%

III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy

manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero

una actividad menor que la ordinaria produce síntomas.

25.0%

IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar

cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en

reposo

67.0%

Alto (riesgo > 5%)Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)Aorta y otra cirugía vascular mayorCirugía vascular periféricaCirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidosIntermedio (riesgo 1-5%)-Carótida-Cabeza y cuello-Abdomen y tórax-Cirugía ortopédica-Cirugía de próstataBajo (riesgo < 1%)-Procedimientos endoscópicos-Cirugía superficial-Cirugía de catarata-Cirugía de mama

TIPO DE IQ

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

ESTRATIFICACION DEL RIESGO 1977: Escala de Goldman et al.

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

1986: Destky et al.

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.

ANGINA< 3MESES 10

GRUPO I 0-15 ptosGRUPO II 20-30 ptos.GRUPO III > 30 ptos.

3 grupos de pacientes:

◦ Asintomáticos

◦ Sintomaticos 1-Angor Estable (I y II) 2- Angor Inestable (II y III) susp y revalorar. MI 3- IAM

CARDIOPATIA ISQUEMICA

La cirugía de elección se debe retardar en 6 meses luego del infarto

Correcta historia , pruebas no invasivas de detección de isquemia ( PEG , centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)

IAM

MEDICACION PERIOPERATORIA AINEs

FARMACO EFECTO ANTIAGREGANT

E

TIEMPO DE SEGURIDAD

AAS IMPORTANTE 7 DIASPIROXICAM IMPORTANTE 7 DIASTENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS

INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIASKETOROLACO IMPORTANTE 48 HORASFENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS

FLURBIPROFENO

IMPORTANTE 24 HORAS

DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS

Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1

mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.

La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.

MEDICACION PERIOPERATORIA β bloqueantes

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

iniciar o mantener BB en:

Pacientes con cardiopatía isquémica conocida, o con isquemia miocárdica detectada en los test preoperatorios.

Pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo

Pacientes que los toman habitualmente para el tratamiento de cardiopatía isquémica, arritmias o hipertensión

Betabloqueantes (BB)

Reducen los niveles de colesterol LDL.Numerosos estudios demuestran

claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios.

Acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía.

MEDICACION PERIOPERATORIA ESTATINAS

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

Iniciar estatinas en pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo de forma optima

entre 30 días y al menos 1 mes antes de la IQ

Mantener las estatinas en los pacientes ya tratados

Estatinas

VALORACION PREOPERATORIA DEL

PACIENTE NEUMOPATA

Disminución número y actividad macrófagos.

Inhibe depuración mucociliar Aumento permeabilidad alvéolo-capilar. Inhibe liberación Surfactante. Aumento actividad Oxido nítrico

sintetasa. Alteración de la respuesta

vasoconstrictora a la hipoxia.

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.

Historia clínica:◦ Dificultad para respirar◦ Tos productiva crónica◦ Intolerancia al ejercicio

Examen físico:◦ Disminución de sonidos respiratorios◦ Hallazgos anormales a la percusión◦ Roncus o sibilancias◦ Espiración prolongada◦ Uso de músculos accesorios

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14

Evaluación Preoperatoria

RADIOGRAFIA DE TORAX: La mayoría de anormalidades en RX se

predicen con la historia y el EF Rara vez influencia el manejo anestésico y

quirúrgico Indicaciones:

◦ enfermedad cardiopulmonar◦ > 50 años para cx Abdomen superior

Torácica

Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580

Pruebas Diagnosticas

No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar

riesgo perioperatorio.

Pruebas Diagnosticas

ESPIROMETRIA

Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF

Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico

Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx

Pruebas Diagnosticas

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.

2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48

horas antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha.

Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO PREOPERATORIO

Cigarrillo

48h: Carboxihemoglobina Nicotina

Mejoría Función ciliar1-2 sem: Volumen de esputo

4-6 sem: Mejoría función pulmonar

Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Factores de Riesgo

Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción

Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola

Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal

Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO INTRAOPERATORIO

MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR

Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax

( drenaje postural, percusión y vibración, succión)

CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva.

MANEJO POSOPERATORIO