Servicio de GastroenterologServicio de Gastroenterologíía y Hepatologa y Hepatologíía a -- Hospital Provincial CentenarioHospital Provincial Centenario

22 de noviembre de 200622 de noviembre de 2006

Mujer / 59 años

AntecedentesTabaquista de 10 cig/díaDBT tipo 2 en tratamiento con glibenclamida 5 mg/díaDislipemia (atorvastatin 20 mg/día)AsmaApendicectomíaHernioplastia umbilical hace 30 añosHepatotoxicidad por atorvastatin en marzo/2005

Mujer / 59 años

Melena en enero/2003

Melena en septiembre/2003

Melena en septiembre/2004

Gastritis sin HP

Pólipo sésil 6 mmen ciego, hemorroides

internas y externas

Hto 33% (anemia normocítica hipocrómica)SOMF positiva

TAC con enteroclisis

Mujer / 59 años

Melena en junio/2006

ECO-DOPPLER ABDOMINAL

Hígado aumentado de ecogenicidad (¿esteatosis?)Vena porta de 12 mm, velocidad media 17-18 cm/seg, flujo hepatópetoEn unión esófago-gástrica, algunas imágenes de circulación colateralVena esplénica permeable en la porción inicial, próximo al hilio esplénicono se observa con nitidezEsplenomegalia

LABORATORIOHto 33% / GB 6300 / Plaquetas 1350000 / VES 53Gli 226 / uremia 41 / GOT 15 / GPT 8 / FAL 183 GGT 27 / colinesterasa 10312 / tasa 80 / BT 0.1

Mujer / 59 años Angio-RMI

Falta de visualización de la vena esplénica en el segmento proximal a la uniónesplenomesentérica sugestiva de TROMBOSIS DE LA VENA ESPLENICAImportante circulación colateral en relación a vasos coronarioestomáquico yperiesofágicos a predominio del techo gástricoEsplenomegalia

Mujer / 59 años

Realiza tratamiento con octreotide SC durante 5 díasSe vacuna para meningococo, neumococo y Haemophilus

Estudio para trombofilias

Inhibidor lúpico negativoAc antifosfolípidos negativosTP 14 / Tasa 95% / KPTT 33 / TT 18Fibrinógeno 470 mg/dl (VN:140-380)Resistencia a la proteína C activada 2.37 (normal)Antitrombina III 91% (VN:80-120)Proteína C funcional 101% (VN:70-130%)Protrombina 20210: mutación ausente. Genotipo homocigota normalFactor V de Leiden: mutación ausente. Genotipo homocigota normal

CA 19-9 TAC de abdomen36.1 U/ml Páncreas sin alteraciones

Mujer / 59 años

Se realiza ESPLENECTOMIA con DESVASCULARIZACIÓN (octubre/2006)con ligadura de los vasos gástricos cortos

• Dentro de las 48 hs de POP presenta fiebre (3 registros)

• Hemocultivos y urocultivo negativos

• Realizó tratamiento con ceftriaxona durante 7 días

• Se da el alta hospitalaria al 10º día de internación(Hto 30%, plaquetas 199000/mm3)

Hipertensión portal segmentaria

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22 de noviembre de 200622 de noviembre de 2006

Seminario CentralSeminario Central

HTP segmentariaS I N O N I M O SS I N O N I M O S

HTP segmentaria (segmental portal hypertension)

HTP regional (regional portal hypertension)

HTP siniestra (sinistral portal hypertension)

HTP del lado izquierdo (left-sided portal hypertension)

segmentaria

regional

siniestra

del lado izquierdo

HTP segmentariaD E F I N I C I O ND E F I N I C I O N

Condición clínica que es consecuencia de la OBSTRUCCION DE LA VENA ESPLENICAOBSTRUCCION DE LA VENA ESPLENICA

Causa poco frecuente de hemorragia digestiva alta

Aumentó la incidencia durante las 2 últimas décadas

Da origen a várices aisladas de fundus gástrico

Varios estudios, retrospectivos, Nº limitado de pacientes,la mayoría comprende patologías pancreáticas

HTP segmentariaE T I O L O G I AE T I O L O G I A

Enfermedades pancreáticasEnfermedades pancreáticas

Pancreatitis agudaPancreatitis crónicaCarcinoma de páncreasQuistesPseudoquistes

Causa más frecuente

Proceso fibroinflamatorio Efecto de masa

60%

10%

HTP segmentaria

Trastornos protrombóticosTrastornos protrombóticos

Hereditarios Adquiridos

Más comunes:

Mutación del factor V de Leiden Mutación del factor II G20210

Poco frecuentes:

Anticonceptivos oralesEmbarazo y postpartoEstados inflamatorios o tumorales(EII, Behçet, LES, esclerodermia, tumores, etc.)Hiperhomocisteinemia

Poco frecuentes:

Más comunes:

Síndromes mieloproliferativosSíndrome antifosfolípidosHemoglobinuria paroxística nocturna

Déficit de antitrombina IIIDéficit de proteína CDéficit de proteína SDisfibrinogenemiaOtros

E T I O L O G I AE T I O L O G I A

HTP segmentariaE T I O L O G I AE T I O L O G I A

Patología gástricaPatología gástrica

Patología renalPatología renal

TraumatismoTraumatismo

Menos frecuentes:

Tumores retroperitonealesTumores retroperitoneales

LinfomasLinfomas

IdiopáticaIdiopática

Aneurisma de arteria esplénica o celíaca

Aneurisma de arteria esplénica o celíaca

ReportReport ofof 24 24 leftleft--sidedsided portal portal hypertensionhypertension cases:cases:A singleA single--centercenter prospectiveprospective cohortcohort studystudy

Dig Dis Sci 2005;50(5):976-982

2001-200424 pacientes- ♂ 14 (58 años)- ♀ 10 (44 años)

9 dolor abdominalcrónico

8 HDA

No se puede establecer su prevalencia

Series quirúrgicas: 20-40% de la pancreatitis crónicas

HTP segmentariaC U A D R O C L I N I C OC U A D R O C L I N I C O

Sospechar ante HDA por várices (principalmente gástricas), esplenomegalia y laboratorio hepático normal

Asintomáticos o síntomas de la enfermedad subyacente

Laboratorio hepático normal, excepto: obstrucción biliar,metástasis hepáticas, hepatopatía

ESPLENOMEGALIA42-71%

Historia de HDA18-72%

Lo máscomún

Circulación gastroesplénica

Venas gastroepiploicasizquierda y derecha

Venas gástricas cortasVenas gástricas izquierda y derecha

Circulación gastroesplénica

Vena esplénica

Vena mesentéricasuperior

Vena gastroepiploica

Venas gástricas cortas

Vena porta

HTP segmentariaF I S I O P A T O L O G I AF I S I O P A T O L O G I A

Vena gastroepiploica izquierda

Vena gástrica izquierdaVena gástrica derecha

Vena gastroepiploica derecha

2 vías de circulacióncolateral

2 vías de circulacióncolateral

Venacoronaria

Venas esofágicas inf.

Vena ácigos

Vasos cortos

HTP segmentariaF I S I O P A T O L O G I AF I S I O P A T O L O G I A

↑ presión en los vasos cortos↑ presión en los vasos cortos

↑ presión venas submucosas de techo gástrico↑ presión venas submucosas de techo gástrico

Várices gástricas fúndicasVárices gástricas fúndicas

Várices esofágicasVárices esofágicas

Cuando la vena coronaria drena proximal a la obstrucciónen la vena esplénica

Cuando la vena coronaria drena proximal a la obstrucciónen la vena esplénica

HTP segmentariaD I A G N O S T I C OD I A G N O S T I C O

No suele ser difícil si se tiene la sospecha

Endoscopía digestiva alta

Várices gástricas aisladas

Métodos de diagnósticoinvasivos

Angiografía celíaca

Métodos de diagnósticono invasivos

Tomografía con contraste

Angio-RMI

Eco-doppler color

Ecoendoscopía

Esplenoportografía

HTP segmentariaD I A G N O S T I C OD I A G N O S T I C O

Eco-doppler color

Tomografía con contraste

HTP segmentariaD I A G N O S T I C OD I A G N O S T I C O

Angio-RMI

HTP segmentariaT R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O

SintomSintomááticotico AsintomAsintomááticotico

HDA recurrente e intratableHiperesplenismo

EsplenectomEsplenectomííaa

TratamientoTratamientode la enfermedad de la enfermedad

de basede base

¿¿EsplenectomEsplenectomííaa profilprofiláácticacticau observaciu observacióón?n?

EsplenectomEsplenectomííaa vsvs conducta expectanteconducta expectanteEstudio retrospectivo (1970-1990)

25 pacientes esplenectomizados y 12 pacientes controles

Ann Surg 1993;217:35-40

78%

64%

Principal etiología: pancreática(pancreatitis crónica)

En ausencia de un episodioprevio de HDA, anemia o

HDA severa, los pacientesdeben ser observados

Ann Surg 2004;239(6):876-882

53 pacientes (39 hombres)Edad media 45 añosPancreatitis crónica 40, pancreatitis aguda 13Asintomáticos (sin antecedente de HDA)

9 años de seguimiento 4% (2/53) requirió esplenectomíapor sangrado variceal

Conclusión: no se recomienda la esplenectomía de rutinaen ausencia de HDA o alto riesgo de sangrado

¿Qué hacer en pacientes con alto riesgo quirúrgico?

Abd Imag 2005;30:208-213

Se ha propuesto la EMBOLIZACION DE LA ARTERIA ESPLENICAEMBOLIZACION DE LA ARTERIA ESPLENICAcomo alternativa a la cirugía, al menos en una situación de emergencia

Fase arterial Fase venosa Vena porta y mesent.sup.

Un mes despuésEmbolización con coils

HTP segmentariaBibliografBibliografííaa

Loftus J. Sinistral Portal Hypertension. Ann Surg 1993;217:35-40

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Ryan Heider T. The Natural History of Pancreatiti-Induced Splenic VeinThrombosis. Ann Surg 2004;239(6):876-882

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Liu Q. Diagnosis and management of regional portal hypertension 2005;6:87-92

Köklü S. Report of 24 Left-Sided Portal Hypertension Cases: A Single-CenterProspective Cohort Study. Dig Dis Sci 2005;50(5):976-982