GURUTZETAKO UNIBERTSITATE OSPITALEA HOSPITAL …1. Estrategia de Seguridad del Paciente en...

GURUTZETAKO UNIBERTSITATE OSPITALEAHOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES


Seguridad: Pequeños g qpasos, grandes logrosp g g

Gloria Santos GonzálezEnfermera, Urgencias de Pediatríag

Hospital Universitario Crucesgloria santosgonzalez@osakidetza [email protected]

BLOG: http://nacidapacuidar.blogspot.com.es/

Bilbao, 17 de Abril de 2015


C id


• Introducción:

Contenidos

• Introducción: ¿De qué estamos hablando cuando hablamos de seguridad del paciente?hablamos de seguridad del paciente?• Justificación:¿Qué nos preocupa qué pasa en ¿Qué nos preocupa, qué pasa en urgencias?• Desarrollo: Desarrollo: Pasos para avanzar en seguridad. Sistemas de notificaciónSistemas de notificación• Caso clínico• Conclusiones• Enlaces de interés• Bibliografíag


INTRODUCCIÓN

SEGURIDAD: PEQUEÑOS PASOS PEQUEÑOS PASOS, GRANDES LOGROS


¿De qué estamos hablando, cuando GURUTZETAKO UNIBERTSITATE OSPITALEAHOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES

hablamos de "seguridad del paciente"?

• Esencia del concepto de seguridad: Esencia del concepto de seguridad: facilitar asistencia sanitaria a las personas enfermas sin eventos adversos.enfermas sin eventos adversos.

• El incremento de la actividad sanitaria, la El incremento de la actividad sanitaria, la creciente complejidad de los procedimientos, el contacto con mucho p ,personal……posibilidad de errores.


Algunos Conceptos importantes (1)ERROR:

Algunos Conceptos importantes (1)

■ Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.g p p p

■ Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión).

ÓINFRACCIÓN/INCUMPLIMIENTO:

■ Desvío deliberado de las normas, reglas o ■ Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.

Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes y eventos adversosaparición de incidentes y eventos adversos


Algunos Conceptos importantes (2)Incidente relacionado con seguridad del paciente

E t i t i h i d d í h b Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente.

Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009. http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf


Teoría planteada por Heinrichp p


Construyendo Cultura de SeguridadConstruyendo Cultura de Seguridad

1999


Construyendo Cultura de Seguridad (2)Construyendo Cultura de Seguridad (2)

htt // i b / i i / / l C lid dSNS/ 03 hthttp://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm


Construyendo Cultura de Seguridad (3)Construyendo Cultura de Seguridad (3)


Implicación del paciente en seguridadEsta semana Osakidetza ha lanzado un campaña

l bj ti d con el objetivo de Implicar al paciente y familiares, en la ,seguridad de la atención que se le presta desde el sistema sanitario. Ya que sistema sanitario. Ya que es un elemento esencial en la mejora de la seguridad del paciente y seguridad del paciente y constituye para Osakidetza un elemento

t té i d i estratégico de primer nivel.

Pasos para seguir avanzandoGURUTZETAKO UNIBERTSITATE OSPITALEAHOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES

Paso 1. Crear una cultura de seguridadPatrón integrado de comportamiento individual y de Patrón integrado de comportamiento individual y de organización, basado en creencias y valores compartidos, busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente por los procesos de prestación de atenciónsufrir el paciente por los procesos de prestación de atención.

Pasos para seguir avanzando


Pasos para seguir avanzando

“buenas prácticas”

DETECTAR ANALIZAR PREVENIRDETECTAR ANALIZAR PREVENIR


ÓJUSTIFICACIÓN

SEGURIDAD: PEQUEÑOS PASOS, GRANDES LOGROSGRANDES LOGROS


¿Qué pasa en Urgencias?

Los incidentes suelen ser leves

¿Qué pasa en Urgencias?

• Los incidentes suelen ser leves.• Relacionados con cuidados, medicación, diagnóstico y comunicacióndiagnóstico y comunicación.• Factores favorecedores:

- Pacientes vulnerables y heterogéneos- Pacientes vulnerables y heterogéneos- Decisiones críticas- profesionalesprofesionales- errores de comunicación- condiciones de trabajocondiciones de trabajo


Modelos de análisis del riesgo sanitario: Causas de los errores

- Modelo centrado en la persona (se basa en aspectos como falta de motivación en aspectos como falta de motivación, olvidos, negligencia).

- Modelo centrado en el sistema (los humanos somos falibles; los errores, esperables Son consecuencias esperables. Son consecuencias, no causas).

Causas de los errores



Barreras físicas en SUP


DESARROLLODESARROLLO

SEGURIDAD: PEQUEÑOS PASOS, GRANDES LOGROSGRANDES LOGROS


PROCESO EN LA CULTURA DE SEGURIDAD

• IDENTIFICAR = RECONOCERREGISTRO DE INCIDENTES

• ANALIZAR

• DIVULGAR RESULTADOS Y RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

DETECTAR ANALIZAR PREVENIRDETECTAR ANALIZAR PREVENIR


Identificar: Registro de incidentesIdentificar: Registro de incidentes

Ó• Los SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN registran los incidentes relacionados con la asistencia sanitaria

• Contribuyen a mejorar el clima de seguridad

• ¿Qué notificar?: problemas relacionados con cuidados, medicación, diagnóstico y comunicacióng y

Procedimientos inadecuados Documentos clínicos erróneos o Documentos clínicos erróneos o

incompletos Problemas de comunicación Problemas de comunicación Incidentes con otros servicios


Tipos de registro de incidentesp g

Personal sanitario/familiares Personal sanitario/familiares

Voluntario/obligatorio/ g

Electrónico/web/papel

Interno/externo

General/específico

Gravedad del incidente


Tipos de registro de incidentes (2)

GURUTZETAKO UNIBERTSITATE OSPITALEAHOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCESTipos de registro (3)


Registro ideal de incidentesg

• Anónimo/confidencial• No punitivop• Independiente de autoridad• Analizado por expertosÚtil di j• Útil para aprendizaje

• Ágil (tiempos de respuesta)• Enfoque a sistema• Enfoque a sistema• Multidisciplinar• Eficazca

ñ d f ó d d d ál d ó fBañeres J. Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Un análisis de situación. Informe Fundación Avedis Donabedian. Madrid, Mayo 2006 [consultado 18/01/2015]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/6_Joaquin_Baneres_ppt.pdf


Barreras para la notificación Solucionesp

• Falta conciencia del error FORMACIÓN

• Falta conciencia de qué documentar y por qué

ENTRENAMIENTOdocumentar y por qué• Falta de familiaridad

SENCILLEZ

• Miedo a acciones disciplinarias o denunciasPé did de toe tim

CULTURA DE SEGURIDAD

• Pérdida de autoestima• Cargas de trabajo EFECTIVOS,

RECORDATORIOS• Falta de feedback

RECORDATORIOS

RETROACTIVO• Falta de liderazgo en prevención IMPLICACIÓN LIDERES


AnalizarAnalizar


Herramientas recomendadas para el análisis Herramientas recomendadas para el análisis de riesgos en un servicio de urgencias

Fuente: Tomás Vecina S, Roqueta Egea F, Chanovas Borras M Seguridad del Paciente como Fuente: Tomás Vecina S, Roqueta Egea F, Chanovas Borras M Seguridad del Paciente como objetivo estratégico ¿de qué estamos hablando?. Monografias Emergencias 2009, 5: 1-8.


Divulgar resultados y recomendacionesDivulgar resultados y recomendaciones

ReunionesT bló d iDif ió d d t / Tablón de anuncios Correo electrónico

• Difusión de datos/ casos:


Divulgar BUENAS PRACTICASDivulgar BUENAS PRACTICAS

Introducir nuevas medidas preventivas y correctivas en el Introducir nuevas medidas preventivas y correctivas en el sistema (protocolos, procedimientos, guías de práctica clínica, etc.) ayuda a eliminar o mitigar los EA.

Triaje estructurado Cards de medicación Prescripción electrónica Hojas del paciente crítico Check-list y doble chequeoCheck list y doble chequeo Recomendaciones de grupos de mejora Protocolos y guías

• Acciones/ Medidas de mejora: Protocolos y guías

Formación continua Mejora de la comunicación

F t lt d

Medidas de mejora:

Fomento cultura de seguridad Integración de la familiag


Caso prácticoCaso prácticoNiño de 18 meses. Fiebre elevada desde hace 10 horas Correctamente vacunado Alergia a las horas. Correctamente vacunado. Alergia a las proteinas de leche de vaca. No presenta antecedentes médico quirúrgicos de interésantecedentes médico-quirúrgicos de interés.

1º) IDENTIFICACIÓN INEQUIVOCA DEL NIÑO:1º) IDENTIFICACIÓN INEQUIVOCA DEL NIÑO:Pulsera identificativa en mano(niños) / pie izdos (lactantes) / pie izdos (lactantes) con pegatina roja (alergia/s).


2º) TRIAJE ESTRUCTURADO por enfermera

TEP normal.VALORACIÓN: Se activa cuando hay 2 lados TEP alterados, se abre una valoración rápida del ABC y acciones a realizar.

NO d lNO dolor.PROBLEMA principal: Fiebre.TOMA DE CONSTANTES: Peso y temperatura TOMA DE CONSTANTES: Peso y temperatura (39ºC, rectal)TRIAJE AVANZADO (Acciones de enfermería): TRIAJE AVANZADO (Acciones de enfermería): Administración de antitérmico.


Nivel III Sistema Canadiense de triaje.Tiempo recomendado de espera a ser visto por el pediatra: 30’.Pasa a sala espera de zona AMBULATORIA.

3º) IMPLICACIÓN 3 ) IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA:indicación a familia para avisar si nota cualquier cambio.q


Mientras está esperando, presenta episodio de desconexión del medio palidez respiración ruidosa desconexión del medio, palidez, respiración ruidosa, cianosis peribucal y sacudidas tónicas de extremidades.

Pasamos al niño al box 1 ó 2 de zona ambulatoria para estabilizar antes de llevarle al área de estabilizaciónestabilizar antes de llevarle al área de estabilización.


• Avisamos al pediatra e informamos a la familia de nuestras actuaciones.

ó• TEP alterado: apariencia y respiración. • Prioritario: asegurar permeabilidad de la vía é i ió d i íaérea, aspiración de secreciones y oxígeno.

• Revaloración: Convulsión activa, Nivel I. N t d t t (S t O2 91% FC • Nueva toma de constantes (Sat O2 91%, FC

130x’, FR 35x’, TA 100/65 mm Hg).


4º) TRASLADO SEGURO 4 ) TRASLADO SEGURO Y COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA Una vez realizadas estas maniobras, debe ser U a e ea adas estas a ob as, debe setrasladado al área de estabilización, para continuar con la valoración y tratamientos que se precisen. y q pSe hará en camilla de transporte, con O2 y saturometro continuo.


5º) PROTOCOLO PACIENTE CRÍTICO


La convulsión cede espontáneamente a los 4 minutos.30 minutos más tarde el niño despierta llorando y se 30 minutos más tarde el niño despierta llorando y se comporta con normalidad.Pasa al área de evolución donde permanece 3 horas Pasa al área de evolución donde permanece 3 horas en observación.


6º) ENTORNOS LABORALES SALUDABLES GUÍAS 6º) ENTORNOS LABORALES SALUDABLES. GUÍAS DE BUENAS PRÁCTICAS:Formación continua prácticas de simulación Formación continua, prácticas de simulación (simbaby), protocolos estandarizados, grupos mejora.


ConclusionesConclusiones

Para mejorar la calidad asistencial: gestión riesgos. La gestión de riesgos: fases de identificación del La gestión de riesgos: fases de identificación del riesgo, análisis del mismo y la elaboración de planes de controlcontrol. Mejora de la CULTURA DE SEGURIDAD: Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar p ylos problemas de seguridad que existen. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN: Conocer cuáles son,

é li i i bqué limitaciones y barreras. Objetivo de la enfermería actual y futura: práctica basada en la evidenciabasada en la evidencia.

Bilbao, 17 de Abril de 2015

Por pequeños que sean tus h ll h á hi ipasos, tus huellas harán historia

ENLACES DE INTERÉSENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA1. Estrategia de Seguridad del Paciente en Osakidetza 2013-2016. Administración de la

Comunidad Autónoma del País Vasco – Osakidetza, 2013.

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3. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a Culture of Safety. En: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al, eds. Making Health Care Safer: A critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Techynology Assessment No 43. AHRQ P bli ti N 01 E058 R k ill MD A f H lth C R h d Q lit Publication No.01-E058, Rockville, MD:Agency for Health Care Research and Quality, 2001. p. 447-457.

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BIBLIOGRAFÍA (2)8. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud sobre seguridad del paciente.

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11. Tomás S., Gimena I. La seguridad del paciente en urgencias y emergencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2010, Vol. 33 (Supl. 1): 131-148

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13. El establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario: aspectos legales. Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009 [consultado 18/01/2015]. Disponible y ; [ / / ] pen: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Establecimiento_Sistema_Nacional_Notificacion.pdf

14 Bañeres J Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos Un 14. Bañeres J. Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Un análisis de situación. Informe Fundación Avedis Donabedian. Madrid, Mayo 2006 [consultado 18/01/2015]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/6_Joaquin_Baneres_ppt.pdfpp p

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