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ción. Se observan diferentes tipos de tenosinovi-tis (cuadro II). Se deben buscar los factores depor-tivos (cuadro III), profesionales o relacionadas conactividades de ocio que la favorezcan. La tendi-nitis y la tenosinovitis de la muñeca se reconoceny son indemnizadas como enfermedades profe-sionales en trabajos que implican movimientosrepetitivos de flexión-extensión de la mano y losdedos. El examen físico se completa con un exa-men del hombro, del codo y un examen neuro-lógico y vascular completo del miembro superior.El examen general se realizará sistemáticamente.

Exámenes paraclínicos

La radiografía de la muñeca se realiza sistemá-ticamente, realizada de manera comparativa conel lado sano, incluye al menos una incidenciaanteroposterior de las dos manos y de las dosmuñecas en anteroposterior y lateral. En caso deduda diagnóstica, los exámenes se completarán

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diagnóstico y tratamiento de un dolor de muñeca

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a muñeca es una articulación superficial, móvil en los tres planos del espacio, expuesta a traumatismos ymicrotraumatismos deportivos o profesionales. Su patología más frecuente es tendinosa (tendinitis y teno-

sinovitis). El tratamiento es frecuentemente médico.L© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Diagnóstico

• Elementos del diagnóstico

Examen clínico

Es la parte esencial del diagnóstico. Com-binado con una evaluación radiológica permiteevocar diferentes diagnósticos (fig. 1), según setrate de una patología mecánica o inflamatoriade la muñeca.

El interrogatorio precisa, en función de laedad, el modo de comienzo de la sintomatología,ya sea súbita o progresiva, los factores desenca-denantes del dolor (actividades cotidianas, deocio o profesionales), la localización del dolor(palmar, dorsal, interno o externo), su irradiaciónhacia los dedos o a la mano, el carácter diurno onocturno de los síntomas, el grado de invalidez

funcional y su repercusión en la vida corriente yprofesional, el contexto general de enfermedadreumatológica y la eventual existencia de unafiebre o de una puerta de entrada infecciosa.

El examen físico debe ser estandarizado, repe-titivo y comparativo. La inspección permite detec-tar una inflamación o una deformación. La pal-pación de las estiloides, radial y cubital, de laarticulación trapezometacarpiana, del semilunarha de realizarse sistemáticamente. La amplitudde los movimientos pasivos y activos se exploraen todos sus planos: flexión, extensión, aducción,abducción y pronosupinación. La patología delos tendones se traduce por la tríada sintomática(cuadro I) [7], y está relacionada bien con una ten-dinitis, con una tenosinovitis o con una inflama-ción de la vaina tendinosa. En efecto, en lamuñeca, los tendones están rodeados por unavaina sinovial peritendinosa [5]. Ésta permite sudeslizamiento entre las estructuras anatómicasinextensibles y les provee vascularización y nutri-

Diagnóstico de un dolor de muñeca

Borde externo

– Tenosinovitis de De Quervain

– Artrosis de la articulación trapezometa- carpiana

Patología mecánica Patología inflamatoria

Borde interno

– Tendinitis del cubital anterior y posterior

– Inestabilidad radiocubital inferior

Cara dorsal

– Quiste sinovial

– Osteonecrosis

– Subluxación escafosemilunar

– Tendinitis de los radiales

infecciosa

– Estiloiditis radial

Cara palmar

– Tenosinovitis de los flexores

– Sinovitis, tenosinovitis:

– Diagnóstico diferencial de distrofia simpática refleja

microcristalina

reumatismal

1 Diagnóstico de un dolor de la muñeca.

Cuadro I. – Tríada sintomática clínica de lastendinitis y tenosinovitis.

Dolor por la palpación del tendón y de su inserciónDolor por la puesta en tensión pasiva del tendónDolor por la contracción contra resistencia del tendón

Cuadro II. – Aspecto anatomoclínico de lastenosinovitis.

Tenosinovitis simple— dolor localizado de la vaina

Tenosinovitis exudativa— dolor y tumefacción localizada de la vaina— derrame líquido de la vaina

Tenosinovitis crepitante— crepitación dolorosa por la palpación y la movilizacióndel tendón— congestión y edema de la vaina

Tenosinovitis estenosante— limitación dolorosa de los movimientos del tendón— engrosamiento de la hoja parietal de la vaina que impidela movilización del tendón

con una gammagrafía ósea, una tomografíacomputadorizada y/o una resonancia magnética(RM) o una artrografía.

• Patología mecánica de la muñeca

Dolor del borde externo (radial) de la muñeca

Tenosinovitis de De Quervain [3]

Se trata de una inflamación dolorosa de lavaina común de los tendones del extensor cortoy del abductor largo del pulgar a su paso bajo elligamento anular dorsal. Es frecuente en la mujerde 40 a 50 años. Es unilateral, sin predilección porla mano dominante, y a veces se desencadenapor esfuerzos en las labores domésticas o la repe-tición de trabajos finos (costura, mecanografía,estenografía). De instalación progresiva, el doloraparece sobre la estiloides radial, extendiéndoseordinariamente hacia el pulgar o hacia el bordeexterno del antebrazo. Se observa una tumefac-ción dolorosa al palpar el borde externo de lamuñeca. La extensión contra resistencia del pul-gar y la elongación pasiva de la vaina tendinosason dolorosas. El dolor espontáneo se reproducemediante la inclinación cubital de la mano, man-teniendo los dedos cerrados sobre el pulgar (testde Finkelstein). La radiografía es normal.

Artrosis de la articulación trapezometacarpiana [3]

La artrosis en la articulación trapezometacar-piana se produce por estar sometida a fuerzasmuy intensas en los movimientos de oposicióndel pulgar. Se traduce clínicamente por un dolorde la base del pulgar y una disminución de lafuerza de prensión. Este dolor se reproduce por lapalpación de la articulación y por su moviliza-ción. Ordinariamente va acompañada de unaprotuberancia de la base del primer metacarpia-no y progresivamente de una actitud en aduc-ción de este último con una hiperextensión com-pensadora de la articulación metacarpofalángi-ca. El diagnóstico se confirma mediante las radio-grafías anteroposterior, lateral y oblicua de lacolumna del pulgar, centradas sobre la articula-ción trapezometacarpiana, que muestran unadisminución del espacio articular, una condensa-ción de los bordes óseos, una osteofitosis y unatendencia a la subluxación externa de la base delmetacarpiano.

Dolor del borde interno (cubital) de la muñeca

Tendinitis del cubital anterior [7]

Está insertado sobre el pisiforme. La tendinitisse traduce por un dolor al flexionar la muñeca. Eldolor se reproduce mientras la palpación del pisi-forme, así como también al flexionar contra resis-tencia la muñeca. La radiografía puede mostraruna calcificación.

Tendinitis del cubital posterior [7]

Está insertado sobre la extremidad inferior delcúbito. La tendinitis se traduce por un dolor alestirar la muñeca. El dolor espontáneo se repro-duce por la extensión de la muñeca en supina-ción y aducción, contra resistencia. La radiografíapuede mostrar una calcificación. El diagnósticodiferencial debe hacerse con la subluxación deltendón en pronosupinación.

Inestabilidad radiocubital inferior [7]

Está ligada a una lesión del ligamento triangu-lar del carpo que une la estiloides cubital a laparte inferior del radio. El dolor de la parte inter-na de la muñeca se reproduce por la maniobradel «cajón radiocubital», evaluándose la amplitudde los movimientos relativos del radio y del cúbi-to mediante una presión alternativa con los pul-gares sobre cada uno de estos dos huesos. Laartrografía confirma el diagnóstico mostrando lafuga del líquido de contraste en la cara dorsal dela muñeca.

Dolor del lado dorsal de la muñeca

Quiste sinovial [2]

De instalación progresiva o aguda, esta tume-facción forma una protuberancia localizada fre-cuentemente en el dorso de la mano, pudiendoubicarse en otros sitios. Se origina a expensas dela sinovial articular. Es renitente, blanda, elástica,a veces dura, con frecuencia indolora y fija en unplano profundo y habitualmente no compresiva.La incapacidad funcional a menudo no es muyimportante.

Osteonecrosis del semilunar o enfermedad de Kienböck [3]

Se presenta en un hombre joven en el 80 % delos casos consecuencia de un traumatismo únicoy violento o de microtraumatismos repetidos.Durante el examen, el dolor del lado dorsal de lamuñeca va acompañado de un dolor al palpar elsemilunar y de un bloqueo progresivo de lamuñeca. Las radiografías son normales duranteun largo período de tiempo, antes de que apa-rezca una modificación de los contornos y de ladensidad ósea del semilunar. El interés de lagammagrafía ósea y de la RM reside en la posi-bilidad de un diagnóstico en el estadio precoz.

Lesión del ligamento escafosemilunar [1]

Es la consecuencia de la ruptura aguda o pro-gresiva del ligamento que une el escafoides y elsemilunar. El dolor dorsal se localiza al lado de laarticulación escafosemilunar, sin limitaciónimportante de los movimientos de la muñeca. Labúsqueda de un «resalto intracarpiano» mediantela maniobra de Watson sugiere el diagnóstico: el

pulgar del examinador se apoya contra el polodistal del escafoides y se lleva pasivamente con laotra mano la muñeca de la inclinación cubitalhacia la inclinación radial. Un resalto doloroso sepercibe a raíz de la subluxación dorsal del escafoi-des. El diagnóstico sospechado clínicamente seconfirma mediante las radiografías estándar ante-roposterior y lateral de la muñeca, que muestran,en los casos avanzados, una diastasis escafosemi-lunar superior a 2 mm, un aparente acortamientodel escafoides que aparece en forma de anillo yuna disminución de la altura de los huesos delcarpo. En la radiografía lateral se observa unahorizontalización del escafoides. En los casos másmoderados se necesitarán radiografías dinámicaspara confirmar la lesión ligamentaria.

Tendinitis de los radiales [7]

Se ve favorecida por la existencia de un carpoprominente (exostosis carpometacarpiana de lasegunda o tercera fila). El dolor espontáneo porla palpación de la base del segundo y tercermetacarpiano se reproduce por la extensión con-tra resistencia y la flexión palmar de la muñeca.La radiografía es normal en la mayoría de loscasos, excepto para la confirmación de la exos-tosis carpometacarpiana.

Estiloiditis radial [7]

Tendinitis de inserción del supinador largo. Sereproduce por la extensión de los dedos, pero nopor la movilización de la columna del pulgarcomo en la tendinitis de De Quervain.

Dolor del lado anterior de la muñeca

La tenosinovitis de los flexores se reconocefácilmente cuando conlleva una irritación delnervio mediano en el túnel carpiano, más difícil-mente en la forma tenosinovial pura dondepuede pasar desapercibida o ser descuidada acausa de su escasa sintomatología. El dolor selocaliza en la cara anterior de la muñeca y vaacompañado, en los casos avanzados, de unaflexión palmar de ésta y de los dedos. La palpa-ción despierta un dolor en la región palmar de lamuñeca, al igual que la extensión de ésta y de losdedos. Se ha de buscar sintemáticamente unalesión del nervio mediano. Se realizarán radio-grafías para detectar una lesión articular suscep-tible de explicar los síntomas.

• Inflamación de la muñeca

La existencia de una estructura sinovial en lavaina del tendón explica que artritis y tenosino-vitis compartan una sintomatología comparable.

Diagnóstico positivo. En general el diagnósticono es fácil en un contexto de invalidez funcionalcon dolores diurnos y nocturnos que despiertanal paciente. La inflamación se localiza sobre eltrayecto del tendón o a su paso sobre la articula-ción radiocarpiana y/o cubitocarpiana, yendoacompañada a veces de un rubor y de una impo-tencia funcional. Los exámenes complementariosson indispensables: radiológicos buscando ero-siones, desmineralización, pinzamiento articular,calcificaciones ligamentarias o yuxtaarticulares;y sobre todo bioquímicos buscando un síndromeinflamatorio (cuadro hemático, velocidad de sedi-mentación [VS], proteína C reactiva [PCR]). Ante lamenor duda, estos exámenes se completaráncon una punción articular, una biopsia sinovialcon cultivo y hemocultivos realizados en mediohospitalario.

Diagnóstico etiológico. En primer lugar debeeliminarse la hipótesis de una patología infeccio-

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7-0380 - Diagnóstico y tratamiento de un dolor de muñeca

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Cuadro III. – Tendinitis observadas en función del deporte practicado. (Según [6]).

De Quervain Remo, canoa, golf, tenis, motociclismo, ciclismo

Tendinitis del cubital anterior Ciclismo, tenis, golf, remo, petanca

Tendinitis del cubital posterior Tenis, rodeo, golf, halterofilia

Tendinitis de los radiales Tenis, pelota vasca, remo, canoa, golf, motociclismo, motocross

Estiloiditis radial Tenis, balonmano, voleibol, golf, boxeo

Tenosinovitis de los flexores Remo, canoa, kayak, automóvil, tenis, atletismo, ciclismo, esgrima, tiro al arco,halterofilia, pelota vasca, bolos

Tenosinovitis de los extensores Atletismo, bolos, pesas

sa, ya que todo retardo diagnóstico conlleva elriesgo de lesiones irreversibles. Puede tratarse deuna patología bacteriana aguda o subaguda, obien de una ocasionada por micobacterias. Lapatología microcristalina puede ser o articular,condrocalcinosis o gota (nunca de inicio en lamuñeca), o bien yuxtaarticular, causada enton-ces por la inflamación de una calcificación deapatita [5] que puede desaparecer después de lacrisis. Un reumatismo inflamatorio incipiente, enparticular una poliartritis reumatoidea, se puedemanifestar inicialmente por una artritis de lamuñeca asociada o no a una tenosinovitis. Eldiagnóstico es difícil si la radiografía es normal ysi la serología reumatoidea y los anticuerposantiqueratina son negativos.

Diagnóstico diferencial. La distrofia simpáticarefleja se diferencia de las patologías hasta ahoradescritas por el carácter mecánico de los sínto-mas, la progresión de la inflamación articularhacia el conjunto de la mano, la existencia designos vasomotores y la ausencia de la elevaciónde la VS o de la PCR. Si bien la radiografía nopone en evidencia los signos de distrofia simpá-tica refleja, la gammagrafía ósea muestra unahiperemia, vascular en el primer tiempo y óseaen el segundo, desbordando la articulación ydifundiéndose a la mano.

Tratamiento

• Patología mecánica de la muñeca

Tendinitis y tenosinovitis

Su terapéutica es semejante, siendo el trata-miento sobre todo médico. El recurso a la cirugíaes raramente necesario.

Se debe imperativamente inmovilizar el ten-dón, parcialmente si la patología es inducida poruna actividad de ocio que el paciente va a aban-donar, completamente y con prescripción debaja laboral si la causa es de tipo profesional. Amenudo se precisa una inmovilización en unaortesis para acelerar la curación, manteniendo laarticulación en posición funcional, y utilizando laortesis ya sea únicamente durante la noche o demanera permanente.

Habitualmente la infiltración local de corticoi-des es más eficaz que los tratamientos antiinfla-matorios por vía local o general. La infiltración,en un paciente prevenido del riesgo de reaccióndolorosa secundaria y en ausencia de contraindi-caciones, se realiza tras una cuidadosa desinfec-ción de la piel, en la vaina del tendón en caso detenosinovitis, o en su inserción en caso de tendi-nitis simple. Luego se efectúa una inmovilizaciónpara reforzar su efecto transitorio inicial. Unasegunda infiltración puede proponerse 8 díasmás tarde, sin sobrepasar tres por serie.

La kinesiterapia se necesita con frecuencia, aso-ciada a las medidas precedentes. Comprende habi-tualmente masajes, ionizaciones y ultrasonidos.

Un tratamiento quirúrgico será necesario encaso de fracaso de un tratamiento médico bienllevado, sobre todo en las formas de tenosinovi-tis complicada, crepitante o estenosante, pararesecar la vaina del tendón y eventualmente sec-cionar un ligamento compresivo.

Artrosis trapezometacarpiana [3]

El tratamiento médico siempre es necesario. Lainmovilización del pulgar en posición funcionalen una férula, utilizada durante la noche o demanera permanente, asociada a la aplicación deun gel antiinflamatorio, resulta con frecuenciasuficiente para obtener la mejoría. La infiltraciónde un esteroide en la articulación trapezometa-carpiana tiene un efecto sedante, a menudo tran-sitorio. Si no hay mejoría después de haber efec-tuado un tratamiento médico correcto duranteun tiempo adecuado, se puede tomar la decisiónde intervenir quirúrgicamente. Se utilizan diferen-tes técnicas (artroplastia de la trapezometacar-piana, trapezectomía), a seleccionar en funciónde los datos clínicos y radiológicos.

Inestabilidad ligamentaria [1]

El tratamiento siempre es quirúrgico para evi-tar la aparición de una artrosis. La artrodesispuede asociarse a una ligamentoplastia, pudién-dose incluso realizar la resección de la primerahilera de los huesos del carpo en presencia deuna artrosis avanzada.

Quiste sinovial [2]

Si es asintomático se preconiza la abstenciónquirúrgica. Si el quiste es doloroso o inestético, su

punción, que permite retirar algunos centímetroscúbicos de un líquido «gelatinoso», aunque habi-tualmente resulta insuficiente para hacerlo desa-parecer. La exéresis quirúrgica es necesaria encaso de fracaso.

Enfermedad de Kienböck [4]

En un estadio precoz, la inmovilización de lamuñeca durante tres semanas puede ser sufi-ciente para tratar la fractura subcondral. Si el tra-tamiento médico simple es insuficiente paramejorar los síntomas dolorosos, en ausencia designos de artrosis, cuando el semilunar presentauna morfología normal, un acortamiento delradio permite la descompresión de la foseta delsemilunar y permite calmar los dolores. En elcaso de un trabajador de fuerza, podría efectuar-se una artrodesis, en presencia de una artrosissecundaria.

• Inflamación de la muñeca

Fuera de la patología infecciosa de la muñeca,que no tiene un tratamiento específico, la infla-mación aguda de una calcificación tendinosahabitualmente justifica la utilización de antiinfla-matorios y la aplicación de hielo. La infiltraciónse practica raramente en un contexto hiperálgi-co. Cuando existe una artritis o una tenosinovitisde un reumatismo inflamatorio crónico que no semejora con los antiinflamatorios o que tiene unalocalización única, la infiltración de un corticoidesimple o una sinoviortesis puede requerirse fre-cuentemente.

Conclusión

La patología dolorosa de la muñeca es fre-cuente, generalmente más de tipo intraarticularque osteoarticular. Un buen conocimiento delexamen clínico de la muñeca es necesario paraapreciar, según la topografía, los posibles diag-nósticos diferentes. El tratamiento médico lograhabitualmente la curación.

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Nuestro servicio de documentación le propone otras referencias bibliográficas

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Laure Artru : Ancien interne, ancien chef de clinique des hôpitaux de Paris, 6, rue de Bourg-Belé, 72000 Le Mans, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: L Artru. Démarche diagnostique et traitement d’une douleur du poignet.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0380, 1999, 4 p