ENFOQUE CLINICO DE ARRITMIAS FRECUENTES EN LA PRACTICA CLINICA

BASES DE ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA TALLER DE INDUCCION FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES (U.d.c.a)

ONDAS E INTERVALOS EN EL ECG

EJE QRS EN EL PLANO FRONTAL

ANOMALIA AURICULAR DERECHA

Criterio diagnsticoOndas P picudas (con forma de A) 2,5 mm de altura en derivaciones D2, D3 y aVF.Otras caractersticas:Ondas P altas en las derivaciones torcicas derechas (>1.5 mm)Onda de repolarizacin auricular prominente (Ta)

CAUSAS DE ANOMALIA AURICULAR DERECHA

Presin elevada del ventrculo derechoHipertensin pulmonar por cualquier causaCor pulmonaleEstenosis de la vlvula tricspideCongnita (anomala de Ebstein)Adquirida (endocarditis por consumo de drogas I.V.)Isquemia o infarto de la aurcula derecha (infrecuente)

ANOMALIA AURICULAR IZQUIERDA

Criterio diagnsticoOndas P mellada (con forma de M) con una duracin mayor de 120 ms (3 cuadrados pequeos) D1, D2, aVF y aVL.Otras caractersticas (onda P):Duracin prolongada (> 40 ms)(1 cuadrado pequeo) y aumento de su amplitud (0.1 mV) del componente terminal negativo de la onda P en V1.(ver recuadro pequeo)Duracin entre los dos picos de la M > 40 ms (1 cuadrado pequeo)

CAUSAS DE ANOMALIA AURICULAR IZQUIERDA

Hipertrofia auricular izquierda (estenosis mitral, hipertensin arterial, estenosis e insuficiencia aortica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad ventricular izquierda)Distensin auricular izquierdaBloqueo de conduccin interauricular Cicatriz auricular izquierda.

hipertrofia ventricular derecha

Criterio diagnsticoDesviacin derecha del eje ( 90).Onda R dominante en V1.Sin indicios de infarto de miocardio antero -lateral o bloqueo de rama.Otras caractersticas:Descenso del segmento ST e inversin de la onda T en las derivaciones torcicas derechas (V1-V4)Ondas S profundas en las derivaciones laterales (V4 a V6, D1 y aVL)

CAUSAS DE ONDA r PROMINENTE EN V1

Hallazgo normal en niosHipertrofia ventricular derechaBloqueo de rama derechaInfarto de miocardio posterior Pre excitacin ventricular (sndrome de WPW)Distrofia muscular de Duchenne

hipertrofia ventricular izquierda

Criterios diagnsticos en las derivaciones de las extremidadesSokolow y Lyon : SV1+R(V5 o V6) > 35 mmCornell :SV3+RaVL> 28 mm en hombres y SV3+RaVL > 20 mm en mujeresFramingham : R aVL > 11 mm, RV4-6 >25 mm, SV1-V3 > 25 mm, S(V1 o V2) + R(V5 V6) > 35 mm, R D1+ SD3 > 25 mmLos criterios de voltaje de Sokolow y Lyon tienen una sensibilidad del 22% y una especificidad del 100%.Los criterios de Cornell mejoran la sensibilidad al 42% y mantienen una especificidad del 96%.

hipertrofia ventricular izquierda

Adems de los anteriores criterios basados en el voltaje de las deflexiones del QRS hay otras caractersticas:Descenso del segmento ST e inversin de la onda T (patrn de sobrecarga del ventrculo izquierdo en las derivaciones con R prominente.Rotacin elctrica antihoraria (transicin precoz)Desviacin izquierda del eje QRSAnomala auricular izquierda asociada

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

CAUSAS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDASobrecarga sistlica

Hipertensin arterial sistmicaEstenosis articaCoartacin articaMiocardiopata hipertrfica (ms sensible el ecocardiograma)Sobrecarga diastlica

Insuficiencia mitralInsuficiencia artica

LESION SUB-ENDOCARDICA

Descenso del segmento ST

El descenso horizontal del segmento ST es un signo muy sospechoso de isquemia en el entorno clnico apropiado.

El descenso en pendiente del ST es un indicador de isquemia menos fiable.

ISQUEMIA SUBEPICRDICA

La inversin de la onda T se considera anormal en las derivaciones de V3 a V6, D1, D2 y aVF, en la mayora de los adultos.

La inversin de la onda T es un signo relativamente inespecfico de isquemia, a menos que sea una inversin profunda y simtrica como la forma de la punta de una flecha

CAMBIOS INESPECFICOS DEL SEGMENTO ST Y DE LA ONDA T

Normalmente, las modificaciones en el ECG por la isquemia son ms sutiles que las se muestran en los dos ejemplos previos y se consideran cambios inespecficos del segmento ST y de la onda T.

Estos cambios incluyen un descenso del ST mnimo o en pendiente, aplanamiento de la onda T, ondas T anormalmente altas (isquemia subendocardica) e inversin mnima de la onda T

CAUSAS FRECUENTES DE CAMBIOS INESPECFICOS DEL SEGMENTO ST Y DE LA ONDA T

Anomalas electrolticasEmbolia del pulmnFrmacos (p.ej., digoxina)Fisiolgicas (raza, hiperventilacin, ansiedad, agua helada)Hipertrofia ventricular izquierda Isquemia miocrdicaPericarditis / miocarditisRetraso de la conduccin intraventricular

Regin del ventrculo izquierdoDerivaciones Arteria obstruida*AnteriorV3 y V4Coronaria izquierda rama descendente anterior izquierda*SeptalV1 y V2Coronaria izquierda rama descendente anterior izquierda*LateralD1, aVL, V5 y V6Alto si solo compromete D1 y aVLCoronaria izquierda-arteria circunfleja *InferiorD2,D3 y aVFCoronaria derecha rama descendente posterior **PosteriorV1,V2 y V3V8 y V9Coronaria derecha- rama descendente posterior, o la arteria circunfleja izquierda Regin del ventrculo derecho*Ventrculo derechoV4R (5 espacio intercostal derecho, lnea medio clavicular)Coronaria derecha proximal*Elevacin del segmento ST o inversin de la onda T o presencia de onda Q.**Descenso del segmento ST en V1, V2 y V3, Onda R prominente u onda T vertical en las derivaciones V1 a V3. Supradesnivel del segmento ST en V8 y V9LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL INFARTO DEL MIOCARDIO

Ritmo sinusal alterado extrasstoles ventriculares, 66 lpm., eje QRS normal, elevacin del segmento ST Hiperaguda en las derivaciones V1 hasta V6, D1 y aVL, lo que indica un infarto agudo antero -lateral (anterior extenso).

Ritmo sinusal, Taquicardia de 108 lpm, eje QRS normal. Elevacin con pendiente ascendente del segmento ST y onda T alta en las derivaciones D1 y aVL, descenso reciproco del ST en D3 y aVF; lo que nos indica un infarto agudo lateral alto.

Ritmo sinusal, 60 lpm, eje del QRS normal, elevacin con pendiente ascendente del segmento ST y ondas T altas en las derivaciones D2, D3 y aVF. Tambin estos cambios se ven en V6. Cambios recprocos por descenso del segmento ST en las derivaciones anteriores V1, V2, V3, D1 y aVL; lo que nos indica un infarto agudo inferior y lateral (inferolateral o inferoapical) Taquicardia supraventricular (TVS)Electrocardiograma durante la conversin de la taquicardia supraventricular a ritmo sinusal con la administracin de adenosina. Durante la taquicardia a un ritmo de 230 latidos / min, hay un complejo de QRS de aspecto normal sin una onda delta (sin pre excitacin ventricular), y no hay onda P distinta. Despus de la conversin a ritmo sinusal, hay un intervalo PR corto (80 milisegundos) y de ancho hasta con pendiente complejo QRS (90 milisegundos) que representa pre excitacin ventricular, indicativos del sndrome de Wolff-Parkinson-White.Registro y comentarios tomados de Mhairi G. MacDonald, Mary MK Seshia, et al. Avery's Neonatology Pathophysiology & Management of the Newborn, 6th Edition.

Fibrilacin auricular Fibrilacin auricular con una respuesta ventricular rpida con sndrome de Wolff-Parkinson-White de base. La taquicardia inicial por reentrada atrioventricular evoluciona a fibrilacin auricular (flecha). El intervalo RR ms corto en este caso fue de 240 a 250 mseg, lo que indica un mayor riesgo de muerte cardiaca sbita.Crdito: Topol EJ, Califf RM, et al. Textbook of Medicine Cardiovascular, 3 edicin. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

Flter y fibrilacin auricular

A. Flter: Lnea de base en forma de dientes de sierra.QRS regulares con frecuencia ventricular de 250 lpm. B. Fibrilacin auricular: QRS irregularmente con ondulaciones en la lnea de base que representan las ondas errticas fibrilatorias.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRD)Observe las caractersticas del BRDQRS ancho( > 0.20 S.)(tres cuadros pequeos o ms)Onda R secundaria (R) en la derivacin V1 Ondas S mellada en las derivaciones laterales V4-V6,I y aVL)Onda T invertida en las derivaciones septales (V1-V3)

Topol EJ, Califf RM, et al. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

BLOQUEO DE RAMA izquierda (BRi)Observe las caractersticas del BRIQRS ancho( > 0.20 S.)(tres cuadros pequeos o ms)Ausencia de onda R secundaria (R) en la derivacin V1Ausencia de ondas Q en las derivaciones laterales V4-V6,I y aVL)Cambios secundarios en el ST-T (el segmento ST-T es negativo donde el QRS es positivo)Topol EJ, Califf RM, et al. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

Bloqueo av. de primer gradoBloqueo AV de primer grado: De Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANP, The Lippincott Manual of Nursing Practice, 7th ed.

Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I (Wenckebach)Ritmo sinusal con bloqueo AV de segundo grado tipo I, con progresivo alargamiento del intervalo PR hasta que una onda P no es conducida.Tomado: De Smeltzer SC, Bare BG.Libro de texto de Enfermera Mdico-Quirrgica, 9 ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo IIRitmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo II;note el intervalo PR constante.Tomado De Smeltzer SC, Bare BG.Libro de texto de Enfermera Mdico-Quirrgica, 9 ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Bloqueo AV de tercer gradoRitmo sinusal con bloqueo AV de tercer grado y el ritmo idioventricular;observe los intervalos PR irregulares.Fuente: Smeltzer SC, Bare BG.Libro de texto de Enfermera Mdico-Quirrgica, 9 ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Bloqueo de rama derecha del HH

Flter auricular

Extrasstoles ventriculares

Fibrilacin ventricular

Infarto anterior