PROF. JOSE E

LANDAETA.

RELEVANCIA DEL TEMA

• Motivo de consulta ginecológica más

frecuente en niñas y 3ra en adolescentes.

• Genera angustia importante en las madres.

• Etiología y manejo difiere a la paciente

adulta.

DEFINICION VULVOVAGINITIS

Inflamación de la vulva y/o

vagina en respuesta a una

variedad de noxas.

Raul f., Jones C., Murumad D. :Vulvovaginitis. En San Filipo J. Pediatric and Adolescent

Gynecology. Pensilvania. 1994. 187-188

FACTORES

PREDISPONENTES.

• EDAD.

• ANATOMICO.

• FISIOLÓGICO.

Factores inmunológicos

Drogas

Estrés

Iatrogenia

Hormonas

Edad

Anatomía

• 10 5 - 10 6 bacterias por gr. de Flujo a predominio de aerobios / anaerobios

•

FLORA VAGINAL

VULVOVAGINITIS

Kramarosky. C. Infecciones genitales en la infancia. En Sanchez de la Cruz. Ginecología Infanto Juvenil. Primera

Edición. Editorial Alteproca. 1997:49

Adolescencia.

Altareción Hormonal.

Alteración de la Flora Vaginal.

Ciclos anovulatorios.

Variación de la Secreción vaginal.

Frecuencia de infecciones.

Alteración del pH. (1/3 Externo-Interno

de la vagina).

Flora Vaginal Normal.

Lactantes- Preescolares

• Flora Mixta

• Predominio de G.

Entéricos

• E.coli, Diphteroides,

Bacteroides,

Staphylococcus y

Streptococcus.

Escolares-perimenarquicas

• Flora de Doderlein

• E.coli, Diphteroides,

Bacteroides,

Staphylococcus y

Streptococcus.

Erdos E. Patología Ginecológica en la infancia y la adolescencia .Pediatria. 5ta. Edición. Buenos Aires.Editorial Médica

Panamericana.1997:425.

Infecciones Bajas en la RN

Infecciones Específicas adquiridas en el canal del parto o vía transplacentarea*

Candida spp , Trichomona vaginales, Streptococcus agalactea ,Mycoplasma (1/3 RN) asintomáticas o no.

Chlamydia trachomatis y N. Gonorrhoeae Siempre Tratarse.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos

clínicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Infecciones Bajas en la Infancia.

El flujo en la Infancia es siempre patológico.

Generalmente se trata de una vulvitis inespecífica.

Puede deberse a una infección Bacteriana , Viral, Micótica, Parasitaria .

Puede ser una leucorrea no infecciosa por estímulo estrogénico inapropiado para la edad.

Anomalías como Uréter ectópico con apertura en vagina y uretra corta.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos

clínicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Infecciones Bajas en la Pubertad.

La V.V Micótica toma importancia.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos

clínicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Infecciones Bajas en la

Adolescencia.

V.V inespecíficas.

Enfermedades de Transmisión Sexual.

Candida Albicans, Trichomona

vaginalis, Vaginosis por complejo

GAMM, C. Trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae, Herpes simplex virus o

Citomegalovirus

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos

clínicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Deficit de mecanismos de defensa HIGIENE DEFICIENTE!!, rascado, ropa mal lavada, baňos mal lavados

Uso de ropa sintética (mantiene humedad), irritantes locales

Favorecen las infecciones generales tracto resp, dig, urinario: virales, parasitarias (oxiuriasis), bacterianas

Malformaciones (coalescencia de labios menores, uréter ectópico, fístulas recto vaginales y perineales).

•Dieta rica en H de Carbono, ACO, DIU

Cuerpos Extraños, tampones.

•Abuso sexual.

Duchas vaginales excesivas.

Antibióticos, Corticoides, Estrés,Diabetes.

Incontinencia urinaria y/o fecal.

Masturbación.

Hacinamiento.

CLASIFICACIÓN.

Según su Etiología ( agente patógeno).

Según la edad.

La localización de la Infección.

Los factores predisponentes.

Clinica Ginecológica de Children´s Memorial Hospital

Leucorreas Fisiológicas: • Recién Nacida

Premenarquia

Infecciones Bacterianas Inespecíficas / Específicas: Transmisión por el canal de parto Edad escolar

Enfermedades de Transmisión Sexual: Adolescentes

Abuso sexual

VULVOVAGINITIS SEGÚN EDAD

•Leucorreas Fisiológicas: –Recién Nacida

-Premenarquia •Infecciones Bacterianas Inespecíficas:

–Higiene deficiente –Agentes irritantes (jabones, ropa) –Cuerpos extraňos

•Infecciones bacterianas Específicas: -Secundarias a infecciones del tracto gastrointestinal.

-Secundarias a infecciones del tracto respiratorio –Secundarias a infecciones de piel –Secundarias a infecciones urinarias

•Infecciones Virales: –Condilomas acuminados –Herpes simple –Molusco contagioso

ETIOLOGÍA

•Infecciones por Protozoos:

–Tricomonas vaginalis

•Infecciones Micóticas:

–Candida albicans, candida glabrata, tropicalis

•Infecciones bacterianas Específicas:

–Gardnerella vaginals

–Clamydia Trachomatis

–Neisseria Gonorreae

–Treponema Pallidum

•Etiología Mixta

Leucorrea Fisiológica

Recién Nacida

Premenarquia

•VUVOVAGNITIS INESPECÍFICA. (Flora endógena)

•Higiene deficiente, excesiva o inadecuada (habitos de secado)

•Agentes irritantes (jabones, ropa).

•Masturbación

•Cuerpos extraňos

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clínicos.Editorial Medica

Panamericana.1996.65-119

VUVOVAGNITIS INESPECÍFICA

Vulvovaginitis Específicas.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clínicos.Editorial Medica

Panamericana.1996.65-119

Marchan N. Vulvovaginitis en niñas Prepúberes.

Trabajo especial de Investigación. Dic.2002:19.

130 Prepúberes:

H.influenza 33%.

E. Coli 30,5%

Shigella flexneri 19,4%

Hospital de niños “J.M de los Rios”. Caracas. 2002

Oxiuriasis (E. vermicularis): flujo, prurito y halo rojo perianal

Schigella (causa más común)

Ameba

Salmonella

Streptococcus pyogenes (acompañado por dermatitis). Impétigo simultáneo

Streptococcus B hemolítico no B.

Yersinia enterocolítica.

VAGINITIS SANGUINOLENTA

Tracto gastrointestinal:

Shigella Flexneri: Ampicilina VO

Amebas: Metronidazol VO

Salmonella: Ampicilina VO

Oxiuriasis: Albendazol 10 mg /kg día 3 días consecutivos (repetir a los 15 días) VO

Giardia Lamblia: Metronidazol VO

Blastocistis Hominis: Metronidazol VO

INFECCIONES BACTERIANAS ESPECÍFICAS Tratamiento

Secundarias a infecciones de piel

(Staphilococcus aureus, Streptococcus hemolíticos)

Puede ser parte de flora normal.

En pacientes sintomáticas es preferible tratar

con dicloxacilina o amoxicilina- ac. Clavulánico.

Secundarias a infecciones urinarias.

•Infecciones Virales:

CONDILOMAS ACUMINADOS

Virus Papiloma Humano (6,11, 16, 18, 31, 33,35) Incidencia mayor en adolescentes Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, contaminación, trastornos inmunidad celular Lesiones en mucosa del vestíbulo Condilomas acuminados en piel Imágenes colposcópicas Extirpación y biopsia de lesiones Crioterapia Ac. TAC 90%, 5 FU Podofilino 10 %: neurotóxico Solicitar HIV

CONDILOMAS ACUMINADOS

•Infecciones Virales:

Herpes simple Molusco contagioso

HERPES SIMPLE

Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital): recurrencia Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad Raras lesiones cervicales Úlceras vulvares, múltiples, dolorosas, superficiales, disuria, fiebre, decaimiento Citología vulvar Giemsa (Cultivo) Aciclovir 200 mg / 5 veces día 7 días VO, crema Aciclovir 10 - 40 mg/ kd día Importante el tartamiento en agudo, si es posible EV para disminuir tasa de recurrencia Solicitar HIV

Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital)* Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad, autoinoculación, transmisión vertical.

HERPES SIMPLE

Muy frecuente en premenarquia y postmenarquia

Candida Albicans

Uso previo ATB, DBT, dietas ricas en H de Carbono, inmunodepresión

Recurrencia

Flujo blanquecino, prurito, ardor, disuria

PH ácido

Directo: KOH 10% hifas, micelios y esporas

Cultivo: Sabureaud

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS RECURRENTE: Más de 4 episodios en 1 año 150 mg de fluconazol preventivo

Fluconazol oral: (para eliminar reservorio intestinal)

Mayores de 10 aňos y de 40 kg : 150 mg dosis única

Menores: 3 – 6 mg / kg peso (50 mg cada 12 hs)

Antimicótico local: óvulos, crema 7 días

miconazol, clotrimazol, itraconazol

Cremas antimicóticas combinadas con corticoides

Administración vaginal de Acido Bórico

Tratamiento de la pareja

CANDIDIASIS Tratamiento

Clamydia Trachomatis

Neisseria Gonorrhoeae

Treponema Pallidum

Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana)

Trichomonas Vaginalis

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Flujo genital

Sangrado

Prurito

Ardor vulvar

Disuria

Eritema, edema, tatuaje, maceración, erosiones

Coalescencia de labios menores

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Clamydia Trachomatis

Es la infección más prevalente de transimsión sexual Abuso sexual en niñas Leucorea mucopurulenta, disuria, piuria, absceso Gl. Skene Microorganismo intracelular Células intraepiteliales endocérvix, cervicitis, salpingitis, EIP Cultivo en Cel. Mc. Coy (endocérvix, uretra) ELISA PCR Tratamiento: tetraciclina / eritromicina 50 mg/ kg (en 4 tomas) 14 días Si más de 45 kg: doxiciclina 100 mg c/ 12 hs 14 días / azitromicina 1,5 g dosis única Tratamiento de la pareja y abstinencia durante el mismo

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Clamydia Trachomatis

Clamydia Trachomatis Secuelas

Infertilidad Tubárica (12 – 50%) Proporcional al número y severidad de los episodios

Dolor pelviano crónico (18%)

Embarazo Ectópico (incremento riesgo 6-10 veces)

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Neisseria Gonorrhoeae

Contacto / por abuso sexual

Flujo purulento

Vulvitis secundaria, escoriaciones

Bartholinitis, absceso de Gl. de Skene, EIP

Gram

Cultivo en medio Thayer – Martin (si es positivo cultivos faríngeos y rectal)

Ceftriaxona IM STAT 250 mg / 125 mg (si menos de 45 kg)

Penicilina Procaína 2400.000 UI STAT IM, y probenecid 0,5 gr VO

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Vaginosis Bacteriana

Infección polimicrobiana (complejo GAMM) Contacto/ por abuso sexual / contaminación de otros familiares afectados Secreción grisácea, mal olor, espumosa No cultivo porque es flora habitual Test de aminas positivo Directo: clue cells PH alcalino Tratamiento: clindamicina crema 5 % (10 días) y MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 días)

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Vaginosis Bacteriana

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Trichomona Vaginalis

Poco frecuente en niñas

Ambiente E

Recién nacidas

Abuso sexual / contaminación de otros familiares afectados

Secreción grisácea amarillenta, mal olor, espumosa

Prurito, vulvitis, disuria

PH alcalino

Directo en fresco: microorganismos flagelados móviles

MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 días). 30 mg / kg

En recién nacidas que no mejoran espont. MNDZ 5 mg / kg en 3 tomas 5 días

Inspección de zona vulvar , uretra y zona perianal.

Posición de “ranita” con piernas flectadas, pies juntos y piernas abducidas con tracción de labios mayores en tienda para observar contorno himeneal, y tercio distal de vagina,

Se puede solicitar toser para evidenciar salida de flujo vaginal.

Medidas Higiénicas

Examen de Orina

Test de Graham seriados

Estudio de secreciones (examen en fresco, KOH, Gram, Giemsa, Cultivo):

- si no mejora con medidas anteriores

- recurrencia

CONDUCTA

En casos de flujo persistente que no responde a tratamientos habituales realizar vaginoscopía para descartar cuerpo extraño o tumores.

Si se evidencia flujo gram y culltivo

Sospecha abuso sexual cultivo

especifico para gonococo y chlamydias.

Historia Clínica

Tratamiento etiológico

Vaginoscopia

CONDUCTA