Dr Miguel Chávez Rossell

Médico Gastroenterólogo

Hospital Loayza

MANEJO DE LAS VARICES GASTRICAS

CURSO DE GASTROENTEROLOGIA PARA MEDICOS GENERALES - Lima 2012

SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGIA DEL PERU

CLASIFICACION DE SARIN• Cuando las varices

esofagogastricas(GOV)son una extension de las varices esofagicas se dividen en 2 tipos

• GOV 1 son las mas comunes y se extienden a lo largo de la curvatura menor

• GOV 2 se extienden a lo largo del fundus y tienden a ser mas grandes y tortuosas que las Varices Gastricas 1

• Varices gastricas aisladas (IGV) ocurren en la ausencia de las varices esofagicas y se clasifican en 2 tipos

• IGV 1 localizadas en el fondo y tienden a ser tortuosas y complejas

• IGV 2 localizadas en el cuerpo antro y alrededor del piloro

• Las varices de sangrado mas frecuente son las GOV1, GOV2 e IGV1

HEMODINAMIA DE VARICES GASTRICASEn la Hipertension Portal hay un estado hiperdinamico sistemico y portal y las varices esofagicas o gastricas se desarrollan como una parte de la Circulacion Colateral

• Se desarrollan en la capa submucosa del cardias y del fondo.

• Esto es por que la pared posterior del area fundica o cardial esta fija al retroperitoneo y esta mas cerca a la circulacion sistemica por los shunts portosistemicos

• La vena gastrica izquierda, posterior y los vasos cortos son los principales abastecedores de las varices gastricas, mientras que el shunt gastrorenal es el principal vaso de drenaje

• El shunt gastrorenalesta presente en mas del 85% con varices gastricas

• El diametro del shuntgastrorenalgeneralmente es muy grande, de 1 a 3 cm de diametro. Por lo que el volumen y su velocidad son extremadamente grandes

• La TAC Multidireccional (MD CT) provee informacion precisa de las varices gastricas sin la angiografia

• Siendo esto muy util para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente con varices gastricas

Tratamiento Endoscópico

• Las GOV 1 constituyen una extension de las varices esofagicas, por lo tanto su manejo es EL MISMO QUE LAS VARICES ESOFAGICAS.

Tratamiento Endoscópico

• La escleroterapia es INEFECTIVA

• Las varices gastricas estan asociadas a un shunt gastro renal o gastro vena cava inferior, resultando en un GRAN FLUJO a la circulacion sistemica, por lo que hay un RAPIDO ESCAPE del esclerosante a la circulacion sistemica, evitando que el agente esclerosante inicie la trombosis sobre la superficie del endotelio de las varices gastricas

• Además del riesgo de complicaciones serias como embolismo pulmonar o sangrado masivo por la ulcera

CIANOACRILATO

• La recomendación actual es tratar las varices gástricas fúndicas IGV 1 o GOV 2 con el adherido tisular N Butil 2 Cianoacrilato que se considera la terapia de elección en el sangrado agudo como para la prevención secundaria del sangrado por varices gástricas (Grado de Recomendación 1b A)

CIANOACRILATO

• Se polimeriza en contacto con la sangre, solidificandose dentro de la varice instantaneamente, obliterandola deteniendo el sangrado. El molde del gel cae espontaneamente entre semanas y meses despues

Efectos Colaterales

• Fiebre

• Dolor abdominal

• Embolismo cerebral, pulmonar y portal (*)

• Absceso retroperitoneal

• Infarto esplénico

• Trombosis de la vena esplénica

Efectos Colaterales

• * Existe mayor posibilidad de embolismo en:

1. Varices fúndicasaisladas (IGV-1) con shunt gastro renal

2. Sobredilución con lipiodol

3. Inyección de grandes volúmenes

OTROS AGENTES

• TROMBINA

• BERIPLAST P (Fibrinogeno con Factor VIII y trombina humana)

• Ligadura

• Endoloop

• Betabloqueadores

• TIPS

CIRUGIA

• Cirugia

• Devascularizacion del estomago alto con esplenectomia (Operación de Hassab)

• Previene la hemorragia en un estudio de seguimiento a largo plazo

• Es un procedimiento mas facil comparado con una derivacion quirurgica portosistemica y puede realizarla un cirujano general sin necesidad de habilidades especificas en cirugiavascular

OBLITERACION TRANSVENOSA RETROGRADA CON BALON OCLUIDO

BRTO