5.- LIQUIDO AMNIOTICO

LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

Ya HIPOCRATES sostenía que el LA provenía del Ya HIPOCRATES sostenía que el LA provenía del feto (orina)feto (orina)

HARVEY (1961), sostenía la participación activa HARVEY (1961), sostenía la participación activa fetal en la renovación del LA (deglución)fetal en la renovación del LA (deglución)

A los 12 días post-fecundación, se forma una A los 12 días post-fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lámina embrionaria, que hendidura adyacente a la lámina embrionaria, que crece rápidamente. El amnios envolvente se crece rápidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de corion, formándose el saco amniótico, lleno de líquido incoloro.líquido incoloro.

A las 9 semanas, la cavidad amniótica está A las 9 semanas, la cavidad amniótica está totalmente formada, y el LA rodea al feto. totalmente formada, y el LA rodea al feto.

La producción del líquido amniótico se inicia La producción del líquido amniótico se inicia 12 12 días después de la fertilizacióndías después de la fertilización en la cavidad en la cavidad amniótica, este liquido proviene de un dializado amniótica, este liquido proviene de un dializado del plasma materno, es ámbar y con olor a del plasma materno, es ámbar y con olor a hipoclorito de Na+. hipoclorito de Na+.

Su formación y reabsorción varia de acuerdo al Su formación y reabsorción varia de acuerdo al periodo periodo


Vías o Fuentes de Líquido Amniótico.

Al inicio del embarazo el líquido se produce en la membrana amniótica que cubre la placenta y cordón; también pasa a través de la piel fetal.

Luego la principal fuente la constituirá la orina fetal, el líquido pulmonar fetal; además de una pequeña contribución de la secreción de las cavidades nasales.



Vías de eliminación. Vías de eliminación.

Constituidas por la DEGLUCION fetal y la Constituidas por la DEGLUCION fetal y la absorción hacia la sangre a través de la cara fetal absorción hacia la sangre a través de la cara fetal de la placenta, que es la vía de la placenta, que es la vía INTRAMEMBRANOSA. Existe otra vía de INTRAMEMBRANOSA. Existe otra vía de intercambio entre el líquido amniótico y sangre intercambio entre el líquido amniótico y sangre materna dentro de la pared uterina, llamada la vía materna dentro de la pared uterina, llamada la vía TRANSMEMBRANOSA.TRANSMEMBRANOSA.


Flujo a través de Vías específicas.Flujo a través de Vías específicas.

La producción de orina en la segunda mitad La producción de orina en la segunda mitad de la gestación es del 30% del peso corporal de la gestación es del 30% del peso corporal fetal por día y la deglución del líquido fetal por día y la deglución del líquido amniótico es de 20 – 25% del peso corporal amniótico es de 20 – 25% del peso corporal fetal por día. fetal por día. El LA mantiene constante intercambio con las El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y fetal.circulaciones materna y fetal.


El contenido de agua del líquido El contenido de agua del líquido amniótico se cambia cada tres horas. amniótico se cambia cada tres horas.

Grandes cantidades de éste pasan a Grandes cantidades de éste pasan a través del amnios hacia la sangre través del amnios hacia la sangre materna, en particular donde el amnios materna, en particular donde el amnios se une a la superficie fetal de la se une a la superficie fetal de la placenta placenta


El líquido amniótico también es tragado El líquido amniótico también es tragado por el feto y absorbido por el tubo por el feto y absorbido por el tubo digestivo fetal. el líquido pasa hacia el digestivo fetal. el líquido pasa hacia el torrente sanguíneo fetal y sus productos torrente sanguíneo fetal y sus productos de desecho cruzan la membrana de desecho cruzan la membrana placentaria hacia la sangre materna. placentaria hacia la sangre materna.

El exceso de agua en la sangre fetal se El exceso de agua en la sangre fetal se excreta por los riñones fetales y regresa excreta por los riñones fetales y regresa al saco amniótico.al saco amniótico.


EQUILIBRIO DINAMICO

PIELRIÑONES

PULMONESMEMBRANAS

PRODUCCION

DIGESTIVOPULMONES

MEMBRANAS

ELIMINACION


Hasta las 20 semanas, la participación materna Hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación del LA, con es fundamental en la formación del LA, con algunas secesiones fetales, digestivas y algunas secesiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa participación de la respiratorias, y escasa participación de la membrana amniótica. Existe, a esta edad membrana amniótica. Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una el plasma materno, que puede considerarse una diálisis materna.diálisis materna.

A partir de las 20 semanas, comienza la A partir de las 20 semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA, cada participación fetal en la formación del LA, cada vez más relevante, fundamentalmente a través vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones de los riñones y pulmones


Regulación del volumen de líquido amnióticoRegulación del volumen de líquido amnióticoEl volumen del liquido amniótico aumenta El volumen del liquido amniótico aumenta conforme el embarazo avanza, después de las 32 conforme el embarazo avanza, después de las 32 semanas de gestación el promedio es de 700 – semanas de gestación el promedio es de 700 – 800 ml. 800 ml.

En esta etapa de la gestación fluyen 1,000 ml. por En esta etapa de la gestación fluyen 1,000 ml. por día de líquido hacia el compartimiento amniótico y día de líquido hacia el compartimiento amniótico y sale la misma cantidad. Por tanto sólo las sale la misma cantidad. Por tanto sólo las alteraciones moderadas del flujo durante varios alteraciones moderadas del flujo durante varios días a semanas podrían realmente producir días a semanas podrían realmente producir POLIHIDRAMNIOS u OLIGOHIDRAMNIOS.POLIHIDRAMNIOS u OLIGOHIDRAMNIOS.

Ecografía de una paciente con un embarazo gemelar dicoriónico diamniótico. La evaluación subjetiva mostró líquido amniótico normal en cada saco gestacional a cada lado de la membrana amniótica (flecha)

FISIOLOGIA DEL LIQUIDO FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICOAMNIOTICO

AQUAPORINAAQUAPORINA

Prot. de Memb. CelularProt. de Memb. Celular

(transporta agua).(transporta agua). La presencia de canales La presencia de canales

de agua en la de agua en la investigación fetal investigación fetal humana de la membrana humana de la membrana es un nuevo es un nuevo descubrimiento.descubrimiento.

AQP – 1 / AQP 8AQP – 1 / AQP 8



10sem10sem 22 cc22 cc 22sem22sem 630 cc630 cc 28sem 28sem 730 cc730 cc 29-3729-37== 37 sem37 sem ↓↓ 41 sem41 sem 515 cc515 cc

COMPOSICION DEL COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

El LA tiene una composición:El LA tiene una composición:

- 98% por agua y - 98% por agua y

- 2% por solutos, distribuyéndose por igual - 2% por solutos, distribuyéndose por igual entre sustancias orgánicas e inorgánicas. entre sustancias orgánicas e inorgánicas.

Está constituido por albúminas, sales, Está constituido por albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y hormonas. vitaminas, bilirrubina, y hormonas.

COMPOSICION DEL COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

Osmolaridad (mOsm/L)Osmolaridad (mOsm/L) 255-258255-258

Sodio (mEq/L)Sodio (mEq/L) 124-126124-126

Potasio (mEq/L)Potasio (mEq/L) 3.9-4.53.9-4.5

Cloro (mEq/L)Cloro (mEq/L) 103-108103-108

Lactato (mEq/L)Lactato (mEq/L) 7-97-9

Calcio (mg/dl)Calcio (mg/dl) 3-63-6

Glucosa (mg/dl)Glucosa (mg/dl) 0.2-0.40.2-0.4

FUNCIONES DEL LIQUIDO FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICOAMNIOTICO

Son numerosas las funciones que se le Son numerosas las funciones que se le reconocen al líquido amniótico (LA):reconocen al líquido amniótico (LA):

a) Un medio en el que el feto se mueve a) Un medio en el que el feto se mueve librementelibremente

b) Es protección fetal para las agresiones b) Es protección fetal para las agresiones externas externas c) Mantiene una temperatura fetal uniforme c) Mantiene una temperatura fetal uniforme d) Protección fetal a las agresiones por d) Protección fetal a las agresiones por contracciones contracciones

e) Constituye un ambiente óptimo para el e) Constituye un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetal. crecimiento y desarrollo fetal. f) Es un medio útil para valorar la salud y la f) Es un medio útil para valorar la salud y la madurez madurez fetal.fetal.g) Es un medio útil para administrar medicación g) Es un medio útil para administrar medicación

al feto. al feto. h) Es un elemento favorecedor de la dilatación h) Es un elemento favorecedor de la dilatación

cervical.cervical.



A las 20 semanas gestacionales, las fuerzas A las 20 semanas gestacionales, las fuerzas osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el LA. hacia el LA.

Luego este gradiente se invierte. Al término del Luego este gradiente se invierte. Al término del embarazo, las diferencias de fuerzas osmóticas embarazo, las diferencias de fuerzas osmóticas entre la amniótica y la materna, permiten el paso entre la amniótica y la materna, permiten el paso de 4 veces más agua hacia el compartimiento de 4 veces más agua hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas. materno, que a las 20 semanas.

VALORACION ECOGRAFICA VALORACION ECOGRAFICA DEL LIQUIDO AMNIOTICODEL LIQUIDO AMNIOTICO

Ver si existe normalidad o anormalidad en la Ver si existe normalidad o anormalidad en la evaluación gestacionalevaluación gestacional

Múltiples teorías sobre su producción y Múltiples teorías sobre su producción y absorciónabsorción

Ver los valores normales Ver los valores normales 16 sem.16 sem. 200cc200cc 28 sem.28 sem. 800cc800cc 37 sem37 sem hasta 1000cchasta 1000cc

40 sem. 40 sem. 850cc850cc


Valoración de un cuadrante (Chambelain)Valoración de un cuadrante (Chambelain) Se fundamenta en la medida del mayor diámetro Se fundamenta en la medida del mayor diámetro

vertical (cúmulo) de la mayor laguna amniótica vertical (cúmulo) de la mayor laguna amniótica observada (bolsa).observada (bolsa).

Se recomienda colocar a la paciente en Se recomienda colocar a la paciente en decúbito con moderado trendelenburg.decúbito con moderado trendelenburg.

Los valores son los siguientes:Los valores son los siguientes:– NormalNormal 30mm – 70mm30mm – 70mm– OligoammiosOligoammios < 10 mm< 10 mm– ModeradoModerado 10 mm – 20 mm.10 mm – 20 mm.– HidrammiosHidrammios > 80 mm.> 80 mm.– Moderado Moderado 60 mm – 80 mm60 mm – 80 mm


Valoración de los 4 cuadrantes (Phelan) I.L.A.Valoración de los 4 cuadrantes (Phelan) I.L.A. El útero lo divide en 4 cavidades y se mide El útero lo divide en 4 cavidades y se mide

verticalmente la bolsa mayor de líquido amniótico verticalmente la bolsa mayor de líquido amniótico en cada uno de los cuadrantes. Posteriormente se en cada uno de los cuadrantes. Posteriormente se suman estos cuatro resultados y nos da el índice suman estos cuatro resultados y nos da el índice de líquido amniótico ILA (pozo).de líquido amniótico ILA (pozo).

Se considera valor normal de 50 mm. – 220 mm.Se considera valor normal de 50 mm. – 220 mm.

Oligoammios si es menor de 50 mm.Oligoammios si es menor de 50 mm.

Hidroammios si es mayor 220 mm.Hidroammios si es mayor 220 mm.


MEDIDA DE UN CUADRANTE MEDIDA DE UN CUADRANTE SEGÚN LA TECNICA DE PHELANSEGÚN LA TECNICA DE PHELAN

UN VOLUMEN ADECUADO DE UN VOLUMEN ADECUADO DE LIQUIDO AMNIOTICO ES LIQUIDO AMNIOTICO ES

ESCENCIAL PARA EL CRECIMIENTO ESCENCIAL PARA EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL FETO.Y DESARROLLO DEL FETO.

SU MEDICION EVALUA LA FUNCION SU MEDICION EVALUA LA FUNCION PLACENTARIA DE LARGA DATA.PLACENTARIA DE LARGA DATA.


VALORACION OBJETIVA: CUMULO VALORACION OBJETIVA: CUMULO VERTICAL MAS GRANDEVERTICAL MAS GRANDE

Una única bolsa o bolsillo de liquido amniótico, Una única bolsa o bolsillo de liquido amniótico, libre del cordón umbilical o partes fetales.libre del cordón umbilical o partes fetales.

El traductor mide la dimensión del bolsillo El traductor mide la dimensión del bolsillo (bolsa o pozo) perpendicular al piso.(bolsa o pozo) perpendicular al piso.

VALORACION ECOGRAFICA DEL VALORACION ECOGRAFICA DEL LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

VALORACION OBJETIVA: MEDICION VALORACION OBJETIVA: MEDICION ECOGRAFICA SEMICUANTITATIVA – ILAECOGRAFICA SEMICUANTITATIVA – ILA

División en 4 cuadrantesDivisión en 4 cuadrantes Medición de cúmulos verticales máximosMedición de cúmulos verticales máximos Suma de los 4 pozos o bolsasSuma de los 4 pozos o bolsas

POLIHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS

Existen varias causas del hidramnios. Cuando tiene mas de 1500 ml Generalmente, se debe a una producción

excesiva de líquido o a la existencia de un problema con el líquido absorbido, o ambos. Los factores relacionados con el hidramnios incluyen los siguientes:

a)Factores maternos: – Diabetes


Factores fetales: – Anormalidades gastrointestinales que

obstruyen el paso del líquido – Deglución anormal ocasionada por

problemas del sistema nervioso central o anormalidades cromosómicas

– Síndrome transfusional gemelo-gemelo – Insuficiencia cardíaca – Infección congénita (adquirida durante el

embarazo)

Ecografía de una paciente con marcado polihidramnios. El feto está rodeado y prácticamente flota en el líquido amniótico

Ecografía en una paciente con marcado polihidramnios. La placenta (P) se afina a medida que el útero se expande debido al mayor volumen de líquido amniótico.

Ecografía de una paciente con atresia de esófago y polihidramnios. Se observa la ausencia del estómago fetal (flecha) y aumento de líquido amniótico (asterisco)

Ecografía que demuestra polihidramnios (asterisco) en una paciente con obstrucción de la unión uteropélvica unilateral (flecha)

OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS

En casos raros, el volumen de líquido amniótico puede estar muy por debajo de los límites normales y algunas veces quedar reducidos a solo unos pocos centímetros cúbicos de líquido viscoso. Las causas no se encuentran bien definidas, pero se ha asociado a:

Postmadurez renal verdadera de varias semanas de duración.


Obstrucción del tracto urinario o agenesia renal, una filtración crónica por un defecto en las membranas puede reducir la cantidad de líquido amniótico.

Defecto pulmonar intrínseco con insuficiencia del pulmón para excretar el líquido esencial para el mantenimiento del volumen del líquido amniótico (hipoplasia pulmonar).

Amnios nodoso, aparece con frecuencia en la parte del amnios que está en contacto con la la placa coriónica. placa coriónica.

Desnutrición fetal: desde fines del primer trimestre, el feto deglute el líquido amniótico y con él las proteínas que en la luz intestinal son sometidas a proteolisis. Los aminoácidos por ello liberados, pasan al plasma fetal, establecen un rápido equilibrio con el plasma materno y con los propios del líquido amniótico, se incorporan al pulmón, al hígado, al músculo esquelético y al cerebro entre otros, desempeñando así un papel en propio crecimiento del feto.



Lesión de las membranas corioamnióticas. La ruptura e infección del amnios juega un papel muy importante en el mantenimiento del volumen del líquido amniótico por el trasporte de agua y pequeñas moléculas.

OLIGOAMNIOS

COLOR DEL LIQUIDO AMNIOTICO

COLORCOLOR VALOR CLINICOVALOR CLINICO Amarillo rojizoAmarillo rojizo NormalNormal AmarilloAmarillo EritroblastosisEritroblastosis VerdosoVerdoso Hipoxia fetalHipoxia fetal Oscuro rojo marrónOscuro rojo marrón Muerte fetalMuerte fetal

TECNICA OLIGO HIDRAMNIOS

NORMAL POLI HIDRAMNIOS

I. L. A.

< 50 mm

50 a 220 mm

> 220 mm

MAXIMO CÚMULO VERTICAL

< 30 mm

30 – 70 mm

> 70 mm

CÚMULO EN 2 DIÁMETROS

< 15 cm2

15 a 50 cm2

> 50 cm2

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