Tratamiento contra la rabia humana: un poco de su historia

A historical review of the treatment of human rabies

Maria Cristina Schneider*, Carlos Santos-Burgoa**

SCHNEIDER, M.C. & SANTOS-BURGOA, C. Tratamiento contra la rabia humana: un poco de suhistoria. Rev. Saúde Pública, 28: 454-63, 1994. El presente trabajo es una revisión histórica deltratamiento utilizado contra la rabia humana, desde la antigüedad hasta el momento actual. Pretendehacer una analogía entre el concepto de causa predominante en la época y el tipo de tratamientoutilizado. Los griegos antiguos tenían la diosa Artemisa como sanadora de la rabia y ya utilizabanla cauterización de la herida. Los pueblos del siglo I conocían la capacidad infecciosa en la salivade perros rabiosos, llamando a ese material de veneno virus (en latín). En la Edad Media, cuandoprevalecía un concepto mágico y religioso de la salud, el gran protector era San Humberto. Con elRenacimiento surgen nuevamente muchos experimentos y avances en el conocimiento de laenfermedad, que sentaron las bases para los importantes hallazgos en el futuro próximo. En esa épocapredominaba la teoría miasmática y del contagio. Pasteur fue un grande opositor de la espontaneidadde la rabia. A finales del siglo XIX, con los descubrimientos microbianos, Pasteur hizo la granrevolución científica en relación al tratamiento contra la rabia, que es la vacuna. Las vacunas puedenactualmente ser de tipo nervioso o no, variando también el numero de dosis recomendadas. Se handesarrollado muchos estudios sobre vacunas, siendo la más utilizada en América Latina del tipoFuenzalida y Palacios, y la recomendada actualmente por la OMS es la de cultivo celular.

Descriptores: Rabia, prevención & controle. Vacuna antirrabica.

Introducción

La rabia es una enfermedad conocida ydiscutida desde la antigüedad. En las cartas deVital42 es citada como una enfermedad de losmamíferos carnívoros, que apareció al mismotiempo que los animales. Tal vez por su cuadroclínico tan impresionante, esta enfermedad hasido ampliamente descrita, tanto por los grandeshistoriadores de la antigüedad, como por laliteratura médica en las distintas épocas.

Las personas siempre han buscado formas deevitar las enfermedades y estas formas son deter-minadas por la manera que ellas comprenden lacausa de la enfermedad. El determinismo causal7

y los hechos científicos que ocurren estánadheridos, en un momento dado, a una sociedad

* "Centro Nacional de Epidemiologia. Fundação Nacio-nal de Saúde". Ministério da Saúde - Brasil. Aluna deldoctorado en ciencias de la Escuela de Salud Publicade México. Instituto Nacional de Salud Publica -Cuernavaca - México

** Escuela de Salud Publica de México. Instituto Nacio-nal de Salud Publica - Cuernavaca- México

Separatas/Reprints: M.C.Schneider-14306 Night Hawk WayNorth Potomac, MD 20878 - USA

históricamente definida y de acuerdo, en la mayoríade la veces, con el pensamiento hegemônico de laépoca. Pero la ciencia no es estática, siempre seestán rompiendo los paradigmas y creando nuevos,de esta forma aceptamos como ciencia en laantigüedad, lo que para nosotros hoy son mitos ysupersticiones. Según Kuhn18, las teorías antiguasno dejan de ser científicas por el hecho de quehayan sido descartadas.

El objetivo de este ensayo es hacer una revi-sión histórica sobre el tratamiento contra la rabiahumana empezando por ver cómo las personasobservaron la rabia como enfermedad, qué causasestablecieron y cómo la trataron hasta el renaci-miento. En un segundo momento, se pretendediscutir la revolución científica en relación altratamiento humano contra la rabia, que ocurriócon el descubrimiento de la vacuna de Pasteur,hecho que se mantiene hasta hoy, finalmentedescribir los tipos existentes de vacunas contra larabia.

Creemos interesante hacer una analogía delconcepto de causa del proceso salud/enfermedadque predominaba en la época, con el tipo detratamiento que era conocido para evitar la rabia;hasta llegar a los días de hoy, en los cuales lavacunación de animales y el tratamiento de personasagredidas han sido las principales acciones

utilizadas para lograr el control de la rabia envarios países.

El tratamiento contra la rabia em los pueblosantiguos hasta el renacimiento.

En la antigüedad habián dos interpretacio-nes sobre las causas de las enfermedades. Unamanera vista por los asirios, egipcios, caldeos,hebreos y otros pueblos, que era de carácterreligioso, y la otra desarrollada por los chinos eindues, en que la enfermedad era vista como undesequilibrio entre los elementos que componíanlos organismos humanos4.

En la mitología griega Hornero se refiere ala rabia en la Ilíada cuando menciona que "Sirius",la constelación perro de Orion, ejerce unainfluencia maligna sobre la humanidad. Laestrella perro Sirio se asociaba con perrosrabiosos, a través del Mediterráneo Oriental,Egipto y Roma1. También escribe Homero que elinvencible Héctor era un perro rabioso29.

Para los griegos en esta época, la diosaArtemisa era la sanadora de la rabia y el diosArtiste, hijo de Apolo, era especial para combatirel efecto de la rabia39.

Hipócrates también escribió sobre la rabiadescribiendo su sintomatología42 . Él reco-mendaba como prevención para la rabia la maderade boj (Buxus)1. Hipócrates desarrolló en sulibro "Aires, Aguas y Lugares" la influencia delmedio ambiente en la enfermedad. Los griegosconcebían los problemas del salud como unainterrelación entre el hombre y la naturaleza31.

La primera descripción registrada de la rabiala hizo Democrito en 500 A.C.39 Aristóteles42,Luciano1 y otros hablaron de la propagación dela rabia a través de la mordedura de perros.

Ya en la Grecia antigua era reconocida lacauterización de las heridas causadas poranimales rabiosos42; este tratamiento se mantuvohasta el descubrimiento de las vacunas.

Los romanos recibieron como legado de losgriegos muchas ideas sobre salud y medicina ydesarrollaron muy bien los aspectos sanitarios31.Ellos describían la capacidad infecciosa en lasaliva de los perros rabiosos, llamando a estematerial infeccioso veneno que proviene de lapalabra latina virus, del siglo I1.

La rabia ha sido una de las enfermedadescuya descripción de la historia natural se mantienede la misma manera hasta hoy. El "concepto" detransmisibilidad, identificado desde un inicio através de la saliva de los perros, y la utilizaciónde la palabra virus para definir el materialinfeccioso, son paradigmas aceptados hastanuestros días.

Otra causa de la rabia descrita en laantigüedad por Plinio y Ovidio es la llamadagusano de la lengua del perro. En aquellos tiemposse cortaba el freno de la lengua del perro y seextirpaba un pliegue en el cual pudiera estar elgusano, esta teoría permaneció hasta Pasteur.

El tratamiento preventivo romano en el sigloI, recomendado en el libro de Celsus42 era:Aplicación de ventosas para extraer el veneno(virus); cauterización por hierro caliente osustancias cáusticas; baño con sudación; bebervino, por considerarlo un antídoto contra variosvenenos.

Varios tratamientos eran recomendados enesa época como nieve, pajilla en cuarto oscuro,enemas, escarificaciones, sangrías y otros1,42.Algunos de estos t ra tamientos como lacauterización, tenían un sustento empírico,porque estarían evitando la penetración del virusen el organismo.

Otro grupo de pueblos antiguos tambiéncitaban a la rabia, como los egipcios que laatribuían a la penetración de un demonio en elcuerpo y se invocaba a San Taraba paraexpulsarlo. La rabia es citada en la Biblia42. EnChina (472-221- A.C.) era utilizada maxibustán,que es el equivalente de la cauterización42. LaSucrutasamitá (siglo I) es el primer texto médicosobre la rabia en la India42.

Hay muchos relatos en este periodo de lahistoria sobre la rabia que demuestran que erauna enfermedad bastante es tudiada,probablemente por ser un problema importanteen todo el imperio romano, en particular, en laGrecia. Pero hasta la Edad Media las epizootiaseran raras, los casos de rabia a pesar de frecuentes,eran aislados.

Con el crecimiento poblacional de las ciu-dades medievales y con los problemas sanitariosde éstas surgieron varias epidemias, como la depeste. Entre las enfermedades presentes en lascomunidades medievales estaban la lepra,varicela, difteria, tuberculosis, sarampión yotras31. La rabia también marcaba su presenciacon invasiones de animales rabiosos en lospueblos y villas1.

En la Edad Media, a pesar de seguir losprincipios hipocráticos, los problemas de saluderan considerados como causas mágicas y reli-giosos, y se mezclaba la influencia pagana de losbárbaros con la religión cristiana hegemónica.El cr is t ianismo colocaba una conexiónfundamental entre la enfermedad y el pecado.Consecuentemente, la forma de tratarla era pormedio oraciones, penitencias e invocación desantos31.

En este periodo el gran protector de la rabia

ha sido San Humberto. El hecho de que SanHumberto curara la rabia ha sido una discusiónentre las instituciones científicas de la época,como la Sorbone y la Iglesia Católica. Con baseen la protección de San Humberto, se utilizaba laaplicación de un hierro caliente en los perrosmordidos por otros rabiosos, que se llamaban lasllaves de San Humberto. Como amuleto se utili-zaba un anillo de hierro insertado en la pared deuna de las casas principales39. Los sacerdotesdesprendían una partícula de hilo de la estola deSan Humberto y la introducían bajo la piel de lafrente de la persona mordida. Las peregrinacionesa San Humberto, en Bélgica, también eran muyutilizadas29. Hasta el siglo IX la creencia en estesanto era muy grande entre los campesinos.

En la Edad Media se seguía la terapéutica decauterizar las heridas, juntamente con otras me-didas, como por ejemplo la aplicación de cata-plasmas a bases de extractos vegetales42.

Barata4 relata que ya existía el concepto delcontagio en el siglo XIV, pero como se mencionóanteriormente, la idea de transmisión en la rabiadata del siglo I, en la antigüedad.

El primer gran brote de rabia descrita fue enFrancia en 1271, cuando una villa fue atacadapor lobos rabiosos. En 1500, España estabaasolada por rabia canina, la ciudad de Paris en1614 y así, casi toda la Europa central. Con elsurgimiento del brote de rabia canina en la ciudadde Londres de 1752-1762, fue ordenado elsacrificio de todos los perros callejeros, queincluyó la paga de una recompensa por animalmuerto, originando una masacre de estosanimales . Esta práctica fue u t i l izada enlocalidades como Madrid, donde mataron 900perros en un solo día; en Inglaterra, en 1779, noera permitido a los pobres que tuvieran perros39.

Durante el Renacimiento la medicina vuelvea ser ejercida predominantemente por legos; losexperimentos y las observaciones anatómicasfueron retomados, dando por resultado laformación de las ciencias básicas.

Para intentar explicar el gran número deepidemias que asolaban Europa al final de la EdadMedia, se concibió la teoría miasmática, a lamitad del siglo XVII. Esta teoría elaborada porSydeham y otros, está basada en que la enfermedadse origina por la emanación sucia del suelo yaguas impuras41.

La teoría miasmática podría explicar cómola rabia surgió por primera vez en aquella loca-lidad, sin embargo siempre permaneció el con-cepto de transmisión a través de un animalenfermo. Dentro de esta teoría, la causa de larabia es citada por medio de la absorción desustancias en descomposición o por la con-

versión de humores melancólicos42.Para la salud pública, con el Renacimiento

empieza un nuevo período en la historia, elmoderno, donde las civilizaciones medievalesdesaparecen y nace el Nuevo Mundo, y en éstelas raíces de las ciencias modernas31. Con relacióna la rabia, también hubieron muchos experimentosy avances en el conocimiento de la enfermedad39.Con el desarrollo de la clínica, surgieron nuevaspropuestas en cuanto al tratamiento de la rabia,la mayoría incluyó la limpieza de la herida yalgún procedimiento en el lugar de la mordedura,como la aplicación de hierro caliente o productosquímicos, tales como el mercurio. Para la cienciade nuestro días, ambos procedimientos tienensentido, pueden no estar totalmente correctos,pero la limpieza de la herida y la aplicación deun producto para impedir la entrada e instalacióndel virus son conocidos.

En esta época la rabia era muy común portoda Europa hasta la Ucrania, ocurriendo brotesimportantes en varios países. No fue sino hastael inicio del siglo XIX cuando la rabia caninapasó a las Américas causando brotes en variospaíses1.

En Estados Unidos de Norteamérica la rabiase tornó un problema muy serio entre los perrosy animales silvestres, utilizando "las piedras dela rabia" ("piedras lunares"). Estas piedras erancálculos biliares de animales que eran hervidasen leche y colocadas en la herida1.

Según Radot29, en un pequeño manual delsiglo XVII titulado "Los remedios caritativos dela Señora Fouquet" se encuentra la siguientereceta: Un buen remedio para las mordidas encualquier parte del cuerpo por perros, gatos,lobos u otros animales rabiosos son los baños demar en el Mediterráneo o en el Océano, tomadosoportunamente, esto es, antes de que el venenohaya alcanzado partes hábiles del organismo,fenómeno que ordinariamente sucede dentro delos 9 días.

En esta época se aconsejaba la playa Dieppepara las personas amenazadas de rabia, tanto quedio origen a una comedia "La rabia de amor",que sucedía en la playa de Dieppe, representadaen París en 172529.

La cauterización que es conocida como tra-tamiento desde la antigüedad siguió siendo reco-mendada por varios médicos franceses duranteel Renacimiento. Bouchandt de la facultad deLeón, hizo varias propuestas terapéuticas y fueel primero en pensar en la posibilidad deinoculación contra la rabia, influenciando aPasteur39. En la época de los experimentos deBouchandt la escuela de veterinaria de León,notificaba el mayor número de perros rabiosos

que se había presentado. Esto recuerda que laciencia sufre grandes inf luencias por lasnecesidades de respuestas a sus problemas enaquel momento.

En este período era muy común matar a losenfermos o sospechosos de rabia, llegando alpunto de ser propuesto en Francia en 1810, unaley concebida en estos términos: "Bajo pena demuerte, prohibese estrangular, asfixiar, desangrarpor las cuatro extremidades o matar de cualquierotra manera a las personas atacadas de rabia,hidrofobia o cualquier otra enfermedad queprovoque accesos, convulsiones o locura furiosa.Correspondiente a la policía y a la familia de lasvictimas, tomar precauciones para proteger lasalud pública y la particular"29.

Segundo Rosen31 en el siglo XIX, se podíandistinguidas tres posiciones teóricas con relacióndel origen de las enfermedades:

- La miasmática, en la cual los brotes epidé-micos de las enfermedades infecciosas eran cau-sadas por el estado de la atmósfera. Esta teoríadio origen a muchas de las reformas sanitariaspropuestas por Chadwick y Smith.

- La del contagio, propuesta por Show yBudd, en la cual defendía que los contagiosespecíficos eran las causas de las infecciones yepidemias.

- La que intentaba conciliar la teoríamiasmática y de contagio, que puede ser llamadade contagionismo contigente, propuesta porSimón y van Pettenrofer.

La rabia también era discutida a partir deestas distintas teorías, existiendo trabajos querefirien la existencia de dos formas de rabia, laespontánea y la transmitida. Podían creer en laespontaneidad de la rabia a través de la teoríamiasmática, pero nunca negaban su transmisión.Pasteur fue uno de los grandes opositores de laespontaneidad de la rabia, como se describe acontinuación.

La gran revolución científica en eltratamiento contra la rabia: la vacuna dePasteur

Con el descubrimiento microbiano ocurridoen la mitad del siglo XIX, fue posible dar el granbrinco en el tratamiento contra la rabia. La formaeficaz de impedir que las personas murieran derabia empezó con la vacuna de Pasteur, lograndola tan esperada posibilidad de tratar a las personasagredidas por animales supuestamente rabiosos,que era uno de los importantes problemas desalud pública de la época.

La bacteriología afectó profundamente a la

salud pública, a través del desarrollo de la apli-cación de la inmunología. La primera vacunadescubierta fue la de viruela en 1798 por Jenner,antes mismo de la era bacteriológica. En estaépoca, fueron desarrollados muchos estudiossobre microorganismos, su t ransmisión ytratamientos. Fue demostrada también latransmisión a través de vectores, como el casodel mosquito y la malaria. Koch ha sido el otrogran protagonista de la era bacteriológica,juntamente con Pasteur.

Algunos estudios como los de Zinke (1804),que demostró por primera vez que la rabia podíaser transmitida a conejos y perros infectandoheridas cutáneas con saliva, contribuyeronbastante para los descubrimientos de Pasteur1.Antes de demostrar la posibilidad de inmunizarcontra la rabia, Pasteur estableció los principiosde la inoculación profiláctica en 1881 contraanthrax y en 1883 contra erisipela porcina31.

En esta época muchos creían en la esponta-neidad de las enfermedades, inclusive de la rabia.Como ya se mencionó anteriormente, Pasteur sepostuló contra esta teoría, como podemos ver através de una de sus cartas sobre la rabia:

Hasta hace poco, nuestros conocimientossobre la rabia estaban mezclados por unacantidad de prejuicios. Se creía por ejemplo,que la rabia podía nacer espontáneamente eincluso se describían las causas ocasionalesdel mal. En las calles de ciertas ciudades, amenudo se colocaba a lo largo de los murosen verano, pequeños vasos de estaño llevandoagua, para que los perros pudieran satisfacersu sed. Huchas personas pensaban que si sedescuidaban estas precauciones, los animalesestaban expuestos a contraer la rabia. Noobstante, es un hecho que bajo cualquiercondición fisiológica o patológica en que secoloque a un perro o cualquier otro animal,jamás se manifestará la rabia en este animalsí no ha sido mordido o lamido por algún otroque tenga la rabia en el momento que se haproducido la herida; pero es preciso, dirán,que ¿haya habido un primer animal con rabia ?Esta es una demanda que abre simplemente lacuestión del origen de todos los casos, cuestiónabsolutamente fuera del dominio de las inves-tigaciones científicas. ¿De dónde viene elprimer hombre? ¿de dónde salió el primerroble? Nadie lo sabe y es inútil discutir sobremisterios parecidos (Pasteur)28.

Cuando Pateur empezó sus estudios ya seconocía bastante sobre la enfermedad, específica-mente la transmisión a través de mordeduras deanimales y la presencia de un virus en la saliva;además, el cuadro clínico estaba bien descrito y

también el período de incubación de la rabia.El experimento de Pasteur empezó por la

inoculación de la saliva de un niño enfemo enconejo sin mucho éxito, pero siguió igual consus estudios29.

El primer informe sobre la rabia a laacademia científica data del año de 1881 y hablabasobre la d i f icu l tad encontrada en lasinvestigaciones debido al largo tiempo de losperíodos de incubación de la enfermedad, resueltomás tarde por él mismo, con trepanaciones parainocular perros y conejos directamente en elcerebro28.

Pasteur probó que el virus de la rabia seencuentra en mayor cantidad en el cerebro, pu-diendo de esta forma tener éxito en susinoculaciones. Logró atenuar el virus a través devarios pases9.

Hizo estudios experimentales al provocar laagresión de perros rabiosos a otros perros yvacunar unos y otros no, encontrando que losvacunados no morían. La comisión fiscalizadorade la rabia, recomendó la construcción de unagran perrera, para que pudiera mejor desarrollarsus estudios29.

En 1885, Pasteur por primera vez trató conéxito a un niño (Joseph Meister) muy agredidopor un perro rabioso28. Éste fue un gran paso enla ciencia, lograr tratar una enfermedad letal yaltamente frecuente en esa época, como la rabia.

La comunicación de Pasteur a la Academiade Ciencias, ya después de tener la seguridad desus resultados sobre el tratamiento de JosephMeister, data de 26 de octubre de 1885, con lasiguiente cita:

Joseph Meister ha escapado, por tanto,no sólo a la rabia que las mordeduras habríanpodido desarrollar, sino a aquella que le inoculépara control de la inmunidad debido altratamiento, rabia más violenta que aquellaque producen los perros callejeros. (Pasteur)28.

Desde el primer tratamiento en enero de1885, hasta octubre de 1886, Pasteur ya habíatratado 2.490 personas, siendo 1.726 provenientesde Francia y Argelia y las demás de distintospaíses, inclusive de Rusia y Estados Unidos28.

El tratamiento de Pasteur tenía una mortali-dad del 1 al 2 %, cuando era iniciado a tiempo42.Esta mortalidad es bastante baja, recordando queexisten personas con deficiencia inmunológicaque pueden no responder al tratamiento, ademásde ser en aquel momento una vacuna recién desar-rollada.

Empezó a recibir donaciones de varias partesdel mundo, con las cuales fue posible empezar lacreación del Instituto Pasteur. Diez años despuésel Instituto tenía centros de investigación de

varios países1.Sin duda Pasteur fue el científico que hizo

una revolución en la forma de tratar la rabia. Eltipo de vacuna y el número de dosis ha evolucio-nado mucho, pero el tratamiento preventivoantirrábico a personas agredidas por animalessigue teniendo las mismas bases.

De Pasteur hasta hoy

La vacuna utilizada por Pasteur era detejido nervioso con virus vivo, fijado a travésde varios pasajes en conejos43. Pequeñasmodificaciones fueran hechas, como por Roux(1887) y Calmette (1891), cuando introdujeronel uso de la glicerina para la conservación delas médulas, permitiendo el envío de vacunaspara áreas distantes9. Por el miedo de provocarla enfermedad en personas vacunadas, pasarona inactivarla a través de los estudios de Fermi(1908) y después Semple (1919).

Podemos clasificar las vacunas existentesactualmente en dos grandes grupos, las de tejidonervioso y las de tejido no nervioso.

Las vacunas de tejido nervioso

Las vacunas de tejido nervioso adulto tipoFermi o Semple9 han sido utilizadas hasta losaños 50. Se usó mucho la vacuna Semple enEstados Unidos para tratar a personas, hasta lacomercialización de la vacuna de embrión depato (DEV), en 195738.

Un triste episodio de la historia de las vacu-nas de tipo Fermi, ocurrió en Brasil en 1960,cuando todavía no existía el Programa de Rabia.El cambio involuntario de las muestras de viruspara la fabricación de la vacuna, ocasiono deencefalitis rábica en 27,3 % de las personasvacunadas, llevando a la muerte a 18 personas enFortaleza/CE27.

Otro estudio histórico sobre la prevenciónde la rabia humana utilizando la vacuna Sempley suero, fue hecho por Baltazar et al.3 en Irán,analizando la respuesta del tratamiento en per-sonas agredidos por lobos. El porcentaje demuerte por rabia en personas tratadas fue de18,5 %. Si recordamos los porcentajes logradospor Pasteur en sus primeros tratamientos queeran entre 1 y 2 %, ya citado anteriormente, nossugiere que había algún problema con lavacunación en Irán en aquel momento.

Con el desarrollo de la vacuna tipoFuenzalida y Palacios, en 1954, hecha de cerebrode ratón lactante (CRL) que no debería contenermielina, bajó mucho los accidentes. Esta vacuna

es la más utilizada en Latinoamérica, tanto parainmunizar humanos como perros. Solamente Brasilproduce y distribuye 2 millones 500 mil dosishumanas y 18 millones de dosis caninas. Laproporción de accidentes neurológicos, post-vacunales en personas tratadas con este tipo devacuna en Brasil, está en 1:35.00034, abajo delesperado según Turner44, que es de 1:8.000 tratados.

Segundo Baer2, dice: la vacuna CRL no escostosa y en muchos países se le considera comoun producto bastante potente y barato.

La disponibilidad de vacunas antirrábicasde alto poder antigénico, como las de cerebro deratón lactante (SMB) o células diploides humanasha permitido disminuir el número de dosis usadasen el tratamiento de personas expuestas. El nú-mero de dosis recomendadas para la vacunaCRL varían entre 13 (10 + 3 refuerzos) y 16 (14+ 2 refuerzos), según Díaz et at.11. La últimaNorma Técnica de Brasil13 recomendó comotra tamiento prof i lác t ico mínimo 9 (7 + 2refuerzos) dosis.

Las vacunas de tejidos no nervioso

Las más recientes fueron desarrolladascon el intento de no tener sustratos de tejidonerv ioso , obje tando la no ocurrencia deaccidentes post-vacunales.

Los primeros estudios en relación a adoptarel crecimiento de virus fijo en embrión de pollofueron desarrollados por Koprowski y Cox17 en1948. Ellos crearon las vacunas tipo Flury LEPy Flury HEP en embrión de pollo, que son vacunasde virus vivo atenuado utilizadas para perro yganado, respectivamente43. La vacuna LEP hasido uti l izada en varios países por ejemplo enEstados Unidos e Israel entre los años 1953 y1968, la vacuna HEP es todavía utilizada, perono es muy segura para cachorros, gatos y ganado.Ambas vacunas son todavía producidas para serutilizadas en animales silvestres con algunasmodificaciones10 . Estas vacunas fueron usadasde forma comercial sólo para uso animal, pro-bablemente por ser virus atenuado. Sin embargo,han sido realizados estudios experimentales enpersonas, como el de Ruegsegger et al.32 ySharpless et al.36 en la tentativa de pasar autilizar la vacuna Flury en humanos.

La vacuna inactivada para uso humano he-cha en embrión de pato fue desarrollada porPowell et al.43, en 1950. Este tipo de vacunaproduce muy poca actividad encefalitogénica,pero el elevado contenido de tejido embrionarioconduce con frecuencia a reacciones alérgicasmenores a los diversos antígenos9. Estudiosllevados a cabo en dónde se compara la vacuna

de embrión de pato (DEV) conotras vacunashan sido reportados por Greenberg et al.14 conla tipo Semple y por Sikes e col.37 que comparalas dos anteriores más la de cerebro de ratón.También han sido estudiadas modificacionesen la metodología a través de la purificaciónpor ultracentrifugación2 4 .

Según Clark et al.9, el método de la vacuna-ción original de Pasteur fue empleado por últimavez en el Instituto de Pasteur de Francia en 1953,esto quiere decir que siguió siendo utilizadadurante 68 años. El mismo autor sugiere que lasvacunas contra la rabia tardaron tanto en presen-tar mejoras significativas debido a dos factores:la imposibilidad de hacer estudios experimenta-les de nuevos tipos de vacuna en el hombredespués de una exposición; y el otro, por laprofunda y tradicional aceptación de los venera-bles métodos de tratamiento, fundados en losdescubrimientos de Pasteur y sus contemporá-neos. Creemos que el paradigma creado porPasteur ha sido tan fuerte que hasta hoy persiste.

Las vacunas de cultivo celular empezaranen los años 60, p r imeramente en n ive lexperimental con los estudios de Kissling et al.43

Las vacunas de cultivo celular de céluladiploide humana (HDCV), descrita por la primeravez por Wiktor, han sido muy utilizadas para laprofilaxis humana post-exposición a partir delos años 70. Segundo Baer2 menciona que lavacuna es sumamente potente y aun después dela administración de millones de dosis de vacuna,las reacciones adversas han sido sumamente raras.El número de dosis recomendado por la OMS25,es de 5 dosis para post-exposición.

Las vacunas de cultivo celular son conside-radas por muchos como un salto en la calidad detratamiento contra la rabia, disminuyendo losriesgos de accidentes post-vacunales y bajandoel número de dosis.

El último Informe del Comité de Expertosde la OMS en rabia47 recomienda el uso devacunas de cultivo celular. El esquema propuestode aplicación es una dosis de vacuna administradaen los días 0, 3, 7, 14 y 3047. En este informetambién no recomiendan más el uso de vacunasde tejido cerebral, que es la utilizada en la mayorparte de los países de Latinoamérica.

Los méritos de esta vacuna de cultivo celularson importantes, pero tienen un inconveniente muygrande que es el costo. Esta vacuna puede llegar acostar US$ 80 la dosis, con un costo de US$ 400para un tratamiento completo2. Para Brasil el costose estima en aproximadamente 20 veces más que ladel cerebro de ratón lactante que viene siendoutilizada. Para los países de Latinoamérica, comopor ejemplo Brasil dónde se trata gratuitamente a

180.000 personas por año agredidas por animales, endónde se produce la cantidad de vacuna necesaria, debuena calidad, a costos muy bajos, creemos que no sejustifica la importación de vacunas de cultivo celularde países más desarrollados. Más bien, es convenien-te utilizar estos recursos en el desarrollo de tecnologíanacional para producir vacunas más actualizadas, asícomo para reforzar las acciones recomendadas parael control de la rabia.

Las vacunas de cultivo celular han sidobastante estudiadas30,45, demostrando buenos re-sultados en la seroneutralización de las personasvacunadas. Ha sido también discutido la ocur-rencia de hipersensibilitad en la aplicación derefuerzos con este tipo de vacunas23.

Otros tipos de vacuna de cultivo celularestán siendo desarrollados, principalmente conel objetivo de bajar los costos. La vacunapurificada de células VERO es aproximadamentela mitad del precio de la diploide humana15.Varios estudios fueron hechos comparando estosdos tipos de vacunas15,40. Otros tipos de célulastambién están siendo utilizados con las de monoRhesus5, de embrión de pollo purificado33 y otras.

Recordemos que el tratamiento contra la ra-bia es siempre preventivo, esto es, impedir que laenfermedad se desarrolle en el organismo; unavez que empiezan los primeros síntomas práctica-mente es irreversible la muerte. Existen dos tiposde tratamiento el de pre-exposición recomendadoa personas muy expuestas al riesgo de contraerrabia y el de post-exposición que es recomendadopara las personas agredidas por animales.

Los primeros estudios con la utilización deinmunización pasiva contra la rabia datan de1890 (Babes y Lepp). De esta fecha hastaKoprowsk i et al .1 6 , los es tudios eranexperimentales principalmente en animales yalgunos pocos en hombre, como los de Shortt(1935) y Proca (1937)8.

Las investigaciones sobre el efecto del sueroen el tratamiento antirrábico humano, tuvieronmayor repercusión con los estudios de Koprowskiet al.16, dando origen a una serie de estudios bajolos auspicios del Comité de Expertos sobre Rabiade la Organización Mundial de la Salud. Uno delos más conocidos ha sido en Irán, cuando unlobo rabioso entró en una aldea y mordió a 29personas. Se aplicó suero a las víctimas y selogró una d isminución considerable en elporcentaje de mortalidad en las personas tratadas8.

La importancia mayor en la aplicación desuero se da en los casos graves (mordedurasmúltiples, profundas o en cabeza y manos),cuando el período de incubación puede ser muycorto; de esta forma, la inmunoglobulina actuaríaantes de la vacuna para presentar t í tu los

protectores.La aplicación del suero conjuntamente con la

vacuna para el tratamiento preventivo contra larabia empezó a ser recomendado por el Comité deExpertos de la OMS a partir de 1973 y sigue siendorecomendado hasta hoy25. Estudios como el deKuwert et al.19, en dónde so combinó lainmunoglobulina humana con vacuna de célulasdiploides humanas, demostró que no hay diferen-cia significativa entre el nivel de anticuerpos, uti-lizando sólo vacuna o las dos. Esta cuestión yahabía sido investigada con la administración con-junta de sueros y otros tipos de vacuna, en la cualera recomendada la aplicación de refuerzo paracompensar la interferencia que ocurría con la apli-cación de ambas8.

Actualmente existen dos tipos de inmunoglo-bulina contra la rabia, la de origen humano que esbien más cara y utilizada en los países ricos y la deorigen animal que es la utilizada en varios países,como en Brasil. Los riesgos de intercurrencias conla utilización de suero heterólogo es bastante mayorque con homólogo, pero no se han notificadosmuchos problemas con la utilización de este pro-ducto en Brasil, dónde son tratadas anualmentecerca de 18.000 personas con suero + vacuna34.

Al recordar los modelos para explicar laocurrencia de las enfermedades, el modelobiologista que inició con los descubrimientosmicrobianos de Pasteur, Koch y otros, continuósiendo hegemônico hasta los años 60, cuandoempezaron a surgir otras teorías, como el modeloecológico de Leawell et al.21,22 teoría de lamul t icasual idad, propuesta inicialmente porMacMahon. Este último autor establece elconcepto de red de causalidad, sugiriendo que esmás importante saber dónde intervenir para elcontrol de una enfermedad que conocer su causa.El tratamiento humano en personas expuestas,ev i t ando así la enfe rmedad , así como lav a c u n a c i ó n de perros que d i s m i n u y e latransmisión, son dos formas de intervenir en lacadena; ambas acciones muy utilizadas por losprogramas oficiales de control de la rabia.

Estas acciones desde nuestro punto de vistaestán correctas, aunque muchas veces no sonrealizadas de la manera adecuada; no obstante,nuestra preocupación es de no quedarse solamenteen ellas, sin preocuparse por qué todavía hayrabia en algunos lugares y en otros no.

El modelo de la determinación históricosocial del proceso salud enfermedad6,20 que surgióen los años 70, después de pasar 150 años sinhablar sobre el aspecto social en la enfermedad,como las teorías revolucionarios de Virchow yotros médicos del final del siglo XVIII, vienecontribuyendo para comprender los procesos que

envuelven la ocurrencia de la rabia en los días dehoy. ¿Por qué todavía hay rabia en personas enpaíses pobres y no más en países ricos? Asímismo, el surgimiento de algunos brotes de rabiahumana por murciélagos en determinados tiposde procesos productivos35 pudieran ser analizadoscon base a este modelo.

En la mayoría de los países, las NormasTécnicas de Tratamiento Antirrábico son igualesen todo el territorio, no tomando en consideracióna las diferentes situaciones epidemiológicas y aldesarrollo de acciones de control de la rabia quellevan a distintos niveles de riesgo12,34. Con baseen las diferentes situaciones epidemiológicas elMinisterio de Salud de Brasil elaboró dos tipos deNormas para el tratamiento apersonas agredidas,dependiendo del riesgo de rabia en el municipio13;dónde se considerado como de bajo riesgo, seobserva al animal en lugar de tratar a la personacon agresiones graves. Además, se estableció unarecomendación específica para situaciones de ries-go para la rabia humana transmitida por murcié-lagos35, en la cual es recomendado el tratamientopre-exposición.

Los diferentes esquemas recomendados y losdiferentes tipos de vacunas existentes son la situa-ción actual con relación al tratamiento antirrábicohumano.

Conclusión

Los conocimientos sobre la historia naturalde la rabia y de su forma de transmisión pococambió en 2.000 anos. Su cadena básica detransmisión era conocida desde tiempo inme-morables, tanto que permitió desde la antigüedadutilizar formas de tratamiento para evitar lapenetración del virus; como el ejemplo de lacauter izac ión , que fue u t i l i zada hasta eldescubrimiento de la vacuna Pasteur. Es claroque se conoció mucho más sobre la enfermedadcuando se identificó el virus y se desarrollaronestudios en varios campos, incluso sobrediagnóstico, pero la esencia casi no cambió.

Algo semejante pasó con el tratamiento, des-pués del descubrimiento de la vacuna de Pasteurmuchas otras vacunas más eficaces y con menoresriesgos surgieron, pero la concepción básica deltratamiento persiste. Sigue siendo aplicado uninmunógeno, en la tentativa de obtener una res-puesta inmune al virus de la rabia en la personaexpuesta al riesgo de contraer rabia. El tipo devacuna ha sido mejorado, el número de dosisdisminuyó, fue adicionado el suero al tratamiento,pero el paradigma es el mismo.

Creemos que las investigaciones en térmi-

nos de tratamiento contra la rabia actualmenteson más con el objetivo comercial de desarrollaruna vacuna comercialmente más vendible, queen hacer grandes cambios en la forma de tratara la rabia. Es claro que existen muchos estudiosactualmente enfocados a la producción de lamejor vacuna y el mejor esquema profiláctico,pero el problema en términos técnicos ya estáresuelto. En nuestro punto de vista el problemafue resuelto por Pasteur, desde entonces apenasel tratamiento viene siendo perfeccionado.

La condición técnica de controlar la rabia,dado por Pasteur viene siendo muy bien utilizadapor muchos países, principalmente los ricos.Inglaterra y Japón han logrado erradicar la en-fermedad. Otros países, como Estados Unidos yAlemania, tienen solamente problemas con elciclo silvestre, manteniendo la enfermedad enpersonas y animales domésticos bajo control.Por otro lado, en la India todavía ocurren cercade 25.000 defunciones humanas por rabiaanualmente46. El gran brinco con relación a larabia desde Pasteur hasta hoy no ha sido más entérminos de innovaciones terapéuticas, pero sinen la situación epidemiológica de la enfermedad.

En la mayoría de los países de Latinoaméricala rabia es un serio problema de salud públicahasta hoy, causando muchas muertes que pudieranser evitadas. Los países que más notifican casoshumanos en números absolutos son México yBrasil con 69 y 73 defunciones, respectivamenteen 199026. Pero otros países como El Salvador,Ecuador y Peru presentan tasas de mortalidadmucho más altas. Está probado que el control delciclo urbano de la rabia no es más un problemacientífico, ni técnico, más sí una decisión políticade hacerlo.

Agradecimientos

Al Dr. George M. Baer, que revisó estetrabajo, además de permitir la consulta a subiblioteca personal contribuyendo en mucho larealización de esta revisión. A la Dra. EstherChamelet, pela colaboración técnica. Al CNPqde Brasil que costea la beca doctoral de MaríaCristina Schneider.

SCHNEIDER, M.C. & SANTOS-BURGOA, C. Trata-mento contra a raiva humana: um pouco de sua histária.Rev. Saúde Pública, 28: 454-62, 1994. Trata-se de umarevisão histórica sobre o tratamento utilizado contra araiva, desde a antigüidade até o momento atual. Pretende-se fazer uma analogia entre o conceito de causapredominante na época, com o tipo de tratamentopreconizado. Os gregos antigos tinham a deusa Artemisacomo sanadora da raiva e já utilizavam a cauterização da

ferida. Os povos do século I conheciam a infecciosidadena saliva de cães raivosos, chamando esse material deveneno ("virus" en latin). Na Idade Média, com umconceito mágico e religioso da saúde, o grande protetorera São Humberto. Com o renascimento surgemnovamente muitos experimentos e avanços noconhecimento da doença, que deram as bases paraimportantes achados. Nessa época predominava a teoriamiasmática e de contágio. Pasteur foi um grande opositorda espontaneidade da raiva. No final do século XIX, comos descobrimentos microbianos, Pasteur realizou a granderevolução científica em relação ao tratamento contra araiva, que é a vacina. Essa atualmente pode ser de tiponervoso ou não, variando também o número de dosesrecomendadas. Desenvolveram-se muitos estudos sobrevacinas, entretanto a mais utilizada na América Latina éa de tipo Fuenzalida e Palacios e a recomendada atual-mente pela OMS é a de cultivo celular.

Descritores: Raiva, prevenção & controle. Vacina antirrábica.

SCHNEIDER, M.C. & SANTOS-BURGOA, C. [Ahistorical review of the treatment of human rabies]. Rev.Saúde Pública, 28: 454-63 1994. A historical review ofthe treatment of human rabies from ancient times up to thepresent is undertaken. An attempt is made to trace parallelbetween the concept of the main cause of rabies in acertain period and the kind of treatment utilized. Theancient Greek goddess Artemis was considered to be ahealer of rabies; they already identified woundcauterization. People of the first century A.D. knew of theinfection deriving from the saliva of a rabid dog andcalled it virus (in Latin). During medieval times when amagical and religious concept regarding health wasprevalent, the principal protector was called St. Humbert.During the Renaissance many experiments were carriedout and new information on the disease was obtained,both were basic in opening the way for new findings in thefuture. At that time the miasmatic and contagious theorieswere predominant. Pasteur strongly objected to the ideaof the spontaneity of rabies. At the end of the XIXth.century and based on microbial discoveries, Pasteurbrought about a great scientific revolution as regards thepossibility of treating rabies by using a vaccine. At thepresent time, vaccines are of the nervous type or not, andthe recommended dose varies. A large-number of studieson vaccination have been undertaken. In Latin Americathe most used are those by Fuenzalida and Palacios. Atpresent, WHO recommends the vaccine made by cellculture.

Keywords'. Rabies, prevention & control. Rabies vaccine.

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Recebido para publicación en 14.3.1994Aprobado para publicación en 18.10.1994