Tromboembolismo de liquido amniotico. Anestesiologia.

ASESOR: DR. ALFREDO GRANDEÑO

Residente: JOANN AISHEH CABRERA

HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN

La embolia en la embarazada es una causa

frecuente de morbilidad y mortalidad

materna

3 tipos:

TEP

De liquido amniotico

Embolia gaseosa

Reconocido por 1era vez en 1926 ¨sx de choque

periparto repentino por edema pulmonar¨

• Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill 2002.

• Anestesia Obstetrica Leonel Canto.

Rara pero mortal

INCIDENCIA: 1/30 000 a 1/80 000

INDICE de mortalidad hasta 60-86%

50% muere en la primera hora

El resto en las otras 4 horas

Solo 8% sobrevivientes quedan intactas sin lesión neurológica

En el parto, cesárea o postparto



Trabajo de parto prolongado

Multiparidad

Partos difíciles

Uso de oxitocina

Hipertonía uterina



Brecha en las membranas fetales entre las venas

cervicales y uterinas

Gradiente de presión que impulsa el liquido a la

circulación materna

Cesárea

Parto

DPPNI

Ruptura uterina

Ruptura de membranas



MECANICA Y HUMORAL

TRIADA:

Embolismo pulmonar

Reaccion anafilactica

Coagulopatia

• Anestesia Obstetrica Leonel Canto

• Anestesia clinica ;Morgan et al, Ed Manual Moderno 4ta Edicion 2007..

FASE TEMPRANA:

Vasoespasmo pulmonar transitorio

Disfunción de corazón derecho

Baja gasto cardiaco

Disminuye la relación V/Q

Hipoxemia e Hipotension

• Anestesia Obstetrica Leonel Canto

• Anestesia clinica ;Morgan et al, Ed Manual Moderno 4ta Edicion 2007..

FASE TARDIA

Insuficiencia de ventrículo izquierdo

Colapso de cardiaco

Edema pulmonar



Inicio súbito

Temblor, diaforesis, ansiedad

Rápida instalación de dificultad respiratoria

Broncoespasmo con hipoxia severa

Edema pulmonar

Colapso cardiovascular (cianosis,

hipotension, disfuncion ventricular izquierda,

arritmias y paro cardiaco)

60 min



Signos/Sintoma Incidencia %

Hipotension 100

Sufrimiento fetal 100

Edema pulmonar 87

Paro cardiopulmonar 83

Cianosis 83

Coagulopatia 83

Disnea 49

Crisis convulsivas 48

Atonia uterina 23

Broncoespasmo 15

Tos 7

Cefalea 7

Dolor precordial 7

Tomado de Clark SL, Hankins, et al; Amniotic Fluid embolism:analysis of the national

registry. Am J Obstet Gynecol 172:1156-1169;1999.

Por sospecha clínica

DE EXCLUSION

De ORO: Presencia de LA en circulacion materna

Aspiracion del liquido en el cateter venoso o en la necropsia

MAS ACERTADO: presencia de elementos de LA en las arterias y arteriolas de vasos pulmonares, de miometrio, renales, cervix…

Solo el 50% podria presentarlo



Embolia de líquido amniótico.Pulmón. Microscópico.Dos vasos pulmonares, cortados transversalmente,

mostrando células escamosas, queratinizadas y no queratinizadas, señaladas por flechas.

Embolia de líquido amniótico. Pulmón. Microscópico.

La fotografía pone de manifiesto la presencia de células

escamosas queratinizadas, cuyos citoplasmas aparecen teñidos

de color naranja, en los vasos pulmonares (flechas).

Tromboembolismo

Embolismo aéreo

Falla ventricular izquierda

Síndrome de aspiración acida

Reacción toxica y alérgica a anestésicos

locales

Bloqueo intradural masivo



PUNTO CLAVE:

Considerarse el diagnostico de embolia de

liquido amniótico si una parturienta

experimenta disnea o colapso cardiovascular

de manera repentina.

Dicho tipo de embolia puede ocurrir en

cualquier momento durante el trabajo de

parto y el parto, y aun es imprevisible,

inevitable y a menudo resistente a

tratamiento


De soporte…

Oxigenación

Mantenimiento hemodinámico

Corrección de alteraciones de la coagulación

Finalización por cesárea de urgencia



• ABC de la Anestesiologia, Pastor Luna. Editorial Alfil, 2011. Anestesia Obstetrica

Mantener Sat02

Intubación endotraqueal

Ventilación mecánica controlada

Monitorización estrecha:

Pulsioximetria

EKG

TA

Diuresis

Gasometría

Extracción seriada de muestras para búsqueda de

elementos de LA




Aminas vasoactivas

Efedrina para no comprometer FSU

Adrenalina noradrenalina dopamina o

dobutamina (feto muerto)

Fármacos para broncoespasmo

Terbutalina e Hidrocortisona

Volumen sanguíneo restitución con líquidos




CONTRAINDICADO ANESTESIA REGIONAL

Colapso cardiovascular

Insuficiencia respiratoria

Coagulopatía



Se inicia CPR/ACLS según este indicado

Se establecen vias respiratorias y se conservan

Ventilacion adecuada con o2 al 100%

Apoyo a la circulacion materna

Reanimacion con volumen

Acceso de gran calibre

Apoyo inotropico si es necesario

Vigilancia

Materna

cateter intraarteerial y en arteria pulmonar

Fetal

Decisión respecto al parto

Se trata la coagulopatia

Transfusion de elementos de la sangre

Preparativos para LAPE (histerectomia, ligadura de arterias)

Se tratan secuelas de choque

Insuf cardiaca, renal y hepatica, secuelas neurologicas e insuficiencia y edema pulmonar

Se traslada a UCI para cuidados intensivos adecuados


Baja de cifras tensionales 20-25% de basales

TA sistólica menor de 100mmHg

TA diastólica menor de 90mmHg

Compromete el FSU y al feto



• Anestesia Miller. Ronald Miller, 7ma edicion. Ed Elsevier.2010. Anestesia en Obstetricia

Causas principales de hipoTA:

Reaccion toxica al AL

Bloqueo simpatico

Factores propios del embarazo

1/6 de volumen contenido en utero

Tamaño del útero por compresión aortocava

Considerar el AL a utilizar

Opioides incrementan la probabilidad de hipoTA




Compresión por efecto masa

Disminuye el retorno venoso

Se presenta cuando los mecanismos compensatorios son insuficientes

Se suma el efecto de anestesia raquídea o espinal a la pobre respuesta compensadora

Hipotensión en posición supina

Prevención: desplazamiento a la izquierda o cuña de 15 grados




Cambios por bloqueo simpático y compresión

Progresa desde:

Angustia, inquietud, cefalea, nausea

vomito

Hasta…

Somnolencia, desorientación, perdida de

consciencia y coma con paro cardiaco


Carga de 15mL/kg de Hartmann 20 min antes

Desplazamiento uterino a la izquierda

Vendaje de miembros inferiores

Ligera posición de Trendelenburg

Indicador de un vasopresor:

Reducción de TA menor de 20% la basal

TA sistólica menor de 90mmHg




Efedrina 5-20 mg en bolos de forma repetida

Casos mas severos: atropina 10 mcg/kg

Monitorizar paciente: TA, pulsioximetria, EKG, o2 suplementario siempre

DAÑO AL PRODUCTO:

Alteraciones de FCF y acidosis fetal

Menor de 2 min




Perdida sanguínea que excede los 500 mL en un

parto

Perdida sanguínea en cesárea: 1000-1200ml

Placenta previa, DPP y ruptura uterina

HEMORRAGIA ANTEPARTO:

Placenta previa y DPP

HEMORRAGIA INTRAPARTO

Ruptura uterina y placenta accreta

HEMORRAGIA POSTPARTO

Atonía uterina, retención de placenta, inversión

uterina y laceraciones cervicales y vaginales


• Manual de anestesiologia Massachussets Anestesia en Obstetricia



Implantación en

segmento uterino

mas bajo

Añosas, multi, PP

anterior y múltiple

Hemorragia

vaginal en el 3er

trimestre

SIN DOLOR• Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill 2002.




Reemplazo con solucion cristaloide

US para confirmar Dx

Manejo según edad gestacional

Amniocentesis

Cesárea

ANESTESIA…

CATETER GRAN CALIBRE

PAQUETES GLOBULARES (4)

CATETER VENOSO CENTRAL

REGIONAL O GENERAL SEGÚN EL ESTADO DE VOLEMIA





PREFERENCIA TIOPENTAL 2mg/kg

ETOMIDATO .2mg/kg

KETAMINA .5mg/kg

PREOXIGENACION

ANTIACIDO

OXITOCINA 20-40 U/L

Mantenimiento con Halogenado

Suspender en caso de falta de contracción uterina





1/3 de causas de sangrado en

tercer trimestre

Desde 250 a perdidas mayores

de 1000ml

Multi, preeclampsia, placenta

previa, anormalidades

uterinas, añosas, fumadoras,

trauma, cocaína

Complicaciones mortales:

CID

Falla renal aguda

Hemorragia postparto

Necrosis de órganos mayores





Evitar anestesia

regional si hay

hipovolemia y

coagulopatía

Estrecho

seguimiento de labs

Mantener

hematocrito de 30%

Anestesia general:

Cuidado con el tiopental

Cuidado con ketamina

Tx definitivo: extracción

del feto y de la placenta y

sus restos





1/11 000 Casos

Antec: cesárea previa

Forceps o manipulación uterina

Dolor abdominal intenso, ausencia de FCF, hipotensión intensa

Anestesia general

Reposición de líquidos

Monitorización estrecha

Mismas consideraciones





Por penetración en miometrio

Cicatriz uterina previa

Dificultad al extraerla

Sangrado profuso

Histerectomía como txdefinitivo

Anestesia general balanceada

Prepararse para sangrado masivo

4 PG

Dos vías permeables

Manejo de líquidos

Vasopresores: fenilefrina y dopamina




Parto prolongado, multi, macroscópico, corioamnionitis, retencion de productos placentarios

Manejo: Masaje uterino

Reposición de perdidas hemáticas

Oxitocina iv dosis max 40U hora

Metilergonovina

Tratamiento quirúrgico

AGB CUIDANDO HALOGENADOS




Extracción manual de la placenta:

Utilizar bloqueo peridural ya colocado

Si cubre T10 a S4

AG Endovenosa

Si el útero esta contraído fuertemente:

Anestesia general Balanceada

Evitar ketamina(aumenta el tono)




1:5 000 a 10 000

Parte del útero protuye a través del cuello uterino

Estimulación vagal

Gran perdida de sangre

AGB

Reposición de líquidos de forma agresiva

Si se necesita relajar: iso o sevofluorane




ERITROCITOS

Transfusión de eritrocitos indicada Hb menor de 6

g/dL

Hb 6-10 g/dL se toman en cuenta la hemodinamia,

potencial de perdida

Idealmente sangre cruzada, si no O-

Hemodinamia y hematocritos seriados para valorar

perdidas

Una unidad aumenta Hto euvolemico de 2-3%


No se requiere arriba de 100 000

Indicada debajo de 50 000

Cifras entre 50-100 la transfusión la determina el

riesgo de hemorragia

Indicada si hay disfunción plaquetaria conocida

Una unidad aumenta 5-10 000cels/mm3.

Transfusión normal es de 1 unidad por 10kg de peso

6 U contienen el equivalente a una de PFC


Cantidad: 10-15ml/kg

Incrementa TP y TPT 30%

Fibrinógeno aumenta en 1mg/mL del plasma

Corrección de déficit de factores

Deben ser ABO compatibles

No deben usarse para aumentar volumen

plasmático o concentración de albumina


CESAREA

900 -1000ml

Riesgo de hemorragia relacionado a cesareas:

Anestesia general

Corioamnionitis

Preeclampsia

Trabajo de parto prolongado

Detencion en 2do periodo

Incision uterina clasica

VALORACION

TIPO DE URGENCIA

CANTIDAD ESPERADA DE SANGRE

ESTADO DE VOLUMEN Y COAGULACION

ESTADO FETAL

PLAN ANESTESICO ADECUADO

PREPARACION

SANGRE DISPONIBLE

2 VIAS VENOSAS PERMABLES DE GRAN CALIBRE

• Anestesia Obstetrica Norris

ELEGIR TIOPENTAL (3mg/kg) O KETAMINA (.5-1.0mg/kg)

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA

RELAJANTE RECOMENDADO: SUCCINILCOLINA (1-1.5mg/kg)

MANEJO CON ANESTESICO VOLATIL

CESAREA

TRATAMIENTO

REGIONAL O GENERAL SI HAY ESTABILIDAD HEMODINAMICA

VALORAR TOLERANCIA A BLOQUEO

VALORAR TIEMPO QUIRURGICO (no esperar a que remita el bloqueo)

USO DE EFEDRINA

VALORAR HEMORRAGIA ACTIVA CON HIPOVOLEMIA Y COAGULOPATIAS

NACIMIENTO INMINENTE

VALORAR SI AGB ES LA UNICA OPCION SEGURA


Es una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia de la entrada de contenido proveniente del estómago a la vía aérea.

El contenido gástrico es una mezcla de jugo gástrico, enzimas digestivas, material particulado.

Se considera que la aspiración producirá lesión clínicamente significativa si supera un volumen de 25 ml ( 0,4 ml por Kg), y tiene un pH menor de 2,5

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott.

Williams Wilkins

Curtis L Mendelson

1946. Lesión pulmonar en pacientes obstétricas por paso de contenido gástrico a la vía aérea.

Describió el síndrome con taquicardia , cianosis y disnea más hallazgos radiológicos

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott.

Williams Wilkins

1. Presencia de contenido gástrico

2. Regurgitación del contenido desde el estómago a la faringe.

3. Depresión de los reflejos de la vía aérea

4 . Paso de volumen suficiente para producir cuadro clínico.

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams

Wilkins

Entrada de líquido o material particuladoal arbol traqueobronquial, como consecuencia de la regurgitación pasiva o vómito activo de contenido gástrico, en pacientes sin suficientes reflejos de protección de la vía aérea.

Según el material aspirado:

1. Neumonitis asociada a aspiración de ácido

2. Infección bacteriana – Neumonía

3. Aspiración de material particulado.


Wilkins

Incidencia: 1 de cada 2000 a 3000

anestesias en cirugía electiva. En cirugía

de urgencias la incidencia esta en 1 en

800 en adultos y 1 en 400 en niños.

8% tendrá radiografía de tórax normal.

NO hay una distribución característica en

la radiografia de tórax


Wilkins

Pacientes con emergencias medico quirúrgicas

Pacientes gestantes

Geriátricos

Pediátricos

Alteración del estado de conciencia

Alta clasificación ASA III en adelante

Pacientes llevados a cirugía , estómago lleno.


Wilkins

ALTERACION DE LA

RELACION

VENTILACION

PERFUSION

ALTERACION DE LA

RESPIRACION


Wilkins

La presencia de contenido gástrico

puede desencadenar laringoespasmo y

edema pulmonar

La presencia de contenido gástrico

puede desencadenar broncoespasmo.


Wilkins

Aumento de la tensión

superficial por

disminución del

surfactante pulmonar.

El aspirado ácido

produce edema

pulmonar hemorrágico.

Sangre, fibrina,

polimorfonucleares


Wilkins

PRIMERA FASE:

Quemadura epitelial

Reacción química, con destrucción celular, y alteración de la permeabilidad ( transudación)

Disminución de la complianza

SEGUNDA FASE:

Alrededor de 3 horas después

Migración celular, activación de neutrófilos

Interleucinas

FNT alfa

CUADRO CLINICO: TOS, DISNEA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN 2 A 5

HORAS

Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams Wilkins

El curso clínico se desarrolla en un mayor intervalo de tiempo.

Se sospecha en pacientes con factores de riesgo para broncoaspiración que desarrollan clínica de neumonía ( tos, expectoración, fiebre, dificultad respiratoria)

Aumento del riesgo con la edad.


Wilkins

Aspiración de material particulado:

Oclusión de bronquiolos distales, atelectasias, y alteración de relación ventilación perfusión


Wilkins

INFILTRADO FRECUENCIA

Opacidades irregulares

pequeñas

41%

Opacidades

confluentes

22%

Opacidad Acinar 12%

Patrón Mixto 7%

Sin cambios 18%

Landay MJ, Christensen EE- Pulmonary manifestation of

acute aspiration og gastrics contentents. Am J.

Roentgenol .1978;131 :587

ASINTOMATICO

LEVE IRRITACION BRONQUIAL

NEUMONITIS QUIMICA, NEUMONIA ASPIRATIVA

SDRA


Wilkins

El tratamiento del síndrome de Mendelson

es de soporte.

Lo más importante

es la prevención.


Wilkins

OBSERVACION:

1. Contenido gástrico visible en orofaringe

2. Hipoxia a pesar de adecuada intubación y ventilación.

3. Presión inspiratoria aumentada durante ventilación mecánica.

4. Disnea, apnea durante ventilación espontanea.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3, pp.

409e427, 2006

5. Broncoespasmo y laringoespasmo

6. Anormalidades auscultatorias

7. Hallazgos radiológicos compatibles


409e427, 2006

Asegurar la vía aérea y conservar adecuada oxigenación

si el paciente aún no esta intubado: inducción de secuencia rápida.

Si se evidencia regurgitación durante la inducción y la intubación, ubicar al paciente en Trendelenburg después de la intubación y succionar la orofaringe.

Aspiración a través del tubo siempre que la SpO2 del paciente lo permita.


409e427, 2006

EVIDENCIA DE MATERIAL PARTICULADO:

La fibrobroncoscopia puede minimizar la extensión de la lesión cuando se trata de material particulado que puede ser removido, evitado mayor colapso de zonas distales.

Tomar muestra para evaluación de pH y microbiología.

Iniciar soporte ventilatorio


409e427, 2006

Una vez asegurada la vía aérea,

oxigenación, ventilación y estabilidad

hemodinámica; determinar junto con el

cirujano la realización del

procedimiento; recomendación de

aplazar procedimientos ambulatorios, y

limitar en tiempo procedimientos de

urgencias.


409e427, 2006

Observación durante dos horas, monitorizar y vigilancia continua.

Criterios de estabilidad a las 2 horas:

SpO2 almenos de 95%

Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos minuto

Frecuencia respiratoria menor de 20.

Ausencia de broncoespasmo, y sin cambios radiológicos


409e427, 2006

La antibioticoterapia no ha demostrado modificar el curso de la enfermedad cuando se inicia en fases tempranas de la complicación.

El riesgo de infección bacteriana es del 20 – 30 %


409e427, 2006

Aumenta la incidencia de neumonía

asociada a la ventilación mecánica.

El uso temprano de antibióticos favorece

la colonización e infección de

cepas resistentes.


409e427, 2006

El uso de bloqueadores H2, cimetidina,

ranitidina han demostrado eficacia, cuando se

usan previo al procedimiento.

Prophylaxis for pulmonary acid aspiration.

Thomas H. Joyce, III M.DThe American Journal of Medicine, Volume 83, Issue 6,

Supplement 1, 18 December 1987, Pages 46-52

Thomas H. Joyce III

Sellick 1961, Estudio con 26 pacientes, describió ausencia de regurgitación y de síndrome aspirativo en todos los pacientes que aplicó la técnica.

Hallazgos a favor:

La presión cricoidea comprime el esófago contra los cuerpos vertebrales, disminuyendo la regurgitación, estudios descriptivos apoyan la observación.

Anesthesiology:February1995-Volume82-Issue2-

pp367-376.Clinical Investigation Death and

Other Complications of Emergency Airway

Management in Critically Ill Adults:A

Prospective Investigation of 297 Tracheal

Intubations.Schwartz,DavidE.MD;Matthay,MichaelA.MD;Cohen,NealH.MD

4% de los pacientes (n=12) mostraron nuevos

infiltrados en Rx tórax atribuibles a aspiración

gástrica,a pesar de que 9 de ellos se intubaron con

maniobra de Sellick

El síndrome de Mendelson es una complicación

relativamente poco frecuente en anestesia,

que exige una sospecha diagnóstica y

esclarecimiento con diagnósticos

diferenciales.

Se trata de una complicación potencialmente

letal, que exige el establecimiento de

lineamientos institucionales, guías y

protocolos que faciliten la toma de decisiones

ante esta complicación.

La profilaxis es el pilar de intervención en el

síndrome aspirativo de la vía aérea.

El uso de antiácidos, anti H2, solos o en combinación y el uso de inhibidor de bomba de protones con tiempo suficiente previo a la cirugía tienen algún grado de evidencia y constituyen una recomendación global actual.

La intubación con inducción de secuencia rápida continua siendo pilar de intervención para intubación orotraquealminimizando el riesgo de broncoaspiración.

La maniobra de Sellick tiene un lugar

tradicionalmente respetado como

estrategia para minimizar el riesgo de

broncoaspiración

• Manual de Antesia Obstetrica. Ostheimer 3era Ed. Editorial McGrwHill

2002.


• Anestesia Miller. Ronald Miller, 7ma edicion. Ed Elsevier.2010.

Anestesia en Obstetricia

• ABC de la Anestesiologia, Pastor Luna. Editorial Alfil, 2011. Anestesia

Obstetrica


• Anestesiologia clinica, Edwrd Morgan et al, 4ta ed Manual Moderno

2007, Anestesia obstetrica.

• Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 20, No. 3, pp.

409e427, 2006• Complications in Anesthesiology. Emilio Lobato. Lippincott. Williams

Wilkins

Tromboembolismo de liquido amniotico. Anestesiologia.

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