1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES …

SALUD I

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

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REV: 00 Subdirección de Medicina Interna

(Departamento de Oncología Médica)

1. Procedimiento para la atención de pacientes candidatos a tratamiento oncológico sistémico

HOJA: 1

DE: 19

1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO

ONCOLOGICO SISTÉMICO

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Autorizo:

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel Herrera Gómez

Cargo-puesto: Jefe del Departa ento de Oncología édica

Subdirector de edicina Interna Director General Adjunto Médico

Firma: or-

Fecha: N• le b e 2015

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REV: 00

Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncología Médica)


HOJA: 2

DE: 18

1. PROPÓSITO

1.1 Brindar atención a los pacientes con diagnóstico oncológico, que sean candidatos a tratamiento oncológico sistémico específico al tipo de cáncer que padezca, con el fin curativo o paliativo, para así lograr un incremento en su supervivencia, mejoría de sus síntomas secundarios al cáncer y por ende una mejor calidad de vida y de ser posible reintegrarse a sus actividades cotidianas.

2. ALCANCE

2.1 A nivel interno: este procedimiento es aplicable a la Subdirección de Medicina Interna a través del Depto. de Oncología Médica, la Subdirección de Atención Hospitalaria y Consulta Externa (Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística) y a la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento; así como a la Subdirección de Contabilidad y Finanzas, a través del Depto. de Tesorería (Caja de Consulta Externa).

3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS

3.1 Es responsabilidad del Depto. de Oncología Médica, a través de los Médicos Adscritos:

• Promover que cualquier procedimiento terapéutico oncológico sistémico que se implemente en sus Áreas cumplan con el Manual de Procedimiento del Departamento.

• Proporcionar a cada paciente candidato a tratamiento oncológico sistémico el mejor tratamiento de acuerdo a las condiciones físicas y orgánicas del paciente y su padecimiento oncológico.

• Solicitar estudios de laboratorio y gabinete para valorar el estado de salud de los

pacientes.

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Autorizó:,

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel 1-I etre7á Gómez

Cargo-puesto: Departamento de?ncologia Médica i

Subdirector e edicina Interna Director General Adjunto Médico

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Fecha: $Joyiembre 2015

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Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncología Médica) uty


HOJA: 3

DE: 18

• Determinar si el paciente amerita consulta subsecuente, urgencia, interconsulta médica, o referencia a otro hospital de alta especialidad.

• Identificar y tratar cualquier toxicidad secundaria que se presente debido al

tratamiento oncológico.

• En caso de contar con la participación en la evaluación médica con médicos residentes, es el Médico Adscrito responsable en la supervisión de las intervenciones que éste pudiera realizar.

3.2 Es responsabilidad de la Subdirección de Contabilidad y Finanzas a través del Depto. de Tesorería (Caja de Consulta Externa).

• Realizar el cobro por el tratamiento de cada paciente

• Entregar al paciente un recibo de pago como comprobante de cobro

3.3 Es responsabilidad de la Subdirección de Atención Hospitalaria y Consulta Externa a través del Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística.

• Verificar que el ó los expedientes clínicos físicos coincidan con su listado de la

agenda electrónica.

• Enviar el o los expedientes clínicos físicos del paciente solicitado en tiempo al

Depto. de Oncología Médica.

• Verificar la solicitud electrónica la relación de los expedientes clínicos físicos con la solicitud electrónica y confirmar al área de recibido.

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Auto ó:

Dr. Germán Calderillo Ruiz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel err a Gómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirecto, dz Medicina Interna int

Director General A junto Médico

Firma:

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Fecha: o. iembre 2015

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 1

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HOJA: 4

DE: 18

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Responsable No. Act.

Descripción de actividades Documento o

anexo

1 Entrega papeleta de citas al paciente y lo envía al Departamento de Oncología Médica, para solicitar una cita a través de la agenda electrónica de acuerdo al padecimiento oncológico dividido en 6 grupos:

Área Médica de Referencia 1) Cáncer de Mama, 2) Cáncer Gastrointestinal, 3) Cáncer en Tórax, 4) Cáncer Ginecológico, 5) Cáncer de Cabeza y Cuello y

—Papeleta de Cita

Genito-urinario y 6) Sarcomas, Cáncer cerebral y

Primario No Conocido

2 Recibe al paciente y le solicita papeleta de cita.

— Papeleta decita

Subd. de Medicina Interna

3 Otorga cita registrándola en la agenda de citas por consultorio específico al tipo de padecimiento oncológico con o sin cobertura de Seguro Popular.

— Agenda de Citas

(Depto. de Oncología medica)

4 Solicita expediente clínico físico al Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística a través del Sistema

— Expediente clínico físico

Electrónico (Incanet) — confirmado por la agenda electrónica.

— Sistema electrónico

Subdirección de Atención 5 Recibe solicitud a través del Sistema — Expediente

Hospitalaria y Consulta Electrónico (Incanet) y envía el clínico físico Externa expediente clínico físico al Depto. de — Sistema (Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística)

Oncología Médica. electrónico

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: A ori :

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel er Gómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirecto d Medicina Interna Director Gene Adju to Médico

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Fecha: iembre 2015

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HOJA: 5

DE: 18



anexo

6 Recibe expediente clínico físico a través de la enfermera del área.

—Expediente clínico físico

Verifica que el ó los expedientes —Expediente 7 clínicos físicos coincidan con su listado

de la agenda electrónica. clínico físico

—Agenda electrónica

8 Entrega los expedientes clínicos físicos al médico tratante responsable de la atención del paciente.

_Expediente clínico físico

9 Recibe expediente clínico físico el —Expediente Subd. de Medicina médico tratante valora al paciente e Electrónico Interna (Depto. de Oncología Médica)

informa de algún complemento al diagnóstico

(lncanet) —Expediente

Clínico Físico

10 Propone al paciente tratamiento oncológico sistémico a seguir y determina. ¿Considera candidato el paciente? Lo registra en la Hoja de Evolución del expediente electrónico.

— Hoja de evolución

—Expediente electrónico

Procede:

11 NO: pasa a la actividad 1 12 SI: Continua con el procedimiento

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CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Aut ri' ó.

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel e ómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirechr • - Medicina Interna Director General djunto Médico

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Fecha: lYviembre 2015

Subdirector edicina Interna

v embre 2015

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HOJA: 6

DE: 18



anexo

Subd. de Medicina Interna (Depto. de Oncología Médica)

13

14

15

16

17

Anota en hoja anexa el tratamiento oncológico sistémico a proponer y lo agrega al expediente clínico físico.

Otorga cita subsecuente al paciente en la papeleta de citas.

Entrega al paciente ticket de estudios de laboratorio y gabinete.

Entrega al paciente receta que incluye el tratamiento oncológico sistémico a proponer (habitualmente por ciclo), esto para que el Área de Farmacia le proporcione el presupuesto del tratamiento.

Entrega nuevamente los expedientes clínicos físicos de los pacientes al Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística.

-Expediente clínico físico

-Papeleta de citas

- Ticket de estudios de laboratorio

-Receta


Subd. de AtenciónHospitalaria y Consulta Externa (Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística)

18 Recibe los expedientes clínicos , . físicos de los pacientes, verifica en

solicitud electrónica la relación de los mismos y se confirma de recibido.


-Sistema electrónico (Incanet)

Farmacia

19

20

21

Recibe al paciente, s e elabora presupuesto del tratamiento oncológico sistémico y determina. ¿Cuenta con seguro popular?

Procede: NO: Pasa a la actividad 24 SI: Entrega presupuesto al paciente y Continua con el procedimiento

-Presupuesto

r C CONTROL DE EMISI N

Elaboró: Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel rre Gómez

Revisó: Au oriz :

Cargo-puesto:

Firma:

Fecha:

Departamento de Oncología Médica Director Gene djunto Médico


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HOJA: 7

DE: 18



anexo

Subd. de Contabilidad y

22 Recibe al paciente, realiza el cobro de los estudios de laboratorio o de gabinete y del tratamiento oncológico sistémico.

—Ticket de estudios

_ Comprobante de Finanzas a través del Depto. de

pago

Tesorería (Caja de 23 Entrega comprobante de pago y copia —Comprobante de Consulta Externa) para que acuda al servicio

correspondiente a solicitar cita para la toma del o los estudios.

pago —Papeleta de cita

24 Recibe el comprobante de pago y/o ticket del o los estudios solicitados.

—Comprobante de pago

— ticket

25 Otorga cita y se le entrega una papeleta de cita al paciente.

—Papeleta de cita

Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico Y Tratamiento

26 Da instrucciones al paciente para toma de los estudios y se especifica fecha y hora.

27 Realiza estudios y los resultados se anexa al expediente clínico electrónico.

—Resultados — Expediente

clínico electrónico

28 Recibe el ticket y receta médica del tratamiento oncológico sistémico por parte del médico.

— Ticket _Receta Receta médica

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: A or

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel er r ómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirector +e edicina Interna Director Ge r Adjunt Médico

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Fecha: o iembre 2015

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HOJA: 8

DE: 18

Responsable No. Act. Descripción de actividades Documento o

anexo

Farmacia

29

30

31

Determina que el tratamiento es por vía oral, el paciente lo realizara en su domicilio, si el tratamiento es por otra vía pasara al área de aplicación. ¿Que via se aplica el tratamiento?

Procede:

NO: pasa a la actividad 1

SI: continua procedimiento

Área de la Unidad de Aplicación de Quimioterapia

32 Entrega tratamiento oncológico sistémico indicado al Área de la Unidad de Aplicación de Quimioterapia


33 Se recibe medicamentos oncológicos y se coteja de acuerdo a la receta médica y se anota en hoja de control

—Receta médica —Hoja de control


34 Recibe al paciente para la aplicación del tratamiento oncológico sistémico


35 Supervisa el Área de la Unidad de Aplicación de Quimioterapia al paciente en su tratamiento.

Termina Procedimiento

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Au 'z k

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel II r • ómez Ti

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirector d. Medicina Interna Director Genera djunto Médico

Firma: ",.,

Fecha: ■ viembre 2015

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HOJA: 9

DE: 18

5. DIAGRAMA DE FLUJO

Área Médica de Referencia Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncología,

Subdirección de Atención Hosp. y Consulta Externa

(Depto. de Archivo Clínico y Bioestad ística)

Farmacia

1 2

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5

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( INICIO )

1

Entrega papeleta de citas al paciente y b envía al Depto. de Oncología Medica —

Papeleta de citas

-..._ _......--- Recibe al cadente y le solicita papeleta de cita

_

Papeleta de citas

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Otorga ata registrándola en la agenda de citas

Agenda de citas

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Solicita expediente dinico físico a través --

del Sistema Electrónico

Expediente clínico

Sistema

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físico

electronico

6

Recibe solicitud a través del Sistema

Electronic° y envia el expediente dinico

fisico Expediente clínico físico

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____ ,.....---- -.....„ Recibe expediente cl clínico físico

Expediente

clínico físico

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CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Au r z '

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel H upe.. ómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirec or ee Medicina Interna Director Gene I djunto Médico

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Fecha: oviennbre 2015

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS REV: 00

Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncología Médica) 0.2 ".,,-

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Área Médica de Referencia Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncologí4


(Depto. de Archivo Clínico y Bioestadística)

Farmacia

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7

Verificalos expedientes clínicos

físicos coincida con su listado

Expediente _ clínico físico

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Agenda electrónica

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8

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Entrega expedientes clínicos físicos al médico tratante

Expediente j clínico físico _-----

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Recibe expediente clínico físico el médico

tratante y valora al paciente e informa

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Expediente fis.co ■ .../'---

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Expediente ___.,

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Angel H r mez

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Fecha: . iembre 2015

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candidatos a tratamiento oncológico sistémico 1. ,,,, '1>7.,' DE: 18

Área Médica de Referencia Subdirección de Medicina Interna

(Departamento de Oncología]



Farmacia

f

• 10

Propone al paciente tratamiento oncológico

sistémico a seguir

candidato paciente?

NO

¿Considera SI el

11

Pasa a la actividad 1

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1 )

lir 12

Continua con el procedimiento

13 v

Anota en hoja anexa el tratamiento oncológico sistémico a proponer

Expediente clínico físico -----.

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Otorga cita subsecuente al

paciente

Papeleta de ci as

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel er r 1G15mez

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HOJA: 12

DE: 18

Área Médica de Referencia Subdirección de Medicina Interna




Farmacia

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15

Entrega al paciente ticket de estudios de

laboratorio _

—

Estudios de laboratorio y

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16

Entrega al paciente receta induye

tratamiento oncológico sistémico

Receta

------

17

Entrega los expedientes dinicos

físicos de los pacientes _

Expediente dínico ,9____ \_,

Recibe los expedientes dinicos físicos , verifica en solicitud electronica y confirma de recibido —

Expediente dinicofí

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CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: A t ri ó.

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Fecha: oviembre 2015

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Subd de Contabilidady Finanzas. Depto. de Tesorería (Caja de Consulta Externa)

Subdirección de Medicina Interna (Departamento de Oncología

Médica)



Farmacia

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• 19

Recibe al paciente, elabora presupuesto

del tratamiento oncológico sistémico

¿Cuenta seguro

NO

con SI popular?

20


2

21

Entrega presupuesto al paciente y continua con el procedimiento 22

Realiza el cobro de los estudios de laboratorio

y del tratamiento oncológico sistémico

Ticket de es----

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Comprobante de pago —..,

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—

Entrega comprobante de pago y copia,

solicita cita para la toma de estudios

Comprobante Pago ---------

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel e ómez

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DE: 18


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24

Recibe comprobante de pago y/o ticket

_

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LComprobante pago _.„....,--

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Otorga cita, entrega papeleta de cita

Papeleta

4

cita ,...--F de

26

Da instrucciones al paciente para toma de

estudios

Expediente

1

dínico,51 ,

27

Realiza estudios y los resultados se anexa al

expediente _

clínico [Expediente

electróiipa ■

Recibe ticket y receta medica del tratamiento oncológico sistémico

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Receta médica

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ange r a ómez

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Fecha: 1 . iembre 2015

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Médica)



Farmacia

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Determina tratamiento vía oral o por otra vía

pasara al área de aplicación

¿El tratamiento por otra

NO

es SI vía?

30


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y 31

Continua con el procedimiento

32

Entrega tratamiento oncológico sistémico

indicado

33

Se recibe medicamentos

oncológicos y se coteja con la receta médica

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Receta médica --.. ------

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CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Au r.

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruiz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel r Irá ómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirecto d= Medicina Interna Director General djunto Médico

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1. Procedimiento para la atención de pacientes.

candidatos a tratamiento oncológico sistémico

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Médica)



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Recibe al paciente para la aplicación del

tratamiento

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Supervisa la aplicación de quimioterapia al

paciente en su tratamiento

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Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel - , -ra bmez

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6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Documentos Código (cuando aplique)

6.1 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal N/A 6.2 Reglamento Interior de la Secretaria de Salud N/A 6.3 Estructura Orgánica Autorizada, vigente (Estructura, dictamen y oficio de la SFP) N/A

6.4 Guía Técnica para la Elaboración y Actualización de manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud vigente

N/A

6.5 Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Cancerología vigente

N/A

6.6 Estatuto Orgánico y Decreto de creación del Instituto Nacional de Cancerología

N/A

6.7 Ley de los Institutos Nacionales de Salud N/A 6.8 Reglamento Interior de la Secretaría de la Función Pública N/A

7. REGISTROS

Registros Tiempo de

Conservación Responsable de

Conservarlo Código de Registro o Identificación Única

Expediente clínico electrónico Indefinido Sistema Incanet

No. de Expediente

Papeleta de citas Indefinido Enfermería No aplica Expediente clínico físico

5 años Archivo Clínico y

Bioestadistica No aplica

Receta 5 años Depto de

Oncología Médica No aplica

Comprobante de pago 5 años Depto de Tesoreria No aplica

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: Aut ri :

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel e Gómez

Cargo-puesto: Departamento de Oncología Médica Subdirector e Medicina Interna Director General djunlo Médico

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HOJA: 18

DE: 18

8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

8.1 Oncología Médica.- La oncología es una rama de la medicina que se encara del estudio de los tumores y además se encarga del tratamiento sistémico en tumores malignos.

8.2 Tratamiento Oncológico Sistémico.- Es el tratamiento administrado a pacientes con tumores malignos candidatos al mismo, principalmente por vía intravenosa, oral, intratecal, intramuscular, intra-arterial, dérmicas entre otras.

8.3 Quimioterapia.- Es un tipo de medicamentos oncológicos utilizado en pacientes con tumores malignos donde su principal mecanismo de acción en citotóxica, dañando la estructura celular.

8.4 Expediente clínico.- Se trata del documento médico donde se anota todo los relacionado al paciente, desde su historial clínico, hallazgos a la exploración, resultados de laboratorio, gabinete e histológicos para la integración del diagnóstico oncológico final. También se incluye los tratamientos oncológicos, resultados, evolución y seguimiento.

8.5 Incanet.- Se trata del expediente clínico electrónico, es una moderna herramienta que permite ventajas en todos los procesos relacionados con la atención del paciente.

9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO

Número de Revisión Fecha de la Actualización Descripción del Cambio

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

10. ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

FORMATO 10.1: Receta 10.2: Papeleta de citas 10.3: Comprobante de pago

CONTROL DE EMISIÓN Elaboró: Revisó: A e i. o

Nombre: Dr. Germán Calderillo Ruíz Dr. José Luis Aguilar Ponce Dr. Ángel e - - Gómez

Cargo-puesto: Departamento tOncología Médica Subdirector d; Medicina Interna Director General Aajun o Médico

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INSTRUCCIONES PARA ASISTTR

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CONSUL TA EXTERNA

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TARJETA DE CITAS

INSTRUCTIVO DE LLENADO

TARJETA DE CITAS

1. Indica el nombre del paciente iniciando por apellido paterno, materno y nombre (s).

2. Indica el nombre del servicio que atiende al paciente para el diagnóstico y tratamiento.

3. Indica el número del registro, de acuerdo al control asignado por la mesa de citas.

4. Indica la fecha en la cual fue asignada la cita al paciente, iniciando por el día, mes y año.

5. Indica la hora exacta en la cual el paciente es atendido por el servicio correspondiente.

6. Indica el nombre del servicio que atiende al paciente para el diagnóstico y tratamiento.

7. Indica el número del consultorio que atiende al paciente.

8. Indica el costo asignado por consulta al paciente.

9. Indica la fecha en la cual fue asignado el costo de la consulta.

10. Nombre de la Trabajadora Social que elabora la tarjeta de citas.

Instituto Nacional de ancer/ogíci UD AV. SAN FERNANDO Na. 22 COL. SECCION XVI TLALPAF, D.F. 140/11

TEL 55-2E1-04-89

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE IS1 No DE EXPEDIENTE

RP

LUGAR Y FECHA

RECETARIO INDIVIDUAL No. A 9366'111

SIRVIC'0

INSTRUCTIVO DE LLENADO -

RECETARIO LNDIVIDUAL

1. Nombre del paciente empezando por apellido paterno, materno y nombre

2. Número del expediente clínico del paciente.

3. Lugar y Fecha (día, mes, año).

4. Descripción de los medicamentos, cantidad y la forma en que serán administrados.

5. Nombre del servicio.

6. Firma dei. Médico tratante que realice la receta.

instituto Nacional de ` Incerologia de México

11111111111

Su próxima cita es el dia:

martes. 24 de noviembre de 2015 a las: 11:20 a.m.

G3 Oncoiogia Midica ea CONSULTA DE PRIMERA VEZ DE TUMORES SOLIDOS, G31 Por Gainrcentere4dola orden médica

PROCEDIMIENTO PAGADO ID único-

Indicaciones: Salo se esmalte* *I ileCil~ er instituto 30 mlnu antes de le hora de consuma yip 30 miftS degputs dg la CO

Consultarlo: G3 Onceiogla Médica de CiasIroenterologia

"ANTES Da TIRARSE, VERIFIQUE QUE LA i YFORMtilAC1ON IMPRESA SEA LA CORRECTA '1 COINCIDA CON SUS DATOS" usuario que gongo* eitte: AAACin MORALXill OVVVL Usuarki qua Imprima: AMORIM*0004ANDUI4ECITife

24-11-2015 f1:2

28558975

Talla: Peso*

Pulso: Respiración: Temperatura:

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G3 Oncología Médica de Gastmenterotog y.2.2 miétcotes 25 de noviembre de 2015 09.1451 a m

I 11 111111111 III III III1

Procedimientos solicitados del dia Folio único: 28621418 CSTS00001 $ CONSULTA SUBSECUENTE DE TUMORES SOLIDOS 03

Total del dla

TOTAL ADEUDADO

$

Para su comodidad si va a realizar el PAGO TOTAL, pase directamente a caja de consulta externa, o si lo prefiere para PAGO PARCIAL pase al área de pacientes ambulatorios.

1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCION DE PACIENTES …

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