241 Cuidados Enfermeria Paciente Urgencias

Diagnsticos, actividades y tcnicas habituales

Cuidados deenfermera al paciente enUrgencias

Diagnsticos, actividades y tcnicas habituales.

Cuidados deenfermera al paciente enUrgencias.

Hospital ASEPEYO Coslada

Reservados todos los derechos en todas las lenguas y paises

Edita: ASEPEYO

Depsito Legal: B-43701-2004

Diseo: Direccin Marketing y Comunicacin Asepeyo, Javier Fernndez

Impresin: Soines Grfica, S.L.

EDITORIAL

El libro que tiene en sus manos, Cuidados de Enfermera al paciente en Urgencias.

Diagnsticos, actividades y tcnicas habituales, es el tercero que edita el Departamento

de Enfermera del Hospital Asepeyo de Coslada en el plazo de tres aos.

Sigue la lnea que nos marcamos hace unos 5 6 aos, y que consista en proyectar el

trabajo que se desempea en este Hospital, pequeo de tamao pero con un personal

altamente motivado en todo aquello que suponga estar al da en conocimientos y prcti-

cas enfermeras.

Los dos libros anteriores Enfermera y Lesionado Medular y Enfermera y el Paciente

Reimplantado, dan cuenta de las actividades y cuidados prestados a dos tipos de lesio-

nados habituales en nuestra Institucin.

Este que ahora nos ocupa se gest como ayuda y gua principal a todos los compae-

ros/as que desempean su funcin en nuestros Centros Asistenciales, con la idea de

aunar criterios y conseguir que los cuidados que prestamos tengan una secuencia similar,

se trate donde se trate a estos pacientes.

Este fue nuestro primer objetivo, el segundo ms ambicioso, servir de ayuda para todas

aquellas profesionales que comienzan su andadura en un servicio de Urgencias.

No pretende ser un libro de texto, ni una enciclopedia de Urgencias, pues quizs estos

libros existen, lo que si se ha querido es dar un enfoque exclusivamente enfermero, aa-

diendo los diagnstico principales en cada patologa, as como los cuidados de enferme-

ra necesarios.

Desde estas lneas animo a todo el personal que ha puesto su ilusin en este libro, y muy

especialmente a la gente ms joven del Servicio a no desanimarse y mantener viva las

ganas e ilusin por aprender as como la de reflejar sus experiencias con el fin de ayudar

a otros compaeros.

Espero que la acogida que se le dispense sea por lo menos igual a la que han tenido los

dos anteriores. Con ello nos sentiramos felices.

Rosario Bautista LpezDirectora de Enfermera

Hospital ASEPEYO Coslada - 1

2 - Hospital ASEPEYO Coslada

Coordinadoras: lvarez Bautista C. EnfermeraMuoz Garca F. Enfermera

Autoras: Enfermeras Servicio de Urgencias HospitalAsepeyo Coslada

lvarez Bautista C. Burgueo Declara M. Cervero Vzquez M.Garca Redondo C.Labbate Fernndez S.Muoz Garca F.FernndezCuesta Luca de Tena B. Supervisora de Enfermera

Asesores Cientficos: Arilla Castilla M.Mdico Jefe de Seccin Servicio de MicrocirugaDe Diego Isasa P.Mdico Jefe de Seccin Dpto. de AnestesiologaErice Calvo-Sotelo. A.Mdico Jefe de Servicio Medicina InternaFernndez Ferrero. F. Mdico Adjunto Servicio de CirugaHaro Monreal J.L.Mdico Jefe de Servicio Ciruga de la ManoRamrez Miana R. Mdico Adjunto Dpto. AnestesiologaRetuerto Buades J.M.Mdico Adjunto Dpto. AnestesiologaRouco Gil R.Mdico Jefe Departamento de AnestesiologaSan Miguel Campos M.Mdico Residente

Fotos: lvarez Bautista C.Burgueo Declara M. Muoz Garca F.

Dibujos: Haro Monreal J.L.

Editado por: ASEPEYOHospital de COSLADAAvda. Joaqun de Crdenas,228280 Coslada (MADRID)

Diseo y Maquetacin: Marketing y Comunicacin ASEPEYO


NDICE

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Urgencias

Atencin inicial en quemaduras y en heridas.Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Quemaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Alteraciones del aparato circulatorioEmergencia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Angor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Infarto agudo de miocardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Alteraciones del aparato respiratorioCrisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Contusin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Neumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Hemotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Embolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Alteraciones abdominalesDolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Insuficiencia heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Alteraciones del sistema renalHematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Alteraciones neurolgicasCrisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Sncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Alteraciones del sistema msculo esquelticoLesiones articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Dolor vertebral agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Fracturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113TCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Miembro catastrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141


Alteraciones endocrinas metablicasHipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Hiperglucemia hiperosmolar no cetsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Cetoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Alteraciones de la conductaSndrome confusional agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Intento auto ltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Alteraciones de la temperatura corporalDisminucin grave de la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Elevaciones graves de la temperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Atencin inicial en urgencias oftalmolgicasUrgencias oftalmolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Atencin inicial en urgencias ginecolgicasMetrorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Aborto espontneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Atencin inicial en crisis anafilcticaCrisis anafilctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Atencin inicial en las intoxicacionesIntoxicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Atencin inicial en el sndrome vertiginosoSndrome vertiginoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Atencin inicial al paciente agredidoAgresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Tcnicas habituales de enfermera en urgencias

Administracin de sangre y derivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Aspiracin de secreciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Canalizacin perifrica catter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Cnula de guedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Cardioversin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Catter medicin presin intradepartamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Colocacin catter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Colocacin frulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Colocacin traccin sea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Colocacin va perifrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Cricotiroidotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Cuidado de la fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Deambulacin con muletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Drenaje torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Fluidoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Gasometra arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


Halo cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Infusin intrasea de lquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Intubacin endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Lavado gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Manejo inicial de las quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Manejo inicial de las heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Monitorizacin de cifras presin craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Monitorizacin presin venosa central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Paracentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Pericardiocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Puncin lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Sondaje vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Sutura de heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Toracocentesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Toracotoma insercin catter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Va arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281


AGRADECIMIENTOS

A los pacientes que, aunque no estaban en su mejor da, atendieron amablementenuestra peticin y nos dejaron fotografiar sus lesiones para ilustrar este libro.

A Rafael Montoya Amador, por su paciencia y sus valiosos conocimientos de infor-mtica.

Y a todas nuestras compaeras y compaeros, porque tener una buena retaguardia esfundamental para ganar la batalla.


Urgencias


ATENCIN INICAL EN HERIDAS Y QUEMADURAS

HERIDAS

DEFINICIN

La piel es el sistema orgnico ms extenso del cuerpo,representa una barrera entre el medio interno y el externo,adems de participar en el desarrollo de mltiples funcionesvitales.

Los trastornos de la piel son fciles de identificar por el pro-pio paciente, motivo por el cual son una de las causas msfrecuentes de consulta sanitaria.

Herida: Lesin corporal producida por medios fsicos, coninterrupcin de la continuidad normal de las estructuras.

VALORACIN INICIAL DE LAS LESIONES CUTNEAS

Primarias: son las iniciales o caractersticas de la enfermedad (mcula, ppula, pstu-la, quiste, vescula, etc.).Secundarias: consecuencia de causas externas, traumatismos, infecciones o cambiosen la cicatrizacin de las heridas.

En este captulo hablaremos de las lesiones cutneas secundarias y de su tratamiento.

Lesiones cutneas secundarias.

Erosin: Prdida de la dermis superficial. Se presenta como un rea hmeda y depri-mida, como consecuencia del rozamiento de la piel sobre una superficie o prdida delrecubrimiento cutneo de las flictenas.lcera: Prdida de la piel ms all de la epidermis. Puede aparecer tejido necrtico.Posibilidad de sangrado y necesidad de proceso de cicatrizacin.Fisura: Grietas lineales en la piel, se extienden hasta la dermis.Escamas: Secundarias al desprendimiento del epitelio muerto. Suelen adherirse a lasuperficie de la piel, varan en cuanto a la textura y al color.Costra: Residuo seco de suero, sangre o pus sobre la superficie de una herida.Cicatriz: Marca cutnea que corresponde a la resolucin de una herida o lesin. Elcolor vara en funcin del tiempo de progreso de la herida o lesin, rojo o prpuracorresponde a cicatrices recientes, blancas a cicatrices antiguas.Queloides: Tejido cicatrizado hipertrfico secundario a la formacin excesiva de col-geno durante el proceso de cicatrizacin. Se presenta como tejido irregular de colorrojo.Atrofia: Epidermis de aspecto delgado, seco, transparente, secundaria a la formacininsuficiente de colgeno y elastina durante el proceso de cicatrizacin.Liquenificacin (dermografismo): Piel gruesa y spera, acentuacin de las marcasde la piel. Secundarias a roce e irritacin.Heridas: Son lesiones que producen prdida de la integridad de los tejidos blandos.


Son producidas por agentes externos o internos (fracturas).

Abiertas: prdida de la solucin de continuidad cutnea. Son susceptibles a contaminacin.

Cerradas: no existe prdida de integridad cutnea, ocasionadas generalmentepor traumatismos, la hemorragia se acumula bajo la piel, en cavidades o vs-ceras, formando hematoma.

Leves/simples: afectan nicamente a la piel, sin ocasionar dao en rganosimportantes.

Complicadas: presentan una mayor extensin y profundidad, cursan conhemorragia abundante.

ACTUACIN INICIAL EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS

Observaciones generales.

Segn el tipo de traumatismo son:

Abiertas: pueden incluir abrasiones, avulsiones, laceraciones, punciones y mordeduras.Cerradas: corresponden a contusiones sin prdida de la integridad cutnea.

Gravedad de la lesin.

Valorar la presencia de hemorragia activa.Valoracin de la lesin en busca de presencia de lesiones neurovasculares asociadas(regla de las 5P: dolor, palidez, pulso, parestesia, parlisis).Realizar la historia clnica: valorar la existencia de antecedentes mdicos de inters delpaciente.Tratamiento prehospitalario: el control de la hemorragia y las medidas iniciales deactuacin ante una herida fuera del mbito hospitalario pueden llegar a agravar la lesinsi no se realizan de manera adecuada.

Clasificacin de la lesin.

Gran urgencia: lleva asociada un riesgo importante para la vida del paciente o de laextremidad afectada.Urgencia: lesiones que requieren sutura, desbridamiento o extraccin de cuerposextraos.No urgentes: abrasiones, contusiones simples, heridas simples.

DIAGNSTICO Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Riesgo de infeccin relacionado con destruccin tisular y aumento de exposicinambiental.

Objetivo: Evitar la aparicin de infeccin de los tejidos.

Actividades: Limpieza de la herida con suero salino y antisptico jabonoso.Manipulacin asptica.


Oclusin de la herida situada en un rea de contaminacin probable (manos y pies).Control de la vacunacin antitetnica.Administracin de antibioterapia si estuviera prescrita.Control de la temperatura corporal.

Riesgo de alteracin de la temperatura corporal por defecto relacionado con el trauma-tismo.

Objetivo: Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.

Actividades:Monitorizacin de constantes.Retirar la ropa hmeda o mojada.Cubrir al paciente.

Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionada con dficit de aporte sanguneo.

Objetivo: Mantener o restablecer perfusin tisular.

Actividades: Monitorizacin de constantes.Valoracin del relleno capilar y sensibilidad.Control de la hemorragia: presin directa, colocacin de vendaje compresivo, elevacin,compresin arterial o ligadura del vaso sangrante.Sutura de la herida: eleccin de las suturas segn localizacin y profundidad.Oxigenoterapia si la hemorragia es importante.

Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con la presencia de hemorragia activa.

Objetivo: Vigilar, mantener y restablecer la normovolemia.

Actividades:Monitorizacin de constantes.Control de la hemorragia.Canalizacin de va perifrica de grueso calibre (14, 16, 18 G) en MMSS para reposi-cin de lquidos.Administracin de fluidoterapia segn prescripcin.Control de diuresis, si es preciso se proceder a realizar sondaje vesical.

Dolor relacionado con el traumatismo de los tejidos.

Objetivo: El paciente no manifestar dolor.

Actividades: Administrar anestsico para la sutura de las heridas.Administrar analgesia prescrita.Colocar al paciente en posicin antilgica, si su estado lo permite.

Alteracin de la integridad cutnea relacionado con traumatismo de los tejidos.


Objetivo: El paciente recuperar y mantendr la integridad cutnea.

Actividades:Valorar la profundidad y extensin de laherida.Realizar las tcnicas de aproximacinde bordes con la mxima asepsia.Realizar la aproximacin de bordessegn sea necesario con sutura, steri-strip, dermabond o dejar que cicatricepor segunda intencin.Advertir al paciente de la necesidad deabandonar el hbito tabquico paraconseguir una cicatrizacin ptima, ascomo de la importancia de una ingestade lquidos y una nutricin ptima.

Ansiedad relacionada con la amenaza contra uno mismo.

Objetivo: Evitar, en la medida de lo posible, que el paciente experimente ansiedad.

Actividades:Explicar al paciente cada una de las actividades que vamos a realizar.Fomentar que exprese sus dudas y temores.Solucionar las dudas que exprese.Ensear tcnicas de relajacin.


QUEMADURAS

DEFINICIN

Quemadura es toda lesin de lostejidos causada por contacto deagentes fsicos externos: calor seco(fuego), calor hmedo (vapor), pro-ductos qumicos, electricidad, rayoso radiacin.

TIPOS DE CLASIFICACIN

Etiolgica: Segn el agente cau-sal responsable.

- Escaldadura- Llama- Slido caliente- Elctrica- Qumica.

Histolgica: es la utilizada principalmente en las quemaduras. Se basa en la fisiologade la piel y sus capas.

- Primer grado: Epidermis. Presenta eritema, enrojecimiento, el edema es inexistente. Es dolorosa y superiodo de cicatrizacin es de 3-4 das.

- Segundo grado superficial: Epidermis y dermis papilar. Hay presencia de flictenas ntegras. Es un color rojo brillante con edema y exu-dado abundante. El dolor es muy intenso. Su periodo de cicatrizacin oscilaentre 5-21 das.

- Segundo grado profundo: Epidermis y dermis reticular. Las flictenas estn rotas. Presenta un color rojo oscuro o blanco amarillentomoteado. La sensibilidad est disminuda al pinchazo, la profunda est intac-ta. El edema es moderado con una disminucin de la elasticidad. Su periodode cicatrizacin es superior a las tres semanas.

- Tercer grado: Hipodermis.La destruccin de la piel y los elementos drmicos es completa, includas lasterminaciones nociceptivas, por lo que el dolor que provocan es escaso o nulo.Su aspecto es nacarado variable llegando al negro (escara de cuero). Losvasos estn carbonizados y no hay posibilidad de cicatrizacin, hacindosenecesario el injerto.

* Tambin se habla en ocasiones de quemaduras de 4 grado, son aquellas en que se ven afectados al teji-do subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso.


Extensin del rea quemada: se evaluar utilizando la Regla de los 9:

Adulto: Cabeza 9%Tronco 18%Espalda 18%Perin 1%MMSS 9% (cada uno)MMII 18% (cada uno)

TRATAMIENTO

Las medidas de reanimacin inmediata son aque-llas que sirven para proteger la vida del paciente. Sino se toman o son retrasadas en exceso puedenensombrecer el resultado final.

Para el proceso de la quemadura.El paciente debe ser evacuado del lugar delsiniestro, controlando todos los restos de llama.Se proceder a desvestirlo (cuidado con aque-llas zonas en las que la ropa est adherida a lapiel, no quitar salvo por personal especializado,o en aquellos casos en que la quemadura sea por agentes qumicos).Se realizar un lavado exhaustivo con agua por un tiempo no superior a 15 minutos(salvo en quemaduras por agentes qumicos que ser por 30 minutos) para evitar hipo-termia.

Evaluacin inicial del paciente quemado.La severidad y extensin de una quemadura es el principal determinante de la actitudposterior a tomar.Obtener historia completa del paciente y de cmo se produjo la quemadura.Valorar la profundidad y extensin.

ABC.El paciente debe ser manejado como si fuera un politraumatizado. Se debe mantenerla va area permeable y una ventilacin correcta, en aquellas ocasiones que se sos-peche quemadura por inhalacin se administrar oxgeno 100% humidificado.Se proceder al mantenimiento circulatorio, primero de todo monitorizacin de cons-tantes, y se canalizarn vas venosas perifricas en MMSS (aunque se encuentren que-mados) para la infusin de fluidos y medicacin.

Tratamiento especfico.

Control del dolor: en general suele ser suficiente con AINEs o analgsicosmenores. En los pacientes con superficie corporal quemada extensa se hacenecesario el uso de derivados opiodes.

Limpieza y desbridamiento de la quemadura: lavado con suero y clorhexidi-na, desbridar las flictenas de una extensin superior a 3-4 cm para liberaragentes mediadores de la inflamacin.

Cura con agentes tpicos: es de eleccin el tratamiento con sulfadiazinaargntica, salvo en pacientes alrgicos a las sulfamidas.


Cobertura de la quemadura: el vendaje se debe cambiar cada 24-48 horas.Las manos se deben vendar en posicin anatmica e individualizando losdedos. Las curas de cara y rea genital son expositivas.

Elevacin del rea quemada: cuyo fin ser la disminucin del edema.Profilaxis antimicrobiana: la inmunizacin antitetnica es imprescindible. El

uso de antibiticos se ver reducido slo a aquellos casos en que existen sig-nos de infeccin.

DIAGNSTICO Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA.

Riesgo de infeccin relacionado con lesiones de continuidad de la piel y traumatismo delos tejidos.

Objetivo: Evitar la aparicin de infeccin.

Actividades:Realizar las actividades en las mayores condiciones de asepsia y esterilidad posible.Limpieza con suero salino o agua aadiendo como antisptico tpico clorhexidina.Desbridar flictenas.Realizar cura con sulfadiazina argntica o nitrofurazona.Administrar antibioterapia sistmica si estuviera prescrita, previo antibiograma (si esposible).Administrar profilaxis antitetnica, previa comprobacin del estado vacunal del paciente.

Riesgo de alteracin de la temperatura corporal relacionada con lesiones en la continui-dad de la piel.

Objetivo: Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites fisiolgicos.

Actividades: Evitar lavado prolongado, sobre todo si la extensin de superficie corporal quemada eselevada.Mantener la temperatura corporal con medios fsicos.

Dficit del volumen de lquidos relacionado con formacin de edema e hipopotasemia.

Objetivo: El paciente recuperar y mantendr la normovolemia.

Actividades:Monitorizacin de constantes.Canalizar dos vas venosas perifricas de calibre grueso. Son de eleccin los MMSS,aunque presenten quemaduras.Administracin de fluidoterapia prescrita 4 ml/kg/ % SCQ. El primer tercio se adminis-trar en las primeras 8 horas.Administracin de potasio segn prescripcin.En pacientes con SCQ > 20-30% se realizar sondaje vesical.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con dolor y exceso de volumen de lquido en trac-to respiratorio.


Objetivo: Mantener un patrn respiratorio ptimo con ventilacin eficaz.

Actividades:Monitorizacin de constantesAdministrar oxgeno, en caso de sospecha dequemadura inhalatoria se administrar al 100%humidificado.Fisioterapia respiratoria incentivada.Correccin de la hipoproteinemia.Administracin de analgesia prescrita.

Riesgo de alteracin de la movilidad fsica relacio-nado con inmovilizacin mecnica.

Objetivo: Conservar la amplitud de movimientos articulares.

Actividades:Inmovilizacin de zonas afectadas en posicin anatmica.Vendajes oclusivos separando los dedos.Iniciar movilizacin precoz de las partes afectadas.Administracin de analgesia pautada.

Deterioro de la integridad tisular relacionada con irritantes qumicos y trmicos.

Objetivo: Restablecer la integridad tisular.

Actividades:Desbridar flictenas, que presenta contenido o agentes inflamatorios.Realizar curas con agentes tpicos (sulfadiazina argntica o nitrofurazona) y tules.Vendajes oclusivos.Restablecer el estado metablico segn pauta.

Riesgo de leo paraltico relacionado con proceso de la quemadura.

Objetivo: El paciente no presentar signos de leo paraltico.

Actividades:Observar que el paciente no presente distensin abdominal.Vigilar la presencia de ruidos hidroareos y si el abdomen es blando y depresible.En pacientes con una SCQ>20-30% se proceder al sondaje nasogstrico para elimi-nar la distensin abdominal y realizar lavados en caso de presencia de lceras deestrs.

Dolor relacionado con alteracin de la piel y agresin de la terminaciones nerviosas.

Objetivo: El paciente no experimentar dolor.

Actividades:Se ajustar la pauta de analgesia al tipo de quemadura y al nivel de dolor que refiera elpaciente.

Si la analgesia se administra V.O. se dar 1 hora antes de las curas.


Si la analgesia es SC o IM se administra entre 15-30 minutos antes.Si el paciente precisa analgesia I.V. para las curas es criterio de ingreso. Se canalizarla va perifrica en MMSS.

Ansiedad relacionada con el desconocimiento, incertidumbre del resultado del proceso.

Objetivo: El paciente no presentar ansiedad.

Actividades:Explicar al paciente todas y cada una de las actividades que vamos a realizar.Ensear tcnicas de relajacin.Administracin de frmacos si estuvieran prescritos.Fomentar que exprese sus dudas y temores.


ALTERACIONES DEL APARATO CIRCULATORIO

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DEFINICIN

La hipertensin arterial (HTA) se define por la exis-tencia de valores de tensin arterial sistlica (TAS)mayores de 140 mmHg y/o de valores de tensinarterial diastlica mayores de 90 mmHg.

Es importante determinar que la hipertensin arte-rial es una enfermedad crnica, que en la mayorparte de los casos no es susceptible de actuacinurgente, salvo en las formas de crisis y emergen-cia hipertensiva.

La crisis hipertensiva consiste en un episodio deelevacin brusca de la tensin arterial sin afectacin del funcionamiento de los rganosdiana (cerebro, corazn, rin y vasos).

La emergencia hipertensiva engloba las situaciones en las que la elevacin de las cifrasde tensin arterial ocasionan alteraciones en el funcionamiento de los rganos diana(cerebro, corazn, rin y vasos), pudiendo dar lugar a una lesin irreversible de los mis-mos. Algunos ejemplos de episodios de emergencia hipertensiva son:

Encefalopata hipertensiva.Hemorragia intracraneal o subaracnoidea.Cardiopata isqumica.Aneurisma disecante de aorta.Insuficiencia ventricular izquierda: edema agudo de pulmn.

El objetivo en ambas situaciones esta encaminado a la disminucin de las cifras de ten-sin arterial de forma inmediata, pero evitando los descensos bruscos, que podran no sertolerados por el paciente.

Establecindose que la disminucin de los valores de tensin arterial se realizara en unintervalo de 1-2 horas.

SIGNOS Y SNTOMAS

El diagnstico se establece en base al hallazgo de cifras de tensin arterial elevadas enrelacin con las cifras de tensin habituales en el paciente.

Es importante diferenciar que la existencia de cifras tensionales elevadas no son indicati-vas de crisis hipertensiva, si la elevacin de las mismas se ha producido de manera pro-gresiva, sin provocar lesin y/o alteracin en el funcionamiento de los rganos diana (cere-bro, corazn, rin y vasos).


Los signos y sntomas asociados a una elevacin brusca de las cifras de tensin arterialvaran en funcin de:

Capacidad orgnica para la adaptacin a la elevacin brusca de las cifras de tensinarterial.Tiempo de evolucin.Estado general del paciente.

Y sern diferentes en funcin del tipo de afectacin (crisis hipertensiva / Emergencia hiper-tensiva con afectacin orgnica) que presente el paciente a su llegada al Servicio deUrgencias.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

La valoracin inicial del paciente nos permite encuadrar el episodio como una situacin decrisis o emergencia hipertensiva. Las pruebas diagnosticas asociadas a ambas situacio-nes. sern especificas para cada una de estas situaciones.

En caso de crisis hipertensiva:

Electrocardiograma (EEG).Radiografa de trax.

En caso de emergencia hipertensiva:

Analtica completa de sangre.Gasometra arterial si se sospecha edema agudo de pulmn (insuficiencia ventricularizquierda).TAC craneal si se sospecha hemorragia cerebral.TAC toraco-abdominal si se sospecha aneurisma disecante de aorta.

TRATAMIENTO

Encaminado a la disminucin de los valores de tensin arterial de manera inmediata,hasta que dichos valores queden comprendidos entre los siguientes limites:

Cifras de tensin arterial sistlica entre: 160-170 mmHg.Cifras de tensin arterial diastolica entre: 120-130 mmHg.

Como se cita anteriormente, la disminucin de la tensin arterial debe realizarse de mane-ra paulatina, evitando descensos bruscos, que podran no ser tolerados por el paciente.Deben obtenerse valores de tensin arterial que permitan asegurar una perfusin cerebraladecuada.

El tratamiento a administrar esta condicionado a la existencia de crisis o emergencia hiper-tensiva.

En caso de crisis hipertensiva, se iniciara el tratamiento con medicacin antihipertensi-va sublingual: nifedipino, captopril. Pasando posteriormente a medicacin antihiper-tensiva intravenosa: furosemida si el episodio no cede.


En caso de emergencia hipertensiva, se proceder a la administracin de medicacinantihipertensiva intravenosa como va de eleccin: nitroglicerina, nitroprusiato sdico.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con elevacin de las cifras de tensin arterial.

Objetivo: Mantener un bombeo sanguneo que permita cubrir las demandas metablicasdel organismo.

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia y medicacin antihipertensiva segnpauta.Vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios tras la administracin de los frma-cos antihipertensivos.Realizar sondaje vesical y control horario de la diuresis.Vigilar la aparicin de edemas y otros signos/sntomas de retencin de lquidos.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusin, cefalea, alteracinde la visin, letargo.Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Riesgo de alteracin de la perfusin cerebral, cardiaca, renal, etc.

Objetivo: El paciente no presentara signos y sntomas que indiquen alteracin en el fun-cionamiento de los rganos diana (cerebro, corazn, riones y vasos).

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia y medicacin antihipertensiva segnpauta.Vigilar al paciente en busca de signos y sntomas que indiquen alteracin en el funcio-namiento de los rganos diana (cerebro, corazn, rin y vasos).Acompaar al paciente en la realizacin de las pruebas diagnosticas prescritas paravalorar la posible afectacin de los rganos diana (cerebro, corazn, rin y vasos).Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusin, cefalea, alteracinen la visin, letargo, etc.Control de la funcin renal mediante vigilancia horaria de las cifras de diuresis.Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Exceso del volumen de lquidos relacionado con elevacin de las cifras de tensin arterialy retencin de lquidos.

Objetivo: El paciente mantendr un adecuado volumen de lquidos.


Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia y mediacin antihipertensiva segnpauta.Control de la funcin renal mediante vigilancia horaria de las cifras de diuresis.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusin, cefalea, alteracinen la visin, letargo, etc.Vigilar la aparicin de edemas y otros signos/sntomas de retencin de lquidos.Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Ansiedad relacionada con sensacin de peligro real o percibido.

Objetivo: La sensacin ansiedad disminuir, quedando evidenciado por una frecuenciacardiaca y respiratoria dentro de valores normales y por la disminucin o ausencia de lainquietud y la irritabilidad.

Actividades:Establecer comunicacin emptica con el pacienteValorar el nivel de ansiedad:

Leve: el paciente se muestra inquieto e irritable.Moderada: no fija su atencin, expresa preocupacin en aumento, percepcin

limitada, aumento de la FC.Grave: Expresa sensacin de muerte, lenguaje rpido, no fija la mirada, tem-

blor, preocupacin por el pasado sin comprender el presente, taquicardia,hiperventilacin, etc.

Pnico: Incapacidad para comunicarse, aumento de la actividad motora,taquipnea.

Controlar la hiperventilacin aplicando respiraciones lentas y profundas.Reducir la carga sensorial proporcionando un ambiente relajado y previsible: los cam-bios bruscos empeoran la situacin.Ensear al paciente tcnicas de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad.Escuchar y tratar de responder a las preocupaciones del paciente.Proporcionar informacin sobre el lugar donde se encuentra y las tcnicas que sevan realizando de manera que no identifique su ubicacin en urgencias como mediohostil.Ayudar al paciente a afrontar los efectos de su enfermedad y a mostrarse colaboradoren la aplicacin de cuidados.


CARDIOPATA ISQUMICA: ANGOR

Las enfermedades cardiovasculares sonuna de las principales causas de muerte enel mundo occidental, y de los pacientesque sufren una patologa cardiaca isqumi-ca, la mitad fallecen por IAM.

La Arteriopata Coronaria es una alteracinprogresiva de las arterias coronarias queva desde el estrechamiento de la luz hastala oclusin completa del vaso. De todas lascausas que provocan la AC la ms comnes la arterosclerosis.

La AC altera la respuesta normal de la arteria coronaria ante el aumento de demanda res-tringiendo el flujo de sangre, lo que provoca una alteracin del equilibrio entre la deman-da y el aporte de oxgeno del tejido miocrdico. Durante la isquemia, el miocardio se veen la necesidad de pasar del metabolismo aerbico al anaerbico a causa de la hipoxiatisular, provocando la acumulacin de cido lctico.

DEFINICIN DE ANGOR

La Angina o Angor es el dolor torcico causado por la isquemia miocrdica, y es el snto-ma principal de la Arteriopata Coronaria. Aparece en el trax, principalmente en localiza-cin retroesternal, con irradiacin a cuello, mandbula, brazos y espalda. La duracin vadesde 1-30 min. (estable) o puede ser mayor (preinfarto).

Los factores de riesgo que elevan riesgo de sufrir arteriopata coronaria son muy varia-dos, incluyendo la edad, sexo, raza, antecedentes familiares, que no son modificables.Entre los que se pueden modificar estaran: cifras elevadas de colesterol srico, HTA,tabaquismo, diabetes, sedentarismo, estrs, anticonceptivos orales y obesidad.

En funcin del patrn que presente se clasifica en estable, inestable y variable.

Angina estable: Se ve ocasionada por factores desencadenantes controlados,como un esfuerzo, taquicardia, alteracin emocional haciendo que el pacien-te lo reconozca con facilidad y aplique un vasodilatador arterial coronario(nitroglicerina sublingual) a demanda cuando aparece el dolor.

Angina inestable: Ocurre cuando hay un cambio en el patrn habitual de laangina o un agravamiento del mismo. Si el cuadro persiste durante ms de 20minutos y no se alivia con la aplicacin de nitroglicerina se considera comopreinfarto y requiere atencin mdica inmediata en un servicio de urgenciashospitalario.

Angina variante o de Prinzemetal: Est causada por un espasmo arterialcoronario con o sin lesiones arteriosclerticas, presentndose en reposo o demanera cclica y regular. Se asocia al consumo de alcohol, tabaco y cocana.


SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor de localizacin generalmente retroesternal que puede irradiar a cuello, mandbu-la, brazo izdo. o ambos brazos, zona interescapular.Tambin puede presentarse como dolor epigstrico con irradiacin a la parte superiordel trax, brazos, cuello y mandbula.Sensacin de fuerte opresin en el pecho.Descripcin del dolor como profundo, pesado, sordo, con sensacin de quemazn.Dificultad respiratoria.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

ECG de 12 derivaciones para identificar el rea de isquemia miocrdica.Monitorizacin hemodinmica: ECG, T/A, T, Sat.O2Registro de las caractersticas del dolor, la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente,buscando latidos ectpicos o defectos en la conduccin.Analtica completa + perfil cardiaco + Gasometra arterial.Control de la diuresis.

TRATAMIENTO

Garantizar el ABC del paciente.Control de la causa desencadenante.Oxigenoterapia suplementaria para mejorar la oxigenacin miocrdica. Si existe insuficiencia cardiaca aguda puede ser necesaria la intubacin endotraqueal+ ventilacin mecnica para corregir la hipoxemia.Frmacos:

Nitratos: combinacin de nitroglicerina sublingual e intravenosa con el fin dedilatar las arterias coronarias y controlar el dolor torcico. Es importante vigilarsus efectos y comprobar si el segmento ST ha vuelto a la lnea basal. Comoefectos secundarios pueden aparecer hipotensin y cefalea.

Analgsicos: La reduccin del dolor disminuye el temor y la ansiedad, siendode eleccin el clorhidrato de morfina para la angina preinfarto. Hay que valo-rar sus efectos tras la administracin en cuanto al alivio del dolor. Sus efectossecundarios principales son la hipotensin y la depresin respiratoria.


Dolor agudo relacionado con disminucin del aporte de oxgeno al miocardio.

Objetivo: Disminuir el nivel de dolor en el menor tiempo posible, demostrado por una valo-racin menor de la intensidad desde el inicio en una escala 1-10, y la desaparicin degestos de dolor en las expresiones del paciente.

Actividades:Realizar una rpida recogida de datos que contenga los antecedentes clnicos relevan-tes y los motivos desencadenantes del cuadro.Proceder a la monitorizacin completa del paciente.Procurar accesos venosos perifricos que garanticen la administracin de frmacos i.v.para el control rpido del dolor.


Administrar O2 al flujo prescrito para mejorar la oxigenacin del miocardioValoracin y registro de las caractersticas de dolor:

Intensidad: escala subjetiva 0 (sin dolor) 10 (mximo dolor).Localizacin: retroesternal, epigstrico, cervical, mandibular, hombros, brazo,

etc.Mantener la nitroglicerina sublingual cerca del paciente e instruirle sobre su utilizacintan pronto como comience el dolor anginoso.Valorar la aparicin de cefalea e hipertensin tras la administracin de nitroglicerina.Explicar los procedimientos al paciente y evitar en lo posible los factores desencade-nantes de estrs que puedan reagudizar el cuadro.

Intolerancia a la actividad relacionada con la disminucin del gasto cardiaco.

Objetivo: El paciente realizar su actividad habitual sin pade-cer una reagudizacin del cuadro.

Actividades:Valorar la respuesta del paciente al tto. con nitroglicerina ysu relacin con la tolerancia a la actividad.Valorar el efecto de la actividad vigilando la aparicin dedolor o los cambios en la FC. >20 y la T.A.S. +/- 20mmHgsobre el valor de reposo.Observar y registrar la tolerancia del paciente a la actividad.Ensear al paciente a reconocer y limitar las actividadesque incrementan la demanda miocrdica de O2, como sonel esfuerzo fsico y las situaciones estresantes.


Objetivo: La sensacin de ansiedad disminuir, quedando evidenciado por una frecuen-cia cardiaca y respiratoria dentro de valores normales y por la disminucin o ausencia dela inquietud y la irritabilidad.

Actividades:Establecer comunicacin emptica con el paciente.Valorar el nivel de ansiedad:





Controlar la hiperventilacin aplicando respiraciones lentas y profundas.Reducir la carga sensorial proporcionando un ambiente relajado y previsible: los cam-bios bruscos empeoran la situacin.


Ensear al paciente tcnicas de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad.Escuchar y tratar de responder a las preocupaciones del paciente.Proporcionar informacin sobre el lugar donde se encuentra y las tcnicas que sevan realizando de manera que no identifique su ubicacin en urgencias como mediohostil.Ayudar al paciente a afrontar los efectos de su enfermedad y a mostrarse colaboradoren la aplicacin de cuidados.


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DEFINICIN

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) define la necrosismiocrdica irreversible a consecuencia de la disminu-cin brusca o la interrupcin total de flujo sanguneocoronario a un rea especfica del miocardio.

La causa ms frecuente es la arterosclerosis, que pro-voca un estrechamiento en la luz arterial. A consecuen-cia de ello se produce una reduccin del flujo sangu-neo que conlleva un descenso en el aporte de oxgenoa las clulas miocrdicas.

El infarto ms frecuente es el de ventrculo izquierdo, con oclusin de mltiples vasos, yde miocardio inferior por la oclusin de vasos que no desarrollan circulacin colateral. Lostres mecanismos primarios ms frecuentes son:

Trombosis arterial coronaria: Presente en todas las oclusiones arterialescoronarias. Los trombos estn compuestos por conglomerados de clulas san-guneas y fibrina, y se organizan en torno a las placas liberando tromboxanoA2, serotonina y trombina que actan como vasoconstrictores. As se agravala estenosis previa del vaso hasta llegar a la obstruccin completa.

Placas arteriosclerticas: Segn su consistencia pueden estar compuestasde lpidos y colesterol (blandas) o estar calcificadas y fibrticas (duras). Si laplaca se rompe puede inducir a la trombosis por la formacin de un coguloplaquetario o por la liberacin de tromboplastina tisular procedente de la placa,que pone en marcha la cascada de la coagulacin. Otra posibilidad es la obs-truccin de la luz del vaso por la proliferacin de los componentes de la placa.

Espasmo arterial coronario: Suele aparecer unido a las oclusiones agudasque provocan la obstruccin de la luz del vaso.

Las complicaciones ms frecuentes del IAM pueden aparecer de manera inmediata o deforma tarda:

- Disritmias- Aneurismas ventriculares- Rotura muscular papilar- Rotura cardiaca- Insuficiencia cardiaca- Edema pulmonar- Shock cardiognico- Muerte sbita



SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor torcico de localizacin generalmente retroesternal que puede irradiar a cuello,mandbula, brazo izdo. o ambos brazos, zona interescapular.Tambin puede presentarse como dolor epigstrico con irradiacin a la parte superiordel trax, brazos, cuello y mandbula.Debilidad, diaforesis, nauseas, vmitos.Ansiedad aguda.FC. anormal: taquicardia, bradicardia.Sensacin de fuerte opresin en el pecho.Dificultad respiratoria.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Anamnesis completa.ECG seriado de 12 derivaciones, que revele el rea de necrosis miocrdica denomina-da zona de infarto, aprecindose la lesin al aparecer ondas Q patolgicas que indicanla ausencia de despolarizacin del territorio cardiaco afectado por el IM. La zona delesin es el tejido que rodea a la zona de infarto y que todava es potencialmente via-ble. Aqu las clulas no repolarizan correctamente por la disminucin del flujo sangu-neo y esto se ve reflejado en la elevacin del segmento ST.

ALTERACIONES APRECIABLES EN EL E.C.G.

SUPERFICIE AFECTADA DERIVACIONES ARTERIA CORONARIADEL VENTRCULO IZDO DEL ECG AFECTADA

Inferior II, III, aVF Coronaria Derecha

Lateral I, aVL Circunfleja Izquierda

Anterior V2, V4 Descendente ant. Izda.

Septal V1, V2 Descendente ant. Izda.

Apical V5, V6 Descendente ant. Izda.

Posterior V1, V2 Circunfleja Izquierda

Analtica completa + gasometra. Valoracin de enzimas cardiacas: La isoenzima CK-MB srica se verificar a interva-los de 6h durante las primeras 24h.Rx de trax buscando cardiomegalia, edema de pulmn, etc.Ecocardiograma: detecta las anomalas en el movimiento de la pared ventricular.Angiografa coronaria: detecta las reas de estenosis y oclusin.

TRATAMIENTO

Garantizar el ABC del paciente, con control de las ctes. vitales.Canalizacin de vas venosas del mayor calibre posible.Prever la posibilidad de PCR: desfibrilador y material de reanimacin.Monitorizacin hemodinmica con canalizacin de va arterial. Oxigenoterapia: la hipoxia aumenta el estrs del miocardio.Administracin de frmacos segn pauta:

- Analgsicos: de eleccin el clorhidrato de morfina. - Antiarrtmicos.- Antiagregantes: AAS.- Anticoagulantes.- Betabloqueantes.- Antagonistas del calcio..

Preparar al paciente para su traslado a UCI en cuanto est estabilizado.


Dolor agudo relacionado con infarto de miocardio.

Objetivo: Disminuir el nivel de dolor en el menor tiempo posible, demostrado por una valo-racin menor de la intensidad desde el inicio en una escala 1-10, y la desaparicin degestos de dolor en las expresiones del paciente.

Valorar las caractersticas, localizacin, duracin e intensidad del dolor.Monitorizacin de ctes. vitales: ECG, FC, FR, TA, T.Control de FC y TA en relacin con los episodios de dolor.Administrar los analgsicos prescritos y valorar el efecto que tienen sobre el nivel dedolor.Vigilar la aparicin de efectos secundarios de la medicacin tales como hipotensin odepresin respiratoria.Vigilar la buena colocacin del dispositivo de oxigenoterapia (cnula nasal / mascarilla)para que sta resulte efectiva.Proporcionar al paciente informacin sobre los procedimientos que realizamos para noincrementar su nivel de ansiedad.

Reduccin del gasto cardiaco relacionada con la disminucin de la contractilidad cardiacasecundario al infarto.

Objetivo: El paciente tendr un gasto cardiaco adecuado en el menor tiempo posible, evi-denciado por un patrn respiratorio eupneco, TAS > 90 mmHg y FC < 100 lpm, con nive-les de diuresis de al menos 05 ml/kg/h.

Actividades:Monitorizacin de ctes. vitales: ECG, FC, FR, TA, T.Vigilar la aparicin de signos de acumulacin de lquido en los pulmones (disnea, cre-pitantes, etc.).Hacer mediciones de diuresis horarias.


Valorar la aparicin de edemas perifricos.Controlar el aporte de lquidos i.v. prescritos para no provocar una sobrecarga circula-toria. Administrar el tratamiento farmacolgico segn est pautado.Insistir al paciente en la necesidad de que mantenga reposo absoluto.Tratar de disminuir los niveles de ansiedad, ya que estimula la produccin de cateco-laminas en el sistema simptico y, por tanto, aumenta el consumo de oxgeno por partedel miocardio.Si no est contraindicado, colocar al paciente en posicin semiFowler.Si es preciso, administrar diurticos segn pauta.Prever la posibilidad de tener que colocar un baln de contrapulsacin intrartico.Preparar al paciente para la transferencia a UCI.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la acumulacin de lquido en los pul-mones.

Objetivo: El paciente presentar un intercambio gaseoso adecuado demostrado por unestado eupneico y unos valores de gasometra arterial dentro de parmetros normales.

Actividades:Monitorizacin de ctes. vitales: ECG, FC, FR, TA, T.Si no existe contraindicacin, colocar al paciente en posicin semiFowler para disminuirel trabajo respiratorio.Vigilar la buena colocacin del dispositivo de oxigenoterapia (cnula nasal / mascarilla)para que sta resulte efectiva.Si es posible, utilizar sistemas con humidificador de O2.Vigilar la aparicin de efectos secundarios de los analgsicos (mrficos) tales comohipotensin o depresin respiratoria.Vigilar la aparicin de signos de acumulacin de lquido en los pulmones (disnea, cre-pitantes, etc.).Vigilar los cambios repentinos de patrn respiratorio.



Actividades:Establecer comunicacin emptica con el paciente.Valorar el nivel de ansiedad:






Controlar la hiperventilacin aplicando respiraciones lentas y profundas.Reducir la carga sensorial proporcionando un ambiente relajado y previsible: los cam-bios bruscos empeoran la situacin.Ensear al paciente tcnicas de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad.Escuchar y tratar de responder a las preocupaciones del paciente.Proporcionar informacin sobre el lugar donde se encuentra y las tcnicas que se vanrealizando de manera que no identifique su ubicacin en urgencias como medio hostil.Ayudar al paciente a afrontar los efectos de su enfermedad y a mostrarse colaboradoren la aplicacin de cuidados.


SHOCK

DEFINICIN

El estado de shock comprende una disminucindel flujo de perfusin de los tejidos hasta que seproduce una disfuncin metablica celular, quede mantenerse de manera prolongada, puedeconducir a la muerte. Por ello es fundamentalprever esta posibilidad y actuar precozmente.

En su fase inicial disminuye el gasto cardiaco yse altera la perfusin tisular, por lo que el aportede sangre a los tejidos tambin cae. El metabo-lismo celular pasa de ser aerbico a anaerbico,apareciendo un incremento de cido lctico quedesemboca en acidosis metablica y en pocotiempo se produce dao celular.

Si no se corrige a tiempo la causa desencade-nante, fase de compensacin, por la cual se des-encadenan mecanismos homeostticos regulados por el Sistema Nervioso Simptico,basados en procesos regulados por mediadores neuronales, hormonales y qumicos.

La respuesta neuronal del organismo intenta mejorar la perfusin tisular, incrementandopara ello la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica, la vasoconstriccin y el apor-te de sangre a los rganos vitales en detrimento de la perfusin perifrica.

La respuesta hormonal implica la activacin del sistema renina - angiotensina II aldos-terona + ADH y la estimulacin de la hipfisis para la secrecin de ACTH, que a su vezestimula a la corteza suprarrenal para que produzca glucocorticoides que aumentan elnivel de glucemia. La estimulacin de la mdula suprarrenal provoca la liberacin de adre-nalina y noradrenalina que favorecen el desarrollo de los mecanismos compensatorios.

La compensacin qumica se basa en la hiperventilacin al aumentar la frecuencia respi-ratoria para compensar la acidosis lctica.

La fase progresiva es donde los mecanismos compensatorios comienzan a fallar, porqueel metabolismo anaerbico no es suficiente para mantener el funcionamiento celular. Si nose corrige la causa desencadenante del shock se produce un fallo celular irreversible, que-dando afectados todos los sistemas del organismo.

As se llega a la fase refractaria, en la que el shock no responde al tratamiento y se tornairreversible. A medida que mueren los sistemas orgnicos individuales se produce elSndrome de Disfuncin Multiorgnica, producindose el fracaso de dos o ms sistemasdel organismo y dando como resultado final la muerte del paciente.


La clasificacin ms comn es en funcin de la causa desencadenante:

Shock hipovolmico: el volumen de sangre circulante es insuficiente para cubrir lasnecesidades bsicas de los tejidos. La causa ms comn es la hemorragia masiva.Shock cardiognico: el mal funcionamiento cardiaco provoca el empobrecimiento de laperfusin tisular, siendo el ms frecuente el provocado por el I.A.M.Shock distributivo: Se caracteriza por el desplazamiento de una cantidad importante devolumen circulante. Segn la causa desencadenante puede ser:

Neurognico: producido por una alteracin neurolgica que provoca vasodila-tacin intensa con la consecuente disminucin de las presiones de perfusin.

Anafilctico: es la respuesta sistmica a un alergeno que provoca vasodilata-cin masiva, disminucin de la perfusin, aumento de la permeabilidad capilar,cada del retorno venoso y por tanto del gasto cardiaco.

Sptico: ocurre cuando hay una infeccin sistmica que acarrea hipoperfusintisular con la consecuente hipoxia, que acaba en disfuncin celular, tisular yorgnica.

SIGNOS Y SNTOMAS

Cardiovasculares: cada de la T/A, alte-raciones del ritmo, pulsos perifricosatenuados, taquicardia, galope, soplos,dolor torcico.Respiratorios: taquipnea, disnea, bron-coespasmo, estridor.Renales: disminucin progresiva de ladiuresis hasta llegar a la anuria.Cutneos: piel fra, diafortica, viscosa,plido-ciantica, petequias, mucosassecas y plidas, alteraciones de la tem-peratura.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Monitorizacin hemodinmica: ECG, T/A, T, Sat.O2Gasometra arterial: acidosis metablica debida al metabolismo anaerbico por dismi-nucin del aporte de oxgeno.Hemograma: cada de los valores de Hb. y Hto. debido a la disminucin del volumende sangre (shock hipovolmico), leucocitos y VSG elevados (shock sptico) eosinfi-los elevados (shock anafilctico).Control seriado de la diuresis.

TRATAMIENTO

Garantizar el ABC del paciente.Tratar de controlar la causa desencadenante.Reposicin de volumen: cristaloides, almidones, hemoderivados, mediante la insercinde 2 o ms catteres iv. cortos de calibre grueso (14G 16G).Frmacos vasoactivos, broncodilatadores, antihistamnicos.



Alteracin de la perfusin tisular general relacionada con la disminucin de volumen san-guneo circulante.

Objetivo: conseguir que el paciente presente enel menor tiempo posible una perfusin suficiente,demostrada por relleno capilar < 2g, valores deT/A dentro de los limites de normalidad y nivelesde diuresis > 0.5 ml kg./h.

Actividades:

Monitorizacin y registro de ctes vitales: ECG,FC, FR, TA, T, SatO2Procurar accesos venosos perifricos que garanticen la administracin de frmacos yla reposicin de volumen que mejoren la situacin hemodinmica del paciente. Prever la aparicin de hipotensin con tomas de T/A seriadas y mediciones de diuresis.Si aparece hipotensin colocar al paciente en decbito supino: cuidado con la posicinelevacin de M.M. I.I. ya que no est demostrado que mejore las cifras de T/A, pero sique aumenta la presin de las vsceras sobre el diafragma, disminuyendo la capacidadpulmonar.Vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin tisular.Administrar frmacos y sueroterapia segn pauta.

Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida activa secundaria a sangrado.

Objetivo: Conseguir que el paciente se encuentre normovolmico en el menor tiempoposible, evidenciado por un relleno capilar < 2sg., valores de T/A dentro de los lmites denormalidad y diuresis > 0.5 ml kg/h.

Actividades:Recogida rpida de datos que contenga los antecedentes clnicos relevantes y los moti-vos desencadenantes del cuadro.Monitorizacin y registro seriado de las ctes. vitales del paciente.Control de diuresis.Procurar accesos venosos perifricos que garanticen la administracin de frmacos ylquidos i.v.Administracin de frmacos y sueroterapia segn pauta.Vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin tisular.Vigilar los posibles puntos de sangrado: drenajes, apsitos, aspecto de diuresis, vmi-tos y deposiciones, anotando y comunicando las variaciones significativas.Prever el paso del paciente a UCI.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con un menor aporte de oxgeno.

Objetivo: el paciente conseguir mantener un patrn respiratorio eficaz evidenciado poruna saturacin de oxgeno dentro de parmetros de normalidad valorada mediante gaso-metra arterial.


Actividades:Realizar una rpida recogida de datosque contenga los antecedentes clnicosrelevantes y motivos desencadenantesdel cuadro.Prever la necesidad de soporte ventila-torio externo teniendo preparado equipocompleto de intubacin endotraqueal yla conexin a respirador.Si existen indicadores de hipoperfusincerebral tales como desorientacin y/oagitacin, procuraremos al paciente dis-positivos de seguridad, como barandillasy almohadillados para evitar riesgo de nuevas lesiones.Ensear al paciente a controlar el ritmo y la profundidad de la respiracin para mejorarsu oxigenacin y controlar los niveles de ansiedad.Explicar brevemente cada prueba que se va a realizar para no aumentar el nivel deansiedad y que no hiperventile.Prever el paso del paciente a UCI si la situacin lo requiere.

Riesgo de alteracin de la perfusin cerebral, cardiaca, renal, etc.

Objetivo: El paciente no presentara signos y sntomas que indiquen alteracin en el fun-cionamiento de los rganos diana (cerebro, corazn, riones y vasos).

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia y medicacin antihipertensiva segnpauta.Vigilar al paciente en busca de signos y sntomas que indiquen alteracin en el funcio-namiento de los rganos diana (cerebro, corazn, rin y vasos).Acompaar al paciente en la realizacin de las pruebas diagnosticas prescritas paravalorar la posible afectacin de los rganos diana (cerebro, corazn, rin y vasos).Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusin, cefalea, alteracinen la visin, letargo, etc.Control de la funcin renal mediante vigilancia horaria de las cifras de diuresis.Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.



Actividades:Establecer comunicacin emptica con el paciente.


Valorar el nivel de ansiedad:

Leve: el paciente se muestra inquieto e irri-table.

Moderada: no fija su atencin, expresa pre-ocupacin en aumento, percepcin limita-da, aumento de la FC.

Grave: Expresa sensacin de muerte, len-guaje rpido, no fija la mirada, temblor, pre-ocupacin por el pasado sin comprender elpresente, taquicardia, hiperventilacin, etc.

Pnico: Incapacidad para comunicarse,aumento de la actividad motora, taquipnea.

Controlar la hiperventilacin aplicando respiracio-nes lentas y profundas.Reducir la carga sensorial proporcionando unambiente relajado y previsible: los cambios bruscos empeoran la situacin.Ensear al paciente tcnicas de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad.Escuchar y tratar de responder a las preocupaciones del paciente.Proporcionar informacin sobre el lugar donde se encuentra y las tcnicas que se vanrealizando de manera que no identifique su ubicacin en urgencias como medio hostil.Ayudar al paciente a afrontar los efectos de su enfermedad y a mostrarse colaboradoren la aplicacin de cuidados.


PARADA CARDIO-RESPIRATORIA

El protocolo de PCR que se aplica en cadacentro es de obligado conocimiento portodo el personal sanitario que trabaja en l.La revisin realizada por el ConsejoEuropeo de Reanimacin (ERC) en el ao2001 es el que se encuentra actualmentevigente y se equipara a los procedimientosdictados por la American Heart Association(AHA) en el 2000.

Con todo ello lo que se pretende conseguires establecer un protocolo de RCP estan-darizado vlido en cualquier parte delmundo.

La parada cardiaca ocurre cuando el corazn deja de latir de manera brusca e inespera-da o si existe latido resulta ineficaz para mantener el gasto cardiaco, cosa que ocurre enla Taquicardia Ventricular sin pulso palpable, la Disociacin Electromecnica y laFibrilacin Ventricular.

Las causas ms frecuentes de PCR son el IAM, shock, hipoxia, alteraciones electrolticasgraves, hipotermia y sobredosis de drogas, por lo cual el poder prever el desarrollo delcuadro e intervenir antes de que se produzca el paro cardiaco es de vital importancia. Aquinterviene de manera decisiva una valoracin de enfermera rpida y eficaz.

An as, una de las caractersticas de la PCR es su carcter impredecible, por lo quepuede ocurrir de manera inesperada constituyendo entonces una situacin de urgenciamdica que requiere una actuacin inmediata.

Las posibilidades de xito en una RCP disminuyen a medida que pasa el tiempo, por loque la actuaciones llevadas a cabo en los primeros minutos de una emergencia son crti-cos y vitales para la supervivencia del paciente. El inicio precoz de la RCP Bsica mien-tras se prepara el Soporte Avanzado es fundamental.

SIGNOS Y SNTOMAS

Prdida de conciencia.Ausencia de respiracin espontnea.Ausencia de pulso palpable (carotdeo).

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Valoracin de la situacin respiratoria.Monitorizacin electrocardiogrfica: protocolo segn patrn.Valoracin de pulsos palpables.


TRATAMIENTO

Alerta precoz.Identificacin eficaz de PCR.Aplicacin del algoritmo de Soporte Vital Bsico mientrasse prepara el Soporte Vital Avanzado.Monitorizacin con desfibrilador.Valoracin del ritmo y aplicacin de protocolo especfico.FV/TVSP.No FV/TVSP (Asistolia, DEM).


Reduccin del gasto cardiaco secundario a PCR.

Objetivo: El gasto cardiaco se elevar hasta tener una TA Sistlica > 80 mmHg, latido car-diaco eficaz > 60lpm y respiracin espontnea.

Actividades: Colocar al paciente en posicin de RCP.Verificar la existencia de PCR.Mantener abierta la va area mediante cnula de guedel y ventilar con baln de reani-macin conectado a fuente de O2.Realizar compresiones torcicas cerradas.Canalizacin de al menos dos vas venosas del mayor calibre posible a nivel supradia-fragmtico. Preparar el material necesario para la intubacin endotraqueal del paciente.Preparar el equipo de desfibrilacin.Preparar la medicacin especfica en funcin del patrn elctrico y las indicacionesmdicas.Comprobar pulso carotdeo y femoral, valorando la efectividad de las tcnicas de rea-nimacin.Prever el traslado del paciente a UCI en cuanto sea posible.


ALTERACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

CRISIS ASMTICA

DEFINICIN

Enfermedad respiratoria crnica caracteriza-da por la existencia de episodios de obstruc-cin variable, recurrente y reversible demanera espontnea o farmacolgica de lava area, como consecuencia de una res-puesta inflamatoria aumentada a determina-dos estmulos.

Clasificacin:

Asma extrnseca: relacionada con hipersensibilidad del rbol bronquial a determinadosalergenos.Asma intrnseca: episodio que acompaa a infecciones respiratorias, sobre todo de ori-gen viral y/o factores ambientales como contaminacin area, sin relacin directa conla existencia de alergenos.

La actuacin de urgencia en el asma esta delimitada a la existencia de un episodio de cri-sis o estado asmtico, que se define como un episodio de asma aguda que no cede al tra-tamiento convencional, y que puede desembocar en un episodio de insuficiencia respira-toria sino se revierte con rapidez.

SIGNOS Y SNTOMAS

Los criterios que definen un ataque grave de asma son:

Alteracin del nivel de conciencia como consecuencia de episodio de hipoxia: sensa-cin de mareo, cefalea, irritabilidad, fatiga.Alteracin en la frecuencia cardiaca: taquicardia / bradicardia.Diaforesis, cianosis, distensin de las venas faciales y del cuello.Aumento de la frecuencia respiratoria.Disminucin de la tensin arterial.Respiracin trabajosa que implica la utilizacin de la musculatura respiratoriaaccesoria.Dificultad para el habla por fatiga.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Gasometra arterial.Analtica de sangre completa.Radiografa de trax.Electrocardiograma (ECG).


TRATAMIENTO

Administrar oxigenoterapia por mascarilla a concentraciones de 30% o superiores.Canalizar va venosa e iniciar fluidoterapia.Iniciar el tratamiento farmacolgico mediante la administracin de:

- Broncodilatadores por nebulizador.- Glucocorticoides IV.


Patrn respiratorio ineficaz relacionado con disnea, hiperventilacin y fatiga.

Objetivo: Mantener un patrn respiratorio eficaz.

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar gasometra arterial.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: fatiga, sensacin de mareo.Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowler.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con disminucin de los niveles de presinparcial de oxigeno (pO2) y aumento de niveles de presin parcial de dixido de carbono(pCO2).

Objetivo: Mantener un adecuado equilibrio entre perfusin-ventilacin.

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar gasometra arterial inicial, que se repetir segn necesidades para valorar larespuesta al tratamiento instaurado.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Realizar analtica de sangre completa.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: fatiga, sensacin de mareo.Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Administrar los frmacos prescritos:

- Broncodilatadores por nebulizador.- Glucocorticoides IV.

Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.



Objetivo: La sensacin de ansiedad disminuir, quedando evidenciado por una frecuen-cia cardiaca y respiratoria dentro de valores normales y por la disminucin o ausencia dela inquietud y la irritabilidad.Actividades:

Establecer comunicacin emptica con el pacienteValorar el nivel de ansiedad:





Controlar la hiperventilacin aplicando respiraciones lentas y profundas.Reducir la carga sensorial proporcionando un ambiente relajado y previsible: los cam-bios bruscos empeoran la situacin.Ensear al paciente tcnicas de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad.Escuchar y tratar de responder a las preocupaciones del paciente.Proporcionar informacin sobre el lugar donde se encuentra y las tcnicas que sevan realizando de manera que no identifique su ubicacin en urgencias como mediohostil.Ayudar al paciente a afrontar los efectos de su enfermedad y a mostrarse colaboradoren la aplicacin de cuidados.


CONTUSIN PULMONAR

DEFINICIN

Lesin que acompaa en mayor o menor grado a lamayor parte de los traumatismos torcicos cerra-dos (75%).

Ocasionan un desequilibrio entre los patrones deventilacin-perfusin, que puede desembocar enun cuadro de hipoxia, como consecuencia del pro-ceso hemorrgico-inflamatorio que desencadena.

SIGNOS Y SNTOMAS

La sintomatologa asociada a una contusin pulmo-nar puede retrasar su aparicin hasta transcurridas24-48 horas desde el traumatismo, periodo quepuede ser incluso ms prolongado en el tiempo encaso de traumatismos torcicos infantiles.

Dolor torcico.Equimosis en la pared torcica.Hemoptisis.Disminucin de la cifras de saturacin de oxgeno.Dificultad respiratoria.Alteracin del nivel de conciencia como consecuencia de hipoxia generalizada.

La gravedad de estos signos/sntomas depende de factores como: intensidad del trauma-tismo, tiempo de evolucin y factores personales del paciente.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa de trax.Gasometra arterial.

TRATAMIENTO

Condicionado por el estado del paciente.

Garantizar el ABC del paciente.Monitorizar valores de saturacin de oxigeno.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos que favorezcan una venti-lacin eficaz.Administrar oxigenoterapia por mascarilla a concentraciones de 30% o superiores.Canalizar va venosa de grueso calibre e iniciar fluidoterapia.La gravedad del cuadro pueden hacer necesaria la intubacin y ventilacin mecnica elpaciente.



Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con disminucin de los niveles de presinparcial de oxigeno (pO2) y aumento de niveles de presin parcial de dixido de carbono(pCO2).


Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente:ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras de satu-racin de oxigeno.Realizar gasometra arterial para determinar laeficacia de la ventilacin.Canalizar va venosa y administrar fluidotera-pia segn pauta.Realizar analtica de sangre completa.Vigilar cambios en el estado de conciencia delpaciente: fatiga, sensacin de mareo.Administrar oxigenoterapia por ventimask a laconcentracin prescrita.Administrar analgsicos prescritos paraaumentar la eficacia de la ventilacin. El con-trol del dolor es esencial para que el pacien-te sea capaz de realizar respiracin efectiva.Traslado al paciente al Servicio de CuidadosIntensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con incapacidad para realizar respiracin pordolor.


Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar gasometra arterial.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: fatiga, disnea, sensacin demareo.Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowler.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos prescritos, y favoreciendoposturas antilgicas.

Dolor relacionado con incapacidad para realizar una movilizacin antilgica de la caja torcica.

Objetivo: Realizar respiraciones eficaces en ausencia de dolor.


Actividades:Canalizar va venosa y administrar analgsicos prescritos.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowlerColocar al paciente en una postura antilgica.

Riesgo de alteracin de la perfusin tisular relacionada con hipoxemia.

Objetivo: El paciente no presentara signos y sntomas que indiquen alteracin en el fun-cionamiento de rganos vitales.

Actividades: Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxgeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar al paciente en busca de signos y sntomas que indiquen alteracin en el funcio-namiento de rganos vitales.Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusin, cefalea, alteracinen la visin, letargo, etc.Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.


NEUMOTRAX

DEFINICIN

Cuadro que acompaa a la entrada de aireen la cavidad pleural, que ocasiona la per-dida de la funcionalidad del parnquimapulmonar afectado como consecuencia dela inversin de la presin negativa existen-te en la cavidad pleural.

En ocasiones puede progresar a un cuadrode neumotrax a tensin, que requiere unaactuacin inmediata, puesto que el neumo-trax a tensin implica la entrada de aire alespacio pleural de manera continua y sinmecanismo de escape, lo que puede llegara ocasionar el colapso pulmonar, y el des-plazamiento de rganos: como la traquea, el corazn o los grandes vasos.

SIGNOS Y SNTOMAS

Dificultad y/o aumento de la frecuencia respiratoria: disnea y/o taquipnea.Ausencia/disminucin de ruidos respiratorios en el pulmn afectado o incluso de mane-ra bilateral si el cuadro ha evolucionado hasta afectar el pulmn contralateral (neumo-trax a tensin).En caso de establecerse un cuadro de neumotrax a tensin pueden aparecer lossiguientes signos/sntomas asociados:

- Enfisema subcutneo en el hemitrax afectado.- Hipotensin como consecuencia de la compresin mediastnica.- Desviacin de la traquea hacia el hemitrax no comprometido.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa de trax.Gasometra arterial.TAC torcico.

TRATAMIENTO

Descompresin inmediata mediante la insercin de tubo torcico.Garantizar el ABC del paciente.Monitorizar valores de saturacin de oxigeno.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos que favorezcan una venti-lacin eficaz.Administrar oxigenoterapia por mascarilla a concentraciones de 30% o superiores.Canalizar va venosa de grueso calibre e iniciar fluidoterapia.La gravedad del cuadro pueden hacer necesaria la intubacin y ventilacin mecnica elpaciente.


DIAGNSTICOS Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con ausencia de funcionalidad de uno oambos campos pulmonares.


Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno. Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Realizar gasometra arterial para determinar la eficacia de la ventilacin.Colaborar en la colocacin del tubo de drenaje torcico.Comprobar la efectividad del mismo tras su colocacin, valorando si el patrn respira-torio del paciente mejora.Vigilar cambios en el estado del paciente que puedan ser indicativos de aparicin decomplicaciones como:

- Disminucin del nivel de conciencia.- Aparicin de rigidez abdominal.- Disminucin de los ruidos respiratorios y las cifras de saturacin de oxigeno.

Traslado al paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con disminucin de la funcionalidad de los cam-pos pulmonares.


Actividades:

Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar gasometra arterial.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar cambios en el estado del paciente: fatiga, disnea, ausencia de ruidos pulmona-res, disminucin de las cifras de saturacin de oxigeno.Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowler.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos prescritos, y favoreciendoposturas antilgicas.Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Dolor relacionado con incapacidad para realizar una movilizacin antilgica de la cajatorcica.

Objetivo: Realizar respiraciones eficaces en ausencia de dolor.


Actividades:Canalizar va venosa y administrar analgsicos prescritos.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowlerColocar al paciente en una postura antilgica.

Riesgo de alteracin de la perfusin tisular relacionada con hipoxemia.

Objetivo: El paciente no presentar signos y sntomas que indiquen alteracin en el fun-cionamiento de rganos vitales.

Actividades:

Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar al paciente en busca de signos y sntomas que indiquen alteracin en el funcio-namiento de rganos vitales como:

- Disminucin de los ruidos respiratorios.- Aparicin de rigidez abdominal.- Cambios en el estado de conciencia del paciente.

Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.


HEMOTRAX

DEFINICIN

Cuadro ocasionado por la presencia de sangre en el espacio pleural.

Cuando el acmulo sanguneo es mayor o igual a 1,5 litros de sangre requiere una actua-cin urgente para evitar la aparicin de un cuadro de shock hemorrgico. El acumulo desangre en dichas cantidades ocasiona adems el desplazamiento de estructuras pulmo-nares y mediastnicas con el consiguiente deterioro de la ventilacin y/o circulacin, y oca-siona un cuadro de hemotrax a tensin.

SIGNOS Y SNTOMAS

Dificultad y/o aumento de la frecuencia respiratoria: disnea y/o taquipnea.Ausencia/disminucin de ruidos respiratorios en el pulmn afectado o incluso de mane-ra bilateral si el cuadro ha evolucionado hasta afectar el pulmn contralateral(Hemotrax a tensin).Signos y sntomas de shock hemorrgico si la perdida de sangre es excesiva.El cuadro de hemotrax a tensin se presenta de manera similar al neumotrax a ten-sin, con la diferencia del agente causal que lo desencadena.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa de trax que se realizara en bipedestacin siempre que el estado delpaciente lo permita, para favorecer el depsito de sangre en las bases pulmonares.Gasometra arterial.Analtica completa de sangre para determinar la disminucin en los valores de hemo-globina y hematocrito como consecuencia de la prdida sangunea.Pruebas cruzadas si existe prdida hemtica importante.TAC torcico.

TRATAMIENTO

Descompresin inmediata mediante la insercin de tubo torcico y colocacin de siste-ma de drenaje.Determinar de manera continua las prdidas hemticas que se producen a travs delsistema de drenaje torcico.Garantizar el ABC del paciente.Monitorizar valores de saturacin de oxigeno.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos que favorezcan una venti-lacin eficaz.Administrar oxigenoterapia por mascarilla a concentraciones de 30% o superiores.Canalizar va venosa de grueso calibre e iniciar fluidoterapia y/o transfusin de coloi-des/derivados hemticos si la prdida hemtica es importante.La gravedad del cuadro pueden hacer necesaria la intubacin y ventilacin mecnicadel paciente, e incluso la realizacin de una toracotoma de urgencia si la prdida san-gunea es continua y mayor de 200 ml/hora durante un periodo superior a 4 horas.



Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con ausencia de funcionalidad de uno oambos campos pulmonares.


Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno. Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Realizar gasometra arterial para determinar la eficacia de la ventilacin.Colaborar en la colocacin del tubo de drenaje torcico.Comprobar la efectividad del mismo tras su colocacin, valorando si el patron respira-torio del paciente mejora, y las cifras de drenaje del dispositivo.Vigilar cambios en el estado del paciente que puedan ser indicativos de aparicin decomplicaciones como:

- Disminucin del nivel de conciencia.- Aparicin de rigidez abdominal.- Disminucin de los ruidos respiratorios y las cifras de saturacin de oxigeno.

Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Dficit del volumen de lquidos relacionado con presencia de hemorragia torcica.

Objetivo: Mantener un adecuado volumen de lquidos que garanticen una adecuada per-fusin sangunea.

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar analtica de sangre completa para determinar valores de hemoglobina y hema-tocrito.Si se sospecha importante prdida hemtica realizar pruebas cruzadas.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia/cristaloides segn necesidades ypauta.Valorar prdida hemtica a travs del dispositivo de drenaje torcico.Vigilar el estado de la paciente en busca de signos y sntomas de shock hemorrgico.Iniciar transfusin de derivados sanguneos si esta indicado.Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con disminucin de la funcionalidad de los cam-pos pulmonares.



Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar gasometra arterial.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Vigilar cambios en el estado del paciente: fatiga, disnea, ausencia de ruidos pulmona-res, disminucin de las cifras de saturacin de oxigeno.Administrar oxigenoterapia por ventimask a la concentracin prescrita.Favorecer la respiracin, colocando al paciente en posicin de Fowler-SemiFowler.Control del dolor mediante la administracin de analgsicos prescritos, y favoreciendoposturas antilgicas.Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.

Disminucin del gasto cardiaco relacionado con hemorragia torcica.

Objetivo: El paciente mantendr un adecuado volumen de lquidos que permita cubrir lasnecesidades metablicas del organismo.

Actividades:Monitorizacin hemodinmica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras desaturacin de oxigeno.Realizar analtica de sangre completa para determinar las cifras de hemoglobina yhematocrito.Si se sospecha importante prdida hemtica realizar pruebas cruzadas.Canalizar va venosa y administrar fluidoterapia segn pauta.Valorar prdida hemtica a travs del dispositivo de drenaje torcico.Vigilar el estado de la paciente en busca de signos y sntomas de shock hemorrgico.Iniciar transfusin de derivados sanguneos si esta indicado.Traslado del paciente al Servicio de Cuidados Intensivos si la situacin del mismo lorequiere.


EMBOLISMO PULMONAR

DEFINICIN

Consiste en un dficit de la perfusin pulmonar oca-sionado por la entrada de una sustancia extraa(cogulo, grasa, aire) en una arteria pulmonar o rami-ficacin de la misma, ocasionando una obstruccindel flujo sanguneo que afecta al territorio pulmonarirrigado por el vaso obstruido, pudiendo llegar inclusoal colapso.

La causa ms habitual es el tromboembolismo pul-monar: la oclusin de una arteria pulmonar por uncogulo sanguneo desprendido de otro vaso. La libe-racin de trombos se produce por stasis venosogeneralmente del sistema venoso profundo de losmiembros inferiores o la pelvis, alteraciones de lacoagulacin, tumores, traumatismos, inmovilizacinprolongada, intervenciones quirrgicas y lesiones delas paredes vasculares.

La embolia de origen graso viene ocasionada por la liberacin de partculas grasas altorrente circulatorio que provocan la obstruccin de las arterias pulmonares de pequeocalibre, siendo las causas ms comunes la fractura de los huesos largos, el traumatismodel tejido adiposo o el hgado, las quemaduras y la osteomielitis.

La obesidad, el embarazo, los anticonceptivos, el tabaco, las varices, la enfermedad trom-boemblica previa y la edad entre 55 y 65 aos son factores que se asocian con el aumen-to de la incidencia de la embolia pulmonar.

SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor torcico agudo de comienzo brusco.Disnea, taquicardia, hipotensin.Fiebre.Diaforesis.Cianosis.Sncope.Dolor retroesternal opresivo.Ansiedad, intranquilidad.Tos, hemoptisis.Hipoxemia.En la embolia grasa :

- Paciente asintomtico durante las primeras 12 24 h. despus

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