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284 JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009
La parte más importante
del plan de tratamiento
es el diagnóstico, y en
la endodoncia, la deter-
minación precisa de la
vitalidad o no vitalidad de la
pulpa dental es esencial. El teji-
do pulpar no puede inspec-
cionarse directamente antes del
tratamiento endodóntico porque
la pulpa se encuentra aislada
del exterior por una barrera cal-
cificada. Por lo tanto, deben uti-
lizarse métodos indirectos para
determinar su vitalidad. Las
pruebas utilizadas con mayor
frecuencia son pruebas térmicas
y eléctricas que estimulan la
pulpa por medio del movimiento
Validez de las pruebas de vitalidad de la pulpa dentalUn estudio clínico
Rebeca Weisleder, Shizuko Yamauchi, Daniel J. Caplan, Martin Trope, Fabricio B. Teixeira
Objetivo. En este artículo, los autores divulgan losresultados de un estudio in vivo en el que valoraron
la validez de dos pruebas de frío de la pulpa dental
(con dióxido de carbono [CO2] y con 1,1,1,2-tetrafluoroe-
tano) y del uso de un pulpovitalómetro eléctrico para determinar la vi-
talidad pulpar considerando la inspección directa como el método de re-
ferencia.
Métodos. Participaron en este estudio 150 pacientes que recibían tra-tamiento endodóntico en la clínica odontológica universitaria de la Uni-
versidad de Carolina del Norte (Chapel Hill). Antes de aplicar el trata-
miento de rutina, los autores investigaron el estado de la pulpa dental
de los pacientes con el pulpovitalómetro eléctrico, la prueba con CO2 y
la prueba con tetrafluoroetano. Los estudiantes registraron el verda-
dero estado de la pulpa dental por inspección directa de la sangre en la
cámara pulpar. Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y
valores predictivos positivo y negativo de cada prueba y de combinacio-
nes de las pruebas para describir su validez y utilidad clínica.
Resultados. En el 97% de los dientes que obtuvieron resultados posi-tivos con las tres pruebas, la pulpa conservaba su vitalidad, mientras
que el 90% de los dientes en los que los resultados fueron negativos
para alguna de las pruebas, contenían pulpas necróticas. En el 10% de
los casos en que no hubo respuesta por parte del paciente a ninguna de
las pruebas, los dientes contenían pulpas vitales. Para todas las otras
combinaciones de resultados, el 54% de los dientes contenían pulpas vi-
tales y el 56% contenían pulpas necróticas.
Conclusiones. Estos hallazgos respaldan el uso de cualquiera de laspruebas de frío y del pulpovitalómetro para el diagnóstico del estado
pulpar.
Implicaciones clínicas. Las pruebas de frío y el pulpovitalómetroutilizados en combinación consiguen mayor exactitud diagnóstica.
Palabras clave. Tratamiento endodóntico, pruebas diagnósticas,pruebas de la pulpa dental.
RE S UM E N JA D A
✷ ✷
ED
UC
AC
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E N T A L CO
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TIN
UA
DA
DE C
© 2009 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por SpanishPublishers Associates, Madrid, España, con permiso de American Dental Association. JADA2009;140(8):1013-1017.
I N V E S T I G A C I Ó N
La Dra. Weisleder es estudiante posdoctoral en
el Departamento de Endodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Carolina del
Norte. Las solicitudes de reproducción deberán
dirigirse a: Dra. Weisleder Department of
Endodontics, School of Dentistry, University of
North Carolina, 1180 Old Dental Building,
Campus Box 7450, Chapel Hill, N.C. 27599,
EE.UU. Correo electrónico:
El Dr. Yamauchi es profesor clínico asociado,
Departamento de Endodoncia, Facultad de
Odontología de la Universidad de Carolina del
Norte (Chapel Hill), EE.UU.
El Dr. Caplan es profesor y director del
Departamento de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Carolina del
Norte (Chapel Hill), EE.UU.
El Dr. Trope es endodoncista con clínica privada
en Filadelfia y profesor adjunto del
Departamento de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Carolina del
Norte (Chapel Hill), EE.UU.
El Dr. Teixeira es profesor asociado del
Departamento de Endodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Texas (Health
Science Center), San Antonio, Texas, EE.UU.
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JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009 285
I N V E S T I G A C I Ó N
del líquido dentinario con los cambios de tempe ra -
tura o por una corriente eléctrica que atraviesa el
diente proporcionando un estímulo eléctrico a los
nervios pulpares.1
De acuerdo con Seltzer y cols.,2 los agentes irri-
tantes pueden desencadenar la inflamación de la
pulpa. Si se trata de un irritante leve, esta infla-
mación podrá resolverse espontáneamente;
cuando la acción irritante continúa durante un
tiempo prolongado, la respuesta puede cronifi-
carse. Con el paso del tiempo, la pulpa puede ne-
crosarse. La inflamación puede ser también par-
cial o total dependiendo de la cantidad de tejido
implicado.
Con una prueba diagnóstica perfecta, los resulta-
dos siempre serían positivos en presencia de enfer-
medad y siempre serían negativos en ausencia de la
misma; sin embargo, los resultados de estudios pre-
vios han demostrado que las pruebas térmicas y
eléctricas de la pulpa se asocian con una gran pro-
porción de falsos positivos y falsos negativos.3
Se ha estudiado el diagnóstico con muchos
agentes térmicos, con resultados eficaces. Fuss y
cols.4 han determinado que el pulpovitalómetro
eléctrico, el dióxido de carbono (CO2) y el dicloro-
difluorometano (DDM) son métodos diagnósticos
eficaces. Dummer y cols.5 describieron la impor-
tancia de un diagnóstico correcto para adminis-
trar un tratamiento correcto. El diagnóstico co-
rrecto se traduce en la identificación correcta del
diente para que el clínico pueda ofrecer el mejor
tratamiento posible y, por lo tanto, solucionar el
problema del paciente.1
La validez de una prueba diagnóstica se des-
cribe mejor por su sensibilidad y especificidad,
mientras que su utilidad clínica en una población
dada depende principalmente de su valor predic-
tivo positivo y negativo:6
dLa sensibilidad es la proporción de casos positi-
vos identificados correctamente por medio de la
prueba diagnóstica. Por ejemplo, si el pulpovitaló-
metro eléctrico tiene una sensibilidad del 80%,
significa que el 80% de los dientes vitales respon-
den a esta prueba.
dLa especificidad es la proporción de casos nega-
tivos identificados correctamente por medio de la
prueba diagnóstica. Por ejemplo, si el pulpovitaló-
metro eléctrico tiene una especificidad del 70%,
significa que el 70% de los dientes necróticos no
responden a esta prueba.
dEl valor predictivo positivo es la proporción de
resultados positivos que son positivos verdaderos.
Por ejemplo, si el pulpovitalómetro eléctrico tiene
un valor predictivo positivo del 90%, significa que
el 90% de los dientes que responden a la prueba
son vitales, y que el restante 10% son resultados
falsos positivos (es decir, dientes que responden a
la prueba a pesar de ser necróticos).
dEl valor predictivo negativo es la proporción de
resultados negativos que son negativos verdade-
ros. Por ejemplo, si el pulpovitalómetro eléctrico
tiene un valor predictivo negativo del 60%, signi-
fica que el 60% de los dientes que no responden a
esta prueba son necróticos, por lo que el 40% res-
tante serían resultados falsos negativos (es decir,
dientes que no responden al pulpovitalómetro
eléctrico a pesar de ser vitales). Se han publicado
muy pocos estudios sobre la validez de las pruebas
de la vitalidad pulpar.
Fuss y cols.4 han investigado la exactitud diag-
nóstica del pulpovitalómetro eléctrico, el CO2, el
DDM, el cloruro de etilo y el hielo. Describieron la
especificidad de cada una de estas pruebas y men-
cionaron su sensibilidad pero no calcularon los va-
lores predictivos.4 Petersson y cols.3 han publicado
sólo la sensibilidad de varios de estos agentes. De-
tectaron que los dientes que no respondían al frío
o al pulpovitalómetro eléctrico tenían una gran
probabilidad de presentar necrosis o enfermedad
pulpar. Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad
del calor (gutapercha caliente), el frío (cloruro de
etilo) y las pruebas eléctricas para registrar la vi-
talidad pulpar; a continuación calcularon la sensi-
bilidad, especificidad y los valores predictivos ne-
gativo y positivo utilizando la inspección directa
del tejido pulpar como método de referencia. Sus
resultados indicaron un 89% de probabilidad de
que la insensibilidad al frío representara una
pulpa verdaderamente necrótica, frente a un 48%
para las pruebas de calor y un 88% para las prue-
bas eléctricas. Por el contrario, la probabilidad de
que una reacción de sensibilidad representara
una pulpa vital era del 90% con las pruebas de
frío, el 83% con las pruebas de calor y el 84% con
las pruebas eléctricas.
Hemos realizado un estudio in vivo para valo-
rar la validez de dos pruebas de frío habitual-
mente utilizadas (con CO2 y con 1,1,1,2-tetrafluo-
roetano), así como del pulpovitalómetro eléctrico,
y hemos utilizado la inspección directa de la pulpa
como método de referencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Antes de iniciar el estudio, el Comité de Revisión
Institucional de la Universidad de Carolina del
Norte, Chapel Hill (Estados Unidos), aprobó el
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286 JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009
I N V E S T I G A C I Ó N
protocolo. Seleccionamos 150 pacientes que reci-
bían tratamiento endodóntico en la clínica odonto-
lógica de la Universidad de Carolina del Norte.
Los criterios de inclusión eran edad comprendida
entre los 18 y los 76 años y estatus I ó II según la
Sociedad Americana de Anestesiólogos (los pa-
cientes con estatus I se consideran sanos; los pa-
cientes con estatus II presentan enfermedad sisté-
mica leve o moderada o están sanos [estatus I]
pero presentan miedo y ansiedad extrema ante el
tratamiento odontológico).6,7 Los criterios de exclu-
sión eran ser portador de implantes o restauracio-
nes grandes, traumatismo reciente, regresión de
la cámara pulpar o calcificación del canal radicu-
lar. Excluimos también del estudio a aquellos pa-
cientes que presentaban dolor moderado o in-
tenso.
Una vez que los participantes firmaron el im-
preso de consentimiento informado y aceptaron el
tratamiento endodóntico, un miembro (R.W. o
S.Y.) del departamento de endodoncia que desco-
nocía cuál era la patología principal presentada
por el paciente, sus antecedentes recientes y los
hallazgos de las pruebas radiológicas les aplicaba
las pruebas diagnósticas. Se dieron instrucciones
a los participantes para que levantaran la mano
en el momento que sintieran frío o sensación de
cosquilleo durante la prueba.
En primer lugar, el investigador extendió una
bolita de algodón empapada en un refrigerante
(1,1,1,2-tetrafluoroetano) (Hygenic Endo-Ice
Green [Endo-Ice], Coltène Whaledent, Cuyahoga
Falls, Ohio) colocándola sobre la corona del diente
durante aproximadamente 15 segundos o hasta
que el participante levantara la mano para indi-
car que tenía sensación de frío (un protocolo simi-
lar al utilizado en otros estudios3,4,8-10). En segundo
lugar, el investigador utilizó cilindros de plástico
Odontotest (Miltex, York, Pensilvania) para pre-
parar varillas de CO2 sólido y aplicarlas a las co-
ronas durante 15 segundos o hasta que el partici-
pante levantara la mano. En tercer lugar, el
investigador aisló los dientes utilizando rollos de
algodón, los secó y empleó un pulpovitalómetro
eléctrico (Analytic Technology Pulp Tester, Analy-
tic Technology, Redmond, Washington) para apli-
car un impulso eléctrico al diente. Se consideró
que permanecían vitales aquellos dientes que res-
pondían a un nivel inferior a 80.3 El investigador
dejó pasar al menos un espacio de dos minutos
después de cada prueba porque los estudios in vi-
tro publicados han determinado que, después de
la aplicación de un estímulo frío, el borde pulpar
de la dentina recupera su temperatura normal en
ese período.3,4
Después de las pruebas, se anestesiaron los
dientes utilizando lidocaína al 2% con epinefrina
1:100.000 administradas bien como bloqueante
del nervio alvéolo-dentario inferior o bien me-
diante infiltración local. Se aislaron los dientes
utilizando una banda de goma y se abrió una vía
de acceso a la cámara pulpar para comprobar el
estado de la pulpa. Si los estudiantes observaban
tejido vital en el apex del diente con tejido necró-
tico en la cámara pulpar, consideraban que había
necrosis parcial (y el diente se consideraba necró-
tico). Utilizamos 10 dientes endodonciados como
controles negativos.
Se analizó un diente por participante. Calcula-
mos la sensibilidad, la especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo de cada prueba y
comparamos cada posible combinación de pruebas
para describir la validez y utilidad clínica de cada
prueba; el método de referencia para la evalua-
ción fue la observación directa del estado clínico
de la pulpa (es decir, la presencia o ausencia de
hemorragia cuando se accedía a la cámara pul-
par).1 Realizamos todo el análisis utilizando soft-
ware estadístico (SAS 9.0, SAS, Cary, Carolina del
Norte).
RESULTADOS
La figura describe la validez y utilidad clínica de
las tres pruebas diagnósticas utilizadas individual-
mente en esta muestra. La sensibilidad de la
prueba Endo-Ice, la prueba con CO2 y el pulpovita-
lómetro eléctrico fue del 76%, 76% y 92%, respecti-
vamente (lo cual significa que, por ejemplo, el 92%
de los dientes vitales respondieron al pulpovitaló-
metro eléctrico). La especificidad de las tres prue-
bas, respectivamente, fue 92%, 89% y 75% (el 75%
de los dientes necróticos no respondieron a la
prueba con el pulpovitalómetro). Los valores pre-
dictivos positivos de las tres pruebas, respectiva-
mente, fueron 93%, 90% y 83% (el 83% de los dien-
tes que respondieron al pulpovitalómetro eléctrico
eran vitales). Los valores predictivos negativos de
las tres pruebas, respectivamente, eran 74%, 73% y
87% (el 87% de los dientes que no respondieron al
pulpovitalómetro eléctrico eran necróticos).
La tabla muestra que, de las ocho posibles com-
binaciones de pruebas, dos combinaciones de
pruebas diagnósticas comprendían el 75% de los
casos examinados. Un 42% de los dientes respon-
dieron positivamente a las tres pruebas; de éstos,
el 27% eran vitales. En total, el 33% de los dientes
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JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009 287
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respondió negativamente
a las tres pruebas, y de és-
tos, el 90% eran necróti-
cos. Del resto de dientes
(25%), el 54% eran vitales
y el 46% eran necróticos.
DISCUSIÓN
Diseñamos este estudio
clínico para valorar la va-
lidez de las tres pruebas
de vitalidad pulpar más
utilizadas habitualmente.
Nuestros resultados sugie-
ren que, cuando se utili-
zan para evaluar la vitali-
dad pulpar antes de
acceder al diente, la com-
binación del pulpovitaló-
metro eléctrico con CO2 o
la prueba Endo-Ice pro-
porciona resultados más
precisos que cualquier
otra prueba aislada. Sin
embargo, el pulpovitaló-
metro eléctrico determina
la vitalidad o la necrosis
pulpar y no tanto la situa-
ción histológica de la
pulpa dental, ya que in-
cluso las pulpas necróticas
producen respuesta dolo-
rosa en algunas ocasiones.
Por otro lado, ningún
signo o síntoma designa el
estado histopatológico de
la pulpa con certeza.
Nuestros resultados su-
gieren que el pulpovitaló-
metro eléctrico debe utili-
zarse en combinación con
la prueba de CO2 o la
Endo-Ice para conseguir
resultados más precisos en la evaluación de la vi-
talidad pulpar. Por ejemplo, solamente el 83% de
los dientes que respondieron positivamente a la
aplicación aislada del pulpovitalómetro eléctrico
eran vitales, en comparación con el 97% cuando se
utilizó el pulpovitalómetro en combinación con las
pruebas de frío. En nuestro estudio, no se observó
una diferencia significativa entre la precisión
diagnóstica de la prueba Endo-Ice y la de la
prueba con CO2.
La sensibilidad y la especificidad describen la
precisión de las pruebas diagnósticas cuando se
conoce el verdadero estado del diente (es decir,
ayudan a valorar la validez de la prueba diagnós-
tica). El valor predictivo positivo y el valor predic-
tivo negativo describen la precisión de la prueba
diagnóstica cuando se desconoce el verdadero es-
tado del diente (como en la situación clínica). Por
ejemplo, el 93% de los dientes que dieron resul-
tado positivo con la prueba Endo-Ice eran real-
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0SN SP VPP VPN
EPT
Endo-lce
CO2
Figura. Características de las pruebas diagnósticas (N = 150). EPT: pulpovitalómetro eléctrico. Endo-Ice: Hygenic Endo-Ice Green, Coltène Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio, EE.UU. CO2: Dióxido de carbo-no. SN: Sensibilidad (el porcentaje de dientes vitales que dan positivo en la prueba diagnóstica). SP:Especificidad (el porcentaje de dientes necróticos que dan negativo en la prueba diagnóstica). VPP:Valor predictivo positivo (el porcentaje de dientes que dan positivo en la prueba diagnóstica y son vi-tales). VPN: Valor predictivo negativo (el porcentaje de dientes que dan negativo en la prueba diag-nóstica y son necróticos).
TABLA
Capacidad predictiva combinada de las pruebasdiagnósticas (N = 150)
METODO Nº DE DIENTES (%) ESTADO CLÍNICO DE LA PULPA DENTAL (%)
Vital Necrótica
EPT,* Endo-Ice,† CO2‡
Positiva 63 (42) 97 3
Negativa 50 (33) 10 90
Otras combinaciones§ 37 (25) 54 46
* EPT: Pulpovitalómetro eléctrico.† Endo-Ice: Hygenic Endo-Ice Green, Coltène Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio.‡ CO2: Dióxido de carbono.§ Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de cada pruebay compararon cada variación posible de resultados con pruebas combinadas para describir la validez decada prueba y su utilidad clínica. El método de referencia para la evaluación fue el estado clínico de lapulpa dental (es decir, la presencia o ausencia de hemorragia tras abrir vía de acceso a la cámara pulpar).
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288 JADA, Vol. 4 Nº 6 Diciembre 2009
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mente vitales, pero esto era cierto solamente del
83% de los dientes que dieron resultados positivos
con el pulpovitalómetro. Nuestros resultados es-
tán en concordancia con los de Fuss y cols.,4 que
demostraron que las pruebas con DDM, CO2 y el
pulpovitalómetro eléctrico eran igualmente váli-
das cuando se utilizaban para valorar la vitalidad
pulpar de pacientes adultos.
Nuestro estudio introduce una mejora con res-
pecto a otros estudios previamente publicados
porque el tamaño de nuestra muestra de pacien-
tes (150) es mayor; asimismo, las pruebas diag-
nósticas utilizadas en este estudio son las habi-
tuales en la práctica clínica. Por ejemplo, en
nuestro estudio, utilizamos las pruebas Endo-Ice
y de CO2 para medir la respuesta al frío. Jones9 y
Rickoff y cols.11 han publicado que el cloruro de
etilo y el hielo son menos fiables. Augsburger y
Peters12 y Peters y cols.3 concluyeron que el CO2sólido o hielo seco disminuye la temperatura in-
trapulpar más que el hielo o los refrigerantes cu-
táneos, siendo la diferencia estadísticamente sig-
nificativa. Georgopoulou y Kerani13 publicaron
que no existen diferencias significativas en la fia-
bilidad de cualquiera de los métodos utilizados.
Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad del calor
(gutapercha caliente), el frío (cloruro de etilo) y el
pulpovitalómetro eléctrico para valorar la vitali-
dad pulpar, calculando a continuación la sensibili-
dad, la especificidad y los valores predictivos ne-
gativo y positivo usando la inspección directa del
tejido pulpar como método de referencia. Sus re-
sultados indicaron una probabilidad del 80% de
que la insensibilidad frente a la prueba de frío de-
tectara pulpas necróticas, frente a un 48% con las
pruebas de calor y un 88% con las pruebas eléctri-
cas. Por el contrario, la probabilidad de que la re-
acción de sensibilidad al frío permita detectar una
pulpa vital es del 90%, con las pruebas de calor la
probabilidad es del 83% y con las pruebas eléctri-
cas, del 84%. Estos resultados coinciden con nues-
tras observaciones clínicas porque utilizamos
dientes con enfermedad pulpar en la evaluación
de las pruebas y, por lo tanto, las condiciones eran
un reflejo de la situación clínica, en la cual estas
pruebas diagnósticas son una herramienta nece-
saria. En el 10% de los dientes que fueron negati-
vos en las tres pruebas, las pulpas no eran necró-
ticas; por lo tanto, a pesar de que estas pruebas de
vitalidad pulpar detectan el estado de la pulpa de
forma precisa, es necesario desarrollar métodos
aún mejores.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio sugieren que el uso
del pulpovitalómetro eléctrico en combinación con
una de las pruebas de frío habitualmente utiliza-
das proporcionará resultados más precisos en la
evaluación de la vitalidad pulpar que el uso de
cualquiera de estos métodos de forma aislada. �
Declaración de interés. Ninguno de los autores ha declarado con-flicto de interés alguno.
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