HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: ETIOLOGIAS PREDOMI-NANTES EN EL HOSPITAL “Dr. José R. Vidal”, DE LA CIU-DAD DE CORRIENTES

Cristina Cecilia Aguirre; Pablo Marcelo Aguirre; Mónica Valeria Flores; Guillermo Alfredo LeyesDr. Arturo Andrés Vizcaino

RESUMEN.Introducción: La hemorragia digestiva baja es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo, originadas en lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano. Predomina ligeramente en el va-rón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgi-cas. Es de 3 a 5 veces más frecuente que la Hemorragia Digestiva Alta y suele tener un curso me-nos grave.Objetivos: Identificar las causas más frecuentes de Hemorragia Digestiva Baja y población más afectada en el Hospital “Dr. José R. Vidal”.Materiales y Métodos: Realizamos un estudio epidemiológico descriptivo, retrospectivo basado en fichas de informes de Fibrocolonoscopias del servicio de Gastroenterología y Endoscopía del Hospi-tal “Dr. José R. Vidal”.Resultados: Teniendo en cuenta el total de pacientes, las causas más frecuentes fueron: Hemorroi-des 53 casos (47%); Diverticulosis colónica 22 casos (19%); Pólipos y Poliposis colónica 19 casos (17%).Conclusión: Las causas más frecuentes de Hemorragia Digestiva Baja, en el Hospital “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrientes, fueron las hemorroides, excepto en el grupo de hombres mayores de 60 años, en el cual se encontró al Cáncer colorectal como primera causa con el 47%. Palabras Claves: Hemorragia Digestiva Baja – Fibrocolonoscopias – Causas

SUMMARY.Introduction: Lower gastrointestinal bleeding is blood loss into the lumen of the digestive tract origi-nating in lesions located between the Treitz´s angle to the anus. Slightly predominant in males and usually presents at advanced ages of life, usually over 75 years old, often associated with serious di-seases or previous surgery. It is 3 to 5 times more common than upper gastrointestinal bleeding and usually has a less severe course.Objectives: To identify the most common causes of lower gastrointestinal bleeding and most affected groups in the “Dr. José R. Vidal” Hospital.Materials and Methods: We made a retrospective descriptive epidemiological study, based on repor-ts of Fibrocolonoscopy of Gastroenterology and Endoscopy Service, "Dr. José R. Vidal” Hospital. Results: Considering all patients, the most common cause were hemorrhoids, with 53 cases (47%), followed by colonic diverticulosis, 22 cases (19%), and colonic`s polyp and colonic`s polyposis, 19 cases (17%). Conclusion: the most common cause of lower gastrointestinal bleeding, at José Ramón Vidal Hospi-tal, Corrientes city, were the hemorrhoids, except in males over 60 years old, where the most com-mon cause was colorectal cancer with 47%.Keywords: Lower gastrointestinal bleeding - Fibrocolonoscopy – Causes

INTRODUCCIONLa hemorragia digestiva baja (HDB) es la

pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusi-ve. Su magnitud varía desde el sangrado leve hasta la hemorragia exanguinante1. Tomada esta referencia anatómica, clínicamente la he-morragia se presentará en forma de melena, hematoquezia, proctorragia y sangre oculta en heces2.

Predomina ligeramente en el varón y se pre-senta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones qui-

rúrgicas. Es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave 3.

Según la evolución e instalación, se clasifica en HDB3:

Aguda: hemorragia de menos de 3 días de evolución. Esta puede ser moderada o ma-siva.3 Moderada: cuando hay una compen-sación hemodinámica inicial, con restaura-ción gradual del volumen y contenido plas-mático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis3. Masiva: la presencia de taquipnea, taqui-cardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad y se corresponde general-mente con una pérdida sanguínea superior

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al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr3. Crónica: pérdida de sangre continua (va-rios días o semanas) o intermitente 3.Oculta: corresponde a las pérdidas digesti-vas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de san-gre en heces 3.

La etiología de la HDB es variada y corres-ponde a numerosas patologías, de las cuales las más comunes son:

Patología Ano-Orificial:Hemorroides: Es una de las causas más frecuentes de emisión de sangre por el rec-to, y puede significar del 2 al 9 % de HDB4.Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea 5.Lesiones traumáticas 5.Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se localizan en la región rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación 5.Neoplasias Recto-Colónica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero represen-tan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años6.Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque por encima de los 60 años es la causa más común de HDB. El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del diver-tículo 6.Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB7.Son malformaciones adquiridas, se obser-van en pacientes ancianos y aparecen co-mo resultado de cambios degenerativos en la pared de los vasos 8.Divertículo de Meckel: Es la causa más fre-cuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos 7.Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La coli-tis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2% 9.Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano 9.Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebia-nas, etc.) pueden causar proctorragia en asociación con un cuadro disentérico (infla-mación del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulce-

raciones profundas ileocecales en pacien-tes con enteritis por Campylobacter sp, si-milares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja 9.Enteritis actínica o por radiación: Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacien-tes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos. 10

Trastornos de coagulación y tratamientos anticoagulantes10.Tuberculosis intestinal 11.Colitis pseudomembranosa 11.Tumores colónicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del san-grado son las erosiones de la superficie lu-minal 11.Duplicación Intestinal 11.Intususcepción Intestinal 11.

El objetivo de nuestro trabajo es determinar la frecuencia de las causas de hemorragia di-gestiva baja, en un hospital público de la pro-vincia de Corrientes, y determinar si los datos obtenidos coinciden con los de la bibliografía consultada para poder aportar de esta manera datos epidemiológicos actualizados.

MATERIAL Y METODOS.Realizamos un estudio epidemiológico des-

criptivo, retrospectivo, analizando la informa-ción obtenida de 475 fichas de informe de fibro-colonoscopias del servicio de Gastroenterolo-gía y Endoscopia del Hospital “Dr. José R. Vi-dal” de la ciudad de Corrientes, Argentina, en el periodo comprendido desde abril de 2008 a enero del 2010.

Se establecieron como criterios de inclusión: pacientes que presentaron Hemorragia Digesti-va Baja, de ambos sexos, diferenciándose dos grupos: pacientes mayores de 60 años y pa-cientes menores de 60 años. Tomamos como criterios de exclusión a todas aquellas fichas que estuvieron incompletas en alguna de sus variables.

Del total de fichas analizadas (475), 111 presentaban las variables a analizar: edad, sexo, diagnóstico y Hemorragia Digestiva Baja como problema activo.

La información recolectada incluyó: sexo del paciente, fecha de realización del estudio, edad y diagnósticos obtenidos.

El trabajo consistió, a través del análisis de las fichas, en calcular la frecuencia de las cau-sas de Hemorragia Digestiva Baja, según sexo y edad.

Para hacer mas comprensibles los resulta-dos, elaboramos tablas y gráficos de las varia-bles analizadas, utilizando el programa Microsoft Excel 2003®.

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RESULTADOS.De los datos obtenidos de 111 pacientes, 55

eran de sexo masculino (49.5%) y 56 (50.5%) pacientes pertenecían al sexo femenino, ambos con diagnóstico clínico de hemorragia digestiva baja.

En cuanto a la edad, 84 (75.7%) pacientes tenían menos de 60 años, y 27 (24.3%) eran pacientes mayores de 60 años.

Del total de pacientes de sexo masculino, 40 (72.7%) eran menores de 60 años y 15(27.3%) pacientes eran mayores de 60 años. En cuanto a las pacientes de sexo femenino, 44(78.6%) eran menores de 60 años, y las 12 (21.4%) res-tantes, mayores de 60 años.

Se arribó al diagnóstico etiológico de la HDB mediante fibrocolonoscopia en 108(97.3%) pa-cientes, en 3(2.7%) casos no se pudo determi-nar la causa de la HDB. Tabla 1

Tabla 1: Causas más frecuentes de hemorragia di-gestiva baja

Diagnóstico Masculino Femenino TOTALEdad < 60

Edad > 60

Edad < 60

Edad > 60

Hemorroides 20 2 25 6 53Diverticulosis Colónica

8 3 6 5 22

Pólipo Coló-nico

7 1 3 11

Poliposis Co-lónica

3 2 2 1 8

Cáncer de Recto

4 1 5

Cáncer de Colon Dere-cho

3 1 4

Causa Inde-terminada

1 2 3

Fisura Anal 1 1 2Colitis Ines-pecífica

2 2

Proctitis Ul-cerosa

1 1

TOTAL 40 15 44 12 111

Teniendo en cuenta el total de pacientes, las causas más frecuente fueron: Hemorroides 53(47%); seguida por Diverticulosis colonica 22(19%); y en tercer lugar se halló al Pólipo y a la Poliposis colónica como causa más frecuen-te con 19 (17%) casos. (Gráfico I)

En ambos sexos, la causa más frecuente fue la patología Hemorroidal.

En el grupo de pacientes de sexo masculino menores de 60 años, se halló como primera causa: Hemorroides 20 casos (49%), seguida por los Pólipos y la Poliposis colonica 10 casos (26%) y en tercer lugar la Diverticulosis coloni-ca 8 casos (19%). (Gráfico II)

En el grupo de pacientes de sexo masculino mayores de 60 años, se halló como primera causa al Cáncer de Recto 4(27%), seguida por el Cáncer de colon derecho 3(20%) y la Diverti-culosis colónica 3(20%). (Gráfico III).

Gráfico I

Gráfico II

Gráfico III

En el grupo de pacientes menores de 60 años, no se encontró diferencias en cuanto a la frecuencia de la primera causa (Hemorroides 25-56%), comparando ambos sexos. En cam-bio el segundo y tercer lugar de frecuencias,

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se hallaron invertidos en relación al sexo, (En el sexo femenino: 2ª causa, Diverticulosis Coloni-ca 6-14%; y 3ª causa Pólipo y Poliposis coloni-ca 5-12%) (Gráfico IV)

Gráfico IV

Gráfico V

En el grupo de pacientes de sexo femenino mayores de 60 años, la causa más frecuente fue Hemorroides (50%), en segundo lugar se ubico la Diverticulosis Colonica (42%). (Gráfico V)

DISCUSION.Nuestro estudio muestra que la primera cau-

sa de HDB en un hospital público de la ciudad de Corrientes, son las hemorroides, coincidien-do con algunas de las bibliografías de referen-cia3,13, en otras se mencionaba a la diverticulo-sis colónica8,12, que en nuestra casuística ocu-paba el segundo lugar, en tanto que este lugar era ocupado por los pólipos y la Poliposis en otros trabajos4, con pequeñas variaciones en las causas subsiguientes.

Cave destacar que en los mayores de 60 años hallamos como etiología más común al cáncer colorrectal, también descripto en algu-nas fuentes a las que consultamos5.

CONCLUSION.La causa mas frecuente HDB, en el Hospi-

tal “Dr. José R. Vidal” de la ciudad de Corrien-tes, fueron las hemorroides, excepto en el gru-po de hombres mayores de 60 años, en el cual se encontró al Cáncer colorectal como primera causa con el 47%.

Al contrario de lo mencionado en la literatura consultada, en nuestro estudio predominaron li-geramente los casos de HDB en el sexo femen-ino (50.5% vs 49.5%).

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