S.C.A.S.C.A. O O

DELIRIUM DELIRIUM EN EL EN EL

ANCIANOANCIANOAurora Molins Gascón R1 CS Fuentes NorteMP. Judith Campo Campo R1 CS San Pablo

Marzo 2012

INTRODUCCIONINTRODUCCION El SCA es uno de los trastornos cognitivos más importantes El SCA es uno de los trastornos cognitivos más importantes

en el ancianoen el anciano Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo más Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo más

frecuente a partir 75-80 años.frecuente a partir 75-80 años. Puede ser la forma de presentación de patologías graves Puede ser la forma de presentación de patologías graves Puede ir asociado al tratamiento farmacológico Puede ir asociado al tratamiento farmacológico Ha recibido poca atención por parte disciplinas médicasHa recibido poca atención por parte disciplinas médicas Tiene importantes consecuencias económicas y sociales Tiene importantes consecuencias económicas y sociales

( más visitas a los servicios de urgencia, hospitalizaciones mas ( más visitas a los servicios de urgencia, hospitalizaciones mas prolongadas, mayor riesgo de caídas y mayor prolongadas, mayor riesgo de caídas y mayor institucionalización).institucionalización).

Delirium o Síndrome confusional agudoDelirium o Síndrome confusional agudo

Síndrome orgánico que se manifiesta Síndrome orgánico que se manifiesta por una alteración aguda de la por una alteración aguda de la conciencia con afectación de la conciencia con afectación de la cognición y la atencióncognición y la atención

Definición

Desorden en ciclo sueño-vigilia

Fluctuante

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Aunque el SCA puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en Aunque el SCA puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en

mayores de 65 añosmayores de 65 años En los pacientes hospitalizados se da entre 14 y 56%, algo más En los pacientes hospitalizados se da entre 14 y 56%, algo más

elevada en ancianos y los operados de la cadera.elevada en ancianos y los operados de la cadera. Si están en la U.C.I el % de sufrir SCA sube hasta el 70-87%.Si están en la U.C.I el % de sufrir SCA sube hasta el 70-87%. Fuera del contexto hospitalario, el delirio se presenta en casi 2/3 de Fuera del contexto hospitalario, el delirio se presenta en casi 2/3 de

los internados en residencias y en más de 80% de los que se los internados en residencias y en más de 80% de los que se encuentran en su etapa final de la vida. encuentran en su etapa final de la vida.

El delirio se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y de la El delirio se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad (la intrahospitalaria está entre un 25 y 33 % , una tasa que mortalidad (la intrahospitalaria está entre un 25 y 33 % , una tasa que es similar a la de los que presentan sépsis)es similar a la de los que presentan sépsis)

Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una hospitalización Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una hospitalización más prolongada, más posibilidades de ser dados de alta a una más prolongada, más posibilidades de ser dados de alta a una residencia y más posibilidades de volver a tener otro episodio de SCAresidencia y más posibilidades de volver a tener otro episodio de SCA

Esto tiene enormes implicaciones económicas.Esto tiene enormes implicaciones económicas.

1.1. Enfermedades médicas

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA No se conocen con exactitud los mecanismos implicados.No se conocen con exactitud los mecanismos implicados. El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Con un menor El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Con un menor

flujo sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo en el cerebro y del número de neuronas así flujo sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo en el cerebro y del número de neuronas así como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus ceruleus y la sustancia negra como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las áreas mas afectadasparecen ser las áreas mas afectadas

El déficit en la atención parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza El déficit en la atención parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal, el Tálamo y los lóbulos parietalesprefrontal, el Tálamo y los lóbulos parietales

Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isquémicos han Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isquémicos han desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han visto con más frecuencia desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han visto con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, el delirio es resultado de lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticalesalteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales

EEG muestra lentitud simétricaEEG muestra lentitud simétrica

1.1. Enfermedades médicas

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

1.1. Enfermedades médicas

Deterioro del metabolismo oxidativo neuronal que implica una disfunción en los neurotrasmisores, como acetil-colina, dopamina, GABA, serotonina (por exceso y por defecto )

El que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su síntesis y liberación; también disminuye la serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotrasmisores neurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato.Cuando las demandas metabólicas aumentan en una situación de estrés, puede desencadenarse el SCA

Los anticolinérgicos pueden desencadenar delirios en individuos susceptibles, dosis baja de un anticolinérgico puede no tener efectos cognitivos en un adulto joven sano pero si en una persona de edad avanzada.

Los tratamientos con los inhibidores de la colinesterasa ( fisostigmina ) alivian los síntomas de delirio. Relación entre S. inmunológico y neurotrasmisores. Las Citocinas como las interleucinas 2, 6 etc. intervienen en la aparición del delirios. Son marcadores de envejecimiento y disminuyen la liberación de acetilcolinaLos incrementos de dopamina desencadenan delirio y sus antagonista como los medicamentos antipsicóticos representa un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con delirio.

Conclusión no existe una única alteración o disfunción neuroquímica o metabólica que nos explique el desarrollo del SCA, pues puede ser la manifestación de la disfunción de múltiples sistemas

.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Síndrome multifactorial:Síndrome multifactorial:

Por mas de una enfermedad medica, Por mas de una enfermedad medica,

Mas de una sustancia Mas de una sustancia

Por ambasPor ambas

1.1. Enfermedades médicas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1.1. Enfermedades médicas1.1. Enfermedades médicas

Enfermedad cerebral primaria:Enfermedad cerebral primaria: Vasculares(isquemia/hemorragia arterial o venosaVasculares(isquemia/hemorragia arterial o venosa TraumatismosTraumatismos Neoplasia primaria o metastásicaNeoplasia primaria o metastásica Infecciones (encefalitis, absceso, empiemaInfecciones (encefalitis, absceso, empiema Enfermedades desmielinizantesEnfermedades desmielinizantes Crisis epilépticasCrisis epilépticas Hidrocefalia normotensivaHidrocefalia normotensiva Encefalopatía hipóxicaEncefalopatía hipóxica Cefaleas vascularesCefaleas vasculares ParasomniasParasomnias

Enfermedades sistémicas:Enfermedades sistémicas: Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hiper o hiponatremia…Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hiper o hiponatremia… Trastorno del equilibrio ácido-baseTrastorno del equilibrio ácido-base Enfermedades infecciosas: Brucelosis, ITU, neumonía, sepsis, viriasis..Enfermedades infecciosas: Brucelosis, ITU, neumonía, sepsis, viriasis.. Enfermedades Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia…Enfermedades Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia… Enf. Hematológicas: Anemia grave, policitemia, CID…Enf. Hematológicas: Anemia grave, policitemia, CID… Enf. Cardiovasculares: Enf. Coronaria, IC, arritmias…Enf. Cardiovasculares: Enf. Coronaria, IC, arritmias… Enf. Pulmonares: TEPEnf. Pulmonares: TEP Enf. Digestivas: hepatopatías…Enf. Digestivas: hepatopatías… Enf. Renales: IREnf. Renales: IR Agentes ambientales: golpe calor, quemaduras, radiaciones…Agentes ambientales: golpe calor, quemaduras, radiaciones… Cirugía: postoperatorioCirugía: postoperatorio

1.1. Enfermedades médicas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1.2. Intoxicaciones:1.2. Intoxicaciones: Alcohol etílico, alucinógenos, anfetaminas, ansiolíticosAlcohol etílico, alucinógenos, anfetaminas, ansiolíticos Antidepresivos, cannabis, cocaína, hipnóticosAntidepresivos, cannabis, cocaína, hipnóticos Disolventes, gasolina, insecticidas, nitritosDisolventes, gasolina, insecticidas, nitritos Salicilatos, sedantesSalicilatos, sedantes

1.3. Abstinencia:1.3. Abstinencia: Alcohol, ansiolíticos, barbitúricosAlcohol, ansiolíticos, barbitúricos

1.4. Fármacos: 1.4. Fármacos: Agonistas dopaminérgicos, Ab, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antiarrítmicos, Agonistas dopaminérgicos, Ab, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antiarrítmicos,

antiepilépticos, antihipertensivos, AINEs, litio, corticoides, digitálicos, venenos animales y vegetales, L-antiepilépticos, antihipertensivos, AINEs, litio, corticoides, digitálicos, venenos animales y vegetales, L-dopa, omeprazol, salicilatos, anticonvulsivantes, ciclosporina, citostáticos, cocaína, benzodiacepinas, dopa, omeprazol, salicilatos, anticonvulsivantes, ciclosporina, citostáticos, cocaína, benzodiacepinas, clorpromacinaclorpromacina

1.5.Miscelánea: 1.5.Miscelánea: Impacto fecal, retención aguda de orina, fracturas, factores ambientalesImpacto fecal, retención aguda de orina, fracturas, factores ambientales

1.6.Etiología desconocida: 1.6.Etiología desconocida: En la población anciana, las causas más frecuentes de SCA son infecciones del tracto urinario y respiratorio, En la población anciana, las causas más frecuentes de SCA son infecciones del tracto urinario y respiratorio,

fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico, hipoxia, enf. Neurológicas y factores fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico, hipoxia, enf. Neurológicas y factores ambientalesambientales

El SCA puede considerarse un cuadro multifactorial, mezcla de la susceptibilidad del paciente con factores El SCA puede considerarse un cuadro multifactorial, mezcla de la susceptibilidad del paciente con factores etiológicos externos.etiológicos externos.

1.1. Enfermedades médicas

Fármacos implicados en deliriumFármacos implicados en delirium AlcoholAlcohol AminofilinaAminofilina AnalgésicosAnalgésicos AntibióticosAntibióticos AnticolinérgicosAnticolinérgicos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes AntidepresivosAntidepresivos AntiespasmódicosAntiespasmódicos AntifúngicosAntifúngicos AntinflamatoriosAntinflamatorios AntineoplásicosAntineoplásicos AntipalúdicosAntipalúdicos AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos

HipnóticosHipnóticos InmunosupresoresInmunosupresores LidocaínaLidocaína MetildopaMetildopa Metronidazol Metronidazol NitratosNitratos OpiáceosOpiáceos ProcainamidaProcainamida QuinidinaQuinidina ReserpinaReserpina LitioLitio SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos TeofilinaTeofilina

.

AntituberculososAntituberculosos AntiviralesAntivirales AtropinaAtropina BarbitúricosBarbitúricos BenzodiacepinasBenzodiacepinas BromurosBromuros CannabisCannabis CimetidinaCimetidina CorticoidesCorticoides ClorpropramidaClorpropramida DigitalicosDigitalicos DisulfiramDisulfiram EscopolaminaEscopolamina

La instauración del delirium, se produce por la La instauración del delirium, se produce por la interacción de diversos factoresinteracción de diversos factores::

PredisponentesPredisponentes PrecipitantesPrecipitantes Edad avanzadaEdad avanzada Deterioro cognitivo Deterioro cognitivo

previoprevio DepresiónDepresión Enfermedad grave Enfermedad grave DeshidrataciónDeshidratación Alteraciones metabólicas Alteraciones metabólicas

(malnutrición)(malnutrición) Hábitos tóxicos. alcoholHábitos tóxicos. alcohol Hospitalización y la Hospitalización y la

institucionalizacióninstitucionalización Factores ambientales Factores ambientales

estresantesestresantes

PolifarmaciaPolifarmacia Uso de catéter urinarioUso de catéter urinario IatrogénicaIatrogénica Restricción FísicaRestricción Física Malnutrición(albúmina Malnutrición(albúmina

menor 3g/lmenor 3g/l

Factores de VulnerabilidadFactores de Vulnerabilidad Enfermedad Grave Enfermedad Grave Déficit auditivo, visualDéficit auditivo, visual Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo DeshidrataciónDeshidratación

A cada factor se le asigna 1 puntoA cada factor se le asigna 1 punto

Riesgo bajo: Cero puntosRiesgo bajo: Cero puntos

Riesgo intermedio: 1-2 puntosRiesgo intermedio: 1-2 puntos

Riesgo alto: 3-5 puntosRiesgo alto: 3-5 puntos

pueden coexistir varios factores lo pueden coexistir varios factores lo que aumenta la vulnerabilidad del que aumenta la vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCApaciente a desarrollar un SCA

Cuadro Clínico

Cuadro clínicoCuadro clínicoDeterioro agudo cognición (memoria, lenguaje)

Empeora por la noche

Fluctúa en Horas- Días

Déficit de atención

Desorientación tempero-espacial

Trastornos percepción

(alucinaciones, delirios)

Cambios afecto

(irritabilidad, euforia)

Manifestaciones físicas de la enfermedad que la provoca

Alteraciones del nivel de actividad, alternando agitación con somnolencia

FORMA HIPERACTIVA

Frecuencia: 20-25%

Somnolencia, enlentecimiento, bradipsiquia, apatía, hipoactividad motora,

A veces desapercibido DD depresión

Frecuencia: 15-25%

Agitación, hiperactividad motora, insomnio, alteración conducta, síntomas psicóticos

Fácil diagnóstico

FORMA MIXTA

Formas clínicas

Frecuencia 35-50%

Alterna ambas formas clínicas

FORMA HIPOACTIVA

Historia clínica y anamnesis detalladaHistoria clínica y anamnesis detallada

Antecedentes psiquiátricos, orgánicos, consumo de tóxicos y fármacos, Antecedentes psiquiátricos, orgánicos, consumo de tóxicos y fármacos, cambios cognición cambios cognición

Examen físico y neurológico básicoExamen físico y neurológico básico

Exploración funciones mentales:Exploración funciones mentales:

Nivel de conciencia(Nivel de conciencia(alerta, fluctuantealerta, fluctuante))

AtenciónAtención

OrientacionOrientacion

Pensamiento y lenguaje Pensamiento y lenguaje (incoherente)(incoherente)

Memoria y percepción(Memoria y percepción(recientereciente))

Exploración funciones no intelectivasExploración funciones no intelectivas::

CConducta y comportamientoonducta y comportamiento

Estado afectivoEstado afectivo (euforia, depresion) (euforia, depresion)

Ciclo sueño-vigilia Ciclo sueño-vigilia (insomnio(insomnio))

Sistema neurovegetativoSistema neurovegetativo (temblor, sudor (temblor, sudor))

Pruebas complementarias básicasPruebas complementarias básicas AS, AO, Glucemia capilar. Constantes vitales .Sat O2, ECG, pruebas de AS, AO, Glucemia capilar. Constantes vitales .Sat O2, ECG, pruebas de

imagenimagen

1. Alteración de la conciencia con disminución de la 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para mantener la atencióncapacidad para mantener la atención

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (memoria, 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (memoria, desorientación, lenguaje) o presencia de alteración desorientación, lenguaje) o presencia de alteración perceptiva sin demenciaperceptiva sin demencia

3. Se presenta en un corto periodo de tiempo (horas 3. Se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del díao días) y tiende a fluctuar a lo largo del día

4. Demostración que la alteración es un efecto 4. Demostración que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, del fisiológico directo de una enfermedad médica, del consumo de sustancias o ambos.consumo de sustancias o ambos.

CRITERIOS DSM-IV

Alteraciones del sueño, síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y psicoagitación

1.- Inicio agudo y curso fluctuante: 1.- Inicio agudo y curso fluctuante: 2.- Inatención:2.- Inatención: 3.- Desorganización del pensamiento:3.- Desorganización del pensamiento: 4.- Alteración del nivel de conciencia:4.- Alteración del nivel de conciencia: ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente?¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente?

Alerta (normal)Alerta (normal)

Vigilante (hiperalerta)Vigilante (hiperalerta)

Letárgico (inhibido, somnoliento)Letárgico (inhibido, somnoliento)

Estuporoso (difícil despertarlo)Estuporoso (difícil despertarlo)

Comatoso(no se despiertaComatoso(no se despierta))

CRITERIOS CAM (método psicométrico)

Sensibilidad del 94-100%. Especificidad 90-95%

El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los dos primeros puntos y de uno cualquiera de los otros dos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DEMENCIA

Inicio gradual……… progresivo Deterioro cognitivo que se remonta a meses o

años Atención y memoria disminuidos El nivel de conciencia y orientación

conservados salvo…… en estadios finales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2DEPRESIÓN

Trastorno afectivo En ella pueden aparecer

episodios de confusión unidos

a gran emotividad. La conciencia, orientación y

memoria suelen estar conservadas La atención puede

estar disminuida.

Trastorno facticio

y de simulación

Mutismo acinetico

AmnesiaGlobal y transitoria

Afasia de Wernicke

Trastorno disociativo

Trastorno de angustia

Trastorno psicótico

Episodio maniaco de un

trastorno bipolar

Diagnostico diferencial

Mortalidad al año

de los dados de alta 60.9%

Mayor riesgo

de caídas

Mayor riesgo

de ulceras

de presión

Mayor riesgo

de complicaciones

medicas

Mayor mortalidad hospitalaria (5%-63.6%)

Mayor estancia

hospitalaria

Mayor riesgoDe

reingreso

Mayor riesgo

de demencia

PRONÓSTICO

PRONÓSTICO 2 Recuperación total menos frecuente en ancianos Peor recuperación funcional

Dependerá de los factores predisponentes y precipitantes que lo hayan provocado

SOBRECARGA DEL CUIDADOR

REPERCUSION

SANITARIA ECONOMICA SOCIAL

PREVENCION

En todo paciente geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirium, se debe minimizar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos.

Mantener buena hidratación Mantener buena oxigenación Tratar precozmente cualquier complicación

medica

PREVENCION 2PREVENCION 2NO FARMACOLOGIANO FARMACOLOGIA Ambiente adecuado, fácil orientación, con Ambiente adecuado, fácil orientación, con

reloj, calendarioreloj, calendario Información a los familiares y/o Información a los familiares y/o

acompañantes de que tengan actitud acompañantes de que tengan actitud empática.empática.

Mantener la capacidad de visión y audiciónMantener la capacidad de visión y audición Mantener la cama con cierto grado de Mantener la cama con cierto grado de

incorporación y dejar una luz encendida a lo incorporación y dejar una luz encendida a lo largo de la nochelargo de la noche

PREVENCIÓN 3PREVENCIÓN 3

FARMACOLOGICA

Basándose en el conocimiento del déficit colinérgico en la patogénia del delirium, hay estudios con fármacos inhibidores de la acetil colinesterasa (fisostigmina)

Otros autores han evaluado la utilización de neurolépticos

TRATAMIENTO 1NO FARMACOLOGICO: Proporcionar condiciones ambientales

adecuadas para favorecer la orientación y evitar que el paciente se dañe o dañe a los acompañantes o al personal sanitario.

Evitar que el paciente permanezca solo Iluminación completa No ubicar al paciente en la misma habitación

de un paciente también con delirium

TRATAMIENTO 2 No interrumpir el sueño No olvidar las gafas y audífonos del paciente Preservar la integridad del paciente Medidas de estabilización del paciente No hacer participar al paciente de forma activa

como terapia Reorientación verbal en tiempo, espacio: con

calendarios, reloj

TRATAMIENTO 3 Vigilar la hidratación del paciente Nutrición parenteral en caso de déficit

vitamínico o hipoalbuminemia Suplemento de oxigeno en caso de hipoxia

secundaria a neumonías o neoplasia pulmonar

TRATAMIENTO 4

FARMACOLOGICO:

Tratar los factores desencadenantes-tratar los síntomas del delirium

NEUROLEPTICOS:

TRATAMIENTO 5HALOPERIDOL: Poco efecto anticolinérgico

y cardiotoxico

Presentación: Comprimidos 0,5 mg, 10 mg Gotas: 2 mg/ml IM/IV ampollas de 5 mg/I ml, 50 mg/I ml,

100 mg/I ml

DOSIS HALOPERIDOL

En ancianos O,5 mg SCA ligero 1 mg moderada 2 mg severa

vo tiene un pico de absorción de 2-4 h. im pico de absorción de 30-60 m vo se puede repetir a la hora IM/IV a los 30 mIV precisa monitorización electrocardiográfica por la

posible prolongación del intervalo QT

En adultos jóvenes 2 mg ligero 5 mg moderado 10 mg severa

Efectos no deseables: Distonías agudas, que pueden ser tratadas

con Biperidino 2,5-5mg im, se puede repetir cada 30 m hasta un máximo de 20 mg

Acatisia, suele responder a la administración de Diazepam 5-10 mg vo

Dosis de mantenimiento: 1 mg – 10 mg /día Se han llegado a dosis máxima de 100 mg

repartidas en 2-3 tomas

NEUROLEPTICOS ATIPICOS

RISPERIDONA (RISPERDAL): 0,50 mg/12h pudiendo incrementarla hasta

1,5-4 mg/día. También 0,25-0,50 mg /4 horas.

OLANZAPINA (ZYPREXA) 2,5-5mg, máximo 20 mg/día El uso de ambos se ha relacionado con un

aumento de accidentes isquémicos cerebrales en ancianos, por lo que su utilización será valorada con precaución

Comprimidos: 0,5-1-2-3-4-6 mg Gotas: 1 mg/ml Vial 25 mg, 37.5, 50 mg

Comprimidos: 2.5 – 5 – 7.5 – 10 - 15 mg

BENZODIAZEPINASLorazepam (Orfidal) 1-2 mg vo o im o iv

Diazepam (valium) 5mg vo o iv lenta (2.5 mg/m)Se puede repetir en 5-10 mA los 10 m. se puede repetir 10 mg masVia im se desaconseja

Cloracepato di potásico (Tranxilium) 25-50 mg imSe puede repetir hasta sedición

SOLO INDICADAS EN ALGUNOS CASOS DE DELIRIUM PROVOCADOS POR ABSTINENCIA ALCOHOLICA, DEPRIVACION DEBENZODIAZEPINAS,INTOLERANCIA A NEUROLEPTICOS O

EN CONVULSIONES

VITAMINA B1 EN ALCOHOLICOS O DESNUTRIDOS

Conduceme de lo irreal a lo realDe las tinieblas a la luzDe la muerte a la inmortalidad

Oracion védica

G r a c i a s

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