2. Dermatología del Adulto

MÓDULO DE DERMATOLOGÍA

Dra. María del Mar Sáez de Ocariz

Servicio de Dermatología

Instituto Nacional de Pediatría

Curso de Educación Médica ContinuaUniversidad La Salle

Ciclo 2003

Dermatosis en el adultoDermatosis en el adulto

• Tumores cutáneos benignos

• Carcinogénesis

• Lesiones premalignas

• Tumores cutáneos malignos

Clasificación de los tumores cutáneosClasificación de los tumores cutáneos

• Tumores que se originan en la epidermis• Tumores derivados de melanocitos• Tumores de origen mesodérmico

– derivados del tejido conjuntivo– tumores vasculares– otros

• Tumores linforreticulares• Tumores metastásicos



• Carcinogénesis



Tumores Cutáneos BenignosTumores Cutáneos Benignos

• Epidérmicos

• Derivados de melanocitos

• De origen mesodérmico

• Linforreticulares

Tumores Epidérmicos BenignosTumores Epidérmicos Benignos

• Queratosis seborreica

• Nevos epidérmicos

• Quiste epidermoide

• Quiste triquilémico

• Queratoacantoma

• Cuerno cutáneo

Queratosis seborreicaQueratosis seborreica

• Tumor + frecuente a edades avanzadas

no. con envejecimiento

• > en áreas seborreicas

• Cara, tórax, espalda,

abdomen, extremidades

proximales

Queratosis seborreicaQueratosis seborreica

• Planas

• Superficie aterciopelada

• Color variable– café claro a negro oscuro

• Escamas grasosas

• Diferenciar de:– nevos, CBC o MM

Quiste EpidermoideQuiste Epidermoide

• Cara, cuello, tronco superior y espalda

• Únicos o múltiples

• Al inicio + palpables que visibles

• Piel adelgazada, tinte blanco-

amarillento

• Infeccón

• Extirpación quirúrgica

Quiste TriquilémicoQuiste Triquilémico

• < frecuencia que el epidermoide

• Piel cabelluda

• Clínicamente no se puede

diferenciar del epidermoide

• Histología diferente


QueratoacantomaQueratoacantoma

• Tumor benigno con regresión espontánea

clínica e histológica al Ca epidermoide

• >ría son solitarios

• > frecuencia en sexo masculino

• Sitios expuestos exposición solar– cara y brazos

QueratoacantomaQueratoacantoma

• Aspecto papular rojizo

• Crecimiento rápido– 1-2 meses

• Tapón central de queratina

• Regresión– cicatriz atrófica

• Extirpación simple

• 5 FU intralesional

Cuerno cutáneoCuerno cutáneo

• Masa compacta de queratina densa

• Halo de eritema o induración

• Personas de edad avanzada

• Áreas expuestas al sol

• Verruga vulgar o queratosis actínica

• Extirpación, examinar la base

Tumores Benignos Derivados de Tumores Benignos Derivados de MelanocitosMelanocitos

• Nevo melanocítico– adquirido– congénito

• Nevo de Spitz

• Nevo de Sutton (halo nevo)

• Nevo azul

• Léntigo

Nevos MelanocíticosNevos Melanocíticos

• Tumores más comúnes del ser humano

• División en 3 grupos según la localización de las células– de unión– compuestos– intradérmicos


• Intensamente pigmentados

• Planos

• Ligera elevación de la superficie de la piel

• No palpables

DE UNIÓNDE UNIÓN


• Diversos grados de pigmentación

• Volumen– cierta elevación– componente plano

rodeando al elevado

COMPUESTOSCOMPUESTOS


• Aspecto papular

• Por lo general, NO pigmentados

• Forma de domo

• Progresión desde nevos de unión

INTRADÉRMICOSINTRADÉRMICOS

Nevo de SpitzNevo de Spitz

• Nevo de células fusiformes y epiteloides

histológica con MM• > frecuencia en niños• Aspecto papular o nodular

– rosa a rojo violeta– cara, tronco y MsIs


Nevo de SuttonNevo de Sutton

• Halo despimentado alrededor de un nevo

• Niños y adultos jóvenes

• En ocasiones regresión del nevo central

• Asociación con vitiligo

• Vigilancia y extirpación

Nevo AzulNevo Azul

• Aspecto nodular– negro - azul– superficie lisa

• Extirpación

Tumores Benignos de Origen Tumores Benignos de Origen MesodérmicoMesodérmico

Derivados del Tejido ConjuntivoDerivados del Tejido Conjuntivo

• Dermatofibroma

• Acrocordón

• Angiofibroma

• Neurofibroma

• Neurilemoma

DermatofibromaDermatofibroma• MsIs, MsSs y tronco

• >ría son solitarios

• Neoformación subcutánea dura– redonda u oval– unida a piel no a planos profundos– color variable– “signo de la pastilla”


AcrocordónAcrocordón

• Lesiones papilomatosas frecuentes

• Cuello, axila, pliegues

• + frecuente en mujeres

• 1 - 2mm, blandas

• Algunas de mayor tamaño

• Rasurado

AngiofibromaAngiofibroma

• Lesiones diversas– proliferación de tejido conjuntivo y

vasos

• Indicador de esclerosis tuberosa

• Pápula fibrosa de la nariz

• No requieren tratamiento

NeurofibromaNeurofibroma

• Tumores solitarios o múltiples

• Neoplasias suaves– “tumores fantasma”

– del color de la piel

• Asociación con NF tipo 1

• Excisión quirúrgica– solitarios

– casos seleccionados de NF 1

NeurilemomaNeurilemoma

• Tumor benigno de la vaina nerviosa– derivado de células de Schwann

• Aisladas en el trayecto de nervios– craneales, periféricos y simpáticos

• Cabeza y cuello

• Crecimiento lento

• Enucleación quirúrgica


Tumores vascularesTumores vasculares

• Hemangiomas

• Angioqueratomas

• Nevos arácneos

• Linfangiomas

• Tumor glómico

En fresa• capilares inmaduros

Cereza• pacientes de edad

avanzada• electrofulguración

HemangiomasHemangiomasTumor x proliferación de tejido vascular

HemangiomasHemangiomas

Granuloma piógeno• Inicia en sitio de traumatismo

• Crecimiento rápido

• Friables– hemorragia fácil

• Cirugía, electrocirugía, curetaje

AngioqueratomaAngioqueratoma

• Ectasia vascular + proliferación epitelial

• Aspecto vascular– color rosa al rojo y púrpura

• Aspecto queratósico y verrucoso

• Enfermedad de Fabry

Nevo arácneoNevo arácneo• Dilatación y proliferación de arteriolas cutáneas superficiales

• > frecuencia en mujeres

• Cara, cuello, tórax y MsSs

• Vaso alimentador puntiforme central– ramas irradiadas

• Electrocoagulación, laser

LinfangiomaLinfangioma

• Malformación congénita del sistema linfático

• Forma circunscrita– pápulas de aspecto vesicular

• varian de color carne a eritematosa• extremidades proximales

– asociación con conductos linfáticos + profundos

Tumor GlómicoTumor Glómico

• Derivada de células del músculo liso del glomus – derivación A-V especializada

• Extremiddes– lechos de las uñas

• Aspecto papular– azul o rojizo– dolor espontáneo


OtrosOtros

• Lipoma

• Leiomioma

LipomaLipoma


• Nuca, tronco, abdomen, antebrazos, glúteos y muslos

• Masas subcutáneas móviles– suaves– recubiertas por piel normal– asintomáticas

• Excisión quirúrgica

LeiomiomaLeiomioma

• Derivado de músculo liso cutáneo– músculo erector del pelo

• piloleiomioma

– músculo liso vascular• angioleiomioma

• Aspecto nodular, firmes, lisos– amarillo rojizo a pardo rojizo– dolor espontáneo o paroxístico

Tumores Linforreticulares BenignosTumores Linforreticulares Benignos

• Linfocitoma cutis

Linfocitoma CutisLinfocitoma Cutis

• Hiperplasia linfoide cutánea• Pápula, nódulo o placa

asintomática– superficie lisa– tamaño variable– eritematosa, pardo rojiza o

violácea

• Rara progresión a linfoma maligno

• Histología difícil de evaluar



• Carcinogénesis



CarcinogénesisCarcinogénesis

• El cáncer de piel en humanos: – Exposición solar

– Agentes químicos

– Agentes virales

• Iniciación

• Promoción


Iniciación:• Exposición limitada a un agente específico

• Se completa rapidamente

• Es irreversible

• Se heredan los cambios

• Si repetida o altas dosis, cáncer


Promoción:• Exposición repetida

• Intervalos frecuentes

• Sólo después de iniciación

• Se heredan los cambios

• Si repetida o altas dosis, cáncer


Mecanismos de iniciación:• Unión covalente al DNA, RNA

• Activación enzimática

• Alteración en la reparación del DNA

• Inhibidores de iniciación– antioxidantes


Mecanismos de promoción:• Poco claros

• Irritación

• Inflamación

• Hiperplasia


• Iniciación

CANCER

• Iniciación/Promoción

PAPILOMAS




• Carcinogénesis



Lesiones PremalignasLesiones Premalignas

• Epidérmicas

• Derivadas de melanocitos


Tumores Epidérmicos PremalignosTumores Epidérmicos Premalignos

• Queratosis actínica

• Leucoplasia

• Papulosis bowenoide

• Enfermedad de Bowen

• Eritroplasia de Queyrat

• Enfermedad de Paget

Queratosis actínicaQueratosis actínica• Edad avanzada• Áreas fotoexpuestas

– cara, dorso de manos, antebrazos, cuello y piel cabelluda

• Placas bien definidas– superficie queratósica, rugosa– base eritematosa

• 20 - 25% transformación a Ca epidermoide

Queratosis actínicaQueratosis actínica

• Tratamiento– crioterapia

– curetaje y electrodesecación

– 5 FU tópico

– Imiquimod

– Extirpación quirúrgica

LeucoplasiaLeucoplasia• Respuesta hiperplásica

anormal del epitelio mucoso

• Placas blancas en mucosa oral– sin etiología que las explique

• 10% desarrolla Ca epidermoide

Papulosis bowenoidePapulosis bowenoide

• Producida por VPH

• Predominio en sexo masculino

• Cuerpo del pene

• Aspecto papular, 4 a 5 mm, rojo o café

clínica a verruga o queratosis seborreica

• Histología, enfermedad de Bowen

• Electrocirugía, extirpación, 5 FU, imiquimod

Papulosis bowenoidePapulosis bowenoide

Enfermedad de BowenEnfermedad de Bowen

• Ca intraepidérmico de células escamosas

• Exposición solar crónica o arsénico

• Predomina en sitios fotoexpuestos– en cualquier área

• Placa muy bien definida– eritematosa, rugosa, descamación variable– borde ligeramente elevado

Enfermedad de BowenEnfermedad de Bowen

• Diferenciar de:– CBC superficial– psoriasis– queratosis actínica

• Tratamiento– extirpación quirúrgica

Eritroplasia de QueyratEritroplasia de Queyrat

• Contraparte de la enfermedad de Bowen en mucosas– glande del pene

• Placas con eritema intenso– superficie aterciopelada y brillante

• > índice de transformación maligna

Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget

• Células atípicas dentro de la epidermis– adenocarcinoma subyacente

• Aréola del pezón, vulva, escroto, región perineal y perianal

• Placa solitaria, circunscrita– superficie eccematosa

Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget

• En mama– Ca subyacente

• Formas extramamarias– menos de la mitad– glándulas apócrinas


Lesiones Premalignas Derivadas de Lesiones Premalignas Derivadas de MelanocitosMelanocitos

• Nevo displásico

• Síndrome de nevos displásicos

Nevos DisplásicosNevos Displásicos

• Nevos > a 5 mm

• Contornos irregulares

• Color irregular– jaspeado– matices rosados

• Melanocitos atípicos

Síndrome de Nevos DisplásicosSíndrome de Nevos Displásicos

• Antecedente familiar de melanoma o nevos displásicos

• Múltiples nevos displásicos

• Marcador de predisposición a MM

Lesiones Premalignas de Origen Lesiones Premalignas de Origen MesodérmicoMesodérmico

• Dermatofibrosarcoma protuberans

• Fibroxantoma atípico

• Fibromatosis

Dermatofibrosarcoma ProtuberansDermatofibrosarcoma Protuberans

• Tumor fibrohistiocítico invasor– tendencia marcada a la recurrencia

• Predomina en sexo masculino• Tronco superior• Nódulo cutáneo duro, crecimiento

lento– configuración multilobular– parduzco a eritema cenizo

• Baja tendencia a dar metástasis

Fibroxantoma AtípicoFibroxantoma Atípico

• Tumor histiocítico benigno clinicamente– histológicamente maligno

• Edad avanzada

• Áreas fotoexpuestas– cara, pabellones auriculares y cuello

• Nódulo de crecimiento lento– puede ulcerarse granuloma piógeno o CBC

FibromatosisFibromatosis

• Proliferación de fibroblastos y tejido conjuntivo• En adultos

– fibromatosis palmar– fibromatosis plantar

• En niños– gran variedad

• Agresivas localmente



• Carcinogénesis



Tumores Cutáneos MalignosTumores Cutáneos Malignos

• Epidérmicos

• Derivados de melanocitos


• Linforreticulares

Tumores Malignos de la EpidermisTumores Malignos de la Epidermis

• Carcinoma Basocelular

• Carcinoma Espinocelular

Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular

• Tumor maligno más común en el ser humano

• Pieles claras

• Exposición crónica a la luz solar

• Frecuencia ligeramente > en hombres

• Edad avanzada– adultos jóvenes, niños


• Forma clínica + común

• Aspecto papular– ligero eritema– telangiectasias en la superficie– depresión– ulceración– borde perlado, elevado

NODULARNODULAR


NODULARNODULAR


• Morfeiforme

• Placa esclerótica– blanco amarillenta– sin borde preciso

• Infiltración del tejido

vecino

ESCLEROSANTEESCLEROSANTE


• Aspecto inflamatorio

• Placas eritematosas– escamosas– semejan psoriasis o

enfermedad de Bowen– borde irregular elevado

filiforme

SUPERFICIALSUPERFICIAL


• HAD• CBC múltiples desde

temprana edad• Quistes, lipomas,

fibromas• Depresiones palmo-

plantares• Quistes mandibulares

SD NEVOS BASOCELULARESSD NEVOS BASOCELULARES


SD NEVOS BASOCELULARESSD NEVOS BASOCELULARES


• Poca tendencia a dar metástasis

• Extirpación quirúrgica– márgenes 0.5 a 1 cm

• Cirugía de Mohs– “ahorrar” piel– recidivantes

Carcinoma EpidermoideCarcinoma Epidermoide

• Pieles claras

• Sitios fotoexpuestos

• > frecuencia en varones

• A > edad que el CBC

• Se pueden originar de lesiones preexistentes– queratosis actínica, enf de Bowen o leucoplasia


• Aspecto papular o nodular

• Eritematoso, base indurada

• Crecimiento + rápido que el

CBC

• Ulceración final

• Firme y escamoso


• Originados en piel– índice bajo de metástasis (0.5 - 3%)

• Originados en superficies mucosas, cicatrices o trayectos fìstulosos– comportamiento agresivo

• Excisión

Tumores Malignos Derivados de Tumores Malignos Derivados de MelanocitosMelanocitos

Melanoma Maligno

Melanoma MalignoMelanoma Maligno

• Capacidad establecida de recurrencia y metástasis

progresivo de su frecuencia

• Frecuencia más alta en pieles claras

• Puede surgir de novo o a partir de una lesión preexistente


• 5% del total de MM cutáneo 1ario

• En personas de edad avanzada


• Lesión macular– diferentes tonalidades de pigmento– nódulo

LÉNTIGO MALIGNO MELANOMALÉNTIGO MALIGNO MELANOMA


• 70% del total de MM cutáneo 1ario

• MsIs en mujeres, tronco posterior en hombres

• Placa ligeramente elevada– pigmentación irregular

– irregular en contorno

DE EXTENSIÓN SUPERFICIALDE EXTENSIÓN SUPERFICIAL


• Sin fase aparente de crecimiento radial

• 15% del total de MM cutáneo

• Cabeza, cuello y tronco

• Intensamente pigmentado– amelánico

NODULARNODULAR


• 10% del total de MM cutáneo

• Palmas, plantas, dedos de manos y pies

• + frecuente en raza negra

• Estría pigmentada en la uña

ACRAL LENTIGINOSOACRAL LENTIGINOSO


• Excisión con márgenes amplios– 1 cm en los delgados– 2 a 3 cm en > de 0.75 mm

• Ganglio centinela– disección ganglionar

• Estudios de extensión

Tumores Malignos de Origen Tumores Malignos de Origen MesodérmicoMesodérmico

• Angiosarcoma

• Linfangiosarcoma

AngiosarcomaAngiosarcoma

• Tumor maligno de células endoteliales

• Edad avanzada

• Aspecto nodular o en placa– rojo oscuro o violeta– cara y piel cabelluda

• Crecimiento rápido, infiltración extensa

• Mal pronóstico

LinfangiosarcomaLinfangiosarcoma

al angiosarcoma en la histología

• Extremidades con linfedema crónico– postmastectomía radical

• Inicia como área equimótica– progresión a nódulos y ulceración

• Diseminación rápida

• Mal pronóstico

Tumores Linforreticulares MalignosTumores Linforreticulares Malignos

• Linfoma cutáneo

• Leucemia cutis

EpidermotrópicosEpidermotrópicos

• Micosis Fungoides

• Síndrome de Sézary

No epidermotrópicosNo epidermotrópicos

• Linfoma no Hodgkin

• Linfoma cutáneo de células B

Linfoma CutáneoLinfoma Cutáneo

Micosis FungoidesMicosis Fungoides

• Linfoma cutáneo más frecuente

• LCCT

• Tres etapas clínicas– etapa de mancha

– etapa de placa

– etapa tumoral

Etapa de ManchaEtapa de Mancha• Manchas ligeramente

escamosas

• Atróficas o no atróficas

• Apenas palpable

• Predominio en tronco

Etapa de PlacaEtapa de Placa• Placas moderadamente

infiltradas

• A partir de manchas previas o de novo

• Rosa o rojo, piel clara

• Violeta o pardo, piel oscura


Etapa TumoralEtapa Tumoral• Tumores violáceos en forma de

domo

• En lesiones preexistentes o de novo



• Si hay placas extensas o tumores, linfadenopatía palpable

• Histología, correlación por etapas–Mancha

• infiltrado difuso ligero• linfocitos atípicos, leve a moderado


• Histología, correlación por etapas

– Placa• infiltrado + intenso

• patrón en banda, extensión a dermis reticular

• atipia celular más pronunciada


• Histología, correlación por etapas

– Tumoral• infiltrado + profundo en forma masiva

• atipia celular más pronunciada

Micosis FungoidesMicosis Fungoides Abordaje

• Examen completo de la piel– mapeo de todas las lesiones– biopsia de piel

• BHc, QS, Rx tórax

• Examen de adenopatías periféricas– biopsia ganglionar

• Resto, según exploración


Tratamiento

• Mancha y placa– PUVA– mostaza nitrogenada– irradiación con haz de electrones

• Tumor– radiación ionizante– QT paliativa


Afección CorporalAfección Corporal Sobrevida a 5 años Sobrevida a 5 años

< 10% 90%

> 10% 70 - 85%

Tumor 50 - 60%

Afección ganglionar 20%

Metastásis visceral 10%

Sobrevida Global: 10 - 14 años

Síndrome de SézarySíndrome de Sézary

• Eritrodermia generalizada

• Linfadenopatía generalizada

5% de células de Sézary– linfocitos circulantes anormales

• Resistente a tratamiento

2. Dermatología del Adulto

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