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¿Es necesaria la cirugía para lapreservación de la fertilidad?

VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica

Gorka Barrenetxea Ziarrustagbarrenetxea.bil@quiron.es

@gbarrenetxea

¿Hay que operar?¿Pasamos a FIV directamente?

@gbarrenetxea

25 de Julio de 1978

2600 g.

Louise Joy Brown

Historia de un noviazgo

Papel de la laparoscopia en la reproducción

Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico

Laparoscopia en el proceso terapéutico

Hidrosalpinx

Endometriosis

“Deseo gestacional”

60-80 millones de parejas infértiles en el mundo (OMS).

UN MILLÓN de parejas españolas (16.000 nuevos casos/año)

En España se realizan anualmente 90.000 ciclos de RA

Fertilidad (e infertilidad) en el siglo XXI

ICSIEspermatozoides del eyaculado

Espermatozoides testiculares

Espermátidas

DGPEnfermedades hereditarias descartadas

Niños histocompatibles engendrados mediante DGP

Prevención de enfermedades de predisposición genética

Selección de sexo

Preservación de la fertilidad tras tratamientos oncológicos

¿Qué probabilidad tiene esta pareja/mujer

de conseguir un embarazo

sin recurrir a algún tratamiento(*)?

(*) Cirugía, RA o combinado

Planteamiento reproductivo actual

Tras 6 ciclos Tras 12 ciclos Tras 48 ciclos

subfértiles

Gnoth C et al. Hum Reprod, 2005; 20: 1144-7.

Pareja con deseo gestacional

Definición y prevalencia de la subfertilidad/esterilidad

estériles

subfértiles

Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas

Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982[ 10 ]

Eficiencia de la Reproducción Natural

Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas

Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982[ 11 ]

Eficiencia de la Reproducción Natural

Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)(n=2923)

36,9 años

24 meses

39,6 años

36 meses

Edad mujer Duración esterilidad

Cuándo debemos evaluar

Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine?

Edad (años) 25 32 38

Duración esterilidad (años) 1 2 3

Tipo Esterilidad Primaria Secundaria

FSH basal (mUI/ml) 6 15

TPC (esp/c) 15 35 65

Permeabilidad tubárica Demostrada

Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.

Gestación espontánea (12 meses) 20% (4-65%)

Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine?

Edad (años) 38

Duración esterilidad (años) 2

Tipo Esterilidad Primaria

FSH basal (mUI/ml) 6

TPC (esp/c) 15

Permeabilidad tubárica Demostrada

Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.

[ 15 ]

Hidrosalpinx

Endometriosis

[ 16 ]

Hidrosalpinx

Endometriosis

Prueba de Pie de Página[ 17 ]

Permeabilidad tubárica

Laparoscopia: gold standard

La generalización de TRA, ha reducido sus indicaciones

No tiene ningún sentido evaluar la función tubárica en casos de

factor masculino severo.

Balasch J. Hum Reprod; 2000; 15: 2251-7.

Tratamiento/Evaluación previo/s

112 (25,99%) Laparoscopia

284 (65,59%) HSPG

431 (66,72%)OAT (ICSI)

Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)(n=2923)

Fertility Assessment and Treatment Clinical Guidelines2004

En ausencia de trastornos o antecedentes significativos, debe

realizarse una HSPG porque es un test fiable para descartar

una oclusión tubárica y es menos invasiva que la laparoscopia

(recomendación B; nivel de evidencia 2).

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

www.rcog.org.uk

Estudio y Tratamiento de la Pareja estéril2007

En mujeres sin antecedentes de EIP, ectópico o

endometriosis, la HSPG es una técnica sensible, poco invasiva

y más eficiente que la laparoscopia

(recomendación B; nivel de evidencia 2).

Recomendaciones de la SEF (en colaboración con ASEBIR y SEC)

Matorras et al.

Portuondo JA, Peña Irala J, Ibáñez E. Echanojauregui AD.

Int J Fertil, 1984; 29: 234-8.

En población de “bajo riesgo” la laparoscopia no añade valor

diagnóstico o terapéutico alguno a la HSPG.

Prueba de Pie de Página[ 23 ]

[ 24 ]

Hidrosalpinx

Endometriosis

[ 25 ]

Hidrosalpinx y FIV

Receptividad endometrial vs. Calidad embrionaria

Salpinguectomía NO salpinguectomía

30% 16%

Take-home-baby-rate (p=0,045)Strandell A. Hum Reprod, 1999

[ 26 ]

Hidrosalpinx y FIV

Salpinguectomía profiláctica

Take-home-baby-rate (p=0,045)Strandell A. Hum Reprod, 1999

Hidrosalpinx visible ecográficamente

Bilateral

[ 27 ]

Hidrosalpinx y FIV

Salpinguectomía profiláctica

Balasch J. Hum Reprod, 2000

Afectación de la reserva ovárica ipsilateral

[ 28 ]

Hidrosalpinx

Endometriosis

Endometriosis y Fertilidad

1.¿Existe una asociaciónasociación entre endometriosis y esterilidad?

2. En caso afirmativo, ¿es la endometriosis causa causa de la esterilidad?

¿Afecta la endometriosis a la fertilidad natural?

3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable cara

a un embarazo? (¿Expectante? ¿Tratamiento Médico? ¿Cirugía

seguida de RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?

4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados

de la misma?

¿Afecta la endometriosis a la fertilidad asistida?

Endometriosis y FertilidadAsociación endometriosis-esterilidad

Strahy JH. F. Fertil Steril, 1982; 38: 667-72.

Laparoscopia

Estudio deesterilidad

Ligadurade trompas

Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.

Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)

F. Femenino normal

Endometriosis

Tasa acumulada (12 meses) (%) 77,6 60,0Fecundidad (%) 16,4 11,6

Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)

Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.

1.¿Existe una asociaciónasociación entre endometriosis y esterilidad?

Endometriosis y FertilidadEndometriosis como causa de esterilidad

Endometriosis leves/moderadas

Trastornos endocrinológicos

Disminución de la calidad ovocitaria

Motilidad tubárica alterada

Insuficiencia del cuerpo lúteo

Hiperprolactinemia

Abortos, …

Ningún estudio prospectivo y bien diseñado ha

sido capaz de demostrar que los trastornos

referidos ocurran con más frecuencia en mujeres

con endometriosis

Hershlag A. Fertil Steril, 2005; 84: 1585-6.

Ningún tratamiento médico, eficaz en el control de

la enfermedad, ha sido capaz de aumentar la

fertilidad en casos de endometriosis leves

Crosignani PG. Hum Reprod Update, 2006.

2. ¿es la endometriosis causa causa de la esterilidad?

(*): en las endometriosis leves

3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable cara

a un embarazo? (¿expectante? ¿Trat. Médico? ¿Cirugía seguida de

RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?

de la misma?

Endometriosisleve

Endometriosissevera

¿Expectante?¿Trat. Médico?¿Trat. Quirúrgico?¿TRA?

¿Trat. Quirúrgico?¿TRA?

Endometriosis leve

Ningún tratamiento médico mejora las tasas gestacionales

Hughes EG et al. Fertil Steril 1993; 59: 963-70

Endometriosis leve

Tratamiento Quirúrgico

La mayor parte de trabajos no han demostrado ninguna mejora

Estudios prospectivosCirugía laparoscópica vs Actitud expectante

Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.

Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.

SÍ DIFERENCIAS NO DIFERENCIAS

Endometriosis leve

Tratamiento Quirúrgico

Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.

Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.

Cirugía Expectante OR

Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)

Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)

Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51)

Evento

(embarazo)

Fracaso

(No embarazo)

Intervención

(Cirugía)EI FI NI

Control

(NO cirugía)EC FC NC

ET FT NT

“Riesgo” de embarazoIntervención: EI/NI

Control: EC/NC

RIESGO RELATIVO=

“Odds” de embarazoIntervención: EI/FI

Control: EC/FC

ODDS RATIO=

Evento

(embarazo)

Fracaso

(No embarazo)

Intervención

(Cirugía)EI FI NI

Control

(NO cirugía)EC FC NC

ET FT NT

RIESGO RELATIVORecomendado en sucesos frecuentes

No utilizable en estudios caso-controlODDS RATIO

Trat. A Trat. B RR

Evento “x” 40% 30% 1,3

Evento “y” 4% 3% 1,3

DIFERENCIA DE RIESGO

DR=RR1-RR2

RIESGO RELATIVORecomendado en sucesos frecuentes

No utilizable en estudios caso-controlODDS RATIO

Trat. A Trat. B RR DR

Evento “x” 40% 30% 1,3 10%

Evento “y” 4% 3% 1,3 1%

DIFERENCIA DE RIESGO

DR=RR1-RR2

Trat. A Trat. B RR DR

Evento “x” 40% 30% 1,3 10%

Evento “y” 4% 3% 1,3 1%

NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar)

NNT= 1/DR absoluta

NNT= 1/0,1= 10 NNT= 1/0,01= 100

Cirugía Expectante OR

Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)

Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)

Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51)

Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante

Cirugía Expectante OR DR

Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)

Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)

Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51) 8,69

NNT= 1/0,0869= 11,51

Si consideramos de una incidencia del 25%:

NNT11,51/0,25= 46,04

Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante

Giudice LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.

Tasa acumulada de gestaciones postcirugía

Enfermedad moderada y < 30 años 50%

Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida

Tras un seguimiento de 2 años

Mujer < 30 años tras 2 años de RS(Balasch J. Hum Reprod, 2000)

Mujer < 30 años tras un año sin embarazo(Barrenetxea G. Fertil Steril, 2008) >80%

3. En los casos de endometriosis leve, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable

cara a un embarazo?

Adoptar actitud general

No demorar el embarazoRecurrir a procedimientos asistidos tras un periodo razonable de tiempo

Endometriosissevera

Endometriosis profundaVercellini et al, 2006

Estudio No randomizado

Cirugía laparotómica vs. Actitud expectante

45% vs 46% embarazos ( 2 años de seguimiento)

Endometriomas

Endometriosissevera

Endometriomas

1. ¿Cirugía o reproduccion asistida?

2. Si reproducción asistida, ¿con o sin ciruía previa?

Ventajas cirugía

No incremento del riesgo de

embarazo múltiple.

Alivio del dolor

Resección de endometriomas

Desventajas cirugía

Coste económico

Gestación/ones conseguida tras

9-12 meses.

Riesgo quirúrgico.

Ventajas FIVTratamiento Factor

Femenino y MasculinoAlta tasa de embarazos en 1-

2 ciclos.Embarazos en 2-3 meses

(por lo que es más “atractivo”

en mujeres mayores).

Desventajas FIVCoste económico.Riesgo de embarazo

múltiple.

Adamson GD. Fertil Steril, 2005; 84: 1582-4..

Giudicce LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.

Tasa acumulada de gestaciones postcirugía

Enfermedad severa y < 30 años

Enfermedad severa y > 35 años

Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida

Tras un seguimiento de 2 años

de la misma?

¿Afecta la endometriosis a la reproducción asistida?

[ 60 ]

Cirugía+TRA TRA

García Velasco, 2004 25% 23%Suganuma, 2002 29% 37%

Wong, 2004 28% 29%

Endometriomas

¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?

No existe ningún estudio randomizado.

(1) García-Velasco JA. Fertil Steril, 2004; 81: 1194-7.

Los estudios observacionales no aprecian mejora en las tasas de

embarazo (1)

La pobre respuesta ovárica de los ovarios endometriósicos no

mejora tras la cirugía (2)

(2) Brosens I. Fertil Steril, 2004; 81: 1198-200.

La supuesta influencia negativa sobre la implantación no

se ha demostrado (3)

(3) Barrenetxea G. Fertil Steril, 2005; 83: 49-53.

Pro-cirugía Pro-TRA

Clínica Sí NoEdad Joven Vieja

Reserva ovárica Normal BajaIntervenciones previas No Sí

Dimensiones del quiste >5 cm <5 cmPosibilidad de malignidad Sí No

Endometriomas

La indicación de resección de tejido endometrial viene definida

por problemas diferentes a la fertilidad.

La endometriosis no debe cambiar nuestro algoritmo diagnóstico

y terapéutico

Conclusiones

Endometriosis Severa

Cirugía si clínica

TRA en caso de deseo gestacional

Endometriosis leve

TRA tras periodo de RS sin protección

Conclusiones

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Eskerrik askoMuchas graciasEskerrik asko

Muchas gracias

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