2008 MaiatzaHidden pneumoniaS Mintegi Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces Incidencia de...

2008 MaiatzaHidden pneumoniaS Mintegi

Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces

Incidencia de neumonía en lactantes con Incidencia de neumonía en lactantes con fiebre sin foco y más de 20.000 fiebre sin foco y más de 20.000

leucocitos/mmleucocitos/mm33..Estudio prospectivo multicéntricoEstudio prospectivo multicéntrico



Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr 2004

Introducción



• En nuestro Servicio de Urgencias, un tercio de los niños que consultan por fiebre lo hacen por cuadros de menos de 6 horas de evolución.

• 30%, diagnóstico final diferente al recibido en la visita inicial.

Introducción

Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005



Introducción

Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005



• Entre Ene-01 y Jun-05 se registraron en Urgencias 249.599 episodios. De éstos, 100 (0.04%) correspondieron a enfermedad infecciosa invasiva:– sepsis bacteriana 33– meningitis-sepsis bacteriana 31– sepsis con cultivos negativos 21– meningitis bacteriana 15

Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007

Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva



• un porcentaje importante de niños menores de 14 años con enfermedad infecciosa invasiva no son diagnosticados en la 1ª visita a Urgencias, sobre todo en caso de– niños pequeños– procesos de duración muy recortada– procesos menos agresivos

• Signos y síntomas clásicos asociados a ciertas enfermedades pueden estar ausentes en procesos poco evolucionados





1ª visita/2ª visita

0%

20%

40%

60%

80%

100%

meningococoB

meningococoC

neumococo otros

2ª visita

1ª visita





Diagnósticos en 1ª visita a Urgencias

sdr febril; 16; 59%

convulsión febril; 3;

11%

IAVAS; 8; 30%





Introducción

1261 lactantes 3-24 meses con FSF y Tª registrada en domicilio y en Urgencias. Hospital de Cruces. 04-05

6%

7%

8%

9%

10%

11%

12%

SFSF

IBPG

SFSF 1168 583 385 314 176 159

IBPG 93 51 34 32 19 18

TODOS CASA>39 URG>39 CASA>39.5 URG >39.5CASA Y

URG>39.5



• Empiric chest radiographs in highly febrile children with leukocytosis and no findings of pneumonia frequently reveal occult pneumonias

• Chest radiography should be considered a routine diagnostic test in children with a temperature of 39°C or greater and WBC count of 20,000/mm3 or greater without an alternative major source of infection.

• Bachur et al. Ann Emerg Med 1999

Introducción



Introducción



• La introducción de la VCN ha disminuido la incidencia de infecciones invasivas neumocócicas.

• Los resultados con respecto a la incidencia de neumonías han sido cuando menos contradictorios

Introducción



Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):443-9.

Introducción - 3-36 meses. VCN-7



Introducción - Bacteriemia oculta H Cruces 2004-2006

Benito Fernandez J,Mintegi Raso S, Pocheville Gurutzeta I,SánchezEtxaniz J, Azcunaga Santibañez B, Capape´ Zache S. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8) :667-671



Mintegi S, Benito J, Gonzalez, M, Astobiza E, Sanchez J, Santiago M. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine in the management of highly febrile children 6-24 months in a emergency department. Pediatr Emerg Care 2006

Introducción - H. Cruces. VCN-7


Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesIntroducción - Reducción en la tasa de

ingresos hospitalarios por neumonía neumocócica en < 5 años (1997-2004)

Grijalva, Lancet 2007



Introducción - Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate

Vaccine Use in the United States

• Objective To estimate the effect of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) on rates of pneumonia-related health care utilization and costs in children younger than 2 years.

• Conclusions In children younger than 2 years, the age group targeted for vaccination, pneumonia-related health care utilization in a privately insured population declined substantially following PCV7 introduction. These results suggest that PCV7 may play an important role in reducing the burden of pneumonia, resulting in major savings in medical care cost.

Fangjun Zhou, PhD; Moe H. Kyaw, PhD; Abigail Shefer, MD; Carla A. Winston, PhD, MA; J. Pekka Nuorti, MD, DSc. Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate Vaccine Use in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(12):1162-1168.



• Hipótesis: la incidencia de neumonía podría variar según las cifras de leucocitos, neutrófilos, PCR y según la edad

Introducción



Objetivos

• establecer la incidencia de neumonía en lactantes con buen aspecto, FSF>39ºC y un recuento leucocitario superior a 20.000/mm3 (neumonía oculta) en la era de la VCN

• analizar el valor del recuento leucocitario, número absoluto de neutrófilos y proteína C reactiva sérica de cara a predecir el riesgo de neumonía oculta en este grupo de pacientes



• Estudio prospectivo multicéntrico en 4 servicios de urgencias pediátricos hospitalarios de diferentes zonas:– Cataluña– Madrid– País Vasco

• Rx de tórax práctica habitual en estos pacientes• Un año= evitar variabilidad estacional

Metodología



• Criterios de exclusión:– Niños con mal aspecto– Inmunodeficiencia– Pacientes en los que la

anamnesis y/o el examen físico permite identificar el foco de la fiebre

– Pacientes tomando antibióticos antes de llegar a Urgencias

• Criterios de inclusión:– lactantes menores de

36 meses– Tª≥39.0ºC– FSF:

• Anamnesis: Ausencia de– síntomas/signos respiratorios

incluida taquipnea– proceso diarreico

• Examen físico normal: ausencia de

– signos de OMA– infección osteoarticular o de

tejidos blandos y– AP normal

Metodología



• La recogida de datos del paciente fue realizada por el médico antes de solicitar la RX de tórax.

• Un cuestionario por paciente:– datos sociodemográficos– tiempo de evolución de la fiebre– test practicados a los pacientes y sus resultados– diagnóstico, destino y tratamiento administrado

Metodología



• Para ser incluido en el estudio los investigadores debían responder afirmativamente a la siguiente pregunta:– ¿practico la RX de tórax exclusivamente por

la edad y el resultado analítico (más de 20.000 leucocitos/mm3), en ausencia de clínica respiratoria?

Metodología



• Radiografía interpretada por:– el pediatra– en caso de dudas, por el radiólogo– en caso de opinión discrepante entre ambos

prevaleció la opinión del radiólogo.

• Análisis estadístico: SPSS 14.0 para Windows

Metodología



Resultados

• Septiembre de 2006 - Septiembre de 2007

• N=188 lactantes• Recuento

leucocitario= 20.000-44.700

SEXO

NIÑOS55%

NIÑAS45%

< 3 meses 3-12meses

>12 meses



Resultados

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

n %

Radiografía de tórax 188 100

Hemograma completo 188 100

Hemocultivo 188 100

Proteína C reactiva sérica

188 100

Tira reactiva de orina 165 87.7

Urocultivo 127 67.5

Examen de LCR 42 22.3

2

3

25

158

Meningitis

ITU

neumonia

FSF



Resultados

• De los 188 lactantes, se apreció una condensación en la RX en 25 (13.3%).

• La probabilidad de que un lactante con FSF y más de 20.000 leucocitos/mm3 tenga una neumonía no es homogénea en este grupo y se relaciona con 3 de las variables estudiadas

– Edad

– Número absoluto de neutrófilos

– PCR sérica



Resultados

Feature Percentage of patients with occult pneumonia

Odds ratio(95% CI)

Positive Likelihood ratio (95% CI)

Negative Likelihood ratio (95% CI)

Age > 12 months 21.9 % 3,31 (1,28 - 8,71) 1.83 (1.28– 2.63) 0.55 (0.32 – 0.94)

Duration of fever>24 h 18.6% 1,96 (0.78 - 4.95) 1.46 (0.95–2.24) 0.75 (0.49 - 1.14)

WBC count >30.000/mm3 21.9% 2,15 (0,81 - 5,67) 1,83 (0,88 - 3,77) 0,85 (0,64 - 1,13)

ANC>20.000/mm3 30.6% 4,34 (1,62-11.64) 2,87 (1,62 - 5,08) 0.66 (0.46 – 0.94)

CRP> 100 mg/LAllLess than 12 monthsOlder than 12 months

28.1%11.8%46.7%

3.42 (1.23–9.48)1.73 (0.22–10.6)4.76 (1.1-19.7)

2.55 (1.34– 4.87)1.57 (0.42– 5.82)3.12 (1.33– 7.29)

0.75 (0.55 – 1.01)0.91 (0.63 – 1.30)0.65 (0.42 – 1.02)



Resultados

EDAD

21,97,8

78,192,2

>12 meses < 12 meses

Otros

Neumonia

La incidencia de neumonía se incrementa de manera significativa a partir de los 12 mesesOdds ratio=3,31 (95% CI 1,28-8,71)



Resultados - recuento absoluto de neutrófilos

30,69,2

69,490,2

>20.000 N < 20.000 N

Otros

Neumonia

La incidencia aumenta con cifras de neutrófilos superiores a 20.000/mm3. Odds ratio=4,34 (95% CI 1,62-11.64)

POSITIVE TEST: Positive Likelihood ratio: 2.87 [1.62,5.08] Posterior probability: 31% [20%,44%] NEGATIVE TEST: Negative Likelihood ratio: 0.66 [0.46,0.94] Posterior probability: 9% [7%,13%]



Resultados - PCR

26,5%9,0%

73,5%91,0%

>100mg/l < 100 mg/l

Otros

Neumonia

• La incidencia aumenta con PCR superior a 100 mg/litro (p=0.01)

• Resultados diferentes según la edad del paciente



Resultados - PCR> 1 año< 1 año



Resultados

• Obviar la cifra de leucocitos no hace perder información predictiva de forma significativa



Limitaciones

• Registro de datos

• Interpretación radiográfica

• Tamaño muestral



La incidencia de neumonía en los lactantes con fiebre sin focalidad (FSF) y más de 20.000 leucocitos/mm3 es inferior a la referida en la literatura, alrededor del 13.3%.

Conclusiones



En este grupo de pacientes, el riesgo de tener una neumonía se incrementa a partir de los 12 meses de edad y con cifras superiores de neutrófilos y PCR.

Es posible diseñar un modelo predictivo para establecer el riesgo de neumonia en estos pacientes en base a estas 3 variables.

Conclusiones



Study patients 25 pneumonia (13.3%)163 others

Older than 12 months16 pneumonia (21.9%)57 others

Younger than 12 months9 pneumonia (7.2%)106 others

ANC higher than 20.000/mm39 pneumonia (42.9%)12 others

ANC less than 20.000/mm37 pneumonia (13.5%)45 others

CRP<100 mg/L5 pneumonia (31.3%)11 others

CRP>100 mg/L4 pneumonia (80%)1 others

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