2006 Lesiones Traumáticas de Los Meniscos de La Rodilla

Lesiones traumáticasde los meniscos de la rodilla

R. Verdonk, F. Almqvist

Después de un traumatismo de la rodilla es fundamental tratar de preservar el cuerpo delmenisco. La función meniscal forma parte de la rodilla y guarda relación con laintegridad ligamentaria y cartilaginosa. En este artículo se estudiarán la anatomía y lafisiología meniscal. A la historia de la lesión y sus manifestaciones clínicas le sigue uncomentario actualizado del estudio de imagen meniscal. Los autores conceden muchaatención al tratamiento de las lesiones meniscales y su modalidad conservadora oagresiva. Éste va desde una resección adecuada hasta la sutura del menisco, con detallesacerca de las diferentes técnicas de aplicación actual. Se recuerda el valor especial deconocer las condiciones en que se presentan las lesiones meniscales, es decir, en unarodilla estable, o bien acompañadas de una lesión ligamentaria. El artículo finaliza conun análisis de las complicaciones potenciales que puede deparar el tratamientoquirúrgico de estas lesiones y que llevan a considerar el lugar de los aloinjertosmeniscales.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Menisco; Ruptura meniscal; Reparación meniscal; Lesiones traumáticas;Biología meniscal; Estudio de imagen meniscal

Plan

¶ Reseña histórica 1Razones para conservar el menisco 2

¶ Anatomía 2Menisco medial 2Menisco lateral 2

¶ Fisiopatología del menisco 2Función del menisco y estructura funcional 2Comportamiento meniscal 3Aspecto funcional de los meniscos 4

¶ Evaluación meniscal 5Anamnesis 5Manifestaciones clínicas 6Examen ortopédico 6Estudio por imágenes 6Estrategia diagnóstica de las lesiones meniscales 8

¶ Lesiones meniscales 8Trastorno meniscal 8

¶ Tratamiento de las lesiones meniscales 10Clasificación de las rupturas meniscales segúnsu tratamiento 10Conclusiones 15

■ Reseña históricaA comienzos del siglo XIX se formuló por primera vez

el concepto clínico de la lesión descrita por Hey comouna molestia interna de la rodilla.

Mucho más tarde, en 1886, se encuentra en laspublicaciones la descripción de la meniscectomía,seguida de las referencias de Broadhurst en 1867, Kocheren 1881 y Tédénat en 1889.

Las series se amplían, y en 1912 surge la de 149 casosde MacAdams Eccles, 449 casos de Martin y el informede Mouchet y Tavernier de 1927.

En 1885, Annandale [1] describió por primera vez lasutura meniscal y dio otro enfoque de la cirugía menis-cal. La primera investigación científica en ese terreno lallevó a cabo King [2] en 1936. Afirmó que la cicatriza-ción meniscal deriva del tejido meniscosinovial. Sin eseelemento la curación no sería posible, según se des-prende de sus experimentos con perros.

El examen clínico se nutrió del desarrollo de estudioscomplementarios gracias a Trillat [3]. La artrografía tomasu lugar en 1937, a partir del trabajo de Palmer, y eseexamen se convierte desde entonces en un elementofundamental para el diagnóstico de lesión meniscal.

La artroscopia, realizada desde 1918 por Tagaki, tardómucho tiempo en imponerse. Los atlas artroscópicos deWatanabe (1957) [4] y de Eikelaar [5] ilustran los grandespasos adelante de este enfoque quirúrgico, en primertérmino diagnóstico y más tarde requisito indispensablepara el tratamiento de las lesiones meniscales. El con-cepto de preservar el tejido meniscal en lugar de rese-carlo se impuso de manera progresiva. Fue entoncescuando los materiales artroscópicos de sutura y reposi-ción empezaron a formar parte de los dispositivosortopédicos para este trastorno sumamente invalidantedel aparato locomotor.

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1Aparato locomotor

Razones para conservar el meniscoDesde la década de 1950, la meniscectomía por

artrotomía conducía muy a menudo a la resección total.Desde la década de 1970, la artroscopia ofreció losmedios para adaptar la resección meniscal a la lesiónconforme a las directrices técnicas descritas por Jackson(1974) [6], Sprague (1981) [7] y Rand (1985) [8]. En lasdécadas de 1970-1980 se demostró que la resecciónartroscópica meniscal parcial generaba la restituciónfuncional completa en el 90% de los casos.

Los resultados de las resecciones parciales a cortoplazo equivalen a los alcanzados tras resección meniscala cielo abierto.

En cambio, los resultados a largo plazo (y en caso deresección del menisco interno en personas jóvenes), ladesviación axial y la sobrecarga mecánica se conviertenen elementos graves. Éstos pueden exponer a un riesgode degeneración cartilaginosa en ese compartimento. Nosólo se pierde el efecto amortiguador del cuerpo menis-cal sino también el efecto estabilizador del muro menis-cal (Fig. 1 y 2). Cualquier laxitud ligamentaria eventualasociada aumenta aún más el efecto desfavorable de lameniscectomía. En la persona de más edad, y a largoplazo, uno de cada dos pacientes continúa con moles-tias en el compartimento interno tras resección apro-piada del menisco interno.

Esas comprobaciones impulsan a realizar una resec-ción meniscal lo más parcialmente posible y, en caso delesión traumática, una reparación meniscal por sutura.Esta misma actitud debe adoptarse en la medida de loposible para el compartimento externo. En tal sentido,ha de señalarse que el menisco lateral se articula con elcóndilo femoral externo convexo por arriba y el platillotibial convexo por abajo. La preservación de esta con-gruencia impulsa más aún a respetar el menisco en elcompartimento externo de la rodilla.

■ AnatomíaLos cuerpos de los meniscos son fibrocartílagos

semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales ylos platillos tibiales. No sólo mejoran la congruencia delas superficies articulares, sino que por su forma anató-mica también favorecen el efecto de «cuña» entre lasdos estructuras óseas y representan una estructuraesencial para la estabilización de la rodilla.

Los meniscos se forman muy temprano en la vidafetal [9]. Estos cartílagos fibrosos están bien vasculariza-dos al principio, pero la vascularización disminuye demanera progresiva con la edad. Hacia el final de lapubertad, la parte axial de los meniscos es avascular, ysólo el borde periférico se mantiene vascularizado(Arnoczky [10]).

Menisco medialTiene forma semicircular, su parte anterior es mucho

más larga que la superior. Éste es el menisco másestable. La porción anterior está sólidamente unida pordelante de la inserción tibial del ligamento cruzadoanterior (LCA). Esa porción anterior se encuentra unidaa la parte anterior del menisco lateral por medio delligamento transverso, estructura densa de 2 mm dediámetro. La parte posterior del menisco medial estáfuertemente enganchada por detrás del macizo de lasespinas tibiales. Su porción periférica se encuentra muybien unida a la cápsula en toda su longitud. En su partemedia, el menisco medial se halla bien unido al fascí-culo profundo del ligamento lateral interno (LLI), conun refuerzo femoral (ligamento meniscofemoral) y otrotibial (ligamento meniscotibial). La parte tibial delmenisco se une al ligamento posterooblicuo por detrásdel LLI.

Menisco lateralTiene forma circular y la misma anchura de delante

hacia atrás. En cambio, la frecuencia de las anomalías deforma es mucho más elevada que en el menisco medial(1-15%), y abarca desde el aumento de volumen de unade las porciones del menisco hasta el menisco discoide.Los medios de fijación del menisco lateral son laxos. Laparte anterior se fija justo por delante del macizo de lasespinas tibiales y por detrás del pie del LCA, con el quecomparte uniones fibrosas. No existe ninguna relaciónanatómica con el ligamento colateral lateral y/o eltendón poplíteo. La porción posterior del meniscolateral tiene una característica: se dispone entre lainserción del ligamento meniscofemoral anterior (deHumphrey) y posterior (de Wrisberg), que participan ensu estabilidad. Ambos ligamentos están presentes en el71% de los casos. El músculo poplíteo y el ligamentoarqueado poplíteo se insertan íntimamente en la parteposterior del menisco lateral.

El movimiento del menisco interno es mucho másrestringido que el del menisco externo, y ello provocaen el compartimento interno un desplazamiento ante-roposterior limitado a 1 cm en flexión, cuando dichomovimiento en el compartimento externo puede alcan-zar hasta 2,5 cm. Esto favorece la degeneración cartila-ginosa tras meniscectomía, sobre todo externa.

■ Fisiopatología del menisco

Función del menisco y estructurafuncional

Tipo celularEl menisco es un fibrocartílago constituido por una

población celular de fibrocondroblastos y estabilizado

A B

Figura 1. Tras meniscectomía total se produce un desliza-miento anteroposterior (AP) más acentuado.A. Menisco intacto: movimiento AP normal.B. Menisco extirpado: movimiento AP acentuado.

Figura 2. En el caso de una meniscectomía interna (rodilladerecha), la pérdida del eje (en varo) y la sobrecarga del com-partimento interno aumentan el riesgo degenerativo.

E – 14-765 ¶ Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla

2 Aparato locomotor

en una matriz extracelular. Los fibrocondroblastospueden definirse también como fibroblastos o comocondrocitos conforme a su disposición superficial oprofunda en los cuerpos meniscales.

Matriz extracelular

La matriz extracelular está constituida por agua (75%)y materia sólida (± 25%) como colágeno, proteogluca-nos y proteínas no colágenas.

Colágeno

En el menisco del adulto se pueden encontrar almenos cuatro tipos de colágeno. Encontramos el tipo Ide forma predominante (90%), pero también los tiposII, V y VI en menos del 1-2%. El estudio por electrofo-resis indica además la presencia de un colágeno tipoIII [11]. En los meniscos, el colágeno tipo I se dispone enhaces [12]. Éstos se ordenan según su localización (pro-funda o superficial).

Los fascículos colágenos superficiales se disponenbásicamente en sentido radial, lo que garantiza unacarga simétrica de distribución en toda la superficiemeniscal (Fig. 3). Para proteger la presión circunferen-cial, las fibras colágenas profundas se orientan endirección longitudinal (Fig. 3). Esos haces discurren ensentido paralelo al borde meniscal, tienen un diámetrode 50-150 µm y se perfilan en sentido anteroposterior,de tal forma que participan en la fijación del meniscoen su cuerno anterior y posterior. Esta estructuraaumenta la resistencia a la expulsión del menisco enapoyo. En la estructura profunda del menisco seencuentran también algunas fibras en sentido radial. Elhecho de que esos fascículos radiales se distribuyan demanera desigual entre los fascículos profundos favorecela degeneración del cuerpo meniscal (Fig. 4).

Tanto la calidad de esta estructura como la forma encuña del menisco contribuyen en la gran funciónamortiguadora del menisco en la rodilla.

ProteoglucanosLos proteoglucanos constituyen una estructura esen-

cial de la matriz extracelular del menisco, y formanparte del andamiaje de las fibras colágenas. Con motivode su estructura, y debido a su unión a la matriz colá-gena, los proteoglucanos pueden soportar fuerzas decompresión elevadas. Además, se trata de un compo-nente hidrófilo.

Los proteoglucanos son un grupo heterogéneo decadenas de glucosaminoglucanos unidos a una proteínacentral (Fig. 5). La presencia de un grupo sulfatado ensu composición química los dota de la capacidad hidró-fila en medio acuoso, y esos datos explican la turgenciameniscal. Solheim [13] fue el primero en observar lapresencia de glucosaminoglucanos en el menisco. Élseñaló la existencia de condroitinsulfato y de cantidadesmenores de ácido hialurónico. Lehtonen, Viljanto yKärkkäinen [14] aislaron el queratán-sulfato. Habuchi etal [15] comprobaron que el condroitinsulfato y el sulfatode dermatán se encontraban presentes en forma decopolímeros.

Interacción entre colágeno, proteoglucanoy agua

Los proteoglucanos se agrupan unidos a la estructurade las fibras colágenas, y esos conglomerados se unen ala cadena de ácido hialurónico. El conjunto cobraestabilidad gracias a una proteína de unión. El estudioen microscopia electrónica muestra con suma claridaddichas interacciones colágeno/proteoglucanos yproteoglucano/proteoglucano.

Todo el andamiaje explica la resistencia a las fuerzasde compresión, de distracción y de cizallamiento [16].

Cartílago y elasticidad meniscalEl cartílago de sostén del fémur y la tibia presenta

también interacciones entre proteoglucanos y colágeno.Al producirse fuerzas axiales, la alternancia de compre-sión y descompresión durante la marcha genera unacorriente que conduce a la autolubrificación y a lanutrición de tales superficies.

Esa película de lubricación disminuye la fricción. Enla carga axial, la viscoelasticidad del complejo formadopor el cartílago y el menisco aumenta la superficie desostén, por lo que reduce la carga por unidad de super-ficie (Fig. 6).

Comportamiento meniscalSe debe investigar en compresión, en cizallamiento y

en tensión.

Fuerzas en compresiónCon motivo de la rigidez en compresión y del índice

de permeabilidad extremadamente bajo, Mow et al [17]

concluyeron que el menisco presenta una estructura

d d

r

Figura 3. Los haces de colágeno se dirigen básicamente ensentido radial (r) en la superficie y circunferencial en la profundi-dad (d).

Figura 4. Algunas fibras colágenas de dirección radial (r) seencuentran en la profundidad. s: fibras superficiales; c: fibrascircunferenciales de distribución desigual.

H2O+

S-

H2O

S-+

H2O

S-+

H2O

S-+

Proteínacentral

Cadenade glicosaminoglucanos

Figura 5. Los glucosaminoglucanos se unen a una proteínalarga. Los proteoglucanos están sulfatados, y gracias a esteúltimo grupo se vuelven muy hidrofílicos.

Lesiones traumáticas de los meniscos de la rodilla ¶ E – 14-765

3Aparato locomotor

muy eficaz para la distribución de la carga. Esos ele-mentos permiten la deformación ante la compresión. Elestudio de ese comportamiento demostró que elmenisco reacciona de manera anisótropa a la compre-sión (Fig. 7) [12, 18].

Fuerzas de cizallamiento

El estudio de esas fuerzas indica que el menisco debesoportar fuerzas de cizallamiento considerables enestado de funcionamiento normal [19]. Tales fuerzasrompen de forma progresiva las fibras radiales superfi-ciales, pero también las fibras radiales profundas, y danorigen a la imagen degenerativa del menisco envejecido(Fig. 8).

Fuerzas en tensión

Está claro que la resistencia a las fuerzas en tensióndepende de la presencia y de la orientación de las fibrasde colágeno, y predominan sobre todo las fibras circun-ferenciales. El estudio de meniscos bovinos muestra unarigidez diez veces superior si la evaluación se lleva acabo en dirección paralela a los fascículos colágenos, encomparación con los valores establecidos en ángulorecto [17].

La diferencia es mayor todavía cuando se compara laestructura colágena superficial con la estructura colá-gena profunda. La resistencia a las fuerzas en tensión esmucho menor en la superficie a raíz de la disposiciónreticular de las fibras de colágeno.

Además, el segmento medio del menisco es muchomenos resistente a las fuerzas circunferenciales si secompara con los cuernos anteriores y posteriores. Todoello obedece a la concentración y alineación de lasfibras de colágeno [12, 17], e indica que la resistencia a latensión en sentido circunferencial depende de laultraestructura de las fibras de colágeno y, por tanto, delas interacciones moleculares. Esto acarrea consecuenciasclínicas (Fig. 9). Las rupturas meniscales horizontalespodrían originarse en las fuerzas de cizallamiento, en lasque la presencia de las fibras radiales en el cuerpomeniscal no es considerable.

Aspecto funcional de los meniscos

Función en carga

El desarrollo de lesiones degenerativas del cartílagotras meniscectomía indica con claridad que los meniscoscumplen una función clave en la transmisión de lascargas en la rodilla [21-23].

En ausencia de carga, el contacto entre el fémur y latibia se produce básicamente por la superficie meniscal.En esa situación, sólo el 10% del cartílago de sustenta-ción se pone en contacto, y lo hace sobre todo en laparte posteromedial del platillo tibial (Fig. 10). Encompensación, en situación de carga el contacto sedistribuye entre el menisco y el cartílago. Los estudiosde Ahmed y Burke [24] demuestran que al menos el 50%de la fuerza de compresión pasa por los meniscos con larodilla en extensión (Fig. 11), y hasta el 85% con larodilla en flexión a 90° (Fig. 12). Esas cifras revelan conclaridad el valor de la función meniscal con la rodilla ensituación de carga.

Función amortiguadora

Como consecuencia de su constitución viscoelástica,los meniscos atenúan el golpe en las cargas de lamarcha: hasta un 20% más según el estudio de Voloshiny Wosk [25] entre rodillas normales y meniscectomizadas.

Función de estabilización articular

Aun cuando DeHaven [11, 26] sostuvo que tras menis-cectomía se producía laxitud de la rodilla, en otros

Figura 6. En la carga axial, la viscoelasticidad del complejocartílago/menisco aumenta la superficie de sustentación, y asídisminuye la carga por unidad de superficie.

En compresión

Figura 7. El menisco es anisótropo en compresión.

En cizallamiento

1- Despegamiento de los fascículos radiales

2 - Ruptura de los fascículos radiales

3 - Diastasis de los fascículos radiales

Figura 8. Las rupturas verticales son sobre todo consecutivas alas fuerzas de cizallamiento en el plano vertical, y por tantoparalelas a los fascículos colágenos circunferenciales. Ese mismoprocedimiento se puede presentar en las rupturas horizontales.1. Despegamiento; 2. ruptura; 3. diastasis.

En tensión 21

21

Figura 9. Buena resistencia a la tensión gracias a los fascículosradiales (1). Pese a ser irregulares, su presencia es fundamental.En los sitios menos provistos, el menisco resiste menos a lasfuerzas de tensión (2).


4 Aparato locomotor

estudios no se confirmó ese dato [27]. La meniscectomíaacompañada de ruptura ligamentaria, y en especial delligamento cruzado anterior, aumenta la laxitud de larodilla [28]. Una observación personal puede ilustrar esaevolución, posible de describir como «rodilla normal;rodilla 1; rodilla 2; rodilla 3» (Fig. 13). «Rodilla 1»representa una ruptura aislada del ligamento cruzadoanterior, «rodilla 2» una meniscectomía medial conse-cutiva y «rodilla 3» una resección del menisco externo,lo que conduce a una incapacidad funcional considera-ble de la rodilla.

Un joven jugador de fútbol sufre un accidente porrotación de la rodilla que le provoca ruptura del liga-mento cruzado anterior. Se indica tratamiento conserva-dor. Al reanudar la misma actividad deportiva, unincidente menor causa ruptura en «asa de cubo» delmenisco interno. Se indica resección meniscal. Alreanudarse las actividades profesional y deportiva seproducen algunos episodios de debilidad de la rodilla.Un nuevo incidente en torsión con ruptura del liga-

mento anterior causa una lesión del menisco externoque motiva la indicación de tratamiento quirúrgico conescisión del menisco lateral.

Esta historia destaca la importancia interactiva de lafunción estabilizadora del menisco.

Función de lubrificación

La lubrificación articular de la rodilla es de índoleelastohidrodinámica [11, 26]. Puesto que en condicioneshidrodinámicas las superficies de sustentación se puedendeformar, el término elastohidrodinámica describe bienla función biológica del cuerpo meniscal. Como elcartílago articular contiene un 85% de agua y que el70% de ésta es intercambiable, la lubrificación queinduce se ajusta al principio de la «película líquida». Encambio, los meniscos sólo contienen un 74% de agua,y son hasta seis veces menos permeables que el cartí-lago. Por ello, la parte que en general se atribuye almenisco en la lubrificación no parece clara.

■ Evaluación meniscalLos meniscos cumplen una función de protección del

cartílago articular de la rodilla en apoyo. El diagnósticode las lesiones meniscales es esencial porque éstaspueden causar lesiones degenerativas de la rodilla. Eldiagnóstico se debe basar en la anamnesis y la evalua-ción clínica. Para confirmar el diagnóstico se dispone devarias técnicas.

AnamnesisLos antecedentes del traumatismo ayudan a aclarar

los signos clínicos de la ruptura meniscal. El trauma-tismo en flexión-rotación externa (Fig. 14) es bienconocido, y muy a menudo provoca la ruptura del

Sin compresión

Con el menisco en su sitio

Las superficies de contacto se encuentran básicamenteen el menisco

Figura 10. En el laboratorio (y con la rodilla sin apoyo), elcontacto entre el fémur y la tibia se produce básicamente en lasuperficie meniscal. Sólo el 10% de la superficie cartilaginosa seencuentra en contacto, y lo hace sobre todo en la cuña postero-interna.

En carga

En extensión

Figura 11. En el laboratorio, y con larodilla en extensión, el 50% de la cargaincide en los cuerpos meniscales.

1 2 3

Figura 13. Rodilla normal. La rodilla1 ilustra una ruptura del ligamento cruzadoanterior. La rodilla 2 ilustra una ruptura delmenisco interno seguida de meniscecto-mía. La rodilla 3 ilustra la meniscectomía enel compartimento lateral y una gran minus-valía.

En carga

90° de flexiónFigura 12. En ellaboratorio, y con larodilla en flexión, el80% de la carga in-cide en los cuerposmeniscales.


5Aparato locomotor

menisco interno. La ruptura en asa de cubo se producecuando se pasa de la posición en cuclillas o de rodillasa la bipedestación. Por cierto, puede haber otras lesionesintermedias, asociadas o no, en los cuernos anterior oposterior del menisco.

Con las pruebas de rotación y apoyo meniscal seproduce dolor, y el paciente refiere la sensación de unadificultad mecánica.

Manifestaciones clínicasEl cuadro clínico es diferente al de una lesión infla-

matoria, y sólo se encuentran los tres signos cardinalesde la lesión meniscal: derrame, debilidad y, muy amenudo, bloqueo más o menos acentuado de la rodilla.

La punción revela en general un líquido claro yviscoso cuyo análisis confirma el origen mecánico:pocos leucocitos y en su mayoría linfocitos.

Más raramente, después de una lesión aguda recientepuede tratarse de un cuadro más confuso de hemartrosiso hidrohemartrosis.

El paciente puede presentar también síntomas dedebilidad articular, más acentuados si se acompañan deuna lesión ligamentaria. Esa debilidad meniscal seobserva en concreto con los movimientos de rotación.El elemento de bloqueo se incorpora muy a menudo alos episodios de debilidad, sobre todo en presencia deuna lesión en asa de cubo con luxación central delmenisco.

La limitación de la extensión se presenta en sumáxima expresión justo después del traumatismo, y porlo general disminuye de manera progresiva con eltiempo.

Está claro que la limitación de la extensión dependedel tipo de alteración del menisco. A veces la lesión enasa de cubo provoca una limitación neta de la exten-sión, en ocasiones de reducción espontánea. Esa limita-ción puede variar cuando se trata de una lesión en«lengüeta».

Examen ortopédicoNo todos los casos tienen los mismos signos clínicos.

Pueden observarse varios signos muy específicos, perono siempre en asociación.

Por supuesto, los signos clínicos son indicativos deuna lesión del menisco interno o del menisco externo.

En las publicaciones se registran diez lesiones delmenisco interno por cada lesión del menisco externo.

Los signos clínicos más específicos son el dolor a lapresión del espacio articular, ya sea externo o interno,en el lado de la lesión meniscal. Varios autores sumaronsu nombre a las pruebas meniscales descritas por ellos.

Konjetzny [29] destaca la importancia del dolor quedespierta la presión asociada a la rotación externa de lapierna. Este signo también fue descrito por Stein-mann [30], y se encuentra en las publicaciones con elnombre de signo de Konjetzny-Steinmann.

Al aumentar la flexión, el dolor de la rodilla se vahacia atrás [30]. El signo de Bragard [31] es el dolor quedespierta la presión del espacio articular interno durantela flexión de la rodilla. El signo de Turner [32] es unahiperestesia del espacio articular interno de la rodilla. Elsigno de Chaklin [33] corresponde a una atrofia musculardel vasto interno del cuádriceps. Böhler [34] describió elaumento del dolor en el compartimento interno con lapierna en aducción. Este signo clínico ayuda igualmentea fijar una diferencia con el movimiento de estrés envalgo en caso de lesión ligamentaria. Finochietto [35]

describió en 1935 el signo del chasquido meniscal.Merke [36] volvió a describir el signo de Steinmann conla rodilla en rotación y apoyo. McMurray [37] señaló lapresencia de dolor en el compartimento interno de larodilla durante la rotación externa de la pierna. Lossegmentos medio y posterior del menisco interno seatascan entre el fémur y la tibia. Lenggenhager [38]

describió el signo del «cascanueces», que confirma el deFinochietto. El signo de Apley [39] guarda relación con elsigno de McMurray. Childress [40] describió en 1957 lamarcha anadeante, que se revela imposible tras lesióndel menisco interno a causa de la flexión máxima de larodilla, y que despierta dolor en el compartimentointerno de ésta.

La auscultación descrita por Bircher [41] en 1913 (sibien es cierto que el ruido meniscal aumenta) se consi-dera una prueba inespecífica [42, 43].

Estudio por imágenesEn las últimas décadas, los adelantos de los estudios

por imágenes han ayudado a mejorar la precisióndiagnóstica de forma considerable.

Radiología convencional

El examen radiográfico no es útil para revelar lesionesmeniscales, y sólo puede mostrar la degeneración delhueso subcartilaginoso. La radiografía convencional nopuede sino servir para evaluar las lesiones crónicas opara el seguimiento de la enfermedad meniscal. Resultaesencial tomar las radiografías con apoyo, de maneracomparativa, en extensión completa y posición deSchuss.

Figura 14. El trau-matismo en flexión-rotación externa esbien conocido, y muy amenudo provoca unaruptura del menisco in-terno.

“ Puntos importantes

A pesar de una anamnesis por lo general precisa yde varias pruebas clínicas, incluso el cirujanoortopédico experimentado no puede a menudodiagnosticar con certeza sino el 50% de laslesiones meniscales.Otras situaciones clínicas pueden simular la lesiónmeniscal. Por tanto, es fundamental añadirinvestigaciones complementarias para confirmarel diagnóstico clínico.


6 Aparato locomotor

ArtrografíaAdemás de la radiografía convencional, para obtener

imágenes más claras y favorables al diagnóstico deruptura meniscal, solía practicarse artrografía [44]. Concontraste simple o doble, esta técnica permite ilustrar demodo más exacto el borde del menisco.

Su práctica conjunta con tomografía permitía delinearla lesión meniscal. Por supuesto, la técnica es bidimen-sional y, en consecuencia, restringida en cuanto ailustración de una lesión tridimensional. Sin embargo, laexperiencia con el método podía aumentar la sensibili-dad del examen hasta un 90%. La técnica se empleacada vez menos con motivo de la mayor precisión de laartrotomografía computarizada (artro-TC) y de la reso-nancia magnética (RM).

Artrotomografía computarizaday resonancia magnética

Estas técnicas más avanzadas permiten ver la lesiónmeniscal con mayor claridad y también resultan clavespara el seguimiento terapéutico de las suturas menisca-les. No obstante, el estudio de imagen con artro-TC noparece eficaz para evaluar una lesión reciente. En estetipo de lesión, el derrame y la hemartrosis puedendificultar la interpretación de las imágenes.

Estudio personal

En una investigación personal a partir de 150 casosde lesiones meniscales diagnosticadas por examenclínico, se efectuó además un estudio con TC [45]. Elradiólogo no recibió información respecto a la historiaclínica o al diagnóstico de presunción. El resultado de laartrotomografía coincidió con el de la artroscopia,considerando ésta como «correcta». La sensibilidad delexamen tomográfico fue del 80% y la especificidad del93%. El valor predictivo positivo fue del 0,88 en loscasos clínicos estudiados.

Discusión. En estudio de imagen por tomografíacomputarizada, el menisco interno se presenta en formade C y el menisco externo en forma anular. Son estruc-turas homogéneas con una densidad aproximada de90 UH. El menisco interno se encuentra bien amarradoa la cápsula periférica, pero el menisco externo parecesepararse de esta cápsula articular por un tejido deconjunción; su atenuación en TC es menor (Fig. 15). Enel compartimento externo, el tendón del músculopoplíteo se encuentra bien delimitado.

Las inserciones de los ligamentos cruzados anterior yposterior, así como de los ligamentos colaterales, semuestran con facilidad.

Trastorno meniscal. Se advierte sobre todo por lamodificación de una o más características:

• delineación bien precisa;• densidad homogénea;• alta densidad.

Lesiones meniscales degenerativas. Son las observa-das más a menudo (Fig. 16), y afectan a una parte delmenisco o a su totalidad. La delineación clara se man-tiene intacta. Lo esencial para el diagnóstico sería ladiferencia de contraste.

Rupturas meniscales. No se destacan exactamente lasrupturas sino la irregularidad de los contornos menisca-les. Un contorno desparejo es siempre un indicio deruptura meniscal. Esas imágenes, asociadas a derrame ehinchazón de tejidos blandos, son a menudo indicio delesión en lengüeta.

Una lesión en asa de cubo se sospecha con claridad apartir de la luxación interna del cuerpo del menisco yde la presencia de derrame.

El estudio con TC está indicado con mucha frecuen-cia en pacientes con síndrome posmeniscectomía, yaque permite evaluar de modo preciso las secuelasmeniscales.

Esta técnica tiene además la ventaja de ser simple yno invasiva.

La artrotomografía computarizada combina la ventajade mostrar las lesiones antes descritas con los elementospositivos de la artrografía. Posibilita la visión de modomucho más preciso (a veces sorprendentemente) de lalesión meniscal. La ventaja principal consiste en elestudio postoperatorio o postartroscópico de la rodilla.Facilita la visualización de la continuidad meniscal,sobre todo para el análisis de los resultados tras suturameniscal.

En efecto, la TC simple no siempre proporciona unacorrelación exacta entre la imagen y el examen clínico.La RM muestra muy a menudo una degeneración delcuerpo meniscal, sin poder precisar con exactitud lacontinuidad de la superficie meniscosinovial por encimay por debajo del menisco (Fig. 17).

Ecografía del meniscoLa primera descripción ecográfica del menisco es obra

de Dragonat y Clausen [46]. Esa técnica es una fuente deinformación de los tejidos blandos de la rodilla por víano invasiva. No obstante, la interposición de los contor-nos óseos femorales, tibiales y rotulianos no permiteevaluar los meniscos de manera pertinente [47]. Altratarse de un estudio sin irradiación, la técnica facilitael control dinámico postoperatorio como, por ejemplo,para estudio de la expulsión meniscal postrasplante [48]

(Fig. 18).

Resonancia magnéticaLa RM es un examen muy eficaz para el diagnóstico

de las lesiones de la rodilla. Se trata de una técnica no

Figura 15. El menisco interno está bien unido a la cápsulaarticular de la rodilla y se extiende en sentido anteroposterior, entanto que el menisco externo se encuentra separado en sentidoposterolateral por un tejido conjuntivo con menor contraste enTC.

Figura 16. El estado degenerativo del menisco interno es lasituación patológica más observada en TC, y se destaca por unahipodensidad relativa.


7Aparato locomotor

invasiva y sin irradiación que ofrece imágenes delesiones meniscales en todos los planos. La RM permiteasimismo evaluar la calidad del tejido meniscal. Stollery Crues [49] crearon una clasificación RM de las lesionesmeniscales según parámetros histológicos (Fig. 19).

La degeneración mixoide se observa en el 30% de lapoblación general a partir de los 35 años de edad. Estodebe compararse con las manifestaciones clínicas,aunque no siempre es posible confirmar o descartar eldiagnóstico de presunción.

Tanto en Europa como en Asia, el acceso limitado yel elevado coste de la investigación restringen su

empleo. Los adelantos técnicos y la difusión de esematerial de investigación deberían no obstante permitiren el futuro su uso óptimo.

Artroscopia

La observación directa de las lesiones meniscalessospechosas permite al cirujano identificar tambiénotras lesiones. Todo ello facilita la mejor adaptación deltratamiento. El método tiene la ventaja de poder lle-varse a cabo en hospital de día. Todas esas ventajascompensan mucho los riesgos de infección y de aneste-sia, que se reducen al máximo cuando la técnica esejecutada por manos expertas. Además, formular indica-ciones precisas puede evitar la cirugía a cielo abierto.

Estrategia diagnóstica de las lesionesmeniscales

En caso de sospecha de lesión meniscal, es funda-mental combinar radiología convencional y examenclínico. En urgencias resulta a menudo imposibleobtener radiografías con apoyo. La evaluación radioló-gica convencional sigue siendo indispensable en laslesiones crónicas del menisco, de ahí que sea necesarioobtener además una placa en posición de Schuss.

La preferencia respecto a los estudios no es unánime.Nosotros recomendamos:• RM en caso de lesión aguda o TC en caso de lesión

crónica. La artrotomografía computarizada se prefierepara la evaluación postoperatoria del menisco;

• la artrografía, o mejor la artrotomografía computari-zada, en la que la experiencia del médico facilita unaelección favorable para el paciente;

• la artroscopia, en la que la evaluación diagnóstica sesuma al tratamiento de la lesión.

■ Lesiones meniscalesSe pueden considerar varias causas de lesiones menis-

cales: enfermedad meniscal, lesión meniscal aguda odegenerativa, malformaciones congénitas y lesiones poriatrogenia (Fig. 20).

Trastorno meniscal

Lesiones congénitasEn las publicaciones no se registran casos de ausencia

de los meniscos.

Menisco discoide

El menisco de forma discoide se observa de maneracasi exclusiva en el compartimento externo. Esta ano-malía suele ser bilateral y puede provocar una molestiade índole mecánica.

Watanabe [50] describió con mayor precisión ese tipode anomalía morfológica, y señala tres tipos de menis-cos discoides.

Figura 17. El estudio de imagen por artro-TC permite muy amenudo evaluar la integridad de la superficie femoral y tibial delcuerpo meniscal (flecha).

Figura 18. La ecografía permite evaluar la expulsión del me-nisco trasplantado en carga.

I

II

III

1 2

3 4

Figura 19. Clasificación de las lesiones meniscales en RM.Grado I: hiperseñal intrameniscal nodular o puntiforme. Grado II:hiperseñal intrameniscal lineal. Grado III: hiperseñal lineal oirregular extendida hasta al menos una superficie meniscal (1:horizontal; 2: oblicua; 3: vertical; 4: complejas).


La artroscopia no debería figurar entre losmétodos diagnósticos de las lesiones meniscales.No obstante, cuando éstas se tratan porartroscopia, la técnica permite confirmar odescartar un diagnóstico clínico.


8 Aparato locomotor

• El tipo I es un menisco discoide completo que recubretodo el platillo tibial externo. Es la forma más fre-cuente (80%).

• El tipo II es un menisco discoide incompleto en elque la anomalía morfológica deja asomar el platillotibial por una pequeña escotadura (10% de las mal-formaciones).

• El tipo III, llamado tipo ligamento de Wrisberg,presenta una parte posterior del menisco desprendidade la tibia. El segmento posterior sólo está unido porel ligamento meniscofemoral de Wrisberg, que seextiende entre la cara axial del cóndilo medial y lacara periférica del menisco lateral.Incidencia y clasificación. La frecuencia de los

meniscos discoides es muy variable: Casscells [51] obtieneun 5 % en un estudio sobre cadáveres. Johnson [52]

revela una frecuencia del 0,4% en una serie de4.000 artroscopias de rodilla. Neuchwander [53] estable-ció una prevalencia del 0,8% para los tipos I y II, y del0,2% para el tipo III. Albertsson y Gillquist [54] comuni-caron una incidencia del 0,4% a partir de7.056 artroscopias.

El menisco interno discoide es mucho más infre-cuente, y sólo se observa en el 0,12% de la población.

La etiopatogénesis de esta formación discoide no esclara.

Wrisberg [55] describió también el menisco discoidehipermóvil con una anomalía del ligamento meniscoti-bial en relación al hiato del poplíteo.

Manifestaciones clínicas. Se distingue por un chas-quido meniscal (en ocasiones audible) en el comparti-mento externo.

Examen clínico y diagnóstico. El dolor se acentúasobre todo por palpación del sector externo del espacioarticular, en ocasiones con extensión limitada y even-tual hipotrofia cuadricipital.

El diagnóstico previo a la decisión terapéutica esclínico, pero exige confirmación con estudio de imagen.

Tratamiento. La finalidad del tratamiento consiste enreducir la deficiencia mecánica. De ahora en adelante laconducta es artroscópica, y se limita a la resección de laparte central del menisco discoide con el propósito desalvaguardar el muro meniscal y su integridad deestabilización.

Osículo meniscal

En la literatura médica figura como una rareza anató-mica [56]. En la mayoría de los casos se localiza en elcuerno posterior del menisco medial de un pacientejoven de sexo masculino. Se trata de una osificación (node una calcificación de localización intrameniscal) y noestá libre dentro de la articulación. El origen y la

interpretación de esos osículos son motivo de contro-versias:• se adelantó una teoría filogenética;• también se le atribuye un origen postraumático.

En caso de hallazgo fortuito, la conducta consiste enla abstención terapéutica. Si la rodilla es sintomática, serecomienda exéresis artroscópica del osículo.

Lesiones postraumáticasSe pueden dividir en lesiones producidas por fuerzas

excesivas (traumatismo) contra un menisco normal, oen lesiones provocadas por una fuerza normal contra uncuerpo meniscal «debilitado» [57].

Lesiones traumáticas puras

Las lesiones verticales se producen con motivo de unmovimiento rotatorio de la rodilla, muy a menudoasociado a una lesión ligamentaria. Los movimientos derotación generan una fuerza circunferencial en las capasprofundas del menisco y cizallan las fibras de colágeno.En primer término, se rompen las fibras radiales dis-puestas de modo desigual en la profundidad, y asídeterminan el aspecto bien conocido de la lesión en asade cubo.

Las lesiones en «pico de loro» (Fig. 21) puedenpermanecer asintomáticas durante mucho tiempo. Esaslesiones también se deben a mecanismos decompresión-torsión, y se encuentran muy a menudo enla parte media y/o posterior del borde interno delmenisco, allí donde es además más ancho. Probable-mente, en el momento en que se produce la lesión, elmenisco y el cartílago tengan una deficiencia delubrificación.

Lesiones microtraumáticas

Se producen a causa de una sobrecarga intermitentey microtraumática del menisco. En general se observan

Figura 20. La lesión en «lengüeta» degenerativa del meniscointerno es traumática en este ejemplo.

Posterior Anterior

Figura 21. La lesión meniscal en «pico de loro» puede perma-necer muy a menudo asintomática. Los síntomas del bloqueo seproducen de forma progresiva a toda la extensión del desgarro.


La lesión meniscal puede restablecerse por sí sola.Imbert [58], Weiss y DeHaven [59] publicaron seriesde lesiones no tratadas en las que se observaronresultados excelentes más de cuatro añosdespués. Una lesión postraumática en una regiónvascularizada del menisco cura porcicatrización [60, 61]. En cambio, las lesiones en eltejido avascular del cuerpo meniscal no sereparan, e inducen una desintegración progresivade ese tejido, por supuesto con sobrecargadesigual del cartílago femoral y tibial.


9Aparato locomotor

en las lesiones por sobrecarga fisiológica de la rodilla, esdecir, en el segmento posterointerno.

Se consideran dos tipos de lesiones:• lesiones verticales, producidas de forma progresiva

por las fuerzas de rotación aplicadas contra los fascí-culos colágenos circunferenciales. Inducen una hiper-movilidad meniscal seguida de lesiones degenerativas;

• las lesiones secundarias a las fuerzas de cizallamientoreiteradas provocan lesiones horizontales (Fig. 22).En esas situaciones nunca se observa cicatrización

espontánea. La degeneración meniscal se produce deinmediato. Dicha degeneración, sobre todo en el seg-mento posteromedial de la rodilla, es causa de incon-gruencia articular.

Se pueden considerar además otros dos elementos quefavorecen la degeneración meniscal:• las desviaciones axiales en varo o en valgo, que en la

rodilla provocan una sobrecarga progresiva en loscompartimentos interno y externo, respectivamente;

• en las publicaciones se señala igualmente que, con elpaso del tiempo, en el tejido meniscal merman lascapacidades de cicatrización [26, 46].

Lesiones inflamatorias y metabólicas

Las lesiones inflamatorias y metabólicas no se tratanaquí. La infección articular, por ejemplo, induce unadegeneración cartilaginosa en la superficie de sostén.Muy a menudo el menisco se mantiene intacto.

En la lesión reumatoide, el menisco se cubre de modoprogresivo con un pannus sinovial. El cuerpo meniscalsólo desaparece de inmediato en una rodilla totalmentedestruida.

No está demostrado que la sinovitis villonodulardestruya el cuerpo meniscal. En las lesiones metabólicases sobre todo la condrocalcinosis la que, tras un depó-sito de pirofosfato de calcio dihidratado, transforma elcomportamiento mecánico del menisco: la turgenciadisminuye y el componente elastohidrodinámico ya nofunciona de modo normal.

■ Tratamiento de las lesionesmeniscales

Salvo en caso de asociación de lesiones que puedanexigir tratamiento por artrotomía, la técnica más eficazes la meniscectomía por vía artroscópica.

Sin embargo, siempre se debe considerar la reparacióndel menisco. Los elementos decisivos al respecto son:• la evaluación clínica;• las lesiones acompañantes;• el tipo, la localización y la amplitud de la ruptura

meniscal [11, 26].

No ha de olvidarse que la evaluación clínica es lainformación de base en la enfermedad de la rodilla.Otros elementos clínicos y el examen de la rodillacontralateral son complementarios. Hay que sumar losresultados del estudio de imagen.

Igualmente, se han de tener en cuenta las condicio-nes postoperatorias. Hay que comunicar al paciente quela rehabilitación postoperatoria después de una menis-cectomía es más corta que la que se realiza después deuna reparación del menisco.

La última decisión depende de las observacionesartroscópicas, que son un elemento fundamental para laevaluación de la extensión y localización de la lesión, yde las otras estructuras intraarticulares.

Clasificación de las rupturasmeniscales según su tratamiento

Lesiones que deben respetarse

Esas lesiones son relativamente infrecuentes, y pue-den permanecer sin tratamiento si son mínimas o noconcuerdan con los datos del examen clínico. Su exten-sión no debería exceder de 5-10 mm de longitud.Algunas lesiones parciales pequeñas del menisco sepueden controlar también sin tratamiento, sobre todocuando el paciente no desarrolla grandes actividadesfísicas (fig. 23).

El tratamiento conservador tiene un porcentaje deéxito superior al 90% y una excelente cicatrizaciónespontánea en los desgarros longitudinales, salvo quizácuando éstos son periféricos. Se pudo comprobar unafalta de evolución en las otras lesiones pequeñas.

Al igual que DeHaven [26] y Locker [62], pensamos quehay que respetar las lesiones verticales u oblicuas, sobretodo las estables e incompletas en cuanto a profundi-dad, pero limitadas como máximo a 10 mm.

Esas lesiones pequeñas se asocian muy a menudo aotras enfermedades articulares que necesitan tratamientoespecífico. Suelen ser lesiones asintomáticas, por lo quepueden respetarse durante el procedimiento artroscó-pico. Resulta imprescindible que el médico efectúepersonalmente las artroscopias que él mismo indica.

Lesiones que se deben extirpar

Principios de las meniscectomías

Durante mucho tiempo se consideró que la meniscec-tomía debía ser total [20], lo que evitaba una segundalesión potencial y difícil de demostrar durante laartrotomía.

La necesidad de conservar el muro meniscal fueseñalada por Trillat [63], pues se sabía que dicho murosoportaba con frecuencia más del 50% de la fuerza decontacto entre el fémur y la tibia.

Figura 22. Las fuerzas de cizallamiento son la causa de laslesiones horizontales del cuerpo meniscal.

Figura 23. Las pequeñas lesiones incompletas del meniscoexterno no necesitan tratamiento quirúrgico, con mayor razón siel paciente no desarrolla actividades físicas de consideración.


10 Aparato locomotor

La meniscectomía parcial no era fácil por artrotomíaa cielo abierto, por lo que la técnica de «la meniscecto-mía adecuada» o adaptada se convirtió en la reglageneral tras el desarrollo de la artroscopia. Northmore-Ball [64] y Gillquist [65] publicaron en 1982 unas seriesque confirmaban la importancia de la resección ade-cuada de la lesión meniscal. Esto adquiría mayor rele-vancia en la rodilla con desviación axial, a menudo envaro, y a fortiori en personas jóvenes y deportistas.

Técnica quirúrgicaConsiste en localizar el fragmento móvil del menisco

o la lesión degenerativa que en general se presenta enel segmento del menisco interno, y proceder a suresección.

Es absolutamente necesario respetar la integridad delmuro meniscal tal como lo describió Trillat (Fig. 24y 25).

Evolución postoperatoria y rehabilitación

La evolución postoperatoria suelen ser simple. Seevita reanudar la marcha con apoyo justo después de laoperación, y esa conducta se mantiene durante algunosdías. Ello disminuye el peligro de derrame sinovial, alcontrario de lo que sucede en caso de recuperación delapoyo de manera intempestiva. La tarea laboral sepuede reanudar 2-3 semanas después de la operación, ya veces incluso menos, según cual sea la profesión y laintensidad del esfuerzo físico. La actividad deportiva sepuede reanudar 3-6 semanas después de la intervenciónquirúrgica.

La meniscectomía por artrotomía ya no es admisible,salvo en caso de que se asocie a una operación ligamen-taria a cielo abierto.

Complicaciones inmediatas. Su frecuencia es baja. Elriesgo de infección es del 0,1% de los casos. La hidrar-trosis, sin ser una complicación, se encuentra más amenudo tras una meniscectomía externa que interna.Esta diferencia obedece a que el platillo tibial externo esmás convexo que el interno, lo que incrementa laincongruencia anatómica y el conflicto mecánico.

Las rupturas de material no se observan en más del0,1% de las cirugías artroscópicas. No siempre resultafácil extraer la pieza rota. Esta complicación se evita conla prudencia y la experiencia en artroscopia.

Los incidentes vasculonerviosos son excepcionalesdespués de meniscectomía. Éstos resultan más frecuentestras reparación meniscal.

Resultados a largo plazo de las meniscectomías. Lasmeniscectomías a cielo abierto exponían al desarrollo deuna artrosis. Por artroscopia, uno de los trabajos másrelevantes (con más de 10 años de seguimiento) es laserie dada a conocer en el congreso de la SociétéFrançaise d’Arthroscopie (SFA) de 1996, cuyos directoresfueron P. Neyret y P. Chambat [66, 67], y que consistía en429 lesiones meniscales repartidas en 317 meniscosinternos, 100 meniscos externos y 12 meniscos internosy externos.

De los 317 meniscos mediales, al cabo de 10 años el91% de los pacientes consideró su rodilla normal o casinormal conforme a la clasificación IKDC. Para el análisisestadístico se tomaron como parámetros significativos elsexo, el tipo de lesión meniscal y el estado del cartílago.En los varones se alcanzaron resultados más favorables(p=0,009), y las lesiones tipo II o III, es decir, lasverticales, tenían mejor pronóstico (p=0,04). El resultadoa término fue peor en los pacientes con lesiones carti-laginosas en la artroscopia (p=0,03).

Para los resultados clínicos, el 88% de los pacientesno presentó dolor durante una actividad moderada. Eltipo de lesión I, II o III (vertical cerrada, abierta ocompleja) dio mejores resultados que las lesiones tipomeniscosis o las lesiones complejas.

Tras más de 10 años de seguimiento, el índice deprevalencia de la artrosis es del 31%, la diferencia deprevalencia del 22% y la incidencia de desarrollo de unaartrosis del 24%. Los factores que influyeron en losresultados radiográficos fueron la edad en el momentode la operación, con un umbral de 35 años por encimadel cual el resultado era peor (p < 0,01). El estado delcartílago en la artroscopia fue un factor de pronósticodesfavorable con respecto al resultado (p < 0,01). Porúltimo, la magnitud de la meniscectomía con conserva-ción del muro meniscal posterior es una garantía debuen resultado (p = 0,03).

Lesiones que se deben repararLa cirugía a cielo abierto se indica también junto a

otras técnicas quirúrgicas. La reparación meniscal porartroscopia se asocia a menudo a reparación del liga-mento cruzado anterior y, más raramente, del ligamentocruzado posterior. También se puede indicar en caso delesiones meniscales aisladas.

a bc

Figura 24. Diferentes tipos de meniscectomía en corte: a.Total; b. intramural; c. parcial.

c

b

a

Figura 25. Distintos tipos de meniscectomía (menisco internovisto desde arriba): a. Total; b. intramural; c. parcial.

“ Punto importante

Ante una lesión en la porción avascular delmenisco es preferible practicar una menis-cectomía.


11Aparato locomotor

Indicaciones

Si la lesión meniscal sintomática se localiza en unazona bien vascularizada y tiene una longitud de más de1 cm, la sutura es una excelente indicación.

Cuando la vascularización del menisco resultadudosa, la indicación de sutura se vuelve relativa. Laresección debe preferirse también cuando las lesionesdel cuerpo meniscal son considerables. Las indicacionesrelativas se pueden mejorar con la ejecución (antes dela reparación) de otras técnicas que favorecerían lavascularización del muro meniscal: abrasión, canalesvasculares o coágulos sanguíneos interpuestos en laruptura meniscal antes de la sutura.• Rodillas estables: las indicaciones de sutura en las

lesiones meniscales sintomáticas son infrecuentes.Para ello es necesaria la presencia de una lesión demás de 1 cm, o a fortiori en asa de cubo.

• Rodillas inestables: una rodilla inestable (es decir, conalteración del eje central de torsión) compromete laintegridad del menisco y su cicatrización. El procedi-miento quirúrgico de reparación ligamentaria seimpone entonces en un número elevado de circuns-tancias clínicas (la descripción de esa técnica no es elpropósito de este trabajo). No obstante, el cirujanodebe saber que en una rodilla inestable el meniscosuturado está condenado al fracaso y que, en esacircunstancia, la reparación meniscal ha de acompa-ñarse de reparación ligamentaria.

Técnica quirúrgica

A cielo abierto. Cuando a la lesión meniscal se sumauna lesión ligamentaria periférica que necesita trata-miento quirúrgico, también se prefiere esta vía de accesopara suturar el menisco (muy a menudo con una lesióninterna).

Las lesiones meniscales del segmento posterior sonaptas para la fijación vertical, que procura una mayorcalidad técnica a la sutura. Los puntos de sutura sepasan cada 3-4 mm, a veces después de revitalizar lasinovial, para estabilizar la ruptura.

Por artroscopia (Fig. 26-30). La sutura meniscal porartroscopia se practica siempre que esa posibilidad sepresenta durante la artroscopia exploradora.

Hay diversas técnicas disponibles, y es un campo enpleno desarrollo.

La sutura meniscal se puede efectuar pasando el hilode sutura conforme a la técnica «dentro-fuera» o «fuera-dentro» (según el sentido de introducción de las agujas).En cambio, la técnica «dentro-dentro» precisa fijaciónmeniscal con implantes, en general absorbibles: flechi-llas, arpones, tornillos, grapas, etc.

Las suturas meniscales del segmento posterior sepractican conforme a la técnica dentro-fuera, y para lossegmentos medio y anterior se emplea de preferencia latécnica fuera-dentro. Los hilos se pasan cada 3-4 mm.

La técnica fuera-dentro evita el peligro potencial delesiones vasculonerviosas. En función del riesgo poten-cial de causar lesiones neurovasculares en el hueco

poplíteo, y también del mayor tiempo operatorio queexige la sutura con hilo, se desarrollaron nuevas técnicas«dentro-dentro». Éstas hacen que la fijación meniscalsea más fácil desde el punto de vista técnico y evitanesas grandes lesiones potenciales. Se trata de un campoen pleno desarrollo. Ahora se emplea tanto materialabsorbible como no absorbible, y los resultados inme-diatos son favorables. No obstante, todavía no es seguroque esas fijaciones mejoren los resultados clínicos alargo plazo de la reparación meniscal.


El resultado de las meniscectomías externas espeor que el de las meniscectomías internas. Elporcentaje de dolor es del 42% y el de hinchazóndel 30%.La artroscopia no modifica la evolución de lasmeniscectomías, y la comparación con las series acielo abierto muestra que los resultados entre lasdistintas series son similares.

Figura 26. La técnica «dentro-fuera» necesita muy a menudocánulas dobles que se insertan en la rodilla por vía anteromedialo anterolateral. Ésta permite reducir los meniscos y mantenerlosen su lugar.A y B. Aplicación de los hilos de sutura con intervalos de 2-3 mm.C. Sutura subcutánea.



La cirugía se practica de forma ambulatoria. A vecesse recomienda administrar analgésicos locales (con o sinepinefrina) con el propósito de enjuagar la rodilladespués de la artroscopia. La rodilla se inmovilizadurante algunos días con un apósito compresivo.

Postoperatorio y rehabilitación

La marcha sin apoyo del miembro operado se deberespetar al menos durante 3 semanas. Se recomiendalimitar la rehabilitación en flexión de la rodilla durantelas primeras 6 semanas (hasta 90° como máximo) paraevitar los movimientos anteroposteriores del menisco,ya que esto pondría la sutura en tensión.

La vuelta al trabajo puede tener lugar 3 semanasdespués de la operación. Las actividades deportivas sedesaconsejan durante 3-6 semanas, sobre todo en caso

de lesión extensa del menisco. Si a la cirugía meniscalse sumó una operación ligamentaria, se aplica elesquema de rehabilitación ligamentaria.

Discusión

La sutura meniscal es estable desde el punto de vistamecánico [68]. Sobre todo en aplicación vertical, lainmovilización por sutura es estable, y brinda resultadosclínicos excelentes. Sin embargo, los nuevos implantescon sutura meniscal son costosos. Recomendamos usarla sutura meniscal con hilos en los segmentos anteriory medio, y los sistemas híbridos dentro-dentro para laslesiones meniscales del segmento posterior. Esta con-ducta práctica es válida para las lesiones de los meniscosinterno y externo.

Figura 27. Para evitar accidentes neurovasculares se desarrolló la técnica «fuera-dentro». Permite una inserción más precisa de las agujasde paso en el cuerno posteromedial y posterolateral de la rodilla.A y B. Inserción retrógrada de la aguja.C y D. Por la aguja se introduce un hilo de sutura, que se extrae en sentido anterior y se anuda.E, F y G. Esta maniobra se repite hasta concluir en una sutura subcutánea en U para estabilizar la ruptura meniscal. Según R. Verdonk.Arthroscopic meniscal surgery. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-C-10.


13Aparato locomotor

Frente a una lesión meniscal crónica se impone laresección del tejido cicatrizal. La resección permite

reducir el movimiento meniscal anómalo (laxitud) y,sobre todo, construir un muro meniscal hemorrágico yfavorable a la cicatrización.

Complicaciones de las suturasIntroducción. La reparación meniscal se practica de

forma habitual según la modalidad «hospital de día», yaque esta conducta reduce con eficacia el tiempo dehospitalización. No obstante, ésta puede causar nume-rosas complicaciones, por suerte poco frecuentes.

Ruptura del material. Según Sprague [69] se produceen tan sólo el 0,1% de los casos en cirugía artroscópica.No siempre es fácil extraer la pieza fracturada. Se puedeevitar con prudencia y experiencia quirúrgica.

Complicaciones vasculares. Son muy infrecuentes, yno representan más que el 0,003% de los accidentes dela cirugía artroscópica [70, 71]. En general, se producen enel hueco poplíteo. A menudo son lesiones considerables,de ahí que evolucionase el material de fijación meniscaldentro-dentro.

Lesiones nerviosas. Las lesiones de los nervios sonpoco frecuentes en cirugía artroscópica: del 0,4-0,6% delos casos [65, 66]; el nervio safeno interno puede quedaratrapado por una sutura dentro-fuera del meniscointerno. El ramo infrapatelar del mismo nervio suelelesionarse al abrir la vía de acceso. Al practicar unaincisión cutánea, está claro que debe evitarse lesionar elnervio poplíteo en el compartimento externo de larodilla.

Nueva ruptura o falta de cicatrización. En realidadno se trata de una complicación de la técnica, sino másbien del resultado de una indicación inadecuada.

Otras complicaciones. El estrés en valgo para abriren concreto el sector interno de una rodilla estrechapuede provocar la ruptura del ligamento colateralmedial. A menudo se tolera bien, y no causa ningunaminusvalía a largo plazo.

Aloinjertos meniscales

Los objetivos de un injerto meniscal son tres:• reducir el dolor;• reducir o evitar los riesgos de artrosis;• restablecer la biomecánica normal de la rodilla.

En la actualidad, los injertos meniscales se puedenefectuar a partir de tejidos frescos y de tejidos liofiliza-dos, criopreservados o congelados.

Las indicaciones de injerto meniscal son aptas paralos pacientes que presentan dolores compartimentalestras meniscectomía total o parcial.

Hay numerosos resultados publicados: Milachowski etal [72] publicaron 22 aloinjertos fijados por suturas ycontrolados durante 14 meses. El porcentaje de fracasosfue del 12,5% para los injertos liofilizados y del 16,6%para los injertos congelados.

Garrett [73] comunicó 43 injertos con seguimiento de3-7 años. Se señaló un 29% de fracasos en relacióndirecta con la presencia de una artrosis.

Figura 28. En el plano subcutáneo se suturan en U dos hiloscon un intervalo de 2 mm. Según P. Albretch-Olsen. Meniscusrepair with meniscus arrow. Surgical Techniques in Orthopaedicsand Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.

Figura 29. La inserción mecánica de la flechilla en su sitio.Según P. Albretch-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow.Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Else-vier, SAS), 55-510-E-10.

Figura 30. Inserción por cánula simple de modo manual.Según P. Albretch-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow.Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Else-vier, SAS), 55-510-E-10.


La cirugía meniscal tuvo una evolución rápida dela meniscectomía total a la meniscectomíaartroscópica parcial, la sutura y el aloinjerto. Hoyse conocen bien los resultados a largo plazo de lameniscectomía. Como no siempre es posiblerealizar suturas meniscales, su alternativa es elaloinjerto.



Van Arkel y De Boer [74] informaron de los resultadosde 23 injertos criopreservados tras seguimiento de2-5 años. Los resultados fueron imperfectos en 10 casos,y el factor principal parecía ser un eje defectuoso.

Noyes y Barber [75] publicaron una serie de 96 injertoscongelados e irradiados, con un porcentaje elevado defracasos con relación a los efectos de la irradiación.

Junto con Almqvist comunicamos los resultados de69 injertos tras un seguimiento de 5,3 años, con unamejoría significativa de la puntuación HSS. No seobservó ninguna diferencia entre el menisco medial y elmenisco lateral [76].

Para todos los autores mencionados, el injerto es unatécnica reproducible y posible de llevar a cabo. Estádemostrado que el trasplante se incorpora 6-8 mesesdespués de la operación. Las indicaciones deben serprecisas: el paciente ideal es una persona joven(<40 años) con dolor, rodilla estable o bien estabilizadapor ligamentoplastia, y un eje mecánico normal. En laactualidad, los injertos meniscales no se indican enpacientes asintomáticos, pues no se ha demostrado queprevengan a largo plazo el desarrollo de artrosis. La fasede lesión cartilaginosa es motivo de controversia. Losmejores resultados se obtendrían en los grados radiográ-ficos de fase I de Fairbank. La artrosis avanzada es unacontraindicación absoluta.

ConclusionesEntre las indicaciones actuales predomina el concepto

de preservación meniscal.Las lesiones en zona «blanco sobre blanco» son aptas

para resección meniscal parcial con un dispositivoespecífico.

En cirugía meniscal se debe evitar el empleo de láser,debido a su riesgo potencial sobre el cartílago.

Con el fin de alcanzar buenos resultados clínicos, encirugía meniscal (eventualmente abierta o artroscópica)hay que seguir indicaciones claras y técnicas precisas. Lareparación meniscal debe indicarse para las lesiones delmuro meniscal vascularizado. Las técnicas dentro-fueray fuera-dentro, así como las técnicas dentro-dentro, hande estar al alcance del especialista en cirugía ortopédicaa fin de evitar cualquier complicación neurovascular. Lastécnicas dentro-dentro se ejecutan con mayor rapidez yparecen más eficaces, de tal manera que representan sinduda la vía con más futuro. En efecto, en un estudioprospectivo de la Société Française d’Arthroscopie(Congreso anual, Toulouse, 4-6 de diciembre de 2003),y retomado por la European Society for Sports traumato-logy, Knee surgery and Arthroscopy (ESSKA) (Congreso deAtenas, mayo de 2004), se consideró que la suturadentro-dentro híbrida (hilo de sutura con implanteperimural) produce mejores resultados en comparacióncon los implantes de fijación meniscal absorbible.

No obstante, el cirujano ortopédico debe compararesas informaciones con las del estudio de la SFA(1996) [67, 68], en el que se evalúan los resultados a largoplazo de la meniscectomía en rodilla estable y sinantecedentes. Allí se considera, por supuesto, que lameniscectomía (incluso la parcial) no es un procedi-miento anodino.

Los resultados subjetivos de las meniscectomíasinterna y externa son comparables entre sí. En cambio,los resultados radiográficos muestran que la meniscecto-mía externa es mucho más artrógena incluso después deuna alineación correcta de los miembros.

La edad ejerce una función de preservación del mejorresultado, así como la integridad del cartílago de sosténen el momento de la intervención y la presencia de unmuro meniscal vertical tras la resección.

Si, a pesar de ello, la situación clínica menoscabadaacarrea una minusvalía para el paciente joven (menor

de 50 años) y provoca asimismo una incapacidad labo-ral, el aloinjerto meniscal puede constituir una soluciónterapéutica en la rodilla estable o estabilizada.

En ese caso es fundamental asegurar el alineamientoperfecto del miembro (eventualmente tras correcciónpor osteotomía) y la integridad del cartílago de susten-tación, que no puede superar al grado 3 [69]. Esto con lafinalidad de alcanzar resultados clínicos satisfactorios alargo plazo en cerca del 80% de los casos bienseleccionados.

Es útil concluir recordando las directivas de la SFA ensu estudio de la reparación meniscal:• en estudio de imagen emplear RM de buena calidad;• revitalizar el borde meniscal;• procurar un montaje estable de la sutura meniscal;• utilizar preferentemente una técnica dentro-dentro;• en una rodilla estable, suturar sin demora las rupturas

verticales periféricas;• suturar los planos de separación horizontales en la

rodilla estable de la persona joven;• reparar las rupturas del ligamento cruzado anterior

con el propósito de estabilizar la rodilla;• en una rodilla inestable, suturar las lesiones menisca-

les mediales;• en el niño, insistir en la reparación meniscal en todo

momento;• y, por último, preservar la mayor cantidad posible de

tejido meniscal.

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R. Verdonk, MD, PhD Chef de service ([email protected]).F. Almqvist, MD, PhD, Chef de clinique adjoint.Service d’orthopédie, Hôpital Universitaire, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgique.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Verdonk R., Almqvist F. Lésions traumatiques desménisques du genou. EMC (Elsevier SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-084-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Lésions traumatiques des ménisques du genou

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