Nombre : Contrato:

Fecha inicio del Contrato: Fecha de terminación: ARP: Nivel de Riesgo: Mes: Septiembre de 2007 Fecha de presentación: Nombre del responsable del Programa: Nombre del Interventor del Consorcio ETSA CONCOL: Empresas Sub-contratistas:

Actividades y capacitaciones realizadas al personal de planta:

Relacione aquí las actividades y capacitaciones desarrolladas en el área de Desarrollo estratégico, Seguridad Industrial, Medicina Preventiva y del trabajo y otras actividades realizadas.

Actividades y capacitaciones realizadas al Contratista:

Relacione aquí las actividades y capacitaciones desarrolladas en el área de Desarrollo estratégico, Seguridad Industrial, Medicina Preventiva y del trabajo y otras actividades realizadas al contratista o en compañía del contratista pero al personal de él.

ANEXOS

TOTIS Reporte mensual de TOTIS Cuadro de cumplimiento mensual cronograma S&SO Cuadro de cumplimiento mensual de objetivos S&SO Registro fotográfico de actividades relevantes en HSE realizadas en la interventoría y con

el contratista

Diligencie la información correspondiente al personal de planta de CONSOCIO ETSA CONCOL# de personas que trabajo en el mes : Total horas hombres mes1 Total horas hombre año

Total horas hombres capacitación mes:

Total horas hombre capacitación año:

# de accidentes de Trabajo con perdida de Tiempo: # Días de incapacidad: Nombre del (os) trabajador (es) lesionados: Costo del accidente:Otros accidentes ocurridos: Costo: Tipo: IF*Mensual: IS* Acumulada: IF* Acumulada: *Favor trabajar con k=106

# DE INCIDENTES OCURRIDOS DURANTE EL MES: # Afiliaciones a ARP efectuadas : # Afiliaciones a EPS efectuadas:

# de días de ausentismo por causas diferentes a accidente de trabajo: Incapacidad viene del mes anterior: Enfermedad común: Permisos: Calamidad: Otras. Cuál (es):

Persona que realiza este informe:

Cargo: Teléfono de contacto:

Firma y cédula de quien realiza el presente informe

1 Para el cálculo de THH tener en cuenta el sobretiempo y el ausentismo.