07. Anomalias de La Placenta, Cordon Umbilical y Liquido Amniotico (1)

USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 7 2015-I

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SEMINARIO N° 7 ANOMALIAS DE LA PLACENTA, DEL CORDON UMBILICAL Y DEL LIQUIDO AMNIOTICO

ANOMALIAS DE LA PLACENTA MORFOLOGIA DE LA PLACENTA Y CORDON UMBILICAL ETIMOLOGIA: griego PLAKOUS o TORTA (“torta placentaria”). DEFINICION: Es un órgano transitorio que cumple importantes funciones entre la madre y el feto y constituye una unidad feto placentaria (unidad funcional). FUNCIONES: - Hemodinámica: Circula sangre fetal (vellosidades coriales) y sangre materna (espacios intervellosos). - De membrana: Se produce el pasaje de gases (O2 y CO2), nutrientes y deshechos. - Endocrina: Producción de hormonas (estrógeno, progesterona, lactógeno placentario y otros). - Enzimática - Inmunológica CARACTERISTICAS ( PLACENTA A TERMINO)

- FORMA : Disco redondo u oval. “Torta placentaria” - TAMAÑO : 15 a 25 cm. de diámetro - ESPESOR : 1.5 a 3.0 cm. - CONSISTENCIA : Blanda, semisólida - PESO : 400 A 600 gr. - CARAS (superficies) : Materna y fetal - BORDE : 1 borde circunferencial (pasa la vena del seno marginal). - MEMBRANAS : Amnios (transparente, avascular, hacia la cara fetal) y Corión (opaco ,

vascularizado, hacia la cara materna). - SUPERFICIE FETAL:

Mira a la cavidad amniótica. Se inserta el cordón umbilical Color Azúlado Superficie lisa. Hacen relieve de los vasos sanguíneos coriónicos Tapizado por el amnios. Bordeado por el anillo fibroso circunferencial. Pueden encontrarse nódulos o placas blanquecinas (fibrosis subcoriónica focal) y a

veces, una calcificación esférica en la zona de inserción del cordón umbilical (restos del saco vitelino)

Restos del saco Vitelino (Calcificación esférica raro) - SUPERFICIE MATERNA:

Mira al útero. Seinserta en la pared uterina Color rojo vinoso (Hb. Fetal). Aspecto empedrado. Ligeramente brillante. Cotiledones 10 a 20 (200) Cisuras (Tabiques o Surcos Intercotiledones). Capa de Nitabuch (Fina lámina fibrinoide) Fibrosis focal y depósitos de calcio.

PATOLOGIA MENOR DE LA PLACENTA ANOMALIAS EN LA FORMA: > PLACENTA BIPARTITA O DOBLE (Bilobulada): 2 agrupaciones de cotiledones

separados por membranas. En el alumbramiento puede producirse retención de un lóbulo, hemorragia e infección en el puerperio.

> LOBULOS ACCESORIOS (SUBCENTURIADO): 1 ó más cotiledones están separados de la torta placentaria unidos por vasos que recorren las membranas (cotiledones aberrantes). En el alumbramiento pueden quedar retenidos.


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> PLACENTA MEMBRANACEA O DIFUSA: Extendida en superficie, delgada. Normalmente, la placenta ocupa entre 15 a 30% de la superficie interna del útero. En este

caso, puede ocupar más del 50% de la superficie, pero es delgada y poco funcional. Se puede producir muerte del producto, desprendimiento parcial de la placenta y retención de placenta o restos. > PLACENTA MARGINATA: Las membranas se insertan en un anillo fibroso blanquecino por dentro del borde. > PLACENTA CIRCUNVALATA: Las membranas se insertan en un anillo fibroso blanquecino por dentro del borde. Por fuera de este reborde, la placenta se extiende todavía. Sólo el centro tiene revestimiento amniótico, no así la zona periférica (Placenta extra corial). Se pueden producir adherencias placentarias, retención de membranas o cotiledones y hemorragia. > PLACENTA ZONARIA: Implantación en anillo alrededor de la cavidad uterina. Puede ser: Anular (completo) o en herradura o reniforme (incompleto). Puede producirse retención placentaria y hemorragia. > PLACENTA GEMELAR: Si es monocigótico (univitelino) o gemelos: La placenta puede ser de tres tipos: 1. Dicoriónico – diamniótico (si la división se produce antes de 3 días post fecundación). 2. Monocoriónico – diamniótico (si se produce entre los 3 – 8 días post fecundación). 3. Monocoriónico – monoamniótico (si se produce entre los 8 – 13 días post fecundación). Si es dicigótico (bivitelino) o mellizos : La placenta es dicoriónico – diamniótico. ANOMALIAS EN EL PESO: Más de 600 gramos:

Eritroblastosis fetal (en la incompatibilidad Rh con isoinmunización). Sífilis congénita Diabetes mellitus reciente En la altura: Por un mecanismo compensatorio de la hipoxia, mayor superficie de

intercambio. Menos de 400 gramos:

Prematurez-inmadurez Diabetes mellitus antigua Preeclampsia severa

PATOLOGIA MAYOR DE LA PLACENTA ANOMALIAS DE INSERCION: PLACENTA PREVIA: La placenta en lugar de implantarse y desarrollarse en el fondo uterino se implanta en la parte inferior, ocluyendo total (placenta previa total) o parcialmente (placenta previa parcial o lateral) el orificio del cuello uterino. El parto es por cesárea pues en estos casos puede presentarse una hemorragia intensa. ANOMALIAS DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO: POR DEFECTO: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: El desprendimiento normal de la placenta se realiza luego que sale el feto. En el DPPn la placenta se desprende antes que se produzca el parto, con el feto dentro del útero. Puede ocasionar la muerte del feto y que el útero no se contraiga pues la sangre retroplacentaria infiltra el miometrio y produce hipotonía o atonía uterina. Puede también producirse consumo de factores de coagulación y producir una coagulación intravascular diseminada (CID). Entre las causas del DPPn están los traumatismos abdominales y los trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia). POR EXCESO: Acretismo placentario: Normalmente, la implantación de la placenta llega hasta la decidua (endometrio modificado en el embarazo). En el acretismo placentario, el trofoblasto invade el miometrio superficialmente (placenta acreta) o más profundamente (placenta increta) y en casos severos llega hasta la serosa y la atraviesa (placenta percreta). El acretismo puede ser parcial o total


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y produce retención de placenta. Si se intenta extraerla, puede producirse una intensa hemorragia. La solución es la histerectomía.

ANOMALIAS DEL CORDON UMBILICAL

CORDON UMBILICAL El cordón umbilical es el nexo entre el feto y la placenta. Características: * LONGITUD : 30 a 60 cm. * DIAMETRO : 1 a 2 cm. * INSERCION : Central / Excéntrica. * ESTRUTURA : Amnios/Gelatina de Wharton (TC mucoide)/ 2 Arterias y 1 Vena. * Normalmente existen 3 vasos umbilicales inmersos en la gelatina de Wharton: 2 arterias (llevan sangre desoxigenada del feto a la placenta) y 1 vena (lleva sangre oxigenada de la placenta al feto). VARIACIONES DE INSERCION Inserción velamentosa del cordón umbilical:

- El cordón umbilical no se inserta en la cara fetal de la placenta. Se conecta con ella a través de las membranas y los vasos umbilicales.

- Frecuencia en 1 % de casos. En embarazo gemelar (9 / 1). - Si esta anomalía se localiza en el orificio del cuello uterino se llama vasa previa y si se

rompe puede causar hemorragia y muerte fetal. Inserción marginal del cordón umbilical:

- Se le llama también “placenta en raqueta”. - El cordón se inserta en el borde placentario. - En el alumbramiento, al traccionar el cordón, puede romperse en la zona de inserción y

producirse retención placentaria. VARIACIONES DE LONGITUD Cordón breve:

- Cordón corto, cuando mide menos de 30 cm. de longitud. - Ausencia de cordón: El abdomen está pegado a la placenta. Puede asociarse a hernia

umbilical congénita. - Se pueden producir: Desgarros de la placenta, ruptura del cordón, hernia umbilical,

descenso fetal lento, desprendimiento prematuro de placenta, inversión uterina.

Cordón largo: - Cuando mide más de 80 cm. de longitud. - Con los movimientos del feto, pueden enrollarse alrededor del cuello u otras partes del

cuerpo (circulares de cordón). Excepcionalmente puede formarse un nudo verdadero en el cordón.

- Si la cabeza no desciende, el cordón largo puede desplazarse por delante de la cabeza y formar un asa de cordón (procúbito de cordón), si se rompen las membranas el cordón se escapa hacia la vagina (prolapso de cordón). Estos casos terminan en cesárea.

NUDOS DE CORDON - Pueden producirse en casos de cordón muy largo con los movimientos del feto. - Hay disminución del aporte sanguíneo y muerte fetal. - Falso nudo: Espiras exageradas de arterias umbilicales o engrosamientos de la gelatina de

Wharton. No constituyen riesgo para el feto. TORSION DE CORDON

- Acodaduras o asas de cordón. - Si la torsión es acentuada y persistente puede producir disminución de aporte de oxígeno al

feto y ocasionar sufrimiento fetal o muerte fetal. AUSENCIA DE UNA ARTERIA UMBILICAL


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- Normalmente existen 3 vasos umbilicales inmersos en la gelatina de Wharton: 2 arterias (llevan sangre desoxigenada del feto a la placenta) y 1 vena (lleva sangre oxigenada de la placenta al feto). - Se presenta en 1 % de partos únicos y en 6 % en uno de los gemelos (en caso de embarazos gemelares). - En 15 – 20 % se asocia a anomalías congénitas (atresia esofágica, imperforación anal, malformaciones cardiacas).

ANOMALIAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO Entre el tercer y cuarto mes el feto comienza a deglutir líquido amniótico y a eliminarlo en forma de orina hipotónica hacia la cavidad amniótica. El LA está compuesto por agua (98%) más iones, hidratos de carbono, proteínas y lípidos, células descamadas del feto y pelos (2%). El volumen de LA aumenta al progresar el embarazo, y luego de los 8 meses se reduce a unos 500 a 800 ml al nacimiento. En las primeras semanas se origina de las células del amnios. Luego, la mayor parte es formada por los riñones fetales, contribuyendo mínimamente el plasma materno, los pulmones fetales y las secreciones a través de las membranas fetales, la piel y el cordón umbilical. FUNCIONES: 1)Mantiene la temperatura fetal, 2) Permite sus movimientos y favorece el desarrollo pulmonar, torácico y óseo fetal , 3) Evita que se pegue al amnios, 4) Amortigua golpes y disminuye presiones, 4) Protege contra la infección, 5) Protege del traumatismo fetal, 6) Protege de la compresión del cordón umbilical y 7) También constituye la “cuña hidrostática” sobre el cuello uterino en el trabajo de parto. La reducción o ausencia de LA o su exceso por causas maternas o fetales producen alteraciones tanto en la madre como en el feto.

POLIHIDRAMNIOS

DEFINICION - Cuando el líquido amniótico (LA) es más de 2,000 ml. en un embarazo a término. - Por ecografía: Cuando el “bolsillo o pozo” de LA es mayor de 8 cm. o el índice de líquido amniótico (ILA) es mayor de 24 – 25 cm. “Bolsillo o pozo” de LA es el lugar donde se acumula más LA en la bolsa amniótica; ILA es la suma de los 4 bolsillos o pozo de LA cuando se divide la bolsa amniótica en 4 cuadrantes. FRECUENCIA - Es variable: 0.7 – 3 %. - Más frecuente en multíparas. CAUSAS Puede ser por exceso de secreción o por falta de reabsorción del LA (disbalance en la dinámica del LA).

a) Maternas: Diabetes, pre-eclampsia, sífilis, TORCH, eritroblastosis (isoinmunización Rh), embarazo gemelar, nefropatías, cardiopatías.

b) Fetales (malformaciones): SNC (anencefalia, espina bífida, hidrocefalia), aparato digestivo (atresia esofágica, duodenal), hipoplasia pulmonar.

c) Ovulares: Corioangioma, placenta circumvalata. d) Desconocida.

Golan y col. (1,993 – 13,750 partos): 1.08% - Desconocida 65.1 % - Malformaciones fetales 18.8 % - Diabetes 14.8 %


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- Isoinminizaciòn 1.3 % CLASIFICACION Por su inicio y evolución:

- Agudo (2 %): En 2º trimestre, desarrollo rápido, pronóstico perinatal malo. - Crónico (98 %): En 3º trimestre, desarrollo en semanas, mejor pronóstico fetal.

Por la cantidad: - Leve a moderado: 1,500 – 3,000 ml. - Severo: Más de 3,000 ml (1/1,000 gestaciones).

Por ecografía: Diámetro vertical ILA - Leve (80 %) 8 – 10 cm. 25 – 30 cm. - Moderado (15 %) 11 – 15 cm. 30 – 35 cm. - Severo ( 5 %) 16 ó más Más de 35 cm. CUADRO CLINICO - La sintomatología es variable y depende de la época de aparición (precoz o tardío), de la rapidez de evolución (agudo o crónico) y de la abundancia de LA (más de 3,000 ml. son sintomáticos). - Causas mecánicas: Compresivas cardiovasculares(taquicardia, edemas) y respiratorias (disnea, ortópnea). Distensión (dolorabilidad uterina). DIAGNOSTICO Examen clínico:

- Útero muy aumentado de tamaño en relación a edad gestacional. - El útero está distendido y tenso y se siente una onda líquida a la palpación del abdomen. - Hay dificultad para palpar el feto y una sensación de peloteo fetal aumentado. - Dificultad para auscultar latidos fetales.

Exámenes complementarios: Por ecografía ( medición del pozo de LA o medición del ILA). Diagnóstico etiológico: Curva de tolerancia a la glucosa, test de enfermedades infecciosas (sífilis, TORCH), Coombs indirecto, ecografía (malformaciones fetales). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Embarazo múltiple - Macrosomía fetal - Enfermedad del trofoblasto - Ascitis - Mioma uterino - Quiste de ovario gigante COMPLICACIONES a) Maternas: - Cirugía más frecuente por alteraciones de la presentación fetal. - Antes del parto pueden presentarse trastornos compresivos (cardiacos, pulmonares).

- En el intraparto: Trabajo de parto disfuncional, hipodinamia uterina, ruptura de membranas. - En el posparto: Hipotonía o atonía uterina (falta de contracción post parto).

b) Fetales: - Aumenta la morbimortalidad perinatal (50 %). - Malformaciones congénitas (20 %). - Prematuridad. - Prolapso de cordón, alteraciones de presentación del feto. MANEJO - Si se hace diagnóstico precoz de malformación fetal incompatible con la vida: Evaluar terminar la gestación. - Si no se detecta malformación, continuar los controles pre natales y realizar amniocentesis periódica si hay síntomas compresivos. - Los casos leves a moderados: No requieren tratamiento. - Casos severos (disnea, dolor, edema): Hospitalizar y realizar amniocentesis descompresiva (1 a varias veces por semana, de 500 a 1,000 ml.) - Cesárea: En caso de situación o presentación anómala o complicación obstétrica.


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- Puerperio inmediato: Vigilar sangrado y contracción uterina.

OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS)

DEFINICION - Cuando el volumen de líquido amniótico es menor de 300 ml. en un embarazo a término. - Por ecografía: Cuando el “bolsillo o pozo” de LA es menor de 2 cm. o cuando el índice de

líquido amniótico (ILA) es menor de 5 cm. FRECUENCIA

- Variable: 0.4 – 5.5 % - 12% en embarazos de más de 41 semanas. - Más frecuente en embarazos post término.

CAUSAS Asociado a:

- Agenesia renal fetal, riñones poliquísticos. - Obstrucción congénita de vías urinarias. - Muerte fetal. - Retardo de crecimiento intra uterino (RCIU). - Cromosomopatías (trisomías, Turner). - Embarazo prolongado. - Insuficiencia placentaria. - Placenta pequeña. - Pre eclampsia grave. - Diabetes vascular.

Debe descartarse ruptura de las membranas. CLASIFICACION Tipo I: Del 2º trimestre, más raro, asociado a malformaciones fetales, pronóstico malo. Tipo II: Del 3º trimestre, más frecuente, curso lento, asociado a RCIU, embarazo prolongado, insuficiencia placentaria. CUADRO CLINICO - Asintomático. - Movimientos fetales molestos o dolorosos. DIAGNOSTICO Examen clínico:

- Disminución del volumen uterino para la edad gestacional. - Útero en contacto directo con el ovoide fetal. Relieve fetal en la superficie uterina. - Gran sensibilidad uterina a la palpación. - Presentaciones anormales primitivas. - Latidos fetales intensos a la auscultación.

Exámenes complementarios: Mediante la ecografía (medición del pozo de LA o mediante el ILA). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Error de fecha de última menstruación - Feto pequeño para la edad gestacional.

COMPLICACIONES - El pronóstico malo para el feto. - No hay protección del medio ambiente líquido. - Movilidad y adaptación limitada. - Compresión directa de la musculatura uterina en la contracción. Durante el trabajo de parto: - Las contracciones uterinas son muy dolorosas. - La dilatación del cuello uterino es lenta. - No se forma la “bolsa de aguas”. - Se produce un “parto seco”.


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- Puede producirse compresión de la cabeza fetal o del cordón umbilical y sufrimiento fetal agudo.

El feto al nacer: - Presenta escaso desarrollo. - Piel engrosada, dura y seca. - Deformaciones ortopédicas (columna vertebral, pié Bott, pié zambo). - Hipoplasia pulmonar (escaso desarrollo de los pulmones).

MANEJO Cuando se detecta ologohidramnios, interrumpir la gestación dentro de la semana siguiente pues las posibilidades de sufrimiento y muerte fetal son altas. - En feto inmaduro (menos de 37 semanas): Maduración pulmonar y cesárea. - En feto maduro (más de 37 semanas): Terminar gestación por la vía más conveniente.

AMNIOCENTESIS DEFINICION Es la extracción guiada por ecografía de 20 a 40 ml de líquido amniótico de la cavidad uterina a través del abdomen, con una aguja de calibre 20 a 22. El operador debe tener experiencia en el procedimiento y en ecografía Se realiza un examen ecográfico completo antes de la punción para determinar la vitalidad fetal, posición, biometría, localización placentaria y escaneo anatómico. La guía ecográfica durante el procedimiento se usa para evitar lesiones fetales, reducir el número de intentos y la contaminación sanguínea. INDICACIONES: Las indicaciones más frecuentes para este procedimiento son dos: 1) Diagnóstico genético prenatal y 2) Evaluación de la maduración pulmonar fetal. TIPOS:

1) Amniocentesis precoz: Para diagnóstico genético prenatal. La amniocentesis genética tradicional suele llevarse a cabo entre las semanas 15 y 20 de gestación. La amniocentesis precoz que se realiza entre las semanas 11 y 13 de gestación tiene unos índices significativamente más altos de pérdida del embarazo y complicaciones que la amniocentesis tradicional.

2) Amniocentesis tardía: Para evaluación del bienestar fetal. La amniocentesis para evaluar la maduración pulmonar fetal se realiza en el último trimestre, generalmente después de la semana 32. Es menos frecuente su empleo para evaluar el grado de anemia hemolítica en la isoinminización Rh (incompatibilidad Rh), tratamiento para remover el exceso de líquido amniótico en los casos de polihidramnios.

COMPLICACIONES: Se trata de un procedimiento de baja tasa de complicaciones (menos de 1% en las series más grandes). Se han descrito: Pérdida del embarazo (aborto, parto pretérmino), filtración de líquido amniótico (ruptura prematura de membranas), corioamnionitis (infección del líquido amniótico), desprendimiento placentario y hemorragia fetomaterna.

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