1º ENCUENTRO EN SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

¡HACIA UN CAMBIO DE CULTURA!

Experiencia del Comité para la Seguridad de los Pacientes

Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas

Liliana Saligari

Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento

La mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de las organizaciones ya que la seguridad no se crea en el vacío y está condicionada por el entorno.

Un cambio cultural facilitando el clima de seguridad es un elemento esencial de la mejoría de la calidad en la atención

Cambio en la cultura de las organizaciones

los valores las creencias

las conductas

tanto en el nivel organizativo como en el individual

Desde Hacia

Enfoque individual Enfoque grupal

Cultura autoritaria Cultura participativa

Miedo y defensa Confianza y apoyo

Secreto y silencio Transparencia y perdón

Vergüenza y acusación Orgullo y apoyo

Humillación Respeto mutuo

El Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es una institución médico asistencial, que desarrolla tareas de prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, así como actividades docentes y de investigación, Esta Institución, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, se encuentra ubicada en el área oeste del conurbano bonaerense, en la localidad de El Palomar, partido de Morón, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Sobre una extensión de 22 hectáreas tiene 56.000 m2 de superficie cubierta distribuidos en 7 pisos divididos en cuatro pabellones agrupados por sectores, AB y CD, unidos por un sector central en el primer piso y la Planta Baja.

Según los datos de 2008 posee una dotación de 478 camas, con un giro cama de 41.7, 157.180 pacientes día y 19.738 egresos.

Está dirigido por un Consejo deAdministración. Posee en el Area Asistencial , 7 Departamentos: Medicina, Materno infantil, Quirúrgico, Diagnóstico y Tratamiento, Enfermería, Servicio Social, Alimentación y 5 Coordinaciones: Docencia e Investigación, Emergencias, Cuidados Intensivos, Área Programática y Consultorios Externos.  

En cuanto a los recursos humanos cuenta con una planta de 1200 profesionales (incluyendo enfermería profesional), 540 enfermeros (no profesionales) y 500 técnicos con 350 administrativos

Cómo comenzamos en el hospital? (I)

Vigilancia del error en Medicina:

Búsqueda de eventos adversos

en pacientes hospitalizados

en áreas de cuidados críticos

y priorización de problemas

Convocatoria Conapris/06

Objetivos primarios

1. Describir las complicaciones del cuidado médico en el área de internación de cuidados intensivos de niños y adultos en términos de su prevalencia, características y consecuencias.

2. Estimar la fracción prevenible.

Objetivos secundarios

1. Analizar la relación entre las características del paciente, su enfermedad y tratamiento y la frecuencia, grado de prevenibilidad y consecuencias de los eventos adversos.

2. Priorizar los problemas hallados a fines de determinar el impacto y mejorar la atención de los pacientes.

Evento Adverso

Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente), que produce:

prolongación de la estadía durante la internación necesidad de reinternación secuela transitoria o definitiva o muerte

Prevenibilidad

Se consideraron prevenibles aquellos eventos adversos evitables salvo que

los medios necesarios sean considerados como no habituales.

ADULTOS TERAPIA INTENSIVA

(N=78)

TERAPIA INTERMEDIA

(N=85)

HC CON RASTREO + 45 22

PREVALENCIA DE EA50.0%

[95% IC:

38.45; 61.54]

22.4%

[95% IC: 14.02; 32.68]

PREVENIBILIDAD 87% 93%

PEDIATRIA TERAPIA INTENSIVA

(N=105)

TERAPIA INTERMEDIA

(N=42)

HC CON RASTREO + 69 7

PREVALENCIA DE EA35.2%

(95% IC: 26.16; 45.16)

7.1%

(95% IC: 1.49;19.48).

PREVENIBILIDAD94% 60%

FRECUENCIA

DE EA / DEMOGRAFÍA

PEDIATRÍA

Rastreo

Positivo

Rastreo

Negativo

P

EDAD 34.4 69.6 0.002

PIM 2 4,5 1,8 0,015

DÍAS DE INTERNACIÓN

9 3 0,0001

T. INTENSIVA ADULTOS

T.

INTENSIVAPEDIATRIA

SECUELA TRANSITORIA C/RIESGO DE MUERTE

42 % 12%

SECUELA TRANSITORIA S/RIESGO DE MUERTE

28 % 20%

RETRASO EN LA EXTERNACIÓN

10 % 60%

POSIBLE RELACIÓN CON

LA MUERTE

13 % 7%

Conclusiones Los resultados de este tipo de estudios

permiten informar con honestidad y transparencia cuál es la situación en nuestra institución.

Permiten desarrollar estrategias de intervención que disminuyan la ocurrencia del fenómeno.

Cómo comenzamos en el hospital? (II)

Creación del “Comité para la Seguridad de pacientes” por resolución interna, dic. /2006 (integrado por representantes de todos los sectores, multidisciplinario)

Misión

Nuestra misión es contribuir a la reducción de los errores y al mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes, mediante la puesta en marcha de un Programa de Manejo y Gestión del Error en Medicina y Seguridad para el Paciente en el Hospital Posadas.

Visión

Nuestra visión es que la sociedad acepte el error en medicina, se aprenda de ellos y se logre una cultura abierta, no punitiva que aliente al personal de los equipos de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención e incluya la voz de los usuarios.

Objetivos generales Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del Error

Médico y Seguridad del Paciente en el ámbito del Hospital Nacional A. Posadas

Estimular una cultura de la seguridad del paciente y del error médico y aumentar la concientización de los profesionales en esta problemática

Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de eventos adversos, errores médicos e incidentes

Diseñar conductas de prevención Promover un análisis situacional y propuestas de cambios y /

o mejoras

Objetivos específicos

Disminuir la incidencia de eventos adversos al paciente Prevenir la ocurrencia de errores médicos Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas en la

atención médica Desarrollar normas y guías para disminuir la diversidad del

acto médico Incrementar y mejorar las habilidades comunicacionales de

los profesionales de la institución Coordinar e integrar las normas, funciones, programas,

comités y todos los aspectos relativos al manejo de riesgo médico legal y error

Actividades propuestas a desarrollar:

Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos, recorridas, capacitación)

Promover el desarrollo de una cultura organizacional no punitiva y proclive al análisis de su propia actuación

Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los EA en cada sector

Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención médica y eventos adversos para su análisis

Mejorar la interrelación entre los distintos servicios, muchos de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de los pacientes

Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis de estas cuestiones

Cómo comenzamos en el hospital?(III)

Primera Jornada de Seguridad de pacientes

10 0ctubre de 2007

Jornada de seguridad de pacientes

TOTAL DE PARTICIPANTES (n =176)

48%

19%

17%

16%

MÉDICO ENFERMERO/A TÉCNICOS OTROS PROFESIONALES

La prevención del daño depende de evitar el error y evitarlos representa haber aprendido de los ya cometidos y desarrollar métodos que reduzcan las probabilidades de recurrir.

Aprender de los errores cometidos exige descubrirlos, reconocerlos en el sentido de aceptar la responsabilidad y comunicarlos como fuente de aprendizaje.

Actividades desarrolladas Análisis causa raíz de evento centinela

Alerta sobre medicamentos de riesgo.

En nuestra institución se han detectado problemas serios debido al uso incorrecto de algunos de estos medicamentos

Actividades desarrolladas Implementación de prácticas de seguridad

para reducir las infecciones prevalentes identificadas en UCIA

Estudio de intervención antes-después (2007-2008)

F Loiácono, L Aguilar, G Berenstein, C Apeztegugía, F Ríos, M Dixon

Trabajos en marcha

Análisis de la cultura de la seguridad de los pacientes en el ámbito asistencial. Estudio exploratorio en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas.

Cultura de la seguridad del paciente en el quirófano del Hospital Nacional A. Posadas

Trabajos en marcha• Implementación de un sistema de notificación y

aprendizaje de errores, cuasi errores, fallas latentes y eventos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.

• Implementación de una Estrategia para Disminuir la Incidencia de la Extubación No Planeada en una Unidad Pediátrica de Cuidados Críticos

Actividades extrainstitucionales

Actividades extrainstitucionalesJornada de Seguridad

del Paciente del Hospital Alemán

Jueves 14 de mayo de

2009Organizado por el

Comité de Seguridad del Paciente del

Hospital Alemán

1ª JornadaSeguridad del Paciente

en el Marco de la Gestión de Calidad

“Seguridad: una dimensión esencial en la calidad de la atención”

Miércoles 2 de Septiembre de 2009

Hospital J. P. Garrahan

Actividades extrainstitucionales

6º CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA -

Actividades extrainstitucionales

Actividades extrainstitucionales

3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva

3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva Pediátrica

22 al 26 de abril de 2009

Comisión Nacional para la

Seguridad del Paciente

Conformación del equipo de trabajo para la adaptación e implementación local de la lista de verificación para una cirugía segura de la OMS.

Asignar personal y tiempo real para el desarrollo de esta tarea en la Instituciones

Promover y facilitar la formación académica del

recurso humano

Desarrollo de proyectos concretos de trabajo que permitan aglutinar sectores en pos de un objetivo.

Acciones recomendables para fortalecer el proyecto

Acciones recomendables para fortalecer el proyecto. Establecer estrategias de comunicación.

Mantener lazos con las otras Instituciones que trabajan en el mismo sentido.

Avanzar lentamente respetando los tiempos de los distintos grupos de trabajo.

Si realmente queremos brindar a nuestros pacientes una atención de calidad y segura, será necesario cambiar nuestra forma de pensar y actuar

No debemos sólo atender a los errores cuando ya han ocurrido sino trabajar principalmente en su prevención, aceptando que somos falibles y que cometeremos errores.

Primeros pasos para un cambio en la cultura

Reconocer la realidad

Rechazar la noción de que el statu quo es aceptable

Tomar medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura

Organizaciones Inteligentes -La identificación de los problemas

-La definición de estrategias para evitarlos

-La habilidad para aprender de los errores

-La aceptación de la necesidad de cambio

-La provisión de los incentivos y medios necesarios para la reconfiguración cuando

así corresponda.

Hacer lo correcto (Beneficicencia)

Hacerlo correctamente (No Maleficiencia)

Respetando las decisiones del paciente y su familia (Autonomía)

Buscando la equidad en la asignación de recursos (Justicia)

“Puede resultar sorprendente

que lo primero que haya que

pedirle a un hospital es que

no cause ningún daño”

Florence Nightingale

www.hospitalposadas.gov.ar/general/comités/comite_seguridad.htm

Muchas Gracias