MANEJO DEL PACIENTE POLI TRAUMATIZADO

MARIO OYANGUREN M. DEPARTAMENTO DE

CIRUGÍA HOSPITAL MINSA SULLANA II-2

POLITRAUMATIZADO:PACIENTE QUE HA SUFRIDO LESIONES

TRAUMÁTICAS SEVERAS QUE INVOLUCRAN DOS O MAS APARATOS O SISTEMAS ORGÁNICOS Y QUE PONEN EN RIESGO SU VIDA…

POLICONTUSO: PACIENTE QUE PRESENTA HERIDAS O CONTUSIONES MÚLTIPLES, SIN AFECTACIÓN DE SISTEMASY QUE NO REPRESENTAN UN RIESGO VITALPARA EL PACIENTE.

MANEJO DEL PTM

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GENERALIDADESMORTALIDAD POR TRAUMA: 3ra causa global (Ca , EV) 1ra causa muerte 15-45 años Edad media: 27 años USA: 150 000 muertes anuales MUNDIAL: 5’000,000 muertes anuales

2020: 3ra causa de muerte y discapacidad 2020: 1 de cada 10 personas morirá a consecuencias del trauma PERÚ 3ra causa de muerte, en su mayoría por AT Mortalidad aprox. 6.92% Riesgo de Trauma en adolescentes y jóvenes: − 89% violencia interpersonal (PAF, AB, TAC)− 19% OH

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Edad en años

% demuertes

Distribución etaria de la mortalidad por trauma en el mundoaño 2000. Modificado de Peden et al., 2002.

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MORTALIDAD POR TRAUMA

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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MORTALIDAD POR TRAUMA

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• PRIMERA FASE: Primeros segundos o minutos del trauma- Causa:

- APNEA- Lesiones cerebrales, tronco o médula espinal

- EXANGUINACION- Lesiones cardíacas- Ruptura de aorta o grandes vasos

INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN

• SEGUNDA FASE: Minutos siguientes y horas posteriores• Hematoma epidural/subdural• Hemo-neumotórax• Lesión esplénica/hepática• Fx pelvis• Fx múltiples + hemorragia grave

LA HORA DORADA

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• INTERVENCIÓN: • Transporte rápido• Sistemas manejo trauma

ATLS

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• TERCERA FASE: Días siguientes y semanas posteriores– Sepsis– FOM

• INTERVENCIÓN: Tratamiento inicial recibido

• MORTALIDAD POR TRAUMA– El 40% fallece en la escena del trauma o en la 1ra hora– El 80% de trauma Tx muere en las 6 hs– El 90% de muertes por TEC muere en los 7 días

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• La distribución de la mortalidad refleja la capacidad de respuesta al trauma

• La mortalidad general se ha modificado con la implementación de– Sistemas de entrenamiento estandarizado para la atención del

trauma (ATLS)– Atención pre hospitalaria– Desarrollo de centros de TRAUMAReducción considerable de lamortalidad (2 – 9 %)

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FASE INTRAHOSPITALARIA Planificar área especifica Equipo adecuado (vía aérea: laringoscopio, tubos)

probado y localizado en forma accesible e inmediata Soluciones IV cristaloides (LR, NaCl 9 ‰) tibias Equipo de monitorización desfibrilador, etc. Equipo médico y paramédico ad-hoc Personal de Laboratorio, Rx, farmacia

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FASE INTRAHOSPITALARIA

UNIDAD DE TRAUMA: Cirujano De Trauma, Anestesiólogo, Traumatólogo, Cirujano De Tórax, Neurocirujano

Personal protegido (SIDA, Hepatitis) Utilizar (CDC):

Mascarillas, lentes, pechera, calzado impermeable y guantes

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• DIFERENCIA DE ABORDAJES CLÍNICOS• TRADICIONAL ATLS• Historia Evaluación primaria• Antecedentes Resucitación• Examen físico Evaluación secundaria• Exámenes auxiliares Cuidados definitivos• Diagnósticos diferenciales• Tratamiento

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ATLS CONCEPTOS FUNDAMENTALES

IDENTIFICAR Y TRATAR PRIMERO LA MAYOR AMENAZA PARA LA VIDA

NO ES NECESARIO HC DETALLADA PARA EVALUACIÓN INICIAL DEL PX CON LESIONES AGUDAS

LA FALTA DE DX DEFINITIVO NO DEBE IMPEDIR APLICACIÓN DEL TTO INDICADO

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• ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT) SOPORTE AVANZADO DE VIDA EN TRAUMA1. Evaluar estado del Px con precisión y rapidez2. Reanimar y estabilizar Px resolviendo prioridades3. Determinar capacidad de respuesta del centro y del

personal4. Coordinación de transferencias5. Asegurar cuidado optimo durante evaluación, reanimación,

traslado o tratamiento

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REVISIÓN PRIMARIA Prioridades de Tto en F(x) de Mecanismo de las lesiones Características de lesiones F(x) vitales

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AIRWAY = VÍA AÉREA BREATHING = RESPIRACIÓN CIRCULATION = CIRCULACIÓN DISABILITY = DÉFICIT NEUROLÓGICO EXPOSURE = EXPOSICIÓN

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• LETALIDAD Y PRIORIDAD DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

• La perdida de la vía aérea mata en segundos• Problemas ventilatorios en minutos• Hipovolemia en horas• DE DONDE SE CONCLUYE EL ABCDE DEL ATLS

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EVALUACIÓN PRIMARIA: VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL

Asegurar permeabilidad vía aérea superior

Detectar obstrucción vía aérea

Control Columna Cervical

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TRATAMIENTO – ESTABLECER VÍA AÉREA PERMEABLE

- Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual- Maniobra frente–mentón o desplazamiento mandibular hacia delante- Extraer cuerpos extraños de la vía aérea- Insertar cánula oro faríngea/nasofaríngea

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TRATAMIENTO – ESTABLECER VÍA AÉREA PERMEABLE

• Establecer vía aérea definitiva IOT/INT Cricotiroidotomía

Restablecer la inmovilización columna cervical con equipo adecuado luego establecer la

vía aérea

EVALUACIÓN PRIMARIA: RESPIRACIÓNEVALUACIÓN Exposición cuello y tórax Determinación frecuencia y profundidad respiraciones Inspección y palpación cuello y tórax Percutir tórax Auscultar tórax

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• LESIONES QUE ALTERAN EN FORMA AGUDA LA VENTILACIÓN

• Neumotórax a tensión• Tórax inestable con contusión pulmonar• Hemotórax masivo• Neumotórax abierto

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TRATAMIENTO Administrar O2 Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula Aliviar el neumotórax a tensión Sellar el neumotórax abierto Colocar un monitor CO2 al tubo endotraqueal Conectar al paciente a un oxímetro de pulso

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EVALUACIÓN PRIMARIA: CIRCULACIÓNEVALUACIÓN

Identificar fuentes exanguinantes y controlarlas Identificar fuentes potenciales de hemorragia interna Pulso: calidad, frecuencia, regularidad y pulso

paradójico Color piel PA (si el tiempo lo permite)

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TRATAMIENTO Aplicar presión directa sobre sitios hemorragia externa Considerar la presencia de hemorragia interna Colocar dos catéteres IV de grueso calibre* Iniciar tratamiento con líquidos IV tibios Si está indicado: pantalón anti shock, férulas

neumáticas control hemorragia *simultáneamente: muestras sangre

(hematológico/bioquímico y AGA)

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EVALUACIÓN PRIMARIA: NEUROLÓGICOEVALUACIÓN Determinar el nivel conciencia: ECG Revisar pupilas: tamaño, simetría y reactividad Movilidad y sensibilidad

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EVALUACIÓN PRIMARIA: EXPOSICIÓNEVALUACIÓN TRATAMIENTO Desvestir completamente al paciente evitando la hipotermia

• Cubrir con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia Administración soluciones IV tibias La sangre y sus derivados no se deben

calentar por este sistema

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REVISIÓN SECUNDARIA Se realiza luego de haber estabilizado al paciente (ABCDE) Comprende una historia clínica AMPLIA

Mecanismo lesional Examen minucioso de cabeza a pies Evaluación reiterativa y secuencial de EVALUACIÓN

PRIMARIA

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REVISIÓN SECUNDARIA• Se realizan estudios radiológicos indicados (Rx cráneo,

columna cervical, tórax, pelvis) Se realizan pruebas especiales: FAST, TAC, urografía,

arteriografía, Rx extremidades, broncoscopía, esofagoscopía, etc.

Se prepara al paciente para manejo definitivo

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• A Alergias

• M Medicamentos tomados habitualmente

• P Patología previa/Embarazo

• LI Libaciones/Ultima comida

• A Ambiente y eventos relacionados con el trauma (mecanismo de la lesión)

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DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)

(0003I) Limpieza ineficaz de lavía aérea r/c secreciones abundantes y viscosas por disminución del reflejo tusígeno secundario a depresión del SNC

(0410) Estadorespiratorio Paciente mantendrá vía aérea permeable durante el turno

(7310) Cuidados alingreso· Colocar en posición semifowler ó decúbito lateral si no esta contraindicado por lesión

Valorar el estado Gral. del Pac.

(3140) Manejo de vía aérea

• Colocación de de tubo oro faríngeo • Participación en Entubación E.T.• Colocación de SNG a gravedad

(3160 ) Aspiración de la vía aérea• Aspiración de secreciones

(3350) Monitoreo respiratorio• CFV ( F.R )• Oximetría• Valoración de los resultados AGA

Paciente permanece convía aérea permeable. Sat O2 ≥ 92%

(00024) Perfusión tisularinefectiva: CEREBRAL r/c deterioro del transporte de oxigeno, Interrupción del flujo arteriovenoso

(0406) Mejorarperfusión tisular cerebral Pac. mejorara perfusión tisular cerebral

(2550) Mejora de la perfusióncerebral.

(2620) MonitoreoNeurologico: Control de pupilas, Escala de glasgowEstimulacion cognoscitiva

(3320) Administración de oxigeno

Paciente mantiene unaadecuada perfusión tisular cerebral. Galsgow…. Despierto Queda hemodinamicamente estable.

DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)

DIAGNOSTICO (NANDA) OBJETIVO (NOC 1) INTERVENCIONES (NIC ) EVALUACION (NOC 2)

(00024) Perfusión tisularinefectiva: CARDIOPULMONARr/c deterioro del transporte de oxigeno, hipovolemia

(0405) Mejorarperfusión tisular cardiaca.(0408) Mejora perfusión tisular pulmonarPac. mejorara perfusión tisular cardiaca y pulmonar

(3320) Administración de oxigeno. (3180(Manejo de la vía aérea artificial (3350)Monitoreo Respiratorio (4040) Cuidados cardiacos Valoración del estado circulatorio y hemorragias.(4254) Manejo del shock cardiaco. ( 4260)Prevención del shock Canalización de vía Monitoreo cardiacoAdministración de terapia indicada

Paciente mantiene ritmosinusal. AGA:------FR---Sat O2--- Mantiene una adecuada perfusión tisular cardiaca y pulmonar