OBSTRUCCIN BRONQUIAL

I. Sndrome bronquial obstructivo del lactante. Episodio agudo

II. Bronquiolitis aguda viral III. SBO recurrente del lactante IV. Asma

Dra. Jimena Pea Wicke Klgo. Gonzalo Moscoso Altamira

Obstruccin bronquial Las sibilancias recurrentes constituyen la causa

ms frecuente de consultas en el servicio de urgencia infantil y establecimientos de atencin primaria.

A los cuatro aos de edad el 50% de los nios ha presentado por lo menos un cuadro bronquial obstructivo.

El 52% lo presenta en los primeros dos aos de vida.

!3

I. Sndrome bronquial obstructivo del lactante. Episodio agudo

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin)

etiologa viral, preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer

episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. !

Agente etiolgico VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus. Excepcionalmente Mycoplasma.

Cuadro clnicoAnamnesis Tos de intensidad variable. Fiebre? Polipnea. En los casos ms severos Cuadro clnico

Puntaje de Gravedad Episodio Agudo SBO

PuntajeFrecuencia respiratoria

Sibilancias Cianosis Retraccin< 6 meses > 6 meses

0 40 30 NO NO NO

1 41 55 31 45 Fin de espiracin con fonendoscopio Perioral al llorar (+)

2 56 70 46 60 Inspir. y espir. con fonendoscopioPerioral en

reposo (++)

3 > 70 > 60 Audibles a distancia Generalizada en reposo (+++)

SBO del lactante. Episodio agudo

TratamientoMedidas generales Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo cada 6 horas). !

Medicamentos Beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la

gravedad de la obstruccin bronquial: Tcnica inhalatoria.

Aerocmara Posicin del paciente

SBO del lactante. Episodio agudo

Corticoides 2 hr segn algoritmo: Prednisona oral 12 mg/kg en

dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona). !

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente.

Usar la prednisona por 5 das. !

Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica.

Medicamentos

Kinesiterapia respiratoria (KTR)Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. !

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Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. !

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Percusin / Clapping.

Tratamiento

Algoritmo hospitalizacin abreviada SBO

Instrucciones a la madre o cuidador(a) Los pacientes que se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento

de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica). !

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Laboratorio? !

Diagnstico diferencial Neumona Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos

apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

Tratamiento

Complicaciones Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

!

Criterios de derivacin Segn diagrama de hospitalizacin abreviada.

SBO del lactante. Episodio agudo

II. Bronquiolitis aguda viral Primer episodio de sibilancias transitorias asociadas a

infeccin viral (STAIV), que se presenta en lactantes menores de 1 ao y es producida principalmente por el VRS. !

Consenso Nacional para el manejo del SBO del lactante 1998 !

Es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en menores de 12 meses. Prevalencia: 10-22% en < 1 ao 6% entre 1 y 2 aos 1-2% hospitalizacin La mayora de los casos se presenta entre los 2 y 6 meses de

edad.

Factores de riesgo Nivel socioeconmico bajo. Ms sintomticos a menor edad. Sexo: hombres > mujeres. Asistencia a Sala Cuna. Tabaquismo en embarazo y postnatal. Calefaccin. Prematurez. Enfermedades respiratorias crnicas: fibrosis

qustica, displasia broncopulmonar.

Bronquiolitis

Fisiopatologa Cavidad nasal Obstruccin nasal Edema y secreciones Bronquiolos Obstruccin de una va area de menor calibre Tapones de mucus y detritus celulares Edema de la mucosa Broncoconstriccin Inflamacin mucosa y submucosa Inflamacin Los pacientes que presentan una bronquiolitis son

aquellos que desarrollan una respuesta Th2 exagerada a la infeccin viral por VRS.

Una mayor reaccin inflamatoria (quemokinas) determina una mayor severidad de la bronquiolitis.

Bronquiolitis

Cuadro clnico Tos. Taquipnea. Retraccin subcostal, intercostal. Fiebre de cuanta variable. Compromiso del estado general. Frecuencia respiratoria aumentada. Retraccin de partes blandas. Taquicardia. Cianosis. Sibilancias. Crepitaciones.

Bronquiolitis

Exmenes Radiografa de trax Hemograma PCR Estudio viral: ANF Gases arteriales

Bronquiolitis

TratamientoOxigenoterapia (SaO2 93%) Hipoxemia (SaO2 < 90%) Bigotera 2 L /m? Halo Mascarilla

Alimentacin fraccionada a tolerancia Uso de sonda nasogstrica

Hidratacin adecuada Va oral o endovenosa

Broncodilatadores Salbutamol Inhalador 200 g (2 puff) Nebulizacin 0,5% = 0,03 ml/kg: Volumen 4 ml Suero fisiolgico Oxgeno 6 8 L/min 10 minutos

Adrenalina racmica 2,25%: 0,03-0,1 ml/kg 0,3 ml en lactantes < de 6 meses

Adrenalina comn al 1:1000 0,5 ml en lactantes < de 6 meses

Bronquiolitis

La adrenalina racmica parece ms favorable que el salbutamol y placebo en pacientes con bronquiolitis que consultan al SU, as como en pacientes hospitalizados. Los broncodilatadores pareceran menos efectivos en los casos en

que predomina la obstruccin de los bronquiolos por tapones de mucus y detritus celulares. Los mejores resultados con adrenalina racmica se deberan a la

disminucin de la resistencia de la va area superior (nariz).

Tratamiento

III. SBO recurrente del lactante Cuadro clnico de 3 o ms episodios de

obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de vida. !

En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta por un SBO se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

ClasificacinLeve Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada. Sin alteracin de la calidad de vida del nio. !Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. !Severo Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en SU, antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica.

SBOR

Tratamiento farmacolgicoLeve Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria. Tratamiento sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las

exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas. !Moderado Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria. Tratamiento sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante

todo el perodo sintomtico. De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 g de beclometasona. !

Severo Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin. Tratamiento de mantencin: Salbutamol + Bromuro de Ipratropio. Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 400-800 g de beclometasona. Cuando se superan los 800 ug de beclometasona debe preferirse budesonida o fluticasona, si

estn disponibles.

SBOR

Diagnstico diferencialSBO secundario (7-10% del total): Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal !

Criterios de derivacin al nivel secundario Estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y/o radiolgica

SBOR

IV. Asma

Es la enfermedad crnica ms comn en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar.

Aumenta prevalencia en pases desarrollados. Chile: prevalencia 15 a 18% en escolares (ISAAC)

! Subdiagnosticada:

Dificil f(x) pulmonar. Dificil confirmacin Dg. en

Definicin Es una enfermedad crnica que presenta: Inflamacin de la va area Mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Respuesta a estmulos como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc., Podra determinar remodelacin de la va area.

! En individuos susceptibles, esta inflamacin se asocia con

hiperreactividad bronquial con obstruccin bronquial difusa de intensidad variable con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos. !

La obstruccin bronquial es reversible, ya sea en forma espontnea o con tratamiento.

! Enfermedad crnica donde es importante destacar tres

elementos: 1. Presenta inflamacin de la va area. 2. La obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible. 3. Existe hiperreactividad bronquial.

Asma

Diagnstico1.Historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma

!Historia clnica: Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo. Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.

! Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica,

espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros).

Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al despertar.

El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye.

El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.

Asma

Historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma

Examen fsico: En los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: Tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del

murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.

En las exacerbaciones graves puede aparecer: Dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea,

dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis alrgica.

Diagnstico

2.Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores !

Resultados normales de exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no excluyen este diagnstico. !

Espirometra: Para evaluar obstruccin al flujo areo. Se realiza a partir de los 6 aos. Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el

percentil 5 del valor predicho. Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida,

VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en IDM repitiendo la espirometra 15 minutos despus.

Un aumento en VEF1 > 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma.

El cambio con broncodilatador del FEF 25-75%, tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF.

Los valores de referencia para los parmetros espiromtricos son los de Knudson (1983) y Gutirrez (1996).

La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica de acuerdo al VEF1:

Espirometra

Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores

!Pruebas de provocacin bronquial: Para evaluar hiperreactividad bronquial. Prueba de provocacin bronquial con metacolina: Considerarla cuando existe duda diagnstica. La mayora de los asmticos presentan cada del 20% del VEF1 (PC20)

con concentraciones bajo 2 mg/ml. Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja

especificidad, es ms til para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo).

Prueba de provocacin bronquial con ejercicio: Tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad, por lo que es til

para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con el ejercicio y confirmar asma en nios con examen positivo.

Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duracin).

3. Exclusin de otros diagnsticosDiagnstico

Exmenes de apoyo diagnstico

Pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alrgenos inhalantes intradomiciliarios (Prick test) Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Eosinfilos en sangre perifrica Valores significativos sobre 450 eosinfilos por mm3. Eosinfilos en expectoracin Valores sobre 10% de eosinfilos son significativos. Radiografa de trax Indicada en nios con enfermedad severa o seales clnicas

sugerentes de otros diagnsticos capaces de producir sntomas y signos similares (cuerpo extrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores) y complicaciones del asma (atelectasia, neumona, neumotrax).

Asma

Tratamiento1. Educacin y autocuidado Sobre nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin,

reconocimiento precoz por parte de los padres de una descompensacin y la importancia de la adherencia al tratamiento.

El uso de un plan de accin escrito ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto. !

2. Control de factores agravantes Control ambiental. Evitar: Humo de tabaco: Es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos. Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades respiratorias y

crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la eficacia de la terapia esteroidal inhalada.

Irritantes ambientales sobre todo derivados de la combustin de biomasa tanto intradomiciliarios como atmosfricos.

Dermatofagoides, caro presente en el ambiente domstico. Aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos derivados de la

combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas). Alergenos de exterior como plenes y hongos. Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma desencadenan sibilancias

y aumento de los sntomas.

Asma

Tratamiento3.Farmacoterapia Se debe clasificar al paciente segn grado de control. Otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.

FarmacoterapiaPaciente con sntomas ocasionales Paso 1: Medicacin de rescate Broncodilatador 2-agonista inhalado de accin rpida. Salbutamol 2 puffs segn necesidad. Alternativa: bromuro de ipratropio cuando el salbutamol est

contraindicado. El aumento de la cantidad y frecuencia de 2 agonistas diario indica

deterioro del control de asma y necesidad rpida de cambio de tratamiento. !

Paciente con asma parcialmente controlada o no controlada Combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores) ms medicamentos para el control de la inflamacin. No olvidar los factores desencadenantes. Paso 2: En pacientes con uso de Salbutamol ms de 3 veces a la semana y/o

exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos.

El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades.

El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

FarmacoterapiaSi el asma persiste sin control despus de 2-3 meses Paso 3: Para nios mayores de 4 aos: Combinar corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada ms 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol

combinado con ambos medicamentos. Alternativa: aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada. Otra alternativa: antileucotrienos asociado a corticoesteroides inhalados. Importante: siempre debe ser usado con

corticoesteroides. Para nios menores de 4 aos: Incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado. Alternativa: asociar una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor. Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente. !

Paso 4: Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4 aos,

esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno. Recordar que en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor

frecuencia. Derivar al especialista.

!Paso 5: Si a pesar del tratamiento persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad

fsica: Adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador pero est asociado con efectos colaterales serios. Excepcionalmente, en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes

hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia controladora completa puede lograr el control del asma alrgica.

Criterios de control y suspensin del tratamiento El asma es una enfermedad variable y los controles deben ser seriados

(mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad. Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides

inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50%. Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis

mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI o suspender el LABA.

Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con control mdico.

! Se considera bien controlado al paciente que: No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos. No requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones. No requiere o requiere un mnimo de beta2 agonistas. No tiene limitacin de actividad fsica. No ha faltado al colegio por su enfermedad. Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20%.

Asma

Asma por ejercicio En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso

aumentar el tratamiento (subir de escaln) puede solucionar el problema.

Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatologa sugerente de mal control debe usar 2 puff de salbutamol o antileucotrienos antes del ejercicio.

El precalentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de los sntomas.

Asma

Exacerbacin asmtica (EA) Episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se

manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de severidad.

Desencadenantes: las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.

Asma

Clasificacin de severidad EA leve Evento que requiri broncodilatadores para el control de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de la funcin pulmonar, ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede confundir con el deterioro del control de la enfermedad. !EA moderada Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin. Elementos: deterioro de sntomas, deterioro de funcin pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en SU o visita mdica no programada. !EA severa Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides sistmicos, visitas a SU y hospitalizaciones.

Exacerbacin

Tratamiento Oxgeno En cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetra de pulso. Por medio de cnula nasal, mscara con sistema Venturi o mscara sin recirculacin de acuerdo a la

necesidad y tolerancia de cada paciente para mantener SaO2 > 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio. !

Broncodilatadores beta 2 agonistas de accin corta (salbutamol) En dosis repetidas y en forma precoz, de eleccin para evitar la progresin de la EA. En inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es equivalente a la nebulizacin, es ms

barato y es ms rpido su uso en el servicio de urgencias. Administrar 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las

condiciones del paciente y de su respuesta. El broncodilatador en IDM se debe administrar independiente que requiera oxgeno adicional por

naricera. En nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante una EA que amerita el uso de oxgeno en

alta concentracin. El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo discreto a

beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y severa. !

Corticoesteroides sistmicos Tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA. La recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el

riesgo de hospitalizacin. La administracin por va oral es tan efectiva como por va endovenosa por lo que se recomienda la

primera.

Exacerbacin

Gracias