1F2C. Glaucoma. Parte 1
Transcript of 1F2C. Glaucoma. Parte 1
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
1/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
GLAUCOMA
MOTIVACIN
Imagen: Llama la atencin la midriasis marcada en OI.
Aparentemente en lneas generales no hay mayor cosa
pero ya el OI es un OJO CIEGO.
Imagen: Opacidad en OI, un ojo ms grande que el otro, y
lagrimeo (Forma de manifestacin de un Glaucoma
Congnito).
Vamos a hablar del GLAUCOMA CRNICO DE NGULO
ABIERTO, que es el ms frecuente.
INTRODUCCIN
Causa de ceguera irreversible a nivel mundial.
70 millones con esta condicin.
7 millones: ceguera bilateral.
Estudios de poblacin: mitad de todos los casos de
glaucoma en los EEUU no han sido diagnosticados.
La 2da. causa de ceguera en EE.UU.
Principal causa de ceguera en la raza negra.
DEFINICIN
Es una enfermedad que se caracteriza por ser una
NEUROPATA PTICA, tiene un origen multifactorial. Existe
un dao de las fibras retinales; este dao produce defectos
en el campo visual y posteriormente una disminucin en la
visin, la misma que va a ser irreversible, y finalmente la
CEGUERA.
Entonces; cuando
damos Tratamiento
para el glaucomasolo es para
PRESERVAR LA
VISIN que tiene el
paciente al
momento del
diagnstico, toda la
prdida que ya ha
tenido el paciente
no va a poder ser recuperada.
Cuando uno habla de GLAUCOMA, la PIO esta ELEVADA y
esto se debe a la dinmica que existe en el HUMORACUOSO.
DINMICA DEL HUMOR ACUOSO
H.A. es formado por las clulas epiteliales no
pigmentadas de los procesos ciliares.
Tiene un ciclo circadiano en cuanto a su produccin.
La formacin decae durante la noche; por lo tanto la
PIO es menor.
As como se va produciendo, tambin se va eliminando
de forma continua.
Drenaje (eliminacin): Se realiza a travs de la Mallatrabecular y la regin uveo-escleral, siendo ms
importante el drenaje que ocurre a nivel de la Malla
trabecular.
Siempre en los casos de GLAUCOMA, existe una
alteracin sobre todo en el sistema de drenaje del
humor acuoso, nunca existe una sobreproduccin del
mismo.
CUERPO CILIAR
Tenemos el cuerpo ciliar conuna parte de clulas
epiteliales pigmentadas y
otras no pigmentadas. Las
clulas epiteliales NO
PIGMENTADAS son
encargadas de la produccin
del HUMOR ACUOSO.
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
2/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
HUMOR ACUOSO
Fluido extracelular, producido en el cuerpo ciliar.
Funciones:
Fuente de nutricin
Respuesta humoral y celular
Mantener la presin intraocular maso menos
constante.
PIO normal: 10-20 mm de Hg
Produccin:
Transporte activo (ppal)
Ultrafiltracin
Difusin
2 microlitros minuto
Disminuye 2% por dcada, 45% durante el sueo,
por inflamacin, por medicamentos.
La produccin del humor acuoso se hace a travs
de un transporte activo por ultrafiltracin, y va
disminuyendo conforme avanza el tiempo.
Tiene una produccin
maso menos
constante de
2ul/min,
considerando el ciclo
circadiano que existe
para la produccin.
DRENAJEEl sistema de drenaje se da a travs de la Malla Trabecular y
de la malla uveoescleral. Como habamos dicho, el principal
drenaje es a travs de la Malla trabecular.
Drenaje trabecular y uveoescleral:son las 2 vas de drenaje
del humor acuoso.
La principal es la trabecular y es dependiente de presin.
NERVIO PTICO
Imagen: Las fibras nerviosas de las capas de la retina van a
formar el nervio ptico, y este nervio ptico pasa a travs
la lmina cribosa y va a ir a la regin occipital. El dao se
va a producir generalmente a nivel la lmina cribosa.
Cuando aumenta la presin, esta presin va a ir
aumentndose y se difunde a todo el globo ocular siendo
la lmina cribosa la zona ms frgil donde va a producirsela lesin.
Imagen: Desde los procesos ciliares se produce el HA, de
ah va a ir hacia la parte anterior. En la parte posterior va a
ir hacia el sistema uveoescleral donde se va a drenar el HA.
La principal fuente de eliminacin es la Malla Trabecular.
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
3/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Imagen: Desde la produccin del HA. en el epitelio del
proceso ciliar va a ir hacia la parte posterior de la cmara
posterior, va hacia la pupila y de la pupila va a hacia la
cmara anterior, y de la cmara anterior va a pasar a
travs del conducto de schlnemm y de ah va a la
circulacin general.
A nivel de la Malla trabecular es que se produce el bloqueo
del drenaje y sigue aumentando la PIO, porque el HA se
acumula.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE GLAUCOMA
Elevada PIO(factor de riesgo para desarrollar Glaucoma
crnico)
Espesor corneal central menor 555 mc
Edad avanzada (mayores 50 aos). Pacientes de raza negra: inicio ms temprano (10 aos),
dao ms severo, tratamiento menos satisfactorio. (En
estos pacientes de raza negra, el glaucoma es la principal
causa de ceguera irreversible; cuando se presenta en
nios el dao mucho ms severo y no hay una buena
respuesta al tratamiento).
Historia familiarde glaucoma positiva.
Fluctuacin de la PIO. Por eso ahora no solo se baja la
PIO, sino se pretende que contine baja las 24 horas del
da.
Todas las personas que tengan estos factores de riesgo,
necesitan hacerse un descarte por la posibilidad de
tener Glaucoma.
PRESIN INTRAOCULAR
Cuando la PIO est ELEVADA es el principal factor de
riesgo de Glaucoma.
La prevalencia aumenta con PIO elevada.
Disminucin de la PIO mediante Tto mdico reduce la
incidencia de glaucoma.
Para lograr una disminucin de la progresin del
glaucoma, tiene que lograrse un objetivo meca en
cuanto a la PIO.
No en todos los pacientes, la adecuada disminucin de
la PIO va a tener el mismo efecto. Para algunos un 15
de PIO puede ser daino para el nervio ptico: pero en
lneas generales PIO
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
4/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Es importante que tengan en cuenta que cuando hablamos
de PERDIDA DE LA VISION, estamos hablando de la visin
perifrica. La visin central se va a ver perjudicada, pero
todava en estadios muy avanzados del Glaucoma.
PIO: NORMAL VS GLAUCOMA
Imagen: La PIO en un paciente normal tiene un ciclo
circadiano y las fluctuaciones de la PIO no son tan grandes;
pero en un paciente con Glaucoma las fluctuaciones son
mucho mayores, y esta es la razn porque se debe
controlar las fluctuaciones de la PIO las 24 horas del da.
MECANISMOS QUE ELEVAN PIO
No hay un exceso de produccin de HA. Existe una Obstruccin del drenaje a nivel de la Malla
trabecular, causada por:
Anormalidades en matriz extracelular.
Injuria de clulas del trabculo por sustancias
txicas.
Obstruccin por debris, procesos inflamatorios,
pigmentos.
Todos aumento de la PIO, no significa Glaucoma.
Hipertensin ocular:Aumento de la presin intraocular
sin cambios en el nervio ptico o los campos visuales.
Sospechoso de glaucoma:Cambios en el nervio ptico
sin cambios en el campo visual con PIO alta o normal.
NERVIO PTICO
Es una prolongacin del SNC
Formado por aprox. 1.200.000 axones, que son las
clulas de la retina que van a hacia la parte posterior.
No se regenera, por lo tanto
el dao producido es
irreversible.
Teoras de la lesin: El dao
del Nervio ptico se
produce por lesin:
Mecnica
Vascular
Mixta
Generalmente existe una
mezcla de los dos tipos de
lesiones.
PATOGNESIS DEL GLAUCOMA
El aumento de la PIO va a hacer que a nivel de la lmina
cribosa exista una lesin del Nervio ptico por compresin
directa constante.
Cuando existe un aumento de la PIO va a dificultar el flujo a
travs del nervio ptico y con esto conlleva a una isquemia
crnica y a la atrofia de las fibras nerviosas.
Por estos dos mecanismos es que se produce el dao en el
nervio ptico. Dao producido por la isquemia, coloracin
del nervio ptico que va a ir cambiando a blanquecina,
hasta que lleva a la ceguera.
GLAUCOMA
TEORADIRECTA
MECNICA
TEORAINDIRECTA
VASCULAR
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
5/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Imagen: Que les llama la atencin? La papila ptica que en
condiciones normales es anaranjado, ahora tiene una
coloracin blanquecina.
CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA
Segn su patogenia, clnica y formas de tratamiento.
1. Glaucoma Congnito
2. Glaucoma Secundario:
2.1 Glaucoma Neovascular
2.2 Glaucoma Uvetico
2.3 Glaucoma Traumtico
3. Glaucoma Primario de ngulo cerrado
4. Glaucoma Primario de ngulo abierto
GLAUCOMA SECUNDARIO
En estos casos la PIO se eleva producto de una enfermedad
subyacente.
El glaucoma secundario es generalmente una afeccin
UNILATERAL (neovascular). Por decir, un caso de Uveitis
siempre es unilateral, es difcil que sea bilateral; un
glaucoma neovascular secundario a un proceso obstructivo
de vasos sanguneos siempre es unilateral.
La prevalencia de este glaucoma es 0.1 % de la poblacin.
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Se presenta secundariamente a eventos como Retinopata
diabtica o trombosis de la vena central de la retina.
Se produce una Isqumica, la cual va a producir rubeosis
goniosinequias entre el iris y la crnea, o a nivel de la retina.
Cursan con inflamacin ocular.
Tratamiento: Tratar la enfermedad de fondo.
Fotocoagulacin de la retina para evitar rubeosis y
trabeculectoma o mediante vlvulas filtrantes.
Imagen: Que observan? Hay una midriasis pupilar y vasos
sanguneos en el iris (GLAUCOMA NEOVASCULAR).
Normalmente no de haber vaso en el iris, pero en esta
patologa se producen dichos vasos por factores deisquemia. Las isquemias producen proliferacin de vasos
sanguneos anmalos, tanto en la retina como el iris.
Imagen: Midriasis pupilar y vasos sanguneos.
GLAUCOMA Y UVETIS
Cuando se produce una Uvetis existe una reaccin
infamatoria intraocular que va a hacer que exista una
obstruccin del sistema de drenaje produciendo una
aumento de la PIO.
Este aumento de la PIO hace que exista una Glaucoma
secundario que se asocia a la iridociclitis.
La presin ocular elevada.
Estos elementos obstruyen los espacios trabeculares
dificultando la salida del humor acuoso y elevando la
presin ocular.
El tratamientode la enfermedad subyacente generalmente
normaliza la presin ocular.
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.eyetext.net/media/thumbnail.php?media%3D787&imgrefurl=http://www.eyetext.net/images/thumbnails.php?page%3D26%26sectionID%3D%26PHPSESSID%3D4fcc71a83eaef46e34b.&h=57&w=64&sz=5&hl=es&start=15&tbnid=9nucutbMdx_IEM:&tbnh=57&tbnw=64&prev=/images?q%3Dglaucoma%2Bneovascular%26gbv%3D2%26svnum%3D10%26hl%3Deshttp://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.opt.pacificu.edu/ce/catalog/13890-AS/fig%2032.jpg&imgrefurl=http://opt.pacificu.edu/ce/catalog/13890-AS/SteroidsAnc.html&h=291&w=432&sz=107&hl=es&start=7&tbnid=-nnaazGExkTU0M:&tbnh=85&tbnw=126&prev=/images?q%3Dglaucoma%2Bneovascular%26gbv%3D2%26svnum%3D10%26hl%3Des -
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
6/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Imagen: Que les llama la atencin? Las manchas amarillas
son puntos que estn sobre el cristalino y no es lo
sobresaliente. Cuando hay una reaccin inflamatoria lo va
a ocurrir son sinequias, se pega la parte posterior del iris
con el cristalino. En la imagen se ha inducido una midriasis
y con ello se ha roto las sinequias de tal forma que lo se ve
son las sinequias que estn ah. Si no se rompen las
sinquias, a futuro se va a ver una pupila mitica y
sinequiada, y si se pega el iris al cristalino en los 360 no vaa haber un sistema de drenaje adecuado y aumenta ms la
PIO.
Imagen: Hipopion, reaccin inflamatoria en cmara
anterior. Tambin est presente el hipopion en un
Glaucoma secundario a un proceso de Uvetis.
GLAUCOMA TRAUMTICO
Cuando existe una alteracin en el aparato de drenaje del
HA se aumenta la PIO.
Ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo
ocular.
El glaucoma se produce por alteracin traumtica delaparato de drenaje del humor acuoso.
El tratamientopuede ser medicamentoso (para controlar la
PIO) o quirrgico (cuando ya no funciona el Tto mdico)
similar al glaucoma crnico que veremos despus.
De todo lo mencionado, EL GLAUCOMA CRNICO DE
NGULO ABIERTO es el MS FRECUENTE.
GLAUCOMA DE NGULO
ABIERTO
CARACTERSTICAS:
Ms frecuente (representa el 60-70% de todos losglaucomas)
Aparece a partir 50 aos.
Es crnico(se instala en meses a aos)
Simtrico (afecta a los dos ojos, de repente a uno con
mayor intensidad que al otro)
Asintomtico e indoloro(es algo que lo que caracteriza).
Si tenemos una patologa que va a daar estructuras
nerviosas, pero ste es asintomtico y no causa dolor,
entonces el paciente nunca va a buscar ayuda; por lo
tanto, si nosotros queremos detectar a pacientes que
sean portadores de Glaucoma crnico, tenemos que
buscar a estos pacientes. Y en base a que buscamos aestos pacientes? En base a que si tienen o no algunos
factores de riesgo. Como tomando la PIO, pues un
paciente con PIO elevada es una FR importante,
pacientes de raza negra, mayores de 50 aos, con
antecedente familiar de glaucoma. Quien tenga estos
FACTORES DE RIESGO debe hacerse un DESPISTAJE DE
GLAUCOMA.
Deterioro progresivo del sistema eliminacin humor
acuoso.
Retencin de lquido aumento PIO lesin nervio
ptico prdida progresiva de visin PERIFERICACEGUERA.
EL GLAUCOMA NUNCA AFECTA LA VISION CENTRAL.
Si un paciente tiene una Agudeza visual 20/20, ese paciente
puede tener una prdida marcada del campo visual y seguir
teniendo una visin de 20/20 y al da siguiente puede estar
ciego.
La visin central nunca se afecta y este es un factor que
tenemos en contra cuando damos tratamiento; pues damos
tratamiento a pacientes que son totalmente asintomticos ytiene una buena visin. Es difcil hacer entender a estos
pacientes que lo se est preservando esa esa visin que se
tiene, pero no hay un efecto cuantificable de ese cuidado de
la visin. ELEMPLO: Es diferente que a un diabtico con 300
de glucosa le des tratamiento y lo estabilizas, donde habr
alivio en cuanto a sintomatologa, pero en el glaucoma le
das tratamiento al paciente y esta con una PIO, pero el
paciente no percibe otra cosa adicional.
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
7/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Son pacientes en los que no se afecta la visin central y si
tiene una agudeza de 20/20, tendrn esa agudeza hasta el
ltimo.
FACTORES DE RIESGO:
Elevada PIO
Espesor corneal central menor 555 mc
Edad avanzada (mayores 50 aos).
Pacientes de raza negra: inicio ms temprano ( 10
aos), dao ms severo, tratamiento menos
satisfactorio.
Historia familiar positiva.
Fluctuacin de la PIO.
SNTOMAS:
Los pacientes suelen referir algunos sntomas que son
bastante inespecficos; pero que cuando estn presentes es
bueno alertar al paciente de que pueda tener Glaucoma.
Visin empaada, porque con el aumento de la PIO se
edematiza la crnea y eso causa algn grado de
nublamiento de la visin. Pero una persona que pueda
percatarse de este nublamiento tiene que ser
demasiado minuciosa.
Prdida gradual de la visin perifrica: visin en tnel
(20-30). Existen personas que con restriccin del
campo visual perifrico se paran chocando con las
cosas que se encuentran a los costados.
Incapacidad ajustar ojos en habitaciones oscuras. Pueden ver anillos de colores alrededor luces, causado
por el edema corneal que tienen.
Algunos refieren Cefalea, dolor ocular sordo no tan
intenso. Un dolor de ojo en glaucoma salvo que sea un
glaucoma agudo es un dolor opresivo pero no intenso.
La gran mayora de paciente son totalmente
ASINTOMATICOS; pero cuando haya alguna de estas
manifestaciones debemos estar en alerta, sobre todo si
van de la mano con los factores de riesgo.
Imagen: El aumento del glaucoma del paciente de la
imagen que tiene esa visin y est en este estadio, ms
adelante si no se controla el aumento de la PIO quizs ya
solo se ver la cara, pero la visin central aun continua
presenta y se perdi de forma irreversible la visin
perifrica.
No existirn sntomas hasta que la enfermedad
alcanza estados muy avanzados, como cuando
comienzan a tropezarse con cosas que se encuentran a
los costados.
No tiene cura; solo tratamiento para controlarlo. Solo
se controla la progresin de la enfermedad.
El dao que produce es irreversible.
DIAGNSTICO:
Uno de los Factores de riesgo para el desarrollo de
glaucoma es la PIO, un paciente que tenga una PIO elevadaprobablemente tenga Glaucoma, pero el diagnostico nos
amerita otros datos adicionales.
Para hacer el DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA tenemos que
encontrar ALTERACIONES EN EL CAMPO VISUAL Y EN EL
NERVIO PTICO.
El 70% de los pacientes tiene una PIO elevada; pero existen
glaucomas con PIO normal.
Tonometra: Se evala la PIO.
Oftalmoscopia: Permite ver que alteraciones existen
en el nervio ptico.
Gonioscopa: Permite ver qu tipo de glaucoma es, si
es de ngulo abierto o cerrado. Dentro del glaucoma
de ngulo abierto, que tipo es? Glaucoma pigmentario,
congnito, etc.
Campimetra: Ve las alteraciones que existen en el
campo visual.
Paquimetra: Determina el grosor de la crnea.
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
8/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Estimacin apertura ngulo: Se puede realizar con una
linterna desde la parte lateral. Sirve para que cuando
tengamos un paciente con una cmara anterior estrecha y
dilatemos la pupila no produzcamos un glaucoma agudo. El
glaucoma agudo se presenta en personas que tienen
predisposicin anatmica por tener una cmara anterior
muy estrecha y si les dilatamos la pupila a esos pacientesles desencadenamos un glaucoma agudo.
Para determinar la PIO, existen varios mtodos y entre
ellos tenemos:
Tonometra de schiotz: Este tonmetro es bastanteinexacto pero ayuda.
La tonometra de aplanacin: Es la forma ms exacta de
determinar la PIO, sobre todo para ver como estn
respondiendo al tratamiento.
EVALUACIN DEL NERVIO PTICO: Como dijimos otro
parmetro para el diagnstico eran las alteraciones a nivel
del Nervio ptico. Y en el Nervio ptico debemos buscar:
Excavacin del disco.
Hemorragias del disco.
Presencia de muesca.
Adelgazamiento del anillo neural.
Asimetra de los 2 nervios pticos.
Cuando se realiza el examen de Fondo de ojo, se debe
buscar alguna de las alteraciones mencionadas.
Imagen: En condiciones normales, la copa ptica
representa maso menos el 20% de toda el rea de la
papila. La excavacin de esta copa ptica es algo fisiolgico
a travs del cual emergen los vasos sanguneos y esto se va
a ir aumentando de forma constante en un paciente
portador de glaucoma.
Imagen: Excavacin del disco es alrededor del 50% y esalgo que resulta patolgico, porque estimamos que la
excavacin debe estar entre 20-20%, si vemos una
excavacin de este tipo sospechamos de que el paciente
tenga glaucoma.
Imagen: Hemorragia del disco, cuando existe hemorragia
sobre el disco eso nos hace el diagnstico de Glaucoma de
baja tensin o a presin normal.
-
7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1
9/9
PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova
DR. DEL :D
Imagen: Adelgazamiento del anillo neural, cuando
tenemos una excavacin, sta va aumentando sobretodo
en el lado temporal de tal forma que el anillo neural se
hace cada vez mucho ms delgado.
Imagen: Llama la atencin porque quizs tendr una grado
de excavacin del 80%, Pero existe la presencia de una
pequea MUESCA, la cual es PATOGNOMNICO DE
GLAUCOMA.
IMAGEN: A: Excavacin del 70%. B: Excavacin del 80%. Y
en esta imagen nos muestra la presencia de asimetra de
los nervios pticos. Esta asimetra tambin es un factor
bastante sugestivo de glaucoma.
Alta probabilidad de glaucoma: Presencia de muesca o
asimetras de los nervios pticos.