“100 METROS”. ¿REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE?

Jueves 19 de octubre 16:00 -18:30

Sala Bogotá (Planta 2ª Dcha)

https://www.youtube.com/watch?v=oNZqDFeP5wo&sns=em

“100 METROS”. ¿REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE?

Sobre los FH:

DPC EM

Guía AF EM

Talleres

Sobre los pacientes:

Hojas de información a pacientes

App

Sobre los compañeros de equipos multidisciplinares:

Alianzas

SIGUIENDO MODELO CMO:

CAPACITACIÓN, MOTIVACIÓN Y OPORTUNIDAD

Proyecto MAPEX

EM

Nunca rendirse

Contenido del taller

Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple Presidente SEN. Dr. Óscar Fernández

Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López

Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara

Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado

Debate, conclusiones

Coordinación Ana López-González /Icíar Martínez-López (grupo MAPEX EM)

Dr. Oscar Fernández y Fernández

Investigador Senior del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga

(IBIMA). Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, desde

Septiembre 2015.

Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Regional Universitario Carlos

Haya de Málaga desde 1991 Director de la Unidad de Gestión Clínica

Intercentros Neurociencias de los Hospitales Universitarios Regional y

Virgen de la Victoria de Málaga hasta el 28 de Agosto de 2015.

Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Málaga.

Presidente de la Sociedad Española de Neurología desde enero 2016

hasta la actualidad.

Dra. Nieves Téllez Lara

FEA Departamento de Neurología. Hospital Clínico Universitario de

Valladolid.

Directora del Programa de Desmielinización del Hospital Clínico

Universitario de Valladolid.

Profesor Asociado de Neurología. Universidad de Valladolid. España

Principales líneas de investigación: 1.Físico ejercicio en esclerosis múltiple:

Neuroregeneración, Neuroimagen, y biomarcadores 2. Fatiga en esclerosis

múltiple: Biomarcadores y genética, 3. Inflamación: Netrine-1

Proyectos de investigación: investigador en 8 proyectos con financiación

competitiva

Ensayos clínicos: IP en 6 ensayos-estudios, Co-investigador en más de 15

ensayos de fase III

Publicaciones: 45 publicaciones indexadas. Índice Hirsch: 15 (WOS-Web of

Science)

Miembro del Comité de Investigación local

Revisora: Journal of neurology, Journal of neurology, neurocirugía y

psiquiatría y revista europea de neurología

Dr. Carlos Gustavo García Collado

FEA en Farmacia Hospitalaria en Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Miembro de la Comisión Asesora Local de Esclerosis Múltiple del Hospital

Miembro del Comité Científico de la Estrategia en Enfermedades Neurodegenerativas

del MSSSI

Miembro del grupo Mapex Esclerosis Múltiple

Profesor en 3 Master (Universidad de Granada y Valencia) y Profesor Curso MHDA:

Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente con EM

Co-investigador “Estudio de Adherencia al tratamiento con interferones en esclerosis

múltiple”.

Miembro de la Cátedra de Atención Farmacéutica de la Facultad de Farmacia de

Granada

Diploma de Estudios Avanzados. “Farmacia, Ciencias del Medicamento y Atención

Farmacéutica”.

Máster en Seguimiento Farmacoterapéutico por la Universidad de Granada

Especialista Universitario en Bioestadística y Análisis de Estudios Médicos.

Master en Nuevos modelos de Liderazgo en instituciones del sector sanitario.

Contenido del taller

Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple. Dr. Óscar Fernández

Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López

Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara

Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado

Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante

Dra. Icíar Martínez López HUSE

iciar.martinez@ssib.es

@iciar_mar

Tratamiento: La EM tiene tratamiento, aunque hoy en

día no curativo

El tratamiento de la EM incluye tres frentes:

1. Tratamiento para ”los brotes”

2. Tratamiento para los “síntomas”

3. Tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la enfermedad

Tratamiento para los “brotes”

Un brote es todo síntoma neurológico nuevo o brusco que dure más de 24 horas.

Los brotes son muy distintos en cuanto a los síntomas, intensidad, duración y recuperación.

Sólo tratar brotes moderados o graves que incapaciten a los pacientes o repercutan en su situación general (por ejemplo, afectación visual, del equilibrio o debilidad motora). La recuperación de las recaídas es habitual, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad. En algunas ocasiones la mejoría no es completa a pesar del tratamiento. Se debe esperar de 1 a 3 meses para valorar la recuperación completa.

Tratamiento brotes

Tratamiento del

brote

discapacitante

en pacientes

con EM

El tratamiento habitual es metilprednisolona 1 gramo intravenoso al día, durante 3 o 5 días, seguido o no de pauta descendente de corticosteroides vía oral durante 2-3 semanas.

Hormona adrenocorticotrófica (2013)

Tratamiento para los “síntomas”

Tratamiento sintomático y tratamiento rehabilitador en pacientes con EM

Otros tratamientos sintomáticos

ESPASTICIDAD Baclofeno oral Tizanidina Diazepam Gabapentina Cannabinoides Baclofeno intratecal Toxina botulínica A

DISFUNCIÓN VESICAL Oxibutinina Tolterodina Desmopresina (Síndrome irritativo )

ESTREÑIMIENTO Metilceulosa Lactulosa

DISFUNCIÓN SEXUAL Sildenafilo Apomorfina

“Novedades” en el tratamiento sintomático FAMPRIDINA (FAMPYRA): trastorno de la marcha

Bloquea los canales de K+ de los nervios lesionados

e impide salida K+, permitiendo que el impulso

eléctrico continúe y facilita caminar.

Valorar: Historial de enfermedad renal, cardíaca, infecciones y

crisis epilépticas.

Efectos adversos: Muy frecuentes (1 de cada 10 personas):

o Infección de orina.

Frecuentes (5 de cada 100 personas):

o Mareo e inestabilidad, ansiedad e insomnio,

nauseas, vómitos, estreñimiento, dolor de cabeza,

garganta o espalda y sensación de hormigueo

Graves (<1 de cada 1000 personas ):

o Crisis epilépticas, dolor facial.

Fampridina

Tratamientos rehabilitadores En pacientes con EM, se recomienda realizar tratamiento rehabilitador

multidisciplinar adecuado al momento evolutivo, ya que puede mejorar la

calidad de vida relacionada con la salud y la funcionalidad en las

actividades de la vida diaria.

o FISIOTERAPIA o PSICOLOGÍA / NEUROPSICOLOGÍA o TERAPIA OCUPACIONAL o LOGOPEDIA o TRABAJO SOCIAL o ENFERMERÍA

¿Para qué tratamos? Control de la actividad inflamatoria

La presencia de actividad es uno de los requisitos de la terapia actual.

Tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la enfermedad

Objetivo del tratamiento de la EM

Conseguir el control clínico completo (ausencia de brotes y de progresión) y de neuroimagen (estabilización de las lesiones en RM): escala NEDA (no evidence of disease activity) = 0

El control de la actividad inflamatoria evita la aparición de

brotes y discapacidad acumulada.

Actividad inflamatoria

No hay una definición universal de lo que se entiende por enfermedad activa:

• 2 brotes en los 2 años precedentes (interferón beta 1 b).

• 1 brote en el último año (teriflunomida).

• presencia de lesiones activas en RM en el último año (dimetil fumarato).

Podría aceptarse como enfermedad activa la existencia de brotes o nuevas lesiones en una RM en el último año, de acuerdo con la nueva clasificación de la enfermedad.

Para conseguir escala NEDA=0 oPrecocidad: evitar la producción de lesiones irreversibles del SNC e

intentar prevenir la progresión de la discapacidad. Hay evidencia de una mejor respuesta y evolución con inicio precoz.

oMantenimiento tratamiento: varios estudios muestran el retorno de la actividad inflamatoria tras la suspensión de la medicación.

oSeguimiento: valoración la eficacia y seguridad del tratamiento con seguimiento basado en datos clínicos y de neuroimagen. Se recomienda la realización de un control de RM entre 6 meses y un año después del inicio del tratamiento, según el tipo de fármaco y al menos 2 visitas anuales en el seguimiento crónico de pacientes en tratamiento.

VENTANA

PARA

TRATAMIENT

O PRECOZ

Los tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la

enfermedad

En los últimos 20 años se han aprobado en la Unión Europea 12 medicamentos para el tratamiento del curso de la enfermedad, a los que se suma en algunos países como España la azatioprina.

Principio Activo Nombre comercial Laboratorio titular Año de aprobación (EMA)

vía Frecuencia

Interferón beta-1b Betaferon® Bayer Pharma Ag 1995 Subcutáneo Cada dos días

Interferón beta-1a Avonex ® Biogen 1997 Intramuscular Una vez/semana

Interferón beta-1a Rebif® Merck Serono Europe Ltd 1998 Subcutáneo 3 veces/semana

Mitoxantrona (en genérico desde 2006)

Novantrone® Meda Pharma, S.A.U. 1998 (proc. nacional) Intravenoso Frecuencia variable. Dosis máxima acumulada: 140 mg/m2

Acetato de glatirámero Copaxone® 20 o 40 Teva Pharmaceuticals Ltd 2002 Subcutáneo Cada día o 3 veces por semana

Natalizumab Tysabri® Biogen 2006 Intravenoso Cada 4 semanas

Interferón beta-1b Extavia® Novartis Europharm Ltd 2008 Subcutáneo Cada dos días

Fingolimod Gilenya® Novartis Europharm Ltd 2011 Oral Cada día

Alemtuzumab Lemtrada® Genzyme Therapeutics Ltd 2013 Intravenoso Ciclos de 5 o 3 días anuales

Teriflunomida Aubagio® Sanofi-Aventis Groupe 2013 Oral Una vez/día

Dimetilfumarato Tecfidera® Biogen 2014 Oral Dos veces/día

Interferón beta-1a pegilado

Plegridy® Biogen 2014 Subcutáneo Cada dos semanas

Daclizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado anti-CD25 (IL-2Rα) que previene la unión de IL-2 al CD25. Daclizumab modula la señalización de IL-2 al bloquear los receptores de IL-2 de alta afinidad dependientes de CD25, lo que da lugar a niveles más altos de IL-2 para la señalización a través de sus receptores. Esto produce el antagonismo selectivo de las respuestas de las células T activadas y la expansión de las células natural killer (NK) evitando la aparición de recaídas y la progresión de la discapacidad.

Eficacia superior a IFN β-1a intramuscular (RR TAB 45 %)

Pero perfil desfavorable por reacciones adversas hepáticas, cutáneas, infecciones y depresión.

Por ello, el uso de daclizumab ha de ser valorado cuando las otras alternativas disponibles de primera línea de tratamiento no se consideren adecuadas.

CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT

Texto a incluir por el GCPT tras la decisión de financiación y precio

Han demostrado eficacia en la EMRR; varios de ellos han sido eficaces en el síndrome desmielinizante aislado retrasando la aparición de un siguiente evento desmielinizante o de nuevas lesiones en la RM; otros han mostrado eficacia en formas secundariamente progresivas asociadas a brotes.

Estos medicamentos NO ha demostrado modificar la progresión primaria o secundaria cuando no está acompañada de brotes.

Todos los FME aprobados…

Resultados: tasa anualizada de recaídas (TAR) Resultados: progresión de la discapacidad (PD)

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CADTH THERAPEUTIC REVIEW July 2013 Recommendations for Drug Therapies for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis [DRAFT] [Internet]. 2013 http://www.cadth.ca/media/pdf/TR0004_RRMS_RecsReport_Draft_e.pdf

Eficacia en EMRR comparada frente a placebo de los FME aprobados Revisiones sistemáticas de evaluación comparada

de eficacia y seguridad : Agencia canadiense de evaluación de medicamentos y tecnologías

Terapia combinada Hipótesis: cubrir simultáneamente más de un mecanismo fisiopatológico de la EM aumentaría la eficacia

Una revisión Cochrane de 2008 identificó al menos 95 combinaciones:

No hay ninguna combinación terapéutica autorizada

No hay estudios clínicos que proporcionen la suficiente evidencia como para recomendar una combinación de medicamentos en el momento actual

2 estudios de clase I con natalizumab combinado con IFNβ-1a i.m. (estudio AFFIRM) y con acetato de glatirámero (estudio GLANCE) fueron interrumpidos por razones de seguridad

R. Gold Combination therapies in multiple sclerosis J Neurol., 255 (2008), pp. 51-60 O. Fernández Combination therapy in multiple sclerosis J Neurol Sci., 259 (2007), pp. 95-103 F. Costello,O. Stüve,M.S. Weber,S.S. Zamvil,E. Frohman Combination therapies for multiple sclerosis: scientific rationale, clinical trials, and clinical practice Curr Opin Neurol., 20 (2007), pp. 281-285 García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple 2016. Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.02.026

Fármacos en EMRR cuatro grupos: 1. Medicamentos aprobados de primera línea, INMUNOMODULADORES :

Intβ-1b, Intβ-1a, Acetato de Glatirámero (AG), Dimetilfumarato ,

Teriflunomida y, en España, Azatioprina.

2. Medicamentos aprobados de segunda línea, INMUNOSUPRESORES:

Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab y Mitoxantrona (pueden

asimismo ser utilizados inicialmente en pacientes con formas graves de

inicio).

3. Medicamentos no aprobados, pero sobre los que hay experiencia clínica:

Ciclofosfamida, Metotrexato, Inmunoglobulinas i.v., esteroides y

asociaciones de medicamentos.

4. Medicamentos en investigación registrados para otras indicaciones:

Cladribina, Micofenolato de Mofetilo, Rituximab, etc.

Algoritmo terapéutico consensuado

García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis

múltiple 2016. Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2016.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.02.026

Pacientes con un síndrome clínico o

desmielinizante

aislado (SCA o SDA)

oSe denomina SDA o SCA al primer episodio de disfunción neurológica con una duración mínima de 24 horas en ausencia de fiebre o infección.

oLa mayoría de estos pacientes desarrollan una EM.

oLos síndromes clínicos más frecuentes implican la afectación del nervio óptico, el tronco del encéfalo o la médula espinal.

oTratamiento precoz

Pacientes con un síndrome clínico o

desmielinizante

aislado (SCA o SDA): ALGORITMO DE

TRATAMIENTO

oInterferón beta 1 b,

oInterferón beta 1 a im,

oInterferón beta 1 a sc,

oAcetato de glatirámero.

GRADO RECOMENDACIÓN

FUERTE

TME en EM secundaria progresiva y actividad clínica en

forma de brotes

oLos únicos medicamentos que han demostrado eficacia para EMSP han sido interferón beta 1 b y beta 1 a subcutáneo: disminuir la frecuencia de los brotes y enlentecer el aumento de la discapacidad medida con la escala EDSS

oLa mitoxantrona (NOVANTRONE) fue aprobada para la EMSP con actividad inflamatoria, pero no se emplea por su toxicidad (cardiotoxicidad y riesgo de leucemia)

oLa azatioprina es tratamiento opcional en la EMSP con brotes

GRADO RECOMENDACIÓN

DÉBIL

oNo se dispone de terapia al no haber producido resultados clínicamente significativos los estudios realizados.

oSe han empleado inmunosupresores: MTX Y CICLOFOSFAMIDA

TME en EM secundariamente progresiva y

primariamente progresiva SIN brotes

Nuevas esperanzas en EMSP Y EMPP…

Terapia inicial o primera línea terapéutica:

oInterferón beta 1 b, oInterferón beta 1 a im, oInterferón beta 1 a sc, oAcetato de glatirámero, oTeriflunomida, oDimetil fumarato, oInterferón beta 1 a pegilado.

Algoritmo terapéutico EMRR

oFormas agresivas de inicio: Natalizumab, Fingolimod, Alemtuzumab.

oRespuesta inadecuada a primera línea. Cambio entre medicamentos de primera línea o paso a segunda línea en función de las características de cada paciente.

oRespuesta inadecuada a segunda línea. Considerar otros fármacos de segunda línea.

oFracaso de los anteriores: opciones no aprobadas: Rituximab, Ciclofosfamida, Autotransplante.

Algoritmo terapéutico EMRR

Seguimiento de tratamientos AF EM

VISITAS DE AF DE SEGUIMIENTO RECOMENDADAS POR MAPEX EM

NIVEL DE AF-MAPEX EM

GRADO DE ESTRATIFICACI

ÓN

BASICO MEDIO ALTO

GRADO 1 1 VEZ AL AÑO 2 VEZ AL AÑO EN CADA VISITA

GRADO 2 2 VECES AL AÑO 3 VECES AL AÑO EN CADA VISITA

GRADO 3 3 VECES AL AÑO 4 VECES AL AÑO EN CADA VISITA

FINGOLIMOD seguimiento

Cambios de tratamientos

oFalta de eficacia

oEfectos adversos

oConveniencia

Cambio desde tratamiento de terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras

Tener en cuenta: semivida y el mecanismo de acción o evitar un efecto inmunitario aditivo

o minimizar el riesgo de reactivación de la enfermedad

Recomendación general: o realizar hemograma completo (incluidos los linfocitos) antes de iniciar el

tratamiento y tantas veces como sea necesario

Cambio a otro tratamiento desde… Interferón beta o de acetato de glatirámero: DIRECTO siempre que

no haya anomalías relevantes (pe, neutropenia y linfopenia)

p.E. DE INF beta o AG a FINGOLIMOD o a NATALIZUMAB

Cambio a otro tratamiento desde…

o Dimetilfumarato: PERIODO DE LAVADO debe ser

suficiente para la recuperación del recuento de linfocitario.

o Teriflunomida: se elimina lentamente del plasma (dura

desde varios meses hasta 2 años). Se recomienda utilizar

un procedimiento de eliminación acelerada o como

alternativa el PERIODO DE LAVADO mínimo de 3,5

meses.

Cambio a otro tratamiento desde…

o Fingolimod el recuento de linfocitos vuelve

progresivamente a los valores normales en un plazo de 1 a

2 meses tras la interrupción del tratamiento.

Cambio a otro tratamiento desde…

o Natalizumab: aproximadamente 12 semanas después de la

última dosis.

o Alemtuzumab presenta efectos inmunosupresores

prolongados y significativos. Dado que se desconoce la

duración real de estos efectos, NO SE RECOMIENDA

INICIAR OTRO INMUNOSUPRESOR después de

alemtuzumab a menos que los beneficios superen

claramente los riesgos para el paciente.

Alemtuzumab: colaboración del equipo multidisciplinar para seguimiento

Curso inicial: 12 mg/día durante 5 días consecutivos (dosis total de 60 mg)

Segundo curso: 12 mg/día durante 3 días consecutivos (dosis total de 36 mg) administrados 12 meses después del curso inicial de tratamiento.

Seguimiento de seguridad de los pacientes desde el inicio del tratamiento hasta 48 meses después de la última perfusión

VARIABLE 3. BÁSICA 2. MEDIA 1. ALTA

EFECTOS ADVERSOS

MEDICACIÓN PARA EM H MEDICACIÓN PARA EM H Y

NO H

ESQUEMA

FARMACOTERAPÉUTICO

GLOBAL

INTERACCIONES

MEDICACIÓN PARA EM H MEDICACIÓN PARA EM H Y

NO H

ESQUEMA

FARMACOTERAPÉUTICO

GLOBAL

PERIODO DE LAVADO

CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMBIO DE

TRATAMIENTO

VIRUS JC

AL INICIAR 2º LINEA DE

TRATAMIENTO

TRAS CADA EVALUACIÓN

CLINICA

LINFOCITOS

AL INICIAR FINGOLIMOD TRAS CADA EVALUACIÓN

CLINICA

Variables relacionadas con la seguridad a tener en cuenta en seguimiento de AF EM

Nuevas esperanzas en EMSP Y

EMPP…

Nuevos medicamentos en Esclerosis

Múltiple.

Dra. Nieves Téllez Lara

Hospital Clínico Universitario de

Valladolid