PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE RENAL: LA OBESIDAD ALIADO O ENEMIGO?

Dra. Mara de los ngeles Espinosa Cuevas

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

La desnutricin es un factor comn y de alto riesgo en el paciente con dao renal.

Numerosos esfuerzos se han desarrollado para hacer frente a este problema que durante

aos se ha convertido en uno de los problemas ms complicados de resolver en el mbito

nefrolgico. Sin embargo con la transicin epidemiolgica desnutricin-obesidad, ahora

nos enfrentamos a otro problema de dimensiones mucho ms interesantes.

Es evidente que el aumento de peso ha alcanzado proporciones epidmicas en la

poblacin general y, que ste ha incrementado el riesgo de muerte, sobre todo por

enfermedades cardiacas (1), esta tendencia se conserva en los pacientes renales que

inician dilisis (2,3), quienes presentan altas tasas de mortalidad debido principalmente a

enfermedad cardiovascular (4,5). Esto ha provocado que el tratamiento de los factores de

riesgo clsicos para enfermedad cardiovascular (ECV), entre ellos la obesidad, conserve

los mismos criterios que se aplican al resto de la poblacin, sin obtener un incremento

evidente en la sobrevida de estos enfermos en los ltimos veinte aos (4).

Sin embargo una gran cantidad de estudios en pacientes con IRC en dilisis indican una

relacin inversa entre estos factores de riesgo y la mortalidad de estas personas, lo que

ha provocado una gran confusin entre mdicos y nutrilogos, que se enfrentan al dilema

sobre si tratar la obesidad en los pacientes sometidos a dilisis.

Investigaciones realizadas en pacientes en hemodilisis (HD) (6), muestran de manera

consistente que un mayor IMC incrementa el tiempo de sobrevida.

Fleishmann (2), realiz un estudio con 1346 enfermos de IRCT sometidos a (HD) cuyos

resultados mostraron un aumento significativo de sobrevida en aquellos pacientes con

elevado IMC (>27.5), comparados con los que tenan normal (20-27.5) y bajo IMC (

masa magra corporal no alter estos resultados de manera significativa. As mismo

encontr que un alto IMC disminuye la frecuencia de hospitalizacin.

Los estudios realizados en pacientes en dilisis peritoneal (DP) muestran resultados

diversos, mientras que algunos reportan similar relacin inversa entre la obesidad y los

rangos de mortalidad, otros no han encontrado ninguna ventaja de sobrevida y algunos

ms indican mayor riesgo de muerte en los pacientes obesos en DP.

El estudio realizado por Afthentopoulos (7), se bas slo en el parmetro de peso corporal

en los que incluy dos grupos: uno al que consider como de peso normal (60 a 80 kg) y

el grupo considerado como el de los obesos (>80 kg), encontrando que la sobrevida en

ambos grupos era similar, pero que el rango de muerte fue significativamente mayor en

aqullos que durante el seguimiento perdieron peso, comparados con los que lo

incrementaron o permanecieron estables. Los pacientes de mayor peso tuvieron menos

das de hospitalizacin, y la incidencia de peritonitis no difiri en ambos grupos.

Johnson (8), llev a cabo un estudio prospectivo en 50 pacientes con seguimiento por tres

aos, encontrando que la obesidad proporciona una ventaja significativa de sobrevida,

especficamente los pacientes con un IMC>27.5 viven el doble que aquellos que tienen

valores bajos o normales de IMC.

Pareciera entonces que la obesidad ofrece un factor pronstico favorable para el paciente

renal, sin embargo, recientemente se ha documentado que no necesariamente es el IMC

elevado una condicin deseable en el paciente renal, sino la cantidad de masa magra en

el mismo, ya que al parecer la grasa abdominal infiere un factor deletreo en la sobrevida

del paciente con dao renal.

Ramkumar (9), por otra parte examin el efecto de la composicin corporal en la sobrevida

de los pacientes en tratamiento de dilisis peritoneal y sostiene que no es el peso lo que

beneficia la sobrevida de estos sujetos, sino la composicin corporal. Concluye que los

pacientes con mejor sobrevida resultaron ser los que presentaron IMC en los valores

normales pero cuya masa muscular era elevada, los pacientes con menor masa muscular

presentaron una mayor prevalencia de enfermedades comrbidas independientemente de

los valores de IMC. De esta manera sostiene que la composicin corporal es una

determinante importante de sobrevida en los pacientes que inician con dilisis peritoneal.

Stack (10) encontr diferencias significativas en la mortalidad entre DP y HD, misma que

variaba de acuerdo a la complexin corporal. Los pacientes obesos con IRCT en la fase

inicial de la dilisis, presentaron menor sobrevida cuando son tratados con DP que con

HD, esta diferencia fue especialmente aparente en los pacientes diabticos.

McDonald (11), encontr que la obesidad determinada por el IMC result

independientemente asociada con muerte en un anlisis multivariado durante el

tratamiento. Un IMC 30 kg/m2 se asoci significativamente con un aumento en las tasas

de mortalidad, as como con un incremento en el ndice de falla en la tcnica debido

principalmente a peritonitis, aunque la principal razn para cambiar la modalidad de la

dilisis se relacion con una depuracin inadecuada. En los pacientes con bajos valores

de IMC se observ un detrimento en la sobreviva.

Por otro lado Abbott (12), en un anlisis donde compara el efecto de la obesidad en HD y

DP, reporta que un bajo IMC estuvo asociado con un aumento en el riesgo de muerte sin

tomar en cuenta la modalidad de dilisis, aunque no existi ninguna asociacin

potencialmente benfica entre la obesidad y sobrevida principalmente en los pacientes

sometidos a DP. De igual forma Aslam (13,14) encontr que un IMC > 27 kg/m2, no se

relacion con ningn incremento o decremento en el riesgo de muerte, ni en la falla de la

tcnica en pacientes en DP de inicio. En una investigacin prospectiva con un

seguimiento de 2 aos, en la que compar 104 pacientes con elevado IMC, contra

pacientes cuyos valores eran normales, los resultados indicaron que los pacientes obesos

si bien, no presentaron incremento de sobrevida, tampoco en el riesgo de muerte o de

falla en la aplicacin de la tcnica, que es el principal argumento por el cual, para los

pacientes obesos con IRCT, la DP no es una opcin como TRR.

Cordeiro (15) report una menor sobrevida en pacientes en HD quienes tenan mayor

circunferencia abdominal independientemente de su IMC. La mayor mortalidad de estos

pacientes se asociaba principalmente a desgaste energtico protenico as como a

procesos inflamatorios secundarios al exceso de grasa abdominal, siendo este uno de los

principales estudios en los que se da mayor fortaleza como indicador pronstico la

cantidad de grasa abdominal ms que el IMC en el paciente renal.

La diversidad de los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas para tratar de

definir la relacin entre obesidad y pronstico clnico en los pacientes con IRCT sometidos

a dilisis peritoneal, provocan confusin entre aquellos dedicados a mejorar la salud y la

calidad de vida de estos enfermos, por lo que es necesario seguir realizando estudios que

permitan unificar criterios para proporcionar la mejor opcin de TRR a estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA:

1.- Olaiz G, Rojas R, Barquera S, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2003: 37. Disponible en: www.insp.mx/ensa/ensa_tomo2.pdf 2.- Fleishmann E, Teal N, Dudley J, May W, Bower JD, Salahudeen AK. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 55: 1560-67 3.- Ros OA, Legorreta SJ. Distribucin de grasa corporal en diabticos tipo 2, como factor de riesgo cardiovascular. Rev Med IMSS 2005; 43 (3): 199-204. 4.- Snyder JJ, Foley RN, Gilbertson TD, Vonesh EF, Collins AJ. Body size and outcomes on peritoneal dialysis in the United States. Kidney Int 2003; 64: 1838-1844. 5.- Johansen KL, Young B, Kaysen GA, Chertow GM. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr 2004; 80: 324-32.

6.- Kalantar K, Abbott KC, Salahudeen AK, Kilpatrick R, Horwich TB. Survival advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005; 81 (1): 543-554. 7.- Afthentopoulos E, Oreopoulos DG. Is CAPD an effective treatment for ESRD patients with a weight over 80 kg? Clin Nephrol 1997; 47 (6): 389-93. 8.- Johnson DW, Herzig KA, Purdie DM, et al. Is obesity a favorable prognostic factor in peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 2000; 20: 715-21. 9.- Ramkumar N, Pappas L, Beddhu S. Effect of body size and body composition on survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2005; 25: 461-469. 10.- Stack AG, Murthy B, Molony DA. Survival differences between peritoneal dialysis and hemodialysis among large ESRD patients in the United States. Kidney Int 2004; 65:2398-2408 11.- McDonald SP, Collins JF, Johnson DW. Obesity is associated with worse peritoneal dialysis outcomes in the Australia and New Zealand patient populations. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2894-2901. 12.- Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: Analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int 2004; 65: 597-605. 13.- Aslam N, Bernardini J, Fried L, Piraino B. Large body mass index does not predict short term survival en peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002; 22: 191-196. 14.- Aslam N, Piraino B, Fried L. Reply. Perit Dial Int 2002; 22 (5): 635. 15.- Cordeiro A, et al. Abdominal fat deposition is associated with increased inflammation, proteinenergy wasting and worse outcome in patients undergoing haemodialysis . Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 562568