Definición    

Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea el bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico. El líquido amniótico (LA), cumple un papel importante en el desarrollo y bienestar del feto porque lo protege de traumatismose infecciones y sirve como reservorio de nutrientes.

El líquido amniótico cumple muchas funciones para el feto, a saber:

Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo apropiado del esqueleto. Permite el desarrollo apropiado de los pulmones. Mantiene una temperatura relativamente constante alrededor del feto, protegiéndolo así

de la pérdida de calor. Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.

TRASTORNOS DEL LIQUIDO AMNIOTICO

La condición en la que se presenta una cantidad excesiva de líquido amniótico se denomina polihidramnios y puede ocurrir con embarazos múltiples (mellizos o trillizos), anomalías congénitas o a la diabetes gestacional.

La afección en la que hay una cantidad anormalmente pequeña de líquido amniótico se denomina oligohidramnios y puede ocurrir con embarazos tardíos, ruptura de membranas, disfunción placentaria o anomalías fetales.

FORMACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Se forma en la cuarta semana de embarazo, el embrión ya ha anidado en las paredes del útero y se empieza a formar la cavidad amniótica, la cual se irá llenando de líquido. En el primer trimestre este líquido es un ultrafiltrado del plasma sanguíneo materno, pero a partir de la doceava semana, también el bebé interviene con su orina.

A partir de este momento va aumentando paulatinamente y durante la 18-20 semana de gestación, el 90% del líquido está producido por su riñón. El feto llena su vejiga cada media hora y la vacía, de esta manera renueva el líquido varias veces al día.

FUNCIONES

También sabemos que protege al bebé de lesiones externas, le sirve de amortiguador para los golpes y evita que le dañe la presión que ejercen tus propios órganos.

Le mantiene calentito, a la temperatura de tu organismo, ayuda a desarrollar los pulmones e incluso le alimenta, ya que cada traguito del líquido amniótico le proporciona a tu bebé iones y proteínas.

Cuando el médico nota que hay más o menos líquido puede que tengas que hacerte alguna prueba más, pues puede indicar problemas en la placenta y requiere intervención médica. En el caso de que haya mucho, puede determinar que haya gemelos, diabetes o malformaciones del feto.

DIAGNOSTICO DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Gracias al líquido amniótico se pueden diagnosticar malformaciones, ya que contiene un gran número de células fetales, con éstas podemos conocer el cariotipo del bebé y saber si padece una enfermedad cromosómica.

IMPORTANCIA

El líquido amniótico que rodea el cuerpo del feto cumple un papel fundamental en su desarrollo normal. Este líquido transparente resguarda y protege al bebé. Hacia el segundo trimestre de gestación, el bebé es capaz de inhalar el líquido y de tragarlo, lo que promueve el desarrollo y el crecimiento normales de sus pulmones y su sistema gastrointestinal. El líquido amniótico también permite al bebé moverse, lo que contribuye al desarrollo normal de sus músculos y sus huesos.

El saco amniótico que contiene al bebé comienza a formarse aproximadamente 12 días después de la concepción. El líquido amniótico comienza a llenar el saco de forma inmediata. Durante las primeras semanas del embarazo, el líquido amniótico está compuesto principalmente de agua suministrada por la madre. Después de unas 20 semanas, el líquido se compone principalmente de orina fetal. El líquido amniótico también contiene nutrientes, hormonas y anticuerpos que combaten ciertas enfermedades.

INDICE DEL LIQUIDO AMNIOTICO : determina oligohidramnios y polihidramnios Mediante un examen por ultrasonido se puede determinar la cantidad de líquido amniótico. Este procedimiento consiste en medir la profundidad del líquido en cuatro cuadrantes del útero y sumar los resultados obtenidos. A este método para medir la cantidad de líquido amniótico se lo conoce como índice de líquido amniótico (ILA). Si el líquido amniótico tiene una profundidad de menos de 5 centímetros es probable que la mujer embarazada tenga oligohidramnios. Si el líquido amniótico tiene una profundidad superior a 24 centímetros, tiene polihidramnios.2

RIESGO DEL OLIGOHIDRAMNIOSLos problemas relacionados con el oligohidramnios difieren según la etapa en que se encuentre el embarazo. Cuando el oligohidramnios se produce durante la primera mitad del embarazo, es más probable que se presenten consecuencias graves que si se produce durante el último trimestre. Estas consecuencias pueden ser, entre otras:2

Defectos congénitos — La insuficiencia de líquido amniótico al principio del embarazo puede hacer que los órganos del feto se compriman, lo que puede provocar malformaciones en los pulmones y en las extremidades.

Aborto espontáneo Nacimiento prematuro Nacimiento sin vida

Si el oligohidramnios se produce durante la segunda mitad del embarazo, puede provocar deficiencias en el crecimiento fetal. Cerca del momento del parto, el oligohidramnios puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento como, por ejemplo, la compresión del cordón umbilical, que puede privar al feto de recibir oxígeno y provocar su nacimiento sin vida. Las mujeres que padecen de oligohidramnios tienen más probabilidades de requerir una cesárea que las mujeres no afectadas.

CAUSAS DEL OLIGOHIDRAMNIOSMuchas mujeres embarazadas que padecen de oligohidramnios no presentan ninguna causa identificable. Entre las causas conocidas pueden mencionarse:

Rotura prematura de las membranas (bolsa de aguas que rodea al feto)

Defectos congénitos, especialmente en los riñones y el tracto urinario. Los bebés con estos defectos congénitos producen menos orina, que es lo que constituye la mayor parte del líquido amniótico.

Embarazo pasado de término (un embarazo que se prolonga dos o más semanas después de la fecha de parto estimada). Los niveles de líquido amniótico suelen bajar cuando el bebé llega al término de su gestación.

Algunos problemas de salud de la madre, como diabetes mellitus pregestacional, presión sanguínea alta y lupus eritematoso sistémico (LES).

Ciertos medicamentos. Un grupo de medicamentos utilizados para tratar la presión sanguínea alta, denominados inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (por ejemplo, captopril), puede dañar los riñones del feto y provocar casos de oligohidramnios severos seguidos de muerte fetal. Las mujeres que tienen presión sanguínea alta crónica deben consultar al médico antes de quedar embarazadas a fin de asegurarse de que su presión sanguínea esté controlada y de que cualquier medicamento que tomen no les provocará problemas durante el embarazo.

COMPLICACIONES DEL POLIHIDRAMNIOSAunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve presentan pocos síntomas, en los casos más severos puede presentarse malestar abdominal y dificultades para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.

El polihidramnios también puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, incluyendo:2

Parto prematuro Rotura prematura de las membranas Desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende de manera parcial o

total de la pared uterina antes del parto) Nacimiento sin vida Hemorragia post-parto (sangrado intenso después del parto) Mala posición fetal (el bebé no se encuentra con la cabeza hacia abajo; puede ser

necesaria una cesárea)

CAUSAS DEL POLIHIDRAMNIOSEn aproximadamente dos tercios de los casos se desconoce la causa del polihidramnios.2 Cerca del 20 por ciento de los bebés de embarazos afectados por polihidramnios tiene un defecto congénito.3 Algunos de estos defectos contribuyen al polihidramnios, principalmente aquellos que impiden que el feto pueda tragar normalmente, como los defectos congénitos que afectan el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central.2,3 Por lo general, el feto, al tragar, ayuda a mantener constante el nivel de líquido amniótico en relación con su producción.

Otras causas menos comunes del polihidramnios incluyen:3

Incompatibilidades sanguíneas entre la madre y el feto (por ejemplo, intolerancia del factor Rh)

Síndrome de transfusión fetal (una complicación que afecta a los embarazos de gemelos, en los que uno de los fetos recibe demasiado flujo sanguíneo y el otro feto no recibe suficiente debido a conexiones entre los vasos sanguíneos en la placenta compartida)

Diabetes en la madre Infección fetal, por ejemplo, con el parvovirus B19 (que en la niñez suele causar una

enfermedad leve llamada quinta enfermedad)

COLOR DEL LIQUIDO AMNIOTICOEl líquido amniótico normal es transparente o amarillento. El líquido de color verde o marrón generalmente indica que el feto ha realizado una descarga de meconio (materia fecal que se forma antes del nacimiento y que normalmente se libera en el primer movimiento intestinal después de

nacer). Esto puede ser una señal de sufrimiento fetal. En ocasiones, el bebé puede respirar el líquido en los pulmones, lo que puede producir problemas respiratorios serios (síndrome de aspiración de meconio) que requiere su tratamiento inmediato. Cuando el médico observa la presencia de meconio durante el parto, puede tratar a la madre con una amnioinfusión para intentar evitar estas complicaciones en el bebé.

El líquido de color rosado sugiere que hubo una hemorragia reciente mientras que el líquido amniótico de color vino indica una hemorragia ocurrida en el pasado. Estos signos pueden tener poca o ninguna importancia, pero es posible que se sugiera realizar algún análisis para detectar las posibles causas.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO Son numerosas las funciones que se le reconocen al líquido amniótico (LA).-      a) Un medio en el que el feto se mueve libremente.-      b) Es protección fetal para las agresiones externas.-      c) Mantiene una temperatura fetal uniforme.-      d) Protección fetal a las agresiones por contracciones.-      e) Constituye un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetal.-      f) Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal.-      g) Es un medio útil para administrar medicación al feto.-      h) Es un elemento favorecedor de la dilatación cervical.-

COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y CARACTERES FISICOS     Al término de la gestación, la composición y los caracteres físicos del LA, se resumen de la siguiente manera:          1) Agua: entre el 98 al 99 %.-          2) Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos.-          3) Turbidez: aumenta con el tiempo de gestación.-          4) Peso Específico: en promedio 1,0078.-          5) Valor Crioscópico: de alrededor de 0,504 grados C.-          6) Presión Osmótica: de alrededor de 6,072 atmósferas a 0 grado C.-          7) Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.-          8) pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante.-          9) Componentes Inorgánicos: no varían el Zn, Cu St, Mn, Fe, sodio cloro, potasio,urea)         10) Componentes Orgánicos:

a) Proteínasb) Aminoácidosc) Componentes Nitrogenados No Proteicosd) Lípidose) Carbohidratosf) Vitaminasg) Enzimas

IMPORTANCIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El líquido amniótico juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollodel feto, le protege, le permite moverse, participa en la homeostasis hidroelectrolítica,permitiendo un desarrollo correcto del aparato digestivo, motor yrespiratorio.Inicialmente el líquido amniótico es muy semejante en su composición alplasma materno por lo que se puede considerar un simple dializado.

CAUSAS DEL OLIGOHIDRAMNIOS Y POLIHIDRAMNIOS

Las modificaciones en el volumen de líquido amniótico pueden ser en losdos sentidos.El oligoamnios se puede asociar a:— Rotura de la bolsa.— Alteraciones estructurales que cursan fundamentalmente con anuria yfalta de producción pulmonar.— Situaciones de insuficiencia placentaria por déficit en la perfusiónrenal.El polihidramnios se asocia a:— Exceso de producción : Metabolopatías maternas, defectos abiertos deltubo neural, hemangiomas coriales, situaciones de hipervolemia (fetoreceptor en el síndrome de transfusión feto fetal- STFF).— Procesos obstructivos que afecten a la circulación: Obstruccionesdigestivas altas.

COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICOInicialmente la composición y la osmolaridad del líquido amniótico sonsimilares a las del suero materno fetal, es un dializado. Al finalizar el 1er trimestresu composición se parece cada vez más a la orina fetal, lo que condiciona que enla mitad del 2º trimestre sea cada vez mas hipotónico con respecto al suero maternoy fetal, disminuyendo el cloro y el sodio y aumentando la creatinina y la urealo que refleja la evolución del sistema renal fetal.

Componentes del líquido amniótico :— Agua y electrolitos: Durante toda la gestación se produce un intercambiode agua y solutos entre la madre, el feto y el líquido amniótico. Sial principio es isotónico se transforma en hipotónico con niveles desodio y urea similares a los fetales.— Proteínas: Proceden tanto de la madre como del feto y se eliminan pordeglución fetal. Tienen concentraciones 20 veces menores que en plasmamaterno. Algunas de origen fetal pueden usarse como marcadoresde defectos congénitos, como la alfafetoproteína, originada en el hígadofetal. Su aumento se relaciona con defectos abiertos del tubo neuraly su disminución con algunas cromosomopatías.— Aminoácidos: Su concentración en líquido amniótico es aproximadamentela mitad que en plasma materno.— Hormonas: Las proteicas no atraviesan la placenta. Se producen en elfeto y se excretan por la orina al líquido amniótico.La de mayor utilidad clínica es la gonadotropina coriónica. Su aumento seusa como marcador de cromosomopatías durante el 1er y 2º trimestres de la gestaciónasí como para el control de la enfermedad trofoblástica.El lactógeno placentario fue muy utilizado el 3er trimestre para valorar lafunción placentaria aunque actualmente está en desuso.— Enzimas: La acetilcolinesterasa, relacionada con defectos del tubo neural,y la fosfatasa alcalina aumentan en los casos de preeclampsia. Sinembargo, el diagnóstico es ecográficoCAPITULO 8— Lípidos : Los fosfolípidos aumentan su concentración con la edad gestacional.Su origen es fundamentalmente pulmonar (surfactante).

UTILIDAD CLINICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO— La valoración del volumen va a permitir sospechar malformacionesfetales, insuficiencia placentaria o rotura de la bolsa.— El líquido amniótico constituye el medio adecuado para investigar lamadurez pulmonar (surfactante) mediante una amniocentesis tardía.

Las determinaciones a realizar son el índice lecitina/esfingomielina, eltest de Clements, la concentración de fosfatidil glicerol y la cuantificaciónde cuerpos lamelares.— En el 2º trimestre es uno de los medios más adecuados para el estudiocitogenético del feto (amniocentesis precoz).

DEFINICION DEL LIQUIDO AMNIOTICOEl Líquido Amniótico rodea al feto cuando el mismo se encuentra en desarrollo dentro del saco amniótico, y cumple algunas funciones sumamente importantes. El líquido amniótico:

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Brinda protección al bebé.

Protege tanto al bebé como a su útero de posibles infecciones.

Actúa como reserva de nutrientes y líquido para su bebé.

Permite que su bebé se mueva y pueda respirar normalmente.

Contribuye en el desarrollo de los sistemas respiratorio, digestivo y musculo-esquelético.

CAUSAS DEL OLIGOHIDRAMNIOS Existen innumerables y diversos factores que pueden provocar la carencia o el desarrollo de poca cantidad de líquido amniótico durante el embarazo, entre los que se incluyen:

Pérdida o ruptura de las membranas : probablemente, su membrana podría llegar a tener una pequeña fisura; por lo que su doctor de cabecera podría descubrir alguna clase de problema cuando le estuviera realizando algún exámen médico particular.

Complicaciones con la placenta : si su placenta dejara de producir los nutrientes necesarios como para alimentar adecuadamente a su bebé, el mismo/a dejaría de reciclar sus fluidos; hecho que causaría una gran reducción en la cantidad de líquido amniótico presente en su saco amniótico.

Padecer trastornos alimenticios.

Presencia de anormalidades fetales : si su bebé tuviera problemas renales, seguramente dejaría de producir la suficiente cantidad de orina como para mantener nivelada la cantidad de líquido amniótico dentro del saco.

SIGNOS DEL OLIGOHIDRAMNIOSExisten varios signos que podrían hacerla sospechar que su saco amniótico estaría conteniendo poco líquido en su interior. Entre los mismos se incluyen:

Pérdidas de líquido.

Pequeña dimensión del saco amniótico.

El hecho de no sentir movimientos fetales.

Contar con un índice de líquido amniótico (AFI) de 5cms. o menos.

COMPLICACIONES Una de las principales preocupaciones es que su placenta podría no estar funcionando correctamente, lo que seguramente traería como consecuencia un gran número de complicaciones. Usted podría tener un parto prematuro; o la cantidad de líquido amniótico podría bajar tanto que su bebé llegaría a sentirse comprimido contra el cordón umbilical, lo cual causaría que no pudiera alimentarse adecuadamente ni obtener oxígeno para poder respirar de manera normal. Una baja cantidad de líquido amniótico también podría evitar que los órganos vitales y los diferentes sistemas se desarrollaran apropiadamente y de manera completa.

Tratamiento A veces, los profesionales médicos optan por reemplazar el líquido por vía oral o mediante hidratación IV, hecho que podría ayudar a corregir esta condición médica. Otras veces, recurren a la amnioinfusión. Si un bajo nivel de líquido amniótico fuera detectado en un embarazo fuera de término, la mayor parte de los profesionales médicos optarían por inducir el parto.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

▬ Proteger al embrión o feto de los golpes externos o movimientos súbitos.

▬ Amortiguar los movimientos del feto para que la madre no sienta dolor.

▬ Proteger al embrión de los cambios de temperatura que pueda sufrir la madre.

▬ Proporcionar movilidad al feto, evitando que el saco amniótico que lo contiene pueda adherírsele.

▬ Permite el correcto desarrollo de los pulmones.

PRUEBAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Una de las pruebas prenatales que se puede efectuar es la amniocentesis, donde se extrae una pequeña muestra de líquido amniótico para analizar.

INDICE DEL LIQUIDO AMNIOTICO

“El examen por ultrasonido permite diagnosticar si hay poco o demasiado líquido amniótico” afirma la Dra. Benancia Vázquez Nolasco, Ginecobstetra del Hospital Ángeles Metropolitano en la Ciudad de México, quien señala que es posible medir los niveles de fluido dividiendo al útero en cuatro cuadrantes para después sumar los resultados. Así, si el nivel supera 25 centímetros, la mujer sufre polihidramnios, pero si mide menos de 5, la futura madre presenta oligohidramnios.

POLIHIDRAMNIOSComo se dijo, el exceso en la cantidad de líquido condiciona un crecimiento exagerado de la matriz, poniendo a la embarazada en riesgo de desencadenar amenaza de parto pretérmino, ruptura de membranas (bolsa de agua que rodea al feto), accidentes con el cordón umbilical y desprendimiento de la placenta (estructura uterina esponjosa mediante la cual el bebé toma alimentos y elimina desechos).

Por fortuna, sólo 1% de las mujeres gestantes, aproximadamente, padecen este problema, aclara la especialista. También es posible sospechar la aparición de este trastorno si la matriz crece más de lo normal o cuando al realizar la palpación del abdomen se dificulta percibir las diferentes partes del bebé o su latido cardiaco. A su vez, ella misma puede detectar el mal al tener síntomas como dolores abdominales y dificultad para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.

Malformaciones congénitas en el feto que le impiden tragar (como defectos que afectan el esófago o el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central) puede ser las causas principales para su desarrollo, ya que al deglutir el embrión, ayuda a reducir el nivel de líquido amniótico, lo que contribuye a equilibrar la producción generada por la orina. Los defectos cardíacos también llegan a influir en la presencia de polihidramnios.

OLIGOHIDRAMNIOSEste trastorno se puede presentar en cualquier momento del embarazo por causas múltiples, entre ellas, malformaciones congénitas que afectan a los riñones y el tracto urinario originando que el feto produzca menos orina (que es lo que constituye la mayor parte del líquido amniótico) o ruptura de membranas, anormalidad que puede causar muerte fetal.

Aproximadamente 5% de pacientes cuyo embarazo se prolonga dos semanas después de la fecha probable de parto (luego de 42 semanas de gestación) presentan oligohidramnios, debido a que el nivel de líquido amniótico disminuye a la mitad en ese periodo, afirma la Dra. Vázquez Nolasco.

Algunas complicaciones de salud de la madre también se pueden relacionarse con el padecimiento, incluyendo entre ellos presión sanguínea elevada, diabetes, lupus eritematoso sistémico (condición autoinmune, es decir, en la que el sistema de defensas afecta a los tejidos y órganos propios) y desórdenes placentarios. Igualmente, algunos medicamentos para controlar la hipertensión sanguínea (tensión alta en venas y arterias) llegan a dañar los riñones del feto.

La madre puede detectar el problema cuando deja de percibir movimientos fetales, mientras el médico sospechará cuando el abdomen de la mamá no crece conforme lo esperado o si, al realizar la palpación, percibe las diferentes partes del bebé muy juntas entre sí. En este caso hay que mantener estrecha vigilancia de la cantidad de líquido amniótico y recomendar a la mujer reposo e hidratación. Si el caso se complica es probable que el facultativo aconseje que se induzca el parto.

Funciones del líquido amniótico

El líquido amniótico tiene diversas y muy importantes funciones durante el embarazo:

Mantiene la temperatura del feto constante: de esta manera, los cambios bruscos en la temperatura exterior no afectan al futuro bebé, que se encuentra a una temperatura homogénea durante todo el embarazo. En ciertas regiones con clima continental, las temperaturas son altas en verano y bajas en invierno. El feto apenas notará la diferencia entre ambos extremos.

Incorpora algunos nutrientes: ya desde el cuarto mes de embarazo el feto tragará gran cantidad de líquido amniótico, familiarizándose con su sabor, y obteniendo de él algunos nutrientes.

Permite el movimiento del feto: el futuro bebé puede moverse a sus anchas (con más dificultad en la última fase del embarazo) en este medio líquido en el que se desarrolla.

Protección anti-golpes: cualquier golpe que pueda sufrir la tripa de la embarazada queda amortiguado, en parte, por el líquido que rellena la bolsa.

Protección anti-microbiana: una función tremendamente importante para que los embarazos puedan desarrollarse con normalidad. El líquido amniótico protege al feto de microbios que puedan entrar desde la vagina de la madre, evitando infecciones y otras complicaciones.

AMNIOCENTESIS

La  amniocentesis  es una prueba que consiste, precisamente, en analizar una muestra del líquido amniótico. Con este estudio pueden determinarse el sexo del feto, anomalías cromosomales y genéticas, enfermedades congénitas (como la fibrosis quística, enfermedad de Tay-Sachs, etc.), grado de madurez pulmonar, evaluar el riesgo de espina bífida o síndrome de Down (según el nivel de la Alfa-feto-proteína) o infecciones intrauterinas.

ORIGEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El origen del líquido amniótico es mixto y procede de tres partes: de las células ovulares, de las células de la madre y de las del feto. Al principio del embarazo se produce a partir de las células que conforman las membranas de la bolsa de aguas que recubren la placenta y envuelven el cordón umbilical.

El volumen o cantidad del líquido amniótico no se mantiene estable durante todo el embarazo. Normalmente, la cantidad que sale y entra en la bolsa de las aguas es el mismo, se renueva en forma continua. Cada tres horas, por ejemplo, el agua se renueva totalmente.

Lo más común es que su volumen y estado sean estables durante todo el embarazo. Sin embargo, existen patologías que hacen que la cantidad de líquido varíe. La eliminación del líquido se produce a través de la deglución del feto y la absorción hacia la sangre a través de la placenta.

POLIHIDRAMNIOS Y OLIGOHIDRAMNIOS:

Así, se habla de polihidramnios cuando se observa un volumen excesivo de líquido y de oligohidramnios cuando el mismo disminuye anormalmente. El problema no es que haya poco o mucho líquido, sino la causa que provoca esas alteraciones. La respiración del feto dentro del líquido amniótico no se hace a través de los pulmones sino del cordón umbilical por donde le llega la sangre oxigenada a su organismo.

FUNCIONES: APORTES EN EL EMBARAZO

Sirve para la nutrición fetal. Muchos de sus componentes son tragados por el feto y, por lo tanto, utilizados para su alimentación. De hecho, el 10% de las proteínas del feto provienen del líquido amniótico. Regula el agua y mantiene la temperatura corporal del feto como un termostato.

Protege al feto frente a posibles agresiones externas, como si fuera una almohada. Crea alrededor del feto un espacio que le permite moverse sin problemas con libertad. Es imprescindible para su desarrollo, cuando hay poco los pulmones no crecen con normalidad.

Proporciona un hábitat estéril para el feto, lo protege de posibles contaminaciones de gérmenes que pudieran penetrar a través del tapón mucoso de la madre

APORTES EN EL PARTO:

Acelera las contracciones, facilita la dilatación. Cuida al feto impidiendo que las contracciones uterinas ejerzan una presión excesiva sobre él durante el período expulsivo.

INDICE DEL LIQUIDO AMNIOTICO

La técnica de los 4 cuadrantes se denomina técnica de Phelan y se hace, como se dijo antes, dividiendo el vientre materno en 4 cuadrantes a partir de la línea umbilical y se identifican con 4 números (1, 2, 3, 4). Por fuera del bebe se encuentra el liquido y con el cursor del ecógrafo se mide el diámetro de los bolsillos de liquido más grandes de cada cuadrante y luego se suman dando el índice (ej. cuadrante 1 bolsillo mayor igual a 3 cm, cuadrante 2 = a 1cm, cuadr. 3 = a 2 cm, cuadr 4 = a 5cm entonces total: 3+1+2+5=11cm)

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Permite al feto moverse con libertad dentro de la pared del útero sin que las paredes de éste se ajusten demasiado a su cuerpo.

También le proporciona sustentación hidráulica. El saco amniótico crece y comienza a llenarse, principalmente con

agua dos semanas después de la fertilización. Tras 10 semanas después el líquido contiene proteínas, carbohidratos,

lípidos y fosfolípidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto.

También sabemos que protege al bebé de lesiones externas, le sirve de amortiguador para los golpes y evita que le dañe la presión que ejercen tus propios órganos.

Le mantiene calentito, a la temperatura de tu organismo, ayuda a desarrollar los pulmones e incluso le alimenta.

Gracias al líquido amniótico se pueden diagnosticar malformaciones, ya que contiene un gran número de células fetales, con éstas podemos conocer el cariotipo del bebé y saber si padece una enfermedad cromosómica

DEFINICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El líquido amniótico es un líquido claro que rodea al embrión dentro de la placenta.

EN EL EMBARAZO:

Según avanza el embarazo encontramos que el feto está flotando en el líquido amniótico, y a su vez el líquido y el feto están envueltos en el saco amniótico, que está pegado al útero. En el cuello del útero, se forma un tapón mucoso durante el embarazo para evitar que salga el líquido.

Horas antes del parto se desprende el tapón mucoso y se "rompen aguas" liberándose así parte del líquido amniótico. Este es un indicativo inminente del momento del parto.

Funciones

El líquido amniótico cumple varias funciones:

Protege al feto dentro del vientre materno de posibles lesiones,

amortiguando golpes externos e incluso protegiendo de la propia presión

que ejercen los órganos internos de la madre.

Mantiene una temparatura correcta y constante.

Colabora en la maduración del sistema respiratorio del feto.

Actúa como fuente de alimentación para el feto. (Ya que el líquido

amniótico posee iones y proteinas).

Formación

El líquido amniótico se empieza a formar en la cuarta semana de embarazo, cuando se empieza a formar la cavidad amniótica que empieza a llenarse de este líquido. Durante las primeras doce semanas (3 meses), este líquido amniótico proviene del plasma de la sangre materna. Pero a partir del tercer mes, el feto comienza a colaborar en su fabricación gracias al funcionamiento renal y el vaciamiento de la vejiga del feto. La cantidad máxima de líquido amniótico (aproximadamente 1 litro) se presenta en la 34-36 semana de embarazo. Sin embargo a partir de la 38 semana empieza a disminuir.

En las revisiones ginecológicas y obstétricas siempre se valora la cantidad de líquido amniótico.

Líquido Amniótico   

Definición:

Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea el bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el saco amniótico.

VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El feto flota en el líquido amniótico y durante el embarazo dicho líquido aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto máximo aproximadamente a las 34

semanas del embarazo ( gestación), cuando llega a un promedio de 800 ml. Aproximadamente 600 ml de líquido amniótico rodean al bebé a término (40 semanas de gestación). Este líquido circula constantemente cuando el bebé lo traga y lo "inhala" y luego al exhalarlo y expulsarlo en la micción.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo apropiado del esqueleto.

Permite el desarrollo apropiado de los pulmones. Mantiene una temperatura relativamente constante alrededor del

feto, protegiéndolo así de la pérdida de calor. Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o

movimientos súbitos.

POLIHIDRAMNIOS Y OLIGOHIDRAMNIOS

La condición en la que se presenta una cantidad excesiva de líquido amniótico se denomina polihidramnios y puede ocurrir con embarazos múltiples (mellizos o trillizos), anomalías congénitas o a la diabetes gestacional.

La afección en la que hay una cantidad anormalmente pequeña de líquido amniótico se denomina oligohidramnios y puede ocurrir con embarazos tardíos, ruptura de membranas, disfunción placentaria o anomalías fetales.

AMNIOCENTESIS

Las cantidades anormales de líquido amniótico pueden llevar a que el médico vigile el embarazo con mayor cuidado. La extracción de una muestra de líquido amniótico, denominada amniocentesis, puede proporcionar información con respecto al sexo, estado de salud y madurez del feto.

LIQUIDO AMNIOTICO

Dentro de la cavidad amniótica se encuentra el líquido amniótico en el que flota el bebé a lo largo de todo el embarazo.

FUNCIONES

ayuda a mantener la temperatura; reduce al mínimo la posibilidad de adherencia del feto a

la membrana amniótica;

protege al feto contra lesiones, ya que actúa como cojín amortiguador;

le proporciona un medio adecuado para mantenerse en movimiento;

es una fuente de nutrientes; es esencial para el desarrollo pulmonar, entre muchas

otras funciones.

VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

El líquido amniótico no es estático, sino que cambia continuamente. El volumen del líquido amniótico a la 10º semana es de 30 ml; a las 20 semanas 350 ml, y a las 38 semanas es de alrededor de 1,000 ml; de ahí en adelante, el volumen del líquido va descendiendo y, en el embarazo post-maduro, el volumen puede llegar a ser menor de 500 ml.

METABOLISMO DEL LIQUIDO AMNIOTICO EN EL BEBE

Los estudios demuestran que el feto, en las últimas semanas de gestación, bebe de 400 a 500 ml. de líquido amniótico en 24 horas; con el objeto de mantener la estabilidad del volumen, el feto debe excretar aproximadamente el mismo volumen de orina. Si este sistema se bloquea, pueden ocurrir grandes alteraciones en el volumen; por ejemplo:

en caso de agenesia renal (falta de formación de los riñones), hay ausencia virtual de líquido amniótico (oligoamnios), pues el bebé no produce orina, y en presencia de atresia esofágica (falta de formación o permeabilidad del esófago), por ejemplo, se producen polihidramnios (exceso de líquido) pues el bebé no puede tragarlos.

Al final del embarazo, la normalidad del líquido amniótico es un indicador muy útil del bienestar fetal y su disminución o ausencia un signo de alarma muy importante que sugiere insuficiencia placentaria y mayor riesgo de muerte fetal.

INDICE DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Para los embarazos de riesgo, existen pruebas especiales que se realizan mediante el ultrasonido y la cardiotocografía (registro gráfico del latido cardiaco fetal), como el perfil biofísico, en las cuales la determinación del índice de líquido amniótico es fundamental.También pueden hacerse estudios bioquímicos , como la determinación de alfafetoproteína y estudios citogenéticos.

La alfafetoproteína, producida principalmente por el hígado fetal, se encuentra en numerosos tejidos del ogranismo, pero por lo general

sólo se excretan pequeñas cantidades hacia el líquido amniótico. En los defectos de cierre del tubo neural, pasan grandes cantidades de alfafetoproteína al líquido amniótico.

En embarazos de riesgo o en caso de disminución notoria de los movimientos fetales, es indispensable evaluar la cantidad de líquido amniótico entre otras cosas.

Permite el crecimiento externo simétrico del embrión y el feto

·         Actúa como barrera frente a las infecciones

·         Evita la adherencia del amnios al embrión y al feto

·         Ayuda a controlar la temperatura corporal del embrión al mantener una temperatura relativamente constante

·         Ser necesario para el desarrollo del músculo esquelético, ya que al estar el feto suspendido en el líquido amniótico permite que este  se mueva libremente

·         Participa en el mantenimiento de la homeostasia de líquidos y electrolitos.

·         Ser necesario para el desarrollo el tubo digestivo

·         Ser necesario para que los pulmones se desarrollen y maduren normalmente.

Durante la gestación es muy variable la cantidad de líquido amniótico, de su producción en la primera mitad del embarazo.

1.3 Fuentes de generación y de eliminación

Las fuentes primarias de generación del líquido amniótico durante el embarazo son:

·         La orina fetal  

·         Las secreciones del pulmón  

·         Las secreciones buco nasales fetales (en menor cantidad)

Las principales vías de eliminación son:

·         La absorción hacia la sangre por riego de la cara fetal de la placenta. (Intramembranosa).

·         La deglución fetal

Aunque se sabe que los pulmones producen abundante cantidad de líquido, no se ha estudiado que cantidad ingresa al saco amniótico. Se requiere menos del 1% del líquido secretado para expandir los pulmones y permitir su crecimiento.

El resto fluye fuera de los pulmones y puede ingresar al saco amniótico o deglutirse. Este líquido es fuente de surfactante en el líquido amniótico y que se utiliza como indicadores de madurez pulmonar.

Las imágenes por ultrasonido de la vejiga permitieron calcular la velocidad de flujo urinario, la que se llena y se repleta más o menos cada 20 a 25 minutos. Con estos cálculos se supone que la producción e orina fetal corresponde al 30% del peso corporal al día.

1.4 Volumen del líquido amniótico

El volumen del líquido amniótico suele aumentar lentamente, alcanzando unos 30 ml a las 10 semanas, 350 ml a las 20 semanas y entre 700 y 1000 ml alrededor de las 37 semanas.

El volumen de líquido deglutido se ha calculado que puede ser del orden de 17 ml/día a las 20 semanas  y 400 a 500 ml/día al término. Lo que no incluye el volumen de líquido pulmonar que se deglute.

Durante el tercer trimestre las tasas de secreción pulmonar son relativamente constantes y son cerca del 10% del peso corporal.

En etapas avanzadas del embarazo cuando el volumen del liquido amniótico es de aproximadamente 700 a 800 ml, fluyen 1000 ml / día de liquido y sale la misma cantidad.

1.5 Composición del líquido amniótico

Alrededor del 99% del líquido de la cavidad amniótica es una solución en la que se encuentra suspendido material no disuelto (por ejemplo, células epiteliales fetales descamadas y porciones casi idénticas de sales orgánicas e inorgánicas). La mitad de los constituyentes orgánicos son proteínas; la otra mitad está formada por carbohidratos, lípidos, enzimas, hormonas y pigmentos. A medida que avanza el embarazo se modifica la composición del líquido amniótico al añadirse productos de excreción del feto (meconio y orina).

2. Alteraciones del volumen del líquido amniótico

Los problemas relacionados con el líquido amniótico se presentan en aproximadamente el 7 por ciento de los embarazos.

Cantidades insuficientes o excesivas de líquido amniótico están ligadas a anormalidades en el desarrollo y complicaciones del embarazo. Las diferencias en la cantidad del líquido pueden ser la causa o la consecuencia del problema.

2.1 POLIHIDRAMNIOS (Hidramnios)

El primer intento de medición ecográfico de líquido amniótico incluyo la medición del mayor cúmulo vertical. Y se definió el límite superior como un cúmulo mayor de 8 cms. Posteriormente se propuso el índice de líquido amniótico, se definió entonces polihidramnios como un índice mayor de 24 cms. Con respecto al cúmulo mayor se considera polihidramnios leve si mide entre 8 y 11 cms, polihidramnios moderado entre 12 y 15 y grave como el bolso mayor de 16 cms.

2.1.1 Definición

El Polihidramnios es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es excesiva (superan los 2000 ml). Se presenta aproximadamente entre el 3 y el 4 por ciento de todos los embarazos. También se denomina hidramnios.

2.1.2 Causas

La causa de polihidramnios es diversa, pero podemos clasificarla de la siguiente manera:

Factores Idiopáticos( desconocidos) -  60% Factores maternos (5%):

o Diabetes mellitus Factores fetales (26,5 %):

19% se vincula con anomalías fetales congénitas como:

o Defectos del tubo digestivo (39%), (el más frecuente Atresia Duodenal).

o Defectos del sistema Nervioso central (25%) o Defectos cardiovasculares (22%) o Defectos de las vías urinarias (13%) o Infección congénita (adquirida durante el embarazo) o Anormalidades cromosómicas

7.5% se asocia con embarazo múltiple

Causas diversas ( el porcentaje restante)

2.1.3 Polihidramnios como problema

La cantidad excesiva de líquido amniótico puede hacer que el útero de la madre se distienda demasiado y esto puede ocasionar un trabajo de parto prematuro o la ruptura prematura de las membranas (del saco amniótico). Cuando se rompe el saco amniótico, las grandes cantidades de líquido provenientes del útero pueden aumentar el riesgo de desprendimiento de la placenta (separación prematura de la placenta) o de prolapso del cordón umbilical (cuando

el cordón atraviesa el cuello uterino), lo que puede ocasionar su compresión.

El polihidramnios se puede asociar a anomalías graves del sistema nervioso central, como meroanencefalia. Cuando se presentan otras anomalías como la atresia esofágica ( bloqueo del esófago) , el feto es incapaz de deglutir líquido amniótico, el cual se acumula porque no puede pasar al estómago e intestinos fetales para su absorción.

2.1.4 Síntomas del Polihidramnios

A continuación, se enumeran los síntomas más frecuentes del hidramnios. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

Crecimiento acelerado del útero Molestias en el abdomen Contracciones uterinas

2.1.5  Diagnóstico del Polihidramnios

El hidramnios generalmente se diagnostica con una ecografía (prueba en la que se utilizan ondas sonoras para generar una imagen de las estructuras internas) mediante la cual se miden las bolsas de líquido para calcular el volumen total. En algunos casos, la ecografía también resulta de utilidad para detectar una causa del Polihidramnios, tal como un embarazo múltiple o un defecto congénito.

2.2 OLIGOHIDRAMNIOS

2.2.1 Definición

La disminución del volumen de líquido amniótico a menudo constituye una de las primeras claves de una anomalía fetal o estado patológico materno. Igual que el poli hidramnios aunque no se encuentre una alteración fetal se relaciona con mayor morbimortalidad.

El oligohidramnios es un trastorno en el que la cantidad de líquido amniótico que circunda al feto es insuficiente (por ejemplo: 400 ml en el tercer trimestre o 500 ml entre las semanas 32 y36) se debe en la mayoría de los casos, a una insuficiencia placentaria con disminución del flujo sanguíneo placentario. Se presenta en aproximadamente el 4 por ciento de todos los embarazos.

Se define oligohidramnios como un índice de líquido menor de5 cms, y polihidramnios mayor de 20 cms.

Anteriormente todos los efectos fetales del oligohidramnios se atribuyeron a la compresión. Recientemente se sabe que la hipoplasia pulmonar se debe a la baja presión del líquido amniótico.

2.2.2 Causas

Las causas de oligohidramnios son múltiples, pero generalmente está ocasionado por trastornos que inhiben o reducen la producción de líquido amniótico. Los factores relacionados con el oligohidramnios incluyen los siguientes:

Ruptura prematura de membranas (antes del trabajo de parto) se produce en aproximadamente 10 % de los embarazos y constituye la causa más común.

Retardo del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal deficiente)

Embarazo fuera de término Defectos congénitos, especialmente malformaciones de

los riñones, tales como agenesia renal(falta de formación de los riñones)  y del tracto urinario, tal como uropatía obstructiva( obstrucción de las vías urinarias)

Síndrome transfusional gemelo-gemelo

2.2.3 Oligohidramnios como problema

El líquido amniótico es importante para el desarrollo de los órganos del feto, especialmente los pulmones. La cantidad insuficiente de líquido durante períodos prolongados puede ocasionar un desarrollo anormal o incompleto de los

pulmones llamado hipoplasia pulmonar además de defectos faciales y defectos en las extremidades. La restricción del crecimiento intrauterino (crecimiento fetal pobre) también está relacionada con las cantidades reducidas de líquido amniótico. El oligohidramnios puede ser una complicación en el momento del parto, aumentando el riesgo de compresión del cordón umbilical y de aspiración de meconio espeso (primera defecación del bebé).

2.2.4 Síntomas del oligohidramnios

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del oligohidramnios. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

Pérdida del líquido amniótico cuando la causa es la ruptura del saco amniótico

Cantidad reducida del líquido amniótico según la ecografía

Los síntomas del oligohidramnios pueden parecerse a los de otros trastornos médicos. Consulte siempre a su médico para el diagnóstico.

2.2.5 Diagnostico del oligohidramnios

El oligohidramnios generalmente se diagnostica con una ecografía. Pueden medirse las bolsas de líquido amniótico para calcular la cantidad total del mismo. Mediante la ecografía también se puede observar el crecimiento fetal, la estructura de los riñones y el tracto urinario y detectar la orina en la vejiga del feto. Pueden realizarse estudios de flujo por Doppler (un tipo de ecografía que se utiliza para medir el flujo sanguíneo) con el fin de estudiar las arterias de los riñones.

ASPECTOS GENERALESEl líquido amniótico (LA), cumple un papel importante en eldesarrollo y bienestar del feto porque lo protege de traumatismose infecciones y sirve como reservorio de nutrientes.Por otra parte, una adecuada cantidad de LA permite eldesarrollo de los sistemas musculoesquelético, gastrointestinaly pulmonar fetal, lo que explica el incremento de la

morbi-mortalidad perinatal que se asocia al oligoamnios (disminuciónde la cantidad) y al polihidramnios (aumento de lacantidad).ORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOPrimer trimestreDurante el período de implantación del blastocisto, queocurre aproximadamente a los 6-7 días de la fecundación,las células se separan en una capa externa que origina laplacenta y una interna que origina el embrión. En la capaexterna aparece un fluido que rodea al embrión en desarrolloy que, entre la semana 12 y 13 de gestación, forma lacavidad amniótica. El LA es isoosmolar con el plasma maternoy, probablemente, representa un transudado del trofoblastoo del embrión. El agua y los electrolitos se muevenlibremente a través de la piel fetal antes de la queratinizaciónepitelial y representa la principal fuente de formacióndel LA durante este período.Segundo y tercer trimestreAunque existen múltiples vías para que los líquidos entren ysalgan del espacio amniótico, sólo hay dos fuentes principalesde formación que son la orina fetal y el líquido pulmonar,con una pequeña contribución adicional de las secrecionesde las cavidades oronasales. Las dos rutas principalesde excreción son la deglución y el paso de líquido amnióticohacia la sangre fetal a través de la cara fetal de la placenta(vía intramembranosa). Otra posible vía de intercambio delLA es hacia la sangre materna dentro de la pared uterina(vía transmembranosa) (Brace, 1997).Producción urinaria. Los riñones fetales comienzana excretar orina a partir de las semanas 10 a 12. Se calculaque el volumen de orina producido por un feto humanoes del 30% del peso corporal por día (Brace, 1997).Líquido pulmonar. A partir de la semana 7, latráquea está abierta a la faringe posterior y los fluidos semovilizan de los pulmones a la garganta, donde una partees deglutida y otra pasa a la cavidad amniótica a través dela boca. Por años se ha especulado acerca del paso del LAhacía los pulmones fetales, sin embargo, esto parece ocurrirsólo cuando el feto se encuentra en condiciones de asfixia.La contribución de líquido por parte de los pulmones fetalesha sido calculada en un 10% del peso corporal por día(Adamson et al, 1973).Deglución. La principal vía de remoción del LA es ladeglución. El estómago fetal se puede visualizar por ultrasonidoen la semana 9 de embarazo y la peristalsis en la 16.Los estudios sugieren que la deglución fetal del LA puede serdel 20% al 25% del peso corporal por día (Seeds, 1980;Prichard, 1996).Vía intramembranosa. Se ha determinado quela cantidad de LA que se absorbe a través de esta vía es de200 ml por día y llega a 400 ml por día al final del embarazo(Gilbert and Brace, 1989 y 1990).Vía oronasal. Se ha calculado que la cantidad delíquido que sale a través de la boca y las fosas nasales esaproximadamente 1% del peso corporal por día (Brace,1996).Vía transmembranosa. Es una vía potencialpara el movimiento del LA fuera de la cavidad amniótica,

debido al gradiente osmótico que existe entre el LA y la sangrematerna. Se ha señalado que cerca de 10 ml de líquidoatraviesan las membranas fetales y pasan a la circulaciónmaterna a través de la pared uterina (Anderson et al, 1990).VOLUMEN NORMALEl líquido amniótico aumenta en cantidad a medida que progresala gestación hasta la semana 32. A partir de ésta y hastael término, la media del volumen del LA es relativamente constantecon un rango de 700 a 800 ml. Después de la semana40, se produce una disminución progresiva en la cantidad deLA a razón de 8% por semana; de tal manera que el volumenen la semana 42 es de 400 ml aproximadamente (Brace andWolf, 1989).COMPOSICIÓNLos solutos principales en el líquido amniótico son: sodio,cloro, potasio, urea, bicarbonato y lactato. Otros electrolitosque se han encontrado son calcio, magnesio, fósforo, zinc yhierro. Los cambios en las concentraciones de estos electrolitosno se han relacionado clínicamente con estados patológicosdurante el embarazo. La concentración de glucosa en ellíquido amniótico varía de 10 a 61 mg en embarazos normalescerca del término y las alteraciones de su concentraciónse han relacionado con infección del LA.La PaO2 cerca del término se ha calculado entre 13 y 25mmHg, mientras que la PaCO2, entre 33 mmHg y 55 mmHg.O B S T E T R I C I A M O D E R N A290En cuanto al pH, se ha señalado entre 6,9 y 7,25. No se hacorrelacionado la tensión de oxígeno del LA con la tensión dela sangre fetal. En la tabla 22-1, se señalan algunas de las hormonaspresentes en el líquido amniótico, así como sus concentracionesnormales.La determinación de pregnanetriol y de los 17-cetoesteroidesen el LA se utilizan en el diagnóstico del síndromeadrenogenital congénito porque ambas hormonas seencuentran en concentraciones mayores a lo esperado. Enlos casos de anencefalia se ha observado disminución de la17-OH corticoesteroides y de los 17-cetoesteroides.En los embarazos a término se han encontrado las siguientesconcentraciones de estrógenos en el LA: estrona 3,3g %, estradiol 2,7 g %, y estriol, 18 a 300 (g %. La determinaciónde estriol se ha utilizado en el manejo de la incompatibilidadRh, como indicador de bienestar fetal y de insuficienciaútero-placentaria aunque, en la actualidad, su valorclínico está cuestionado (Ostergard, 1970).CANTIDADLa valoración clínica del volumen de LA de una forma no invasivase puede hacer mediante la ecosonografía, que permiteconocer de forma objetiva y precisa la cantidad de LA paraestablecer si existe un aumento o una disminución del mismo yasi hacer un manejo adecuado de las patologías implicadasen su génesis. A continuación se señalan algunas de las técnicasusadas para el diagnóstico ultrasonográfico de la cantidadde LA.Evaluación subjetivaEn este método se compara de manera subjetiva la cantidadde líquido libre en la cavidad amniótica con el espacio ocupadopor el feto y la placenta. Es un método simple y rápido;sin embargo, la reproducción de los resultados es muy

difícil y la falta de un valor numérico dificulta el adecuadoseguimiento de la paciente.Máxima bolsa verticalEsta técnica consiste en medir con detalle la bolsa de líquidoamniótico de mayor tamaño y libre de partes fetales ocordón. Se considera que el LA está aumentado cuando estamedida es mayor de 8 cm, normal marginal cuando seencuentra entre 1 a 2 cm y disminuido cuando es menor de1 cm (Chamberlain et al, 1984). Esta escala, que ha sidoampliamente usada, tiene como limitaciones un bajo poderpredictivo para la evolución obstétrica y perinatal (Bottomset al, 1986).Índice de líquido amnióticoEn este método se suman las máximas bolsas verticales encada uno de los cuatro cuadrantes del útero libres de partesfetales o cordón. Se coloca la paciente en posición supina,se divide el útero en cuatro cuadrantes, usando la línea mediasagital materna y una línea transversa arbitraria, aproximadamente,en la mitad entre la sínfisis del pubis y el fondouterino. El transductor se mantiene paralelo al plano sagital dela madre y perpendicular al suelo, se visualiza el bolsillo de LAlibre de cordón y partes fetales en cada uno de los cuatro cuadrantesdel abdomen y se mide en dirección vertical. El procesose repite en cada uno de los cuatro cuadrantes y sesuman los resultados para obtener el índice de LA. Se consideraque está aumentado cuando es mayor de 20 cm, normalentre 8 y 18 cm y disminuido cuando es menor de 5 cm(Phelan et al, 1987).OLIGOAMNIOSAspectos generalesEl diagnóstico de oligoamnios implica una disminución en lacantidad del LA. La incidencia del mismo es variable y esto sedebe, en gran parte, a que no existen criterios uniformes parahacer el diagnóstico. De manera global se señala una incidenciadel 0,85% (Sosa y col, 1991).Aspectos etiológicosLas patologías que se pueden asociar con oligoamnios son lasque se enumeran a continuación, algunas de las cuales seanalizarán en detalle (Devoe and Ware, 1994).1. Ruptura prematura de membranas.2. Restricción del crecimiento intrauterino.3. Anomalías fetales.4. Síndrome de transfusión intergemelar.5. Desprendimiento prematuro de placenta.6. Infecciones congénitas.7. Embarazo cronológicamente prolongado.8. Inducido por medicamentos.9. Enfermedad hipertensiva del embarazo.10. Idiopáticas.Ruptura prematura de membranas. Es laprincipal causa de oligoamnios y su incidencia es de 10%después de la semana 37 y de 2% a 3,5% antes de estaedad gestacional (Johnson et al, 1981). El pronóstico dependerábásicamente del momento del embarazo en que seproduzca (ver cap. 23).Anomalías congénitas. El oligoamnios acompañaa algunas anomalías fetales, de las cuales la más frecuenteson las renales que representan un tercio de los casos

(Hill et al, 1983). Cuando se diagnóstica oligoamnios sedebe evaluar el aparato génito urinario mediante la ecosonografía,para descartar agenesia renal, riñones poliquísticos ouropatías obstructivas.Dentro de las anomalías cardíacas se ha señalado:hidrops, defectos del septum, tetralogía de Fallot y coartaciónde la aorta. En cuanto a las anomalías esqueléticas, las másfrecuentes son: sirenomelia, ausencia del radio, anomalías digitalesy labio leporino. Por último, se han descrito anomalíasdel sistema nervioso central como: holoprosencefalia,meningocele, hidrocefalia, anencefalia, etc. (McCurdy andseed, 1993).Síndrome de transfusión intergemelar.Se observa sólo en gemelos monocoriónicos como resultadodel paso continuo de sangre de un gemelo hacia el otro através de anastomosis interplacentarias unidireccionales deltipo A-V. El diagnóstico y manejo se ana-lizan en el Capítulo20.Restricción del crecimiento intrauterino.Se define como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)cuando el peso fetal estimado está por debajo del percentil 10para la edad gestacional. La presencia de oligoamnios conRCIU incrementa, significativamente, la morbi-morta-lidad perinatal.Generalmente, se debe a una hipoxia fetal prolongadaque lleva a una redistribución del flujo sanguíneo a favor delcorazón y el cerebro en detrimento de la perfusión pulmonary renal, lo que produce una disminución del flujo urinario (vercap. 24).Embarazo cronológicamente prolongado.Estos casos tienen un aumento de la incidencia demorbi-mortalidad perinatal. Se ha determinado que, duranteeste período, el LA disminuye aproximadamente un 30% porsemana (Beischer et al, 1969) (ver cap. 26).Medicamentos. Los que con mayor frecuencia lo producenson los inhibidores de la prostaglandina sintetasa y losinhibidores de la enzima angiotensina convertasa. De losprimeros, la más conocida es la indometacina utilizada comoinhibidor de las contracciones uterinas, en el polihidramnios,en la miomatosis uterina sintomática y, combinada con otrosinhibidores de las prostaglandinas sintetasas, en eltratamiento de trastornos autoinmunes. El mecanismo de disminucióndel LA es secundario a una disminución de la filtraciónglomerular y, posiblemente, a una disminución de laperfusión útero-placentaria (Kirshon et al, 1990). Ademásdel oligoamnios, se ha señalado cierre del ducto arteriosocon la subsecuente falla cardíaca. Ambos efectos parecenser reversibles al suspender el medicamento. Los inhibidoresde la enzima angiotensina convertasa se han asociado aoligoamnios y anuria neonatal prolongada con defectos deosificación (Rosa et al, 1989). Los efectos renales son presumiblementedebidos a una hipotensión fetal.Aspectos terapéuticosUna vez que se hace el diagnóstico de oligoamnios, porecosonografía se debe realizar un examen ginecológico yampliar la evaluación ecosonográfica con el fin de establecerla causa del mismo para manejar el caso de acuerdo ala etiología. Cuando el oligoamnios se asocia con unarestricción del cre-cimiento intrauterino se deben realizar laspruebas de bienestar fetal para decidir la conducta. Entre las

técnicas usadas para el manejo del oligoamnios se encuentranlas siguientes.Amnioinfusión. Consiste en la infusión de líquidosdentro de la cavidad amniótica y se ha utilizado durante elsegundo trimestre en pacientes con oligoamnios, con el finde mejorar la ventana acústica y poder realizar una adecuadaevaluación ecosonográfica para descartar anomalíascongénitas, facilitar técnicas invasivas como la cordocentesisy para realizar la biometría fetal (Gembruch and Hansmann,1988).La presencia de oligoamnios durante el parto se asociacon una mayor incidencia de anormalidades en la frecuenciacardíaca fetal, broncoaspiración de meconio, aumento en elnúmero de cesáreas y sufrimiento fetal agudo (Robson et al,1992). Debido a esto, se ha utilizado la amnioinfusión de250 ml de solución salina durante el trabajo de parto, con loque logra aumentar el índice de LA en 4 cm y disminuir lascomplicaciones antes señaladas (Stron et al, 1990).A pesar de que la amnioinfusión es un método invasivo,representa una alternativa para mejorar el diagnóstico ytratamiento de las pacientes complicadas con oligoamnios.Entre las complicaciones de la amnioinfusión se señalan lasinfecciones, la sobredistensión uterina, el aumento de la contractilidaduterina y la posibilidad de embolismo de LA(Nageotte et al, 1991).Hidratación materna. Recientemente se ha señaladola relación que existe entre el volumen intravascularmaterno y la cantidad de LA, por lo que aumentar el volumenintravascular materno o disminuir la osmolaridad plasmáticapuede ser efectivo para mejorar el oligoamnios(Kilpatrick and Safford, 1993).ComplicacionesLas secuelas del oligoamnios dependen de la duración delmismo y de la rapidez con la cual se produzca. La másimportante es la hipoplasia pulmonar que ocurre cuando eloligoamnios se produce precozmente y existe compresióntorácica con pérdida excesiva de líquido pulmonar, debidoal aumento del gradiente de presión alvéolo-amniótico(Nakayama et al, 1983). También se han descrito comosecuela del oligoamnios prolongado las deformidades porpresión, la artrogriposis y el síndrome de banda amniótica.POLIHIDRAMNIOSAspectos generalesSe define al polihidramnios como un aumento en la cantidaddel LA, usualmente mayor de 2 000 ml. El mejor criterio parael diagnóstico es el valor del índice de LA y su incidencia varíadel 0,13% al 3,2% (Kramer, 1996).Aspectos etiológicosExisten diversas causas de polihidramnios, las más frecuentesse señalan en la tabla 22-3.Dentro de las anomalías congénitas las más frecuentesson los defectos gastrointestinales en el 39%, de las cualesla más común es la atresia duodenal; los defectos en el sistemanervioso central en el 26%, de los cuales el más comúnes la anencefalia; los defectos cardiovasculares en el 22% ylos defectos del tracto urinario en el 13% .Aspectos terapéuticosEn una paciente con polihidramnios es necesario determinar

si sufre o no de diabetes. mediante una prueba de toleranciaglucosada oral. Se debe investigar la posibilidad de incompatibilidadRh y realizar amniocentesis genética para elanálisis del cariotipo. También es necesario realizar unaevaluación ecosonográfica para detectar embarazos múltipleso malformaciones congénitas. En cada consulta se debeevaluar el aumento de peso de la paciente, la altura uterinay determinar el índice de LA.El tratamiento depende de la causa que provocó el polihidramnios.Cuando es de origen idiopático se recomiendaun manejo conservador hasta que se compruebe la madurezpulmonar del feto. Se debe recomendar reposo en cama yuna dieta rica en proteínas. En la mayoría de los casos sehace necesario sedar a la paciente y no se recomiendan losdiuréticos porque tienen poco efecto sobre el volumen totaldel LA.El uso de la amniocentesis reductora se debe reservarpara aquellos casos en que la paciente presenta dificultadrespiratoria. Este procedimiento se puede repetir en variasocasiones con extracción de hasta dos litros en cada sesión.Entre las complicaciones están la ruptura prematura de membranas,el desprendimiento prematuro de placenta, lacorioamnionitis y el trabajo de parto pretérmino.La indometacina se ha utilizado en los casos con dificultadrespiratoria, trabajo de parto pretérmino y/o dolorabdominal porque provoca una disminución en el volumenurinario del feto y aumenta la reabsorción del LA medianteun aumento de los movimientos respiratorios y de la absorciónpor las membranas (Mamopulos et al, 1990); sinembargo, el riesgo de la terapia incluye el cierre prematurodel ducto arterioso, la hipertensión pulmonar, la insuficienciarenal transitoria o inclusive falla renal en tratamientos muyprolongados. Se recomienda una dosis de 25 mg cada 6horas (Kirshon et al, 1990).Polihidramnios agudoEsta condición ocurre en menos del 1% de los casos (Hill etal, 1987), generalmente en el segundo trimestre del embarazo.La incidencia de malformaciones fetales es muy alta, porlo que es necesario descartarlas antes de iniciar cualquierterapia agresiva. Si se diagnostica eritroblastosis fetal o diabetesmaterna, se debe manejar según la etiología. Serecomienda la amniocentesis con aspiración de 500 a 1000 ml de LA, repitiendo el procedimiento cada 2 a 3 díassi se produce reacumulación del LA. Se debe recomendaruna dieta rica en proteínas y se puede administrar albúminaparenteral. En la tabla 22-4, se muestran algunas diferenciasentre el polihidramnios agudo y el crónico.P A T O L O G Í A D E L L Í Q U I D O A M N I Ó T I C O293

EMBOLISMO DE LÍQUIDOAMNIÓTICOEs una de las patologías más dramáticas y peligrosas de laespecialidad, con una tasa de mortalidad mayor del 80%(Resnik, 1996). Ocurre más frecuentemente en pacientesmultíparas a término o cercanas al término, que de formasúbita presentan agitación, disnea, ansiedad e insuficienciarespiratoria durante el trabajo de parto, el parto o la cesáreay durante las primeras horas del puerperio.Aproximadamente la mitad de los pacientes mueren durante

la primera fase y aquellas que sobreviven al evento agudopueden desarrollar un síndrome de insuficiencia respiratoriadel adulto y coa-gulación intravascular diseminada.La fisiopatología del embolismo del líquido amniótico(ELA) no ha sido bien definida; sin embargo, modelos experimentalesen animales y humanos señalan que el materialextraño que entra en la circulación materna, usualmentemeconio, produce un incremento en la presión media de laarteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar, conla consecuente hipoxia sistémica por alteración de la ventilación-perfusión. Esto es seguido de una segunda fase defalla ventricular izquierda. Este cuadro se agrava por lasalteraciones en el sistema de coagulación que se producenpor la gran cantidad de sustancias semejantes a la tromboplastinaque contiene el LA.O B S T E T R I C I A M O D E R N A294El diagnóstico diferencial se debe hacer con el edemaagudo de pulmón, el embolismo pulmonar y las arritmiascardíacas. Durante la etapa de resucitación, se debe tomaruna muestra de sangre de la arteria pulmonar a través de uncatéter central, con el fin de detectar la presencia de célulasescamosas fetales (cadenas de Attwood) y mucina (cadenasde Giemsa). Esta observación confirma el diagnóstico en laspacientes que sobreviven. El manejo de estos casos debe seren una unidad de cuidados intensivos (Resnik, 1996).CONCLUSIONESEl LA es importante en el desarrollo y bienestar del fetoporque lo protege contra traumatismos e infecciones y constituyeuna fuente de nutrientes. Una cantidad adecuada permiteel desarrollo de los sistemas mus-culoesquelético, gastrointestinaly pulmonar fetal y depende del equilibrio entrela formación por la orina fetal, el líquido pulmonar y lassecreciones oronasales; y la excreción por la deglución y elpaso de LA a través de la cara fetal de la placenta. El volumenaumenta progresivamente durante la gestación hasta lasemana 32, a partir de la cual se mantiene constante hastala se-mana 40, para luego disminuir. La mejor forma de evaluarla cantidad es mediante el índice de LA.El oligoamnios consiste en la disminución del volumennormal de LA y dentro de sus causas se encuentran: rupturaprematura de membranas, anomalías congénitas, síndromede transfusión intergemelar, restricción del crecimientointrauterino, embarazo cronológicamente prolongado y eluso de ciertos medicamentos. Su manejo depende de lacausa que lo origine y entre las complicaciones se encuentran:hipoplasia pulmonar, deformidades por presión, artrogriposisy síndrome de banda amniótica.El polihidramnios consiste en el aumento del volumennormal de LA y entre las causas se encuentran: idiopáticas,anomalías fetales, diabetes, hidrops, etc. Su manejodepende de la etiología.El embolismo de líquido amniótico consiste en el paso dematerial extraño a la circulación materna, usualmente meconio,que ocasiona un incremento en la presión media de la arteriapulmonar y de la resistencia vascular pulmonar. Esto ocasionahipoxia sistémica por alteración de la ventilación-perfusión,seguida de alteraciones en el sistema de coagulación. El manejode estos casos debe ser en una unidad de cuidados intensivos.