10 Gastroenterologia 2.2

Gastroenterologa III

Dr Jorge Luis Garavito R.

Hepatitis Aguda y Crnica

Concepto y Clnica

La hepatitis vrica aguda, es una enfermedad sistmica que afecta de forma preferente el hgado y que esta causada por varios virus que tienen un especial tropismo heptico.

Una caracterstica especial es que comparten las mismas manifestaciones clnicas, hallazgos histolgicos y tratamiento.

El cuadro comienza con una fase prodrmica variable de una a dos semanas, despus de un perodo de incubacin, y se caracteriza por sntomas constitucionales, anorexia, nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto., asociado o no a una fiebre variable.

Aparece despus la fase de estado que dura entre dos y seis semanas, y en la que puede producirse ictericia evidente acompaada de hepatomegalia, y en un pequeo porcentaje esplenomegalia y adenopatas cervicales.

Posteriormente existe una fase de recuperacin en la que van desapareciendo todos los sntomas y signos que pueden ser ms prolongados en la hepatitis B y C.

Hepatitis Virales

Bioqumica

Se caracteriza por un aumento variable de transaminasas que no se correlaciona con el grado de dao heptico y un aumento variable de bilirrubina a expensas de las dos fracciones .

El patrn hepatocelular siempre predomina sobre el patrn colestsico en las hepatitis aguda.

Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atpicos.

Es ms frecuente sin embargo, sobre todo en nios, la hepatitis anictrica.

En la hepatitis A, hay predominio de la colestasis.

Finalmente hay formas graves que cursan con complicaciones y formas fulminantes (Encefalopata y disminucin del tiempo de protrombina por debajo del 40% en un hgado previamente sano), esto es ms frecuente en la Hepatitis B en sobreinfeccin con D, o con la Hepatitis E en mujeres embarazadas.

Perfil Heptico

Gastroenterologa

Hepatitis A

El VHA pertenece al gnero hepatovirus de la familia Picornaviridae.

Formado por cpside pequea y desnuda que contiene en su interior una molcula lineal de ARN de cadena sencilla.

El perodo de incubacin es de unos 28 das.

El individuo elimina el virus por las heces desde el 7 -10 de la infeccin , siendo mxima la eliminacin el dia 25, unos das antes que se manifieste la clnica, la eliminacin del virus en heces permanece nicamente 5-10 das .

Los anticuerpos contra el VHA aparecen precozmente, detectndose ya al inicio de la clnica an cuando el individuo lo elimina por heces.

Al principio es una respuesta predominante tipo IgM la cual puede permanecer positivo hasta 4 meses e inclusive hasta un ao.

El anticuerpo tipo IgG aparece precozmente en ttulos ms bajos, pero persiste indefinidamente confiriendo una inmunidad frente a la reinfeccin de por vida.

Hepatitis A

Epidemiologa

Transmisin va fecal-oral casi exclusiva; el contagio puede ocurrir de persona a persona al ser eliminados por las heces das antes de la aparicin de la clnica; puede adquirirse por la ingesta de agua, verduras, mariscos especialmente los moluscos bivalvos como las ostras, almejas y mejillones. Se ha descrito algn caso excepcional de hepatitis post trasfusional.

Enfermedad extendida por todo el mundo en estratos socioeconmicos bajos y en los nios por menor desarrollo de su hbitos higinicos.

Un grupo de riesgo son los adultos de pases desarrollado que no han recibido la vacuna y viajan a pases de endemicidad como el nuestro. Otro grupo son los homosexuales masculinos generalmente con prcticas sexuales que impliquen contacto oral-anal. Asimismo las personas que trabajen en guarderas infantiles.

Clnica y Diagnstico

Una caracterstica particular es la diarrea al final del periodo de incubacin, sobre todo en nios.

La mayora de infecciones por VHA sobre todo en nios son subclnicas, en adultos ms probable sintomtica, dando lugar a cuadros de colestasis intensas y prolongadas.

Puede dar lugar a manifestaciones extrahepticas como artritis, rash, vasculitis cutnea, crioglobulinemia, anemia aplsica, sndrome de Guillain Barr , meningoencefalitis y pancreatitis entre otras.

El diagnstico se hace mediante la deteccin en suero de la IgM anti VHA. La deteccin de la IgG es indicativo de infeccin pasada e inmunidad permanente.

El tratamiento es sintomtico, se realiza profilaxis con medidas higinico dietticas e inmunoprofilaxis pasiva y activa.

Hepatitis Cronica por VHB : Diagnostico y Tratamiento

Las tres enfermedades Virales del Siglo XXI

HIV HBV HCV

PrevalenciaMundial

40 millones 400 millones 200 millones

Mortalidad Anual 1.5 millones 1 millon 0.5-1 millon

Posibilidad de cura?

No? No Si

Posibilidad de control?

si si si

Hepatitis B

Genotipo de HBV y HDV en el Per

Hepatitis B:

Genotipo F.

Subtipo Adw 4.

Hijarg, Cabezas y col. Rev Med Exp y Sal Pub 2003;20 (supl).

Hepatitis D:

Genotipo III.

J Infect Dis, 1996 Nov; 174 (5): 920-6.

Epidemiologa del VHB

Hepatitis Viral B Modos de Transmisin

Sexual.

Parenteral.

Perinatal (vertical).

Horizontal.

Vectores: Biolgicos o mecnicos?.

Mosquitos: Simlidos sp.

Muercilados: Desmodus rotundus (Gland Salivales)

Perodo de ventana

Hepatitis B

Recordar

HBsAg es el primer marcador serolgico que aparece e indica presencia del virus.

AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape.

AcHBc tipo Ig M indican infeccin aguda y son imprescindibles para el diagnstico de la misma.

HBeAg indica replicacin (Variable cualitativa)

La cepa mutante pre-core (O cepa e-menos) aparece por mutacin a nivel de regin pre-core e impide la expresin del HBeAg (Predominio en pacientes varones, edad avanzada y provenientes del mediterrneo del Este).

L a cepa mutante de escape presentan la mutacin a nivel de la regin que codifica la sntesis del HBsAg y que escapan a la accin neutralizante de los anticuerpos inducidos por dicho antgeno de la cepa natural.

HBeAg negativo y ADN VHB positivo indican cepa mutante pre-core.

HBsAg + y HBsAc + indica mutante de escape.

Hepatitis BAguda

Recuperacin de hepatitis B aguda

EnfermedadCrnica HBeAg+

EnfermedadCrnicaHBeAg-

VacunacinEfectiva

Resistenciaa Agentes Antivirales

HBsAg + + +

Anti-HBs + +

Anti-HBc IgM

+

AntiHBc + + + +

HBeAg + +

Anti-HBeAg

+ +

DNA-HBV

+ ( podra ser elnico marcador en periodo incubacion

+ + +

Gastroenterologa

HBsAg AnticuerpoContraHBsAg

AntgenoEpsiln( HBeAg)

AnticuerpoContraHBeAg

AnticuerpoAnti-Core

DNA por PCR

Interpretacin

- + - + + - Infeccin previa , no enfermedad activa.

+ - - + + -Nivelesbajos

Portador inactivo. No indicacin de Tratamiento

+ - + - +/- + Hepatitis B crnica con replicacin . Candidato a tratamiento

+ - - + +/- + Mutante precore. Candidato a enfermedad.

- + - - - - Inmunizacin

+ - + - +/- + Mutante YMDD potencialEj paciente con Lamivudina

Gastroenterologa

Hepatitis B

Infeccin por VHB

Hepatitis AgudaHepatitis Subclnica

25 75

Curacin

Infeccin crnica

10

90

99

< 1

1

Muerte

30% de los pacientes con replicacin viral activa

desarrolla cirrosis

Entre 5-10% desarrollan HCC

Evolucin natural del VHB

Hepatitis B Crnica

1. HBsAg positivo > 6 meses.

2. La presencia del HBeAg determina la variante HBeAg positivo.

3. La ausencia del HBeAg determina la variante HBeAg negativo.

4. Transaminasas pueden estar normales o elevadas.

5. PCR VHB carga viral: Puede variar desde no detectable hasta presencia de varios millones de UI/ml ( copias / ml).

6. Biopsia heptica: Puede variar desde un hgado normal, hasta llegar a cirrosis heptica , con varios grados de inflamacin y fibrosis.

Fases de la infeccin Crnica por el VHB

Estado de portador inactivo HBsAg

Estado de portador inactivo HBsAg: Infeccin persistente del hgado sin actividad necroinflamatoria negativa.

1. HBs Ag (+) > 6 meses.

2. HBeAg( - ) y AntiHBe ( + ).

3. ADN HBV srico < 2000 UI/ml ( 10,ooo copias/ ml).

4. Niveles persistentemente normales de transaminasas.

5. Biopsia heptica con ausencia de inflamacin significativa.

Otros Trminos

Hepatitis B resuelta: Infeccin previa del virus B, sin evidencia serolgica, virolgica, bioqumica o histolgica del virus de hepatitis B ( VHB aguda ).

Exacerbacin aguda o reactivacin de Hepatitis B : Elevaciones intermitentes de la actividad de las transaminasas mayor a 10 veces del lmite normal o mayor de 2 veces del valor basal.

Aclaramiento del HBeAg: Desaparicin serolgica del Hbe Ag en una persona con previa positividad del HBeAg.

Seroconversin del HBeAg: Desaparicin del HBeAg y aparicin del AntiHBe en una persona con HBeAg positivo y AntiHBe negativo.

Reversin del HBeAg: Reaparicin del HBeAg en una persona quien fue HBeAg negativo y anti-HBe positivo.

Manifestaciones

Manejo : Medidas Generales y Preventivas

1. Evitar el consumo de alcohol.

2. Evitar sobrepeso ( especialmente si el IMC es mayor a 29 ).

3. Uso controlado de frmacos potencialmente hepatotxicos e inmunosupresores.

4. Manejo adecuado de otras comorbilidades si existieran ( diabetes, hiperlipemia, coinfecciones con otros virus hepatotropos ).

5. Vacunacin contra la hepatitis A en los susceptibles.

Objetivos de Tratamiento de HBV

Disminucin de la replicacin: Beneficios

Factores a considerar en la decisin sobre cuando se debe iniciar tratamiento en la hepatitis B Crnica

Criterios de tratamiento de la Hepatitis B crnica en las guas internacionales

Parmetros que se deben evaluar antes de iniciar tratamiento

Valor del Fibroscan en pacientes en VHB y VHC

HBsAg (+)NO CIRRTICO

HBeAg POSITIVO

ADN- VHB 105 copias/ml 20,000mUI/ml

TGP < 1VN TGP > 2VNTGP 1- 2 VN

No tratar

TGP cada 6 meses

HBeAg cada 12 meses

ADN- VHB cada 6 meses

Si TGP se eleva, proceder segn anota el

algoritmo.

TGP en 3 meses.Considerar biopsia si:TGP persiste > 1VNVarn > 40 aosHistoria familiar CHC

Tratamiento antiviral

Biopsia

HBsAg (+)NO CIRRTICO Y CIRROSIS COMPENSADA

HBeAg NEGATIVO NO CIRROTICO

ADN- VHB 104 copias/ml 2,000UI/ml

TGP < 1VN TGP > 2VNTGP 1- 2 VN

No tratar

TGP cada 6 meses

HBeAg cada 6 meses

ADN- VHB cada 6 meses

Si TGP se eleva, proceder segn anota el algoritmo.

TGP en 3 meses.Considerar biopsia si:TGP persiste > 1VN

Tratamiento antiviral

Biopsia

HBsAg positivo - CIRRTICOHBeAg (+) HBeAg (-)

Tratar con antivirales orales.Evaluacin por Centro de

Alta Especializacin .

TRATAR

TGP normal

ADN- VHB 2,000 UI/ml

CIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA

ADN- VHB DETECTABLE*

ADN- VHB INDETECTABLE*

Referir a Centro de Alta Especializacin

ADN- VHB < 2,000 UI/ml

ADN- VHB Indetectable*

TGP >1VN

NO TRATARControl cada 3 meses

TRATAR NO TRATARControl cada 3 meses

Gua Nacional de Manejo Hepatitis B 2010

Evolucin de los Tratamientos Aprobados para Hepatitis B

2011: siete Frmacos aprobados contra HBV

IFN LAM ETV TNF

DOSISinyeccin subcutneaAjustar de acuerdo a dosis empleada.

100mg/d via oral (vo)

0,5 mg/ d vo en ayunas (paciente sin tratamiento previo a lamivudina)

300 mg/da vo, sin importar alimentos

1mg/d vo (paciente con tratamiento previo con LAM)

TOLERABILIDAD pobre excelente excelente excelenteMONITOREO CLNICO Riguroso simple Simple Simple. CONSERVACIN FCO Refrigeracin 2- 8c Conservar a , con un rango entre 15- .

DURACIN DE TTO

HBeAg positivo : 6 meses Mnimo durante 2 aos.Criterios especficos para su suspensin:HBeAg positivo: Ses meses despus de seroconversin del HBeAg.HBeAg negativo, hasta seroconversin del HBsAgPuede ser indefinido.

HBeAg negativo: 12 meses

EFECTIVIDADPaciente HBeAg positivo: Seroconversin

HBEAGal ao de tratamiento

30% 17% 21% 21%

Paciente HBeAg negativo: DNA-VHB indetectable tras un ao de tratamiento (al

final de terapia)63% 65% 90% 93%

RESISTENCIA No se reporta

1 ao 17- 24%2 aos 42%3 aos 53%4 aos 70%5 aos 74%

Paciente sin tratamiento previo:1 ao 0,1% 2 aos 0,3%3 aos 0,4%4 aos 0,8%Pacientes con tratamiento previo con LAM:1 ao 7%4 aos 43%

1 ao 0%2 aos 0%3 aos No hay datos an

Antivirales para el tratamiento de Hepatitis Crnica B

Predictores de Respuesta a IFN

Frecuencia Efectos Colaterales

Muy Frecuentes.> 30%

Sntomas Pseudogripales.1. Cefalea 5. Mialgias2. Fatiga 6. Trombocitopenia3. Fiebre 4. Escalofrios

Frecuentes( 1- 30%)

1. Anorexia , diarrea2. Eritema en el sitio de inyeccin.3. Insomnio.4. Alopecia5. Falta de motivacin6. Falta de concentracin.7. Irritabilidad / agitacin.8. Inestabilidad emocional.9. Depresin. Neutropenia10.Cambio en el sentido del gusto11.Enfermedad Autoinmune (tiroiditis, Sjogren )

Raro( < 1%)

Polineuropata, Ideacin suicida, Diabetes Mellitus, Retinopata, Neuritis ptica, prdida de audicin, cardiotoxicidad ,disminucin de la libido, convulsiones.MANNS , GUT ( 2008)

Efectos Colaterales del Tratamiento con Interfern

Contraindicaciones para el uso de Interfern

Cirrosis con manifestaciones de hipertensin portal clnicamente significativa : vrices de esfago , ascitis, ictericia y encefalopata y deterioro funcional heptico.

Plaquetas < 70 000 / mm3.

Neutrfilos < 1,500 / mm3.

Cardiopata grave.

Neoplasia.

Diabetes mellitus insulino dependiente no controlada.

Psoriasis.

Depresin mayor.

Adiccin a alcohol y drogas ilcitas.

Sndrome convulsivo no controlado.

Gestante ( la mujer en edad frtil deber usar un mtodo anticonceptivo durante todo el tratamiento y hasta 6 meses despus del mismo. En el caso del varn que recibe tratamiento, esta recomendacin se aplica a su pareja ).

Enfermedades Autoinmunes.

Hipersensibilidad a alguno de los componentes conocidos del frmaco.

Antecedente de tratamiento previo con Interfern sin respuesta.

Nivel de HBsAg como predictor de respuesta sostenida a largo plazo en pacientes HBeAg(-) tratados con Peg-IFN

Gastroenterologa

Eleccin de Anlogos Nucleos (t)idos

Potencia.

Barrera gentica.

HBV-DNA

Epidemiologa Hepatitis C

La Hepatitis C es una enfermedad con un gran impacto global.

Segn la OMS existen alrededor de 170 millones de personas infectadas en el mundo.

Existen considerables diferencias de prevalencia segn regiones. En Egipto la prevalencia es del 20 %. Las zonas de ms alta prevalencia estan en Africa, Pacfico Occidental, Norte Amrica y Europa. Se estima alrededor 5 millones de infectados en Europa., siendo los drogadictos EV los ms afectados.

En Europa y EEUU representa la causa ms frecuente de hepatopata crnica y la causa ms importante de transplante heptico.

En Amrica Latina la prevalencia es baja , se estima que estara entre 1-2 % de la poblacin general. En el Per la prevalencia es baja alrededor del 1%, siendo algo ms frecuente en la Selva, siendo el genotipo ms frecuente en nuestro medio el genotipo 1.

Epidemiologa

Distribucin de Genotipos

El virus de la hepatitis C esta clasificado en el gnero Hepacivirus de la familia Flaviviridae, es un virus hepatotropo , envuelto con una cadena simple de ARN que codifica para una poliprotena de 327 KD

Hepatitis C

Tamao y principales funciones de las protenas del HCV

Respuesta Inmune contra el VHC

Vas de Transmisin

Los Anticuerpos son detectados 20-150 post exposicin ( promedio 50 dias )

Diagnstico

Diagnstico

Carga Viral es detectable 7-21 das post exposicin

Diagnstico Carga Viral

20% AGUDA

80% CRNICA

Historia Natural de la Infeccin por Hepatitis C

20% AGUDA

Infeccin Aguda es asintomtica en la mayora de individuos.

HCV RNA en el suero es la primera evidencia de infeccin

Transaminasas aumentan a rangos > 1000 UI/ml 4-12 semanas post exposicin.

Ictericia aparece en el 20% de los casos y es asociado a altas tasas de depuracin espontnea.

Clnica : astenia, ictericia , fatiga, mialgias, nuseas ,dolor en HCD

Polimorfimos selectos del gen IL28B que codifican para el IF-A3 estn asociados a una depuracin del virus espontnea o inducida por medicacin Interfern Pegylado - Rivabirina

Hepatitis C

Manifestaciones Extrahepticas

Infeccin Aguda por VHC

Table 4. Characteristics of patients for whom therapy is recommended.

Age 18 to 70 years

HCV antibody positive in serum

Positive for HCV RNA

Hepatic biopsy: chronic hepatitis with significant fibrosis

Compensated liver disease

o Absence of gastroesophagic varicose veins

o Total bilirubin < 1.5 g/dL

o International normalized ratio (INR) < 1.5

o Albumin > 3.4 g/100ml

o Platelet count of 75,000/mm3

o No evidence of hepatic decompensation (hepatic encephalopathy or ascites)

Hemoglobin of 13 g/dL for men and 12 g/dL for women

Neutrophil count of 1500/mm3

Creatinine < 1.5 mg/dL

Willingness to be treated

Hepatitis C

Table 5. Contraindications for HCV treatment.

Major uncontrolled depressive disorder and other mental disturbances

Posttransplantation patients

Autoimmune diseases that might be exacerbated by treatment with ribavirin and peginterferon

Untreated thyroid disease

Pregnancy

Severe comorbidity such as hypertension, heart failure, uncontrolled diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary

disease, or epilepsy

Age under 2 years

Known hypersensitivity to treatment

Hepatitis C

Historia de la terapia para la Hepatitis Crnica C de acuerdo a la RVS

Terapia combinada para Hepatitis Crnica C

Manejo de HVC genotipo 2 y 3

Manejo de HVC genotipo 1, 4 y 6

Tratamiento VHC

Esquema de Tratamiento En Pacientes Sin Cirrosis : NAIVE

Nuevas Drogas

Anlogos nuclesidos - inhibidor de polimerasa: Mericitabina, IDX-184, PSI-7851, Valopicitabine.

No anlogos nuclesidos: Filibuvir, NNI, VCH -759.

Inhibidor de la NS5A: BMS 790052.

Inhibidores de la Cyclophilina B: Alisporivir

Otros: Nitaxozanida, Sylibina.

Pregunta

88. Con relacin a la Hepatitis Viral Aguda, seale lo que considere que es FALSO:

a) La ictericia aparece despus de 5 a 10 das de iniciados los prdromos.

b) La Hepatitis viral C se transmite fundamentalmente por va sexual.

c) La marcada prolongacin del tiempo de protrombina en hepatitis severa se correlaciona con alta mortalidad.

d) La presencia de HBsAg (+) y anti HBc IgM (+) se interpreta como Hepatitis aguda B.

e) La presencia de Anti HBc IgM (+) se interpreta como Hepatitis Aguda B.

Pregunta

89. Mujer de 35 aos en la que, tras una donacin de sangre, se detecta serologa anti-VHC +. Analticamente destaca una hipertransaminasemia de bajo rango sin otras alteraciones. En el estudio que solicita objetiva: RNA-VHC (+), genotipo 1b, HB Ag (-), anti HBs (+), anti HBc (-), HBe Ag (-), anti HBe (-). Cul sera la opcin de tratamiento MS ADECUADA?:

a) Interferon pegilado y lamivudina 1 ao.

b) Interferon pegilado y Ribavirina 1 ao.

c) Interferon pegilado y lamivudina 6 meses.

d) Interferon pegilado y Ribavirina 6 meses.

e) Tenofovir durante 1 ao.

Pregunta

90. Tras la infeccin por el virus de la HEPATITIS B, el primer marcador detectable en el suero del paciente es:

a) Anti- HBc IgM.

b) HBc Ag.

c) HBe Ag.

d) HBs Ag.

e) Anti-HBs.

Pregunta

91. En la evaluacin inmunolgica del paciente diagnosticado con HEPATITIS B, el marcador que indica un incremento en el riego de transmisin (Infectividad) de la enfermedad es:

a) AntiHBc.

b) AntiHbE.

c) HbcAg.

d) HbeAg.

e) HbsAg.

Pregunta

92. Qu marcador(es) presentar en un enfermo, que tuvo hace 7 aos una infeccin aguda por el virus de la HEPATITIS B de evolucin favorable?:

a) AcHBc y AcHBe.

b) AcHBs yAeHBe.

c) AcHBs y AcHBc.

d) AcHBs.

e) AgHBs y ADN-VHB.

Pregunta

93. Un paciente de 28 aos, diagnosticado de infeccin crnica por VHB en fase no replicativa, sufre un cuadro de hepatitis aguda. Los datos de laboratorio confi rman el diagnstico clnico. Los marcadores vricos revelan los siguientes resultados: HBsAg+, HbeAg-, anti-HBc+, ADN VHB-, anti-VHC-, HD-Ag+, anti-HD IgM-, anti-HD IgG- e IgM anti-VHA-. Qu diagnstico hara?:

a) Reactivacin de la infeccin por VHB.

b) Seroconversin anti-e.

c) Sobreinfeccin delta.

d) Coinfeccin delta.

e) No hay datos para poder asegurar un diagnstico con certeza.

Pregunta

94. En relacin a la HEPATITIS A, marque lo CORRECTO:

a) Es un virus DNA.

b) El perodo de incubacin es con frecuencia de 28 a 30 das.

c) La mxima ocurrencia de hepatitis clnicamente evidente ocurre entre los 5 y 15 aos.

d) Es inactivado por completo por la exposicin a temperatura de 60 grados centgrados.

e) B y C.

Pregunta

95. La progresin a la cronicidad es MS FRECUENTE en una de las siguientes hepatitis vricas:

a) A.

b) B.

c) C.

d) E.

e) D.

Pregunta

96. No aparece, habitualmente, en la biopsia de una hepatitis crnica activa:

a) Infiltracin densa de las zonas portales por clulas mononucleares.

b) Necrosis en sacabocados con erosin de la lmina irritante.

c) Presencia de cuerpos de Mallory en el interior de los hepatocitos.

d) Tabiques de tejido conectivo desde la zona portal hacia el lobulillo.

e) Formacin de rosetas y seudolobulos de regeneracin.

Pregunta

97. Las siguientes pueden ser causa de hepatitis crnica activa, EXCEPTO:

a) Virus de la hepatitis B y C.

b) Drogas.

c) Hepatitis lupoide.

d) Citomegalovirus.

e) Leptospirosis.

Pregunta

98. La serologa de un paciente con sospecha clnica de hepatitis muestra los siguientes resultados: IgG anti-VHA +, Ag HBs +, Ac anti-HBs -, IgG anti-HBc +, Ag HBe -, Ac anti-HBe +, ADN-VHB +, Ac anti VHC -. Seale cul es el diagnstico:

a) Infeccin aguda por VHA.

b) Infeccin crnica por VHB en fase no replicativa.

c) Infeccin crnica por mutante precore del VHB.

d) Infeccin pasada por VHA y VHB.

e) Infeccin crnica por VHB en fase replicativa en portador crnico VHA.

Pregunta

99. A un paciente con hepatitis crnica VHC en el que fracas la terapia con Ribavirina e interferon pegilado, le recomendara:

a) Vacunarse frente a la hepatitis A.

b) Tratamiento con Lamivudina.

c) Si el genotipo es Ib, un nuevo ciclo de interferon.

d) Flebotomas peridicas, si la ferritina es > de 1000.

e) Anticuerpos anti TNF.

Pregunta

100.En un paciente con transaminasas elevadas y un cociente GOT/GPT superior a dos, Cul sera el diagnstico MS PROBABLE?:

a) Hepatitis vrica aguda.

b) Hepatitis txica.

c) Hepatitis alcohlica.

d) Hepatitis granulomatosa.

e) Hgado de estasis.

Pregunta

101.Paciente varn de 36 aos, consumidor crnico de alcohol que llega al hospital desnutrido, presentando nauseas, anorexia, ictericia y ascitis de reciente inicio. El perfil heptico que usted esperara sera:

a) AST 196; ALT 94; FA 242; BT/BD 7.4/5.8; Alb 2.6; TP 15.1.

b) AST 412; ALT 817; FA 98; BT/BD 7.9/6.0; Alb 3.3; TP 13.1.

c) AST 7480; ALT 8211; FA 75; BT/BD 2.1/1.9; Alb 3.5; TP 21.0.

d) AST 18; ALT 16; FA 55; BT/BD 3.3/0.5; Alb 4.1; TP 12.6.

e) AST 76; ALT 94; FA 55; BT/BD 5.0/0.4; Alb 3.5; TP 12.5.

Pregunta

102.Muchacha de 26 aos hospitalizada por una ictericia de instauracin reciente, asociada a dolor en hipocondrio derecho. Se detecta hepatomegalia sensible sin esplenomegalia. Hay telangiectasias faciales. Reconoce antecedentes de promiscuidad sexual pero node consumo de droga intravenosa. Los exmenes de laboratorio muestran bilirrubina 16 mg/dL, AST 315 UI/L, ALT 110/UI/L, GGT 680 UI/L., fosfatasas alcalinas 280 Ul/dL, protrombina 4%, triglicridos 600 mg/dL, colesterol 280 mg/dL. Una ecografa revel un patrn hiperecognico del hgado. La serologa para virus de la hepatitis A, B y C fue negativa. Cul es el diagnstico MS PROBABLE?:

a) Hepatitis vrica.

b) Hepatitis txica.

c) Hepatitis alcohlica.

d) Hepatitis autoinmune.

e) Hepatitis por dislipemia

Pregunta

103.El diagnstico de certeza de la hepatitis alcohlica se basa en:

a) Datos clnicos.

b) Cociente AST/ALT superior a 1.

c) Gammaglutamil transpeptidasa >1.000 U/l

d) Biopsia heptica.

e) Ultrasonografa.

Pregunta

103.El diagnstico de certeza de la hepatitis alcohlica se basa en:

a) Datos clnicos.

b) Cociente AST/ALT superior a 1.

c) Gammaglutamil transpeptidasa >1.000 U/l.

d) Biopsia heptica.

e) Ultrasonografa.

Pregunta

104.Cul de entre los siguientes frmacos presenta MAYOR RIESGO de producir colestasis?:

a) Metotrexate.

b) Fenitona.

c) Rifampicina.

d) Cocana.

e) Diclofenaco.

Pregunta

105.Frmaco asociado al desarrollo de adenomas hepticos:

a) Amiodarona.

b) Carbamazepina.

c) Esteroides.

d) Anticonceptivos orales.

e) Isoniacida.

Pregunta

106.Sobre la intoxicacin heptica por Paracetamol, seale lo FALSO:

a) Existe una necrosis centrolobulillar.

b) En alcohlicos puede aparecer incluso a dosis teraputicas de Paracetamol.

c) El antdoto es N-acetilcistena.

d) Incluye una fase inicial oligosintomtica y luego una fase de necrosis heptica masiva a los 15 das.

e) La N-acetilcistena es ms eficaz administrado en las primeras 8 horas de la ingesta.

Pregunta

107.Hombre de 28 aos, informtico, habitualmente sano, deportista de gimnasio (halterofi lia), sin antecedentes patolgicos recientes, consulta por malestar general, ictericia, coluria y prurito discreto. En los exmenes de laboratorio destaca: bilirrubina directa 96 umol/l (5,6 mg/dl), total 100 umol/l (5,8 mg/dl), ALT 80 U/l (n

Valoracin funcional de un paciente cirrtico clasificacin de Child Pugh- Turcotte

Sistema de Irrigacin Portal

Gastroenterologa

Espacio Porta

Zonas Hepticas

Injuria Heptica

Estados de Fibrosis Heptica ( Score de Metavir )

Clasificacin Morfolgica de la Cirrosis

Grado de Desarrollo

HPNC

Comparacin de Lesiones Nodulares Hepticas

Tabla de Calcificacin Etiopatogenica de la HPNC

Actividad Inflamatoria

Causas

Diagnstico Biopsia

CIRROSIS

CIRROSIS COMPENSADA

CIRROSIS DESCOMPENSADAHDA VARICEAL, ENCEFALOPATIA

SINDROME HEPATORRENAL, ASCITIS, SINDROME HEPATOPULMONAR,ETC.

Cirrosis

Cirrosis Heptica

Etiologa Aspecto Macroscpico

Protenas(g/dl)

GSAA Leucoc/mm3 Tipo Celular

Cirrosis Pajizo 1,1 50% linfocitos

Neoplasia Pajizo Hemorrgico

>2,5 500 >70%

TBC Variable >2,5 500 >70% linfocitos

PBE Turbio 1,1 >500 >50% PMN

PB secundaria Turbio >2,5 >1,1 >10.000 >50% PMN

Ascitis Cardiaca Pajizo >2,5 >1,1 50% linfocitos

Nefrosis Pajizo

Cirrosis Hepatica

Factores de Alto Riesgo para el desarrollo de PBE

Los pacientes con Hemorragia Digestiva

Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de protenas totales en lquido asctico.

Aquellos con episodio previo de PBE

Marcado deterioro de la funcin heptica

Malnutricin

Consumo activo de alcohol.

Factores de Alto Riesgo para el desarrollo de PBE

Indicaciones de profilaxis antibitica en el cirrtico

Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 das

Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida o hasta el trasplante

Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico durante el ingreso hospitalario

Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico e insuficiencia heptica grave ( bilirrubina > 3,2 mg /dl o plaquetas < 98,000) indefinidamente o hasta el transplante

Indicaciones de profilaxis antibitica en el cirrtico

Cultivo del Lquido Asctico PMN en Lquido Asctico ( / mm3)

Peritonitis Bacteriana Espontnea

+ > = 250

Ascitis Neutroctica o PBE con cultivo negativo

- > = 250

Bacteriascitismonomicrobiana

+ < 250

Peritonitis bacteriana secundaria

+ ( polimicrobiana) > = 250

Gastroenterologa

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

Un nivel de leucocitos por encima de 10,000 / mm3

Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/dl

LDH superior a 225

Glucosa menor de 50 mg/dl

Existencia en los cultivos de mltiples patgenos , sobre todo , si hay anaerobios.

Peritonitis Bacteriana Secundaria

Enfermedades Hepticas Autoinmunes

Hepatitis Autoinmune

Tratamiento de Hepatitis Autoinmune

Pregunta

108.Sobre la cirrosis heptica, seale lo FALSO:

a) La clnica de los pacientes cirrticos depende si se encuentra compensada o descompensada.

b) Los pacientes cirrticos compensados pueden estar asintomticos.

c) Los pacientes cirrticos de larga evolucin pueden desarrollar hepatocarcinoma.

d) Las telangiectasias, el eritema palmar y el tinte ictrico son hallazgos tpicos.

e) En los pacientes cirrticos de etiologa viral, pueden desarrollar contracturas de Dupuytren.

Pregunta

109.Qu manifestacin clnica produce la cirrosis heptica con mayor frecuencia?:

a) Hemorragia de vrices esofgicas.

b) Coma heptico.

c) Ascitis.

d) Marcada ictericia.

e) Hepatomegalia.

Pregunta

110.El hallazgo histolgico de la cirrosis heptica es:

a) Peliosis heptica con ndulos de regeneracin.

b) Fibrosis heptica con ndulos de regeneracin.

c) Degeneracin hialina de Mallory con cuerpos de Councilman.

d) Degeneracin hepatocelular balonizante con infiltrado inflamatorio linfocitario.

e) Necrosis centrolobulillar e infiltrado PMN.

Pregunta

111.Cul de los parmetros NO se tiene en cuenta para la valoracin de la severidad de la cirrosis en la clasifi cacin de Child?:

a) Albuminemia.

b) Ascitis.

c) Transaminasas en sangre.

d) Bilirrubina.

e) Encefalopata.

Pregunta

112.Un paciente cirrtico de 64 aos (de etiologa alcohlica) cursa con ascitis leve-moderada. Nunca ha tenido episodios de encefalopata heptica. En los exmenes de laboratorio destaca TGO: 98, TGP: 70, Bilirrubina total 2.8mg/dl, Albmina: 3.5g/dl, TP: 60%. Cul es su estado de Child Pugh?:

a) 4 puntos - Estado A.

b) 5 puntos - Estado A.

c) 7 puntos - Estadio B.

d) 9 puntos - Estadio B.

e) 10 puntos - Estado C.

Pregunta

113.Mujer de 42 aos, refi ere prurito generalizado y edema de miembros inferiores desde hace varios meses. TGP: 180 U/L, TGO: 120 U/L bilirrubina total: 1,3 mg% (directa, 0.90 mg%), fosfatasa alcalina: 800 UI. Anticuerpos mitocondriales: positivo. Cul es la primera posibilidad diagnostica?:

a) Cirrosis biliar primaria.

b) Enfermedad de Wilson.

c) Hemocromatosis.

d) Hepatitis colestsica.

e) Hepatitis crnica.

Pregunta

114.Sobre la ASCITIS en el paciente Cirrtico, marque el enunciado CORRECTO:

a) La retencin renal de sodio se produce por Hipoaldostenorismo.

b) El hallazgo de ms de 150 PMN/mL en el lquido asctico hace el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea.

c) El tratamiento de eleccin en la peritonitis espontnea son los Aminoglucosidos.

d) El Shunt peritoneo venoso el tratamiento de eleccin.

e) La Espironolactona inhibe la reabsorcin de sodio dependiente de la aldosterona en la parte distal de la nefrona.

Pregunta

115.La causa MS FRECUENTE de hipertensin portal en el adulto es:

a) Sndrome de Budd-Chiari.

b) Cirrosis heptica nutricional.

c) Cirrosis biliar primaria.

d) Cavernomatosis de la porta.

e) Cirrosis heptica postnecrtica.

Pregunta

116.Indicara la profilaxis antibitica con quinolonas de la peritonitis bacteriana espontnea en un cirrtico con ascitis:

a) Si asocia antecedentes de alcoholismo.

b) En caso de hemorragia digestiva alta.

c) nicamente a partir de haber padecido un segundo episodio de peritonitis.

d) Cuando las protenas en lquido asctico son >1 g/dl.

e) Cuando los neutrfilos en lquido asctico son

Gastroenterologa

Pregunta

116.Indicara la profilaxis antibitica con quinolonas de la peritonitis bacteriana espontnea en un cirrtico con ascitis:

a) Si asocia antecedentes de alcoholismo.

b) En caso de hemorragia digestiva alta.

c) nicamente a partir de haber padecido un segundo episodio de peritonitis.

d) Cuando las protenas en lquido asctico son >1 g/dl.

e) Cuando los neutrfilos en lquido asctico son

Pregunta

117.Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensacin hidrpica, en tratamiento diurtico, comienza con deterioro progresivo de la funcin renal y disminucin de la diuresis. Tras la supresin de los diurticos, presenta una concentracin de sodio en orina 40; una excrecin fraccional de sodio

Pregunta

118.El sntoma inicial en la mayora de los casos de cirrosis biliar primaria es:

a) Prurito.

b) Ascitis.

c) Xantomas.

d) Ictericia conjuntival.

e) Hemorragia digestiva por varices esofgicas.

Pregunta

119.Seale la opcin FALSA en relacin a la colangitis esclerosante:

a) Existe asociacin con el HLA-B8.

b) La mayora de los casos aparecen en pacientes que tienen colitis ulcerosa.

c) La colectoma en la colitis ulcerosa protege del desarrollo de colangitis esclerosante.

d) El diagnstico se establece en base a los hallazgos colangiogrficos.

e) Es ms frecuente en varones.

Pregunta

120.Mujer de 52 aos consulta por haber notado durante la semana previa coloracin amarillenta de conjuntivas. No refi ere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiolgicos de riesgo de hepatitis vrica. No consume alcohol ni frmacos hepatotxicos. Relata historia de un ao de evolucin de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca, y ausencia de lagrimeo. En la exploracin fsica se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta resultados de laboratorio realizados en su empresa con los siguientes resultados patolgicos: bilirrubina total 3 mg/dl, fosfatasa alcalina 400 UI, velocidad de sedimentacin 40 mm a la primera hora. Indique cul sera la recomendacin ms acertada para establecer el diagnstico:

a) Anticuerpos antimitocondriales.

b) Estudio del metabolismo del hierro.

c) Estudio del metabolismo del cobre.

d) Resonancia magntica heptica.

e) Serologa de virus B y virus C.

Pregunta

121.Paciente de 32 aos, diagnosticado de colitis ulcerativa, tratado, sin episodios de brotes en los ltimos 4 meses. Refiere desde hace 15 das dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia. Febrcula ocasional. La exploracin fsica no objetiva ninguna alteracin significativa y en el laboratorio se tiene una bilirrubina total de 2,3 mg/dl (directa 1,2 mg/dl); Aspartato aminotransferasa 90 UI/l; alanino aminotransferasa 106 UI/l; fosfatasa alcalina 1.100 UI/l; gammaglutamil transferasa 350 UI/l. Actividad de la protrombina 95%. Protenas totales 8 g% y albmina 3,9 g%. Anticuerpos antimitocondriales negativos. Cul es el diagnstico MS PROBABLE?:

a) Coledocolitiasis.

b) Hepatitis autoinmune.

c) Metstasis heptica.

d) Colangitis esclerosante primaria.

e) Cirrosis biliar primaria.

Anatoma

Es una glndula cuyo peso aproximado es de 70g con longitud de 17cm y un dimetro de 3cm.

Se ubica en el abdomen superior, retroperitoneal detrs del estmago entre el bazo y el duodeno, la cabeza esta fijada al asa duodenal.

Se divide en cabeza, istmo, cuerpo y cola.

Anatoma

Se divide en pncreas exocrino y endocrino.

El pncreas exocrino secreta enzimas digestivas, secretadas por una red de conductos que se unen al conducto pancretico principal o conducto de Wirsung.

El tejido endocrino, que esta formado por los islotes de Langerhans secreta hormo-nas en el torrente sanguneo, como la insulina, el glucagon y la somatostatina.

Pancreatitis Aguda

Proceso Inflamatorio Agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos lejanos.

P.A.S: Esta asociado a falla orgnica y/o complicaciones locales tales como necrosis ( con infeccin), seudoquiste o abceso.

P.A.L: Asociado con disfuncin orgnica mnima y una recuperacin rpida. La caracteristica principal es el edema intersticial del pncreas.

Pancreatitis Aguda

Colecciones Lquidas Agudas, ocurren en la presentacin severa, localizadas dentro o cerca del pncreas, carecen de pared, con tejido de granulacin o tejido fibroso.

Necrosis Pancretica, son reas difusas o focales del parnquima no viables asociadas a necrosis grasa peripancretica, la TAC contrastada es el mejor mtodo de eleccin.

Pancreatitis Aguda

Pseudoquiste Agudo: Es una coleccin de secrecin pancretica encerrado por una pared de tejido de granulacin o fibroso. Son ocasionalmente palpables pero se diagnostican por medios de imgenes, la presencia de pared bien definida los distingue de las colecciones lquidas, por lo tanto es rico en enzimas pancreticas . Su formacin requiere de por lo menos 4 semanas, la presencia de bacterias dentro de el, significa contaminacin pero la presencia de pus nos habla de un Absceso Pancretico.

Fisiopatologa

Tres procesos parecen estar involucrados, la obstruccin ductal, la isquemia pancretica, y la activacin intracelular de las enzimas digestivas.

La Catepsina B, una hidrolasa activa el tripsingeno en tripsina, lo que lleva a la activacin de otras proteasas y de la Fosfolipasa A2, desde sus precursores inactivos.

A la vez se liberan una gran cantidad de mediadores inflamatorios de los leucocitos, macrfagos y monocitos, inluyendo una gran variedad de citoquinas, el xido ntrico y los radicales libres derivados del O2. por la via del NF kappa B.

Gastroenterologa

Clnica

Dolor Abdominal 95%.

Dolor Irradiado a la Espalda 50%.

Sensibilidad Abdominal 50%.

Nuseas /vmitos 80%.

Masa Abdominal 15%.

Ictericia 20%.

Hematemesis 3%.

Melena 4%.

Signo de Cullen y Grey Turner

Clnica no comn Paniculitis Pancreatica

Clnica no Comn

La retinopata tipo Purtscher puede presentarse en la pancreatitis aguda, insuficiencia renal crnica o tras el parto. EL dao retiniano se debe a la oclusin de las arteriolas por micropartculas generadas por la enfermedad subyacente. Aunque se consideraba que la alteracin se limitaba a la retina interna, los estudios clinicopatolgicos han demostrado afectacin de la coriocapilar .

Laboratorio

Amilasa: 4 veces su valor normal. La magnitud de su elevacin no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. A las 72 horas dosaje en orina tiene buena sensibilidad.

La amilasa tambin se eleva en otras entidades:

Ulcera peptica perforada,infarto mesentrico, obstruccin intestinal, apendicitis, parotiditis, neumona, TBC, cncer de pulmn, insuficiencia renal, embarazo, prstata, tumores de ovario, etc.

La Lipasa , se eleva a las 48 horas, del ataque y permanece alto por 5-7 das.

Condiciones Asociadas con la Elevacin de Enzimas Pancreticas

Diagnstico por imgenes

Radiografa de Abdomen, excluye otras patologias como perforacion de viscera hueca, puede verse, el asa centinela(asa delgada distendida), signo del colon cortado (ausencia de visualizacion del colon transverso), ileo paraltico, disetension abdominal con nivel hidroareo, calcificaciones pancreticas o biliares.

TAC

Score de Baltazhar.

A-Pncreas Normal.

B-Pncreas Aumentado de Tamao.

C-Inflamacin del Pncreas y Peripancretica.

D-Una coleccin lquida.

E-Dos o ms colecciones lquidas.

Otros Exmenes

Ecografa Abdominal.

Resonancia Magntica Nuclear.

Ecoendoscopa.

Laparotoma Exploratoria.

CPRE (Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica).

Criterios Pronsticos de Ranson

A la Admisin: A las 48hs.

Edad >55aos Dism HTO>10%.

Leucocitos>16,000/mm3, Aum BUN>5mg.

Glucosa>220mg/dl, Ca350UI, PaO2250UI, Df de Base>4meq, Secuestro fluid>6L.

Parmetros del Score Bisap

Tratamiento

NPO.

SNG.

Monitoreo de Funciones Vitales.

Fluidoterapia Endovenosa.

Nutricin Parenteral o Enteral.

Analgesia con Meperidina(petidina 50mg EV).

Antibioticoterapia , en caso de severa y con imipenem por 14 das.

Pancreatitis Crnica

No se conoce con certeza la fisiopatologa del transtorno. Se piensa que es debida a la precipitacin de protenas en los ductos o bien a dao directo del alcohol sobre el pncreas.

La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico, menos habituales son las hereditarias, tropicales, obstructivas o el hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopticas.

Clnica

El dolor es el sntoma principal con localizacin semejante a la de la pancreatitis aguda.

El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser constante o ser tan severo que precise el uso frecuente de narcticos.

El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita ms del 90% de la funcin exocrina del pncreas para que aparezcan manifestaciones de mal digestin que puede conducir a esteatorrea importante y dfici de Vit B12 ( 40 % en alcohlicos.), asimismo asociacin con Diabetes por afectacin de los islotes con el tiempo.

Triada Clsica < 30%

CalcificacionesPancreticas

Esteatorrea Diabetes

Triada Clsica

Diagnstico

Niveles de Amilasa y Lipasa habitualmente normales.

Aumento de Fosfatasa Alcalina y de la Bilirrubina por colestasis secundaria a inflamacin crnica alrededor del coledoco.

La mayor precocidad la aporta el estudio de estimulacin pancretica con secretina -colecistoquinina.

Laboratorio

Diagnstico Imgenes

Las calcificaciones pancreticas son muy habituales. El diagnstico se realiza fundamentalmente a travs de pruebas de imgenes por Rx de Abdomen ( 30%) y si no, recurrir a ecografa o mejor an por su gran sensibilidad a la TAC abdominal.

La ColangioRMN, y la CPRE son las pruebas de mayor especificidad.

Complicaciones

Obstruccin del coldoco: Estenosis del coldoco como resultado de la fibrosis e inflamacin repetida.

Obstruccin duodenal: Ms frecuente en el cncer de pncreas, los pseudoquistes producen compresin extrnseca, principalmente del estmago.

Fstulas Pancreticas: Ascitis y Derrame Pleural.

Trombosis de la Vena Esplnica.

Pregunta

122.La causa MS FRECUENTE de pancreatitis aguda en nuestro medio es:

a) Clculos biliares.

b) Ingesta alcohlica.

c) Causa idioptica.

d) Sndrome tumoral.

e) Origen metablico

Pregunta

123.En pancreatitis aguda y en las primeras 48 horas Cul de los siguientes criterios de Ranson representan peor pronstico?:

a) LDH srica de 350 u/L.

b) Leucocitosis de 16.000/ uL.

c) Glicemia de 300 mg.

d) Cada de ms de 10 puntos porcentuales del hematocrito.

e) AST (SGOT) mayor de 250 U/L.

Pregunta

124.Cul es el examen auxiliar MS IMPORTANTE en el diagnstico de la pancreatitis aguda despus de 72 horas?:

a) Radiografa simple de abdomen.

b) Dosaje de lipasa.

c) Dosaje de amilasa urinaria.

d) Dosaje de glucosa.

e) Ninguna de las anteriores.

Pregunta

125.La complicacin MS FRECUENTE de la pancreatitis aguda es:

a) Hemorragia digestiva.

b) Peritonitis localizada.

c) leo paraltico.

d) Derrame pleural uni o bilateral.

e) Ascitis.

Pregunta

126.Para reducir de absceso pancretico en pancreatitis severa de origen litisico, el antibitico recomendado es:

a) Aminoglucosidos EV.

b) Betalactmico carbapenmico EV.

c) Cefalosporina de primera generacin EV.

d) Cefalosporina de tercera generacin EV.

e) Quinolonas de segunda generacin EV.

Pregunta

127.En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirrgico est indicado en:

1. Infeccin pancretica secundaria

2. Coleccin de fl uido pancretico moderado.

3. Correccin de enfermedad de vas biliares.

4. Deterioro clnico progresivo a pesar de tratamiento intensivo.

5. Pancreatitis hemorrgica.

a) 1,3,4.

b) 2,4,5.

c) 1,3,5.

d) 1, 2,3.

e) 3,4,5.

Pregunta

128.Un paciente de 33 aos, alcohlico, ingresa por una pancreatitis aguda sin evidencia de litiasis biliar. A las 24 horas presenta fiebre, hipotensin, oliguria e hipoxemia. Un TC con contraste urgente demuestra un rea de necrosis pancretica del 70%, sin evidencia de absceso. Una puncin aspiracin con aguja finade la zona afectada demuestra bacilos gramnegativos. Entre las siguientes, Qu medida teraputica propondra para mejorar a evolucin?:

a) Necrosectoma pancretica.

b) Somatostatina EV.

c) Glucagn EV.

d) Esteroides EV.

e) Drenaje percutneo dirigido por TAC.

Pregunta

129.El sntoma MS FRECUENTE en la pancreatitis crnica, es:

a) Distensin abdominal.

b) Esteatorrea.

c) Dolor abdominal.

d) Ictericia.

e) Hiperglucemia.

Pregunta

130.Cul de las siguientes afirmaciones NO es cierta en relacin con la pancreatitis crnica?:

a) El alcohol constituye la primera causa.

b) El sntoma ms frecuente es el dolor.

c) La diabetes mellitus es una complicacin frecuente y precoz.

d) El tratamiento es inicialmente mdico y la ciruga slo est indicada en caso de determinadas complicaciones.

e) La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad pues permite identificar calcificaciones en el rea pancretica.

Pregunta

131.En la pancreatitis crnica, el nivel srico de amilasa se halla:

a) Dentro de los lmites normales.

b) Incrementada.

c) Imposible de leer por la turbidez.

d) Variable.

e) Disminuida.

Pregunta

132.En pacientes con ataques repetidos de pancreatitis biliar, es tpica la existencia de:

a) Fibrosis pancretica.

b) Colangitis.

c) Diabetes Mellitus.

d) Esprue.

e) Narcomana.

Pregunta

133. Las siguientes medidas pueden ser tiles en el tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica, EXCEPTO:

a) Pancreatectoma ceflica.

b) Suplementos de enzimas pancreticos.

c) AINEs.

d) Antagonistas del TNF.

e) Dilatacin y endoprtesis del Wirsung.

Pregunta

134.Cul de las siguientes pruebas diagnsticas es ms precisa para el diagnstico precoz de la pancreatitis crnica?:

a) Prueba de estimulacin combinada con secretina y colecistoquinina.

b) Ecografa abdominal.

c) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

d) Quimotripsina fecal.

e) Colangiopancreatografa por resonancia magntica.

Pregunta

135.Varn de 45 aos, alcohlico desde los 20, que acude al servicio de urgencias por dolor epigstrico contino irradiado a ambos hipocondrios y espalda que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. En la radiografa simple de abdomen se observan microcalcificaciones en el rea pancretica. Qu prueba de las siguientes est indicada para CONFIRMAR el diagnstico de pancreatitis crnica?:

a) TAC de abdomen.

b) Determinacin de grasas en heces.

c) Prueba de la secretina.

d) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

e) Ninguna de las anteriores.

Muchas Gracias

10 Gastroenterologia 2.2

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