Gran Vía, 6, 3ª planta 28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60

DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, en su sesión de 30 de junio 2020, aprobado

por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de

Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial

promovido por Dña. ……, por la asistencia sanitaria prestada por el

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en el diagnóstico y

tratamiento de una cefalea neuralgiforme unilateral con síntomas

autonómicos (SUNA).

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por escrito presentado el día 19 de julio de 2018 en el

registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), la interesada antes

citada formula reclamación de responsabilidad patrimonial por la

asistencia sanitaria prestada por el Hospital General Universitario

Gregorio Marañón en el diagnóstico y tratamiento de una cefalea

neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos (SUNA) (folios 1 a

12 del expediente administrativo).

Según expone en su escrito, el día 25 de septiembre de 2017

acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario

Dictamen nº: 253/20

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 30.06.20

2/28

Gregorio Marañón al presentar parestesias, hormigueos y

entumecimiento. Previamente, en los meses de agosto y septiembre de

2017, había sido atendida por los Servicios de Urgencias de los

hospitales de Granada y de La Princesa, de Madrid, por dolor en el ojo

izquierdo, con el diagnóstico de blefaritis. Dice que el Servicio de

Urgencia ese día consideró que no había patología urgente, no practicó

ninguno diagnóstico diferencial, recomendándosele seguir con el

tratamiento pautado en los otros centros sanitarios.

Alega que, “ante el abandono asistencial” se dirigió a la medicina

privada donde fue derivada a consultas de Neurología tras comprobar

la sintomatología presentada y el fracaso del tratamiento.

Expone que “ante el empeoramiento sintomatológico, presentación

de fotofobia y dolor a la movilización ocular izquierda” acudió

nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario

Gregorio Marañón, donde fue diagnosticada de dolor retroocular

bilateral asociando hipoestesia en rama V2 del trigénimo izquierdo y

alteraciones visuales, por lo que fue derivada a Neurología.

La reclamante se queja de que no fue vista, a pesar de la

persistencia de la sintomatología y la incapacidad asociada, hasta casi

un mes después, el día 23 de octubre de 2017, sin obtener solución

alguna. Refiere que al día siguiente acudió a la Unidad del Dolor donde

quedó pendiente de la realización de una resonancia magnética.

Según refiere en su escrito, el día 17 de noviembre de 2017 tuvo

que acudir nuevamente a Urgencias del Hospital General Universitario

Gregorio Marañón, donde se le indicó la realización de una resonancia

magnética craneal que se realizó el día 23 de noviembre de 2017 y sin

que pudiera ser valorada en consulta de Neurología hasta el día 19 de

diciembre de 2017, sin pautar tratamiento alguno en relación con su

patología.

3/28

La interesada dice que fue vista por el neurólogo el día 13 de

febrero de 2018 y, “ante el fracaso del tratamiento farmacológico”, fue

derivada nuevamente a la Unidad del Dolor, donde fue atendida el día

6 de marzo de 2018 y se le indicó que se pondrían en contacto con los

neurólogos para acordar el tratamiento pertinente.

Manifiesta que, sin tener noticias de la Unidad del Dolor, acudió a

la revisión del Servicio de Neurología el día 17 de abril de 2018 donde,

ante la falta de mejoría, fue derivada a la Unidad de Cefaleas.

La reclamante expone que el día 1 de junio de 2018 fue

diagnosticada de “SUNA refractaria al tratamiento”, por lo que fue

derivada nuevamente a Neurología y Unidad del Dolor.

Dice que el día 19 de junio de 2018 fue atendida en la Unidad del

Dolor sin que se le ofreciera tratamiento terapéutico a pesar de haber

empeorado la enfermedad hasta el punto de presentar varias crisis al

día. Ese mismo día, el Servicio de Neurología la derivó al Servicio de

Neurocirugía, para valorar posible tratamiento quirúrgico que fue

descartado por el neurocirujano el día 22 de junio.

Por último, alega que el día 2 de julio de 2018 fue vista

nuevamente por la Unidad del Dolor, donde se le indicó, sin proponer

tratamiento alguno, que su caso se iba a valorar en sesión clínica que

tendría lugar en septiembre, “a la vuelta de las vacaciones de los facultativos y precisamente al año de persistir un cuadro sintomatológico

que me tiene incapacitada”.

Considera que ha sufrido un abandono asistencial y se ha visto

obligada a “un continuo peregrinaje entre servicios, para finalmente

determinar que los distintos especialistas verán mi caso en sesión

clínica (extremo que podrían haberse planteado desde el principio) un

4/28

año después de un fracaso farmacológico constatado una y otra vez”. La

interesada refiere haber formulado diversas quejas por este motivo.

Alega que la asistencia sanitaria le ha causado unos daños

consistentes en incapacidad temporal y perjuicios fisiológicos que valor

en 97.063,80 €, cantidad resultante de la suma de 18.980 por 365

días de perjuicio temporal moderado; 35.972,75 € por 25 puntos de

perjuicio fisiológico; 25.000 € por perjuicio moral por pérdida de

calidad de vida moderada y 13.738,18 € por perjuicio excepcional

(daño desproporcionado -25%).

Acompaña con su escrito copia de su DNI.

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:

La reclamante, nacida en 1983, acudió al Hospital Universitario

de La Princesa el día 2 de septiembre de 2017 por sensación de cuerpo

extraño y molestias en ambos ojos, sobre todo en el izquierdo, desde

hacía 2-3 meses.

Como antecedentes personales constan en su historia clínica

trombosis venosa profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo

diagnosticada en enero de 2004 (se manejó con sintrom durante 2

años y se sustituyó por adiro 3 años más y posteriormente se

suspendió); Síndrome postrombótico pélvico con múltiples varices

secundarias a la trombosis iliaca de 2004; trombosis de stent en vena

iliaca izquierda colocado en septiembre de 2014, por varices pélvicas y

posible síndrome de congestión pélvica; tromboembolismo pulmonar

(TEP) el día 3 de enero de 2015 en seguimiento en consulta de

enfermedad tromboembólica venosa y en tratamiento con rivaroxabán

y estudio de trombofilia negativo salvo dudosos déficits de proteína C y

S (60-70%). Otros diagnósticos: celiaquía, síndrome de ovario

5/28

poliquístico (SOP), neumonía, prolapso mitral, migrañas y melanosis

coli.

Tras exploración ocular sin hallazgos, fue diagnosticada de

blefaritis bilateral pautándose tratamiento con gotas artificiales y

limpieza palpebral y la recomendación de que si persistía la clínica,

pidiera cita con el oftalmólogo de zona.

El día 20 de septiembre de 2017 volvió al Servicio de Urgencias

del Hospital Universitario de La Princesa por dolor en ojo izquierdo

desde hacía 2 meses. Exploración física: edema muy leve de párpados,

teleangiectasias, collaretes, descamación. Biomicroscopia segmento

anterior: no hiperemia, blefaritis posterior leve, cornea transparente.

Fluo (-). BCA Tyndall (-) Flare (-). BUT disminuido. Presión intraocular

ojo izquierdo 10 mmHg. Con el juicio clínico de blefaritis y ojo seco se

pautó tratamiento con calor, limpieza y masaje palpebral, Systane

gotas artificiales y Xilin gel e indicación de revisión en el oftalmólogo de

zona.

Con fecha 25 de septiembre de 2017 acudió al Servicio de

Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios

75 y 76) refiriendo que llevaba meses con dolor ocular izquierdo y

entumecimiento periocular con hormigueos. No refería visión borrosa y

dijo que había sido diagnosticada de blefaritis en tratamiento sin

mejoría. Fue valorada por el oftalmólogo de guardia. Exploración

ocular sin hallazgos. Pares craneales normales. No defecto pupilar

aferente relativo. Motilidad ocular extrínseca sin limitación con dolor a

la dextroversión en ojo izquierdo. Con el juicio clínico de “no patología

urgente en el momento actual”, fue dada de alta con indicación de

continuar el tratamiento habitual y pedir cita en oftalmólogo de zona

para nueva valoración y ver evolución. “Si siente aumento del

hormigueo o entumecimiento, visión borrosa o nueva sintomatología

acudirá de nuevo a Urgencias”.

6/28

El día 28 de septiembre 2017 volvió al Servicio de Urgencias del

Hospital General Universitario Gregorio Marañón por parestesia

hemifacial. Refería molestias en ojo izquierdo desde hacía

aproximadamente 15 días con molestia retro-orbitaria sin lagrimeo, ni

ojo rojo ni alteraciones visuales. Se recogió en la historia clínica que

había sido valorada por Oftalmología en Urgencias de ese mismo

centro el día 25 de septiembre, sin objetivarse patología aguda.

Refería pérdida de sensibilidad en región periorbitaria izquierda,

afectando región malar y respetando área perioral. Negaba cefalea y

describía sensación de acorchamiento/entumecimiento que se

acompañaba de dolor lancinante retroorbitario. Refería edema

palpebral izquierdo, con sensación de edema en toda la hemicara

izquierda. “Dados sus antecedentes protrombóticos decidió consultar a

su médico habitual de medicina interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, que le vio ayer y cursó petición de

consulta para Neurología, que aún no ha sido citada”.

Ante la persistencia de los síntomas decidió acudir a Urgencias.

Fue valorada por el neurólogo de guardia. Se realizó exploración física,

análisis, TAC y TC con contraste.

Según consta en la historia clínica:

“Refiere presentar desde hacía 6 meses un dolor en ambos ojos, de

carácter punzante, intermitente, con irradiación ocasional hacia

región frontal. No ojo rojo ni lagrimeo. En los momentos de mayor dolor dice que ve peor con el ojo izquierdo, nota como una tela por

delante del ojo que dura alrededor de 5 minutos. En la última

semana le ha ocurrido unas 3 veces al día. Refiere que a veces ve destellos coincidiendo con el dolor. Fotofobia, no sonofobia, no

nauseas ni vómitos. Empeora con los movimientos cefálicos y se

alivia con el reposo. No toma analgésicos para este dolor. Tiene

7/28

antecedentes de cefalea de características migrañosas, en estas

ocasiones era una cefalea clara, ahora es más un dolor retroocular.

Desde hace 4 días refiere una sensación intermitente de acorchamiento en región frontal y maxilar izquierda, que dura de

15 minutos a horas”.

En la exploración neurológica se observó hipoestesia en rama V2

de trigémino izquierdo. Leve asimetría en la elevación de cejas, menor

en lado izquierdo. Resto normal.

Se realiza TAC craneal sin alteraciones intraparenquimatosas

agudas.

Dados los antecedentes trombóticos de la paciente y la asociación

de dolor retroocular y déficit neurológico asociado se consideró

necesario descartar patología de senos venosos, por lo que se solicitó

TAC con contraste en fase venosa. En el estudio (informado

verbalmente) no aparecía defectos de repleción en senos venoso ni

otras alteraciones significativas.

Descartada una posible trombosis de senos venosos, se consideró

que el dolor retroocular junto con los episodios de visión borrosa y

destellos que presentaba la paciente podía estar en relación con una

cefalea de características migrañosas y que debía continuar

seguimiento en Neurología. Con el juicio clínico de dolor retroocular

izquierdo asociado a episodios de visión borrosa y destellos

intermitentes en ojo izquierdo. Hipoestesia en rama V2 de trigémino

izquierdo, fue dada de alta citándose de manera preferente en la

consulta de Neurología.

El día 19 de octubre 2017 la reclamante acudió a la consulta de

Neurología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón donde

8/28

refirió cómo había comenzado en el mes de agosto de ese año con

fotofobia junto con cierre palpebral de ambos ojos, de predominio

izquierdo y que había acudido al oftalmólogo que le había pautado

tratamiento con lágrimas artificiales con el que mejoró. Según recoge la

historia clínica:

“Actualmente cuando mira de manera mantenida hacia fuentes de

luz continúa con cierre palpebral del ojo izquierdo (posible

blefaroespasmo).

Está pendiente de revisión en Oftalmología. La clínica que presenta

y los hallazgos exploratorios (ver valoración del neurólogo de

guardia el 28/09/2017 en el servicio de urgencias) orientan el cuadro hacia una cefalea trigémino autonómica, sin embargo, la

existencia de la hipoestesia limitada a la rama V2 del trigémino

izquierdo sugiere descartar lesión estructural o contacto vascular como causa del dolor. Acudió a un neurólogo privado que le pautó

duloxetina 30 mg. Solo ha tomado una dosis porque comenzó con

náuseas y mareos. Refiere que por la pleuritis ha probado varios fármacos para el dolor con mala tolerancia. Con el juicio clínico de

probable cefalea trigémino autonómica. Hipoestesia V2 del

trigémino izquierdo (a descartar lesión estructural). Blefaroespasmo se le recomendó probar algún día más con duloxetina para

comprobar tolerancia y se solicitó resonancia magnética craneal”.

El 17 de noviembre de 2017 acudió nuevamente al Servicio de

Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón porque

desde hacía una semana había comenzado nuevamente con dolor

retroocular izquierdo y sensación de hormigueo a nivel de hemicara

derecha, similar a episodios previos pero de mayor intensidad. En la

exploración física no había focalidad neurológica ni hallazgos de

interés. Se le explicó a la paciente que, al no tolerar muchos de los

fármacos para su patología (arcoxia, durogesic, zaldiar, rivotril,

9/28

tryptizol, gabapentina), están muy limitados para controlar el dolor.

Durante su estancia en Urgencias se le administró petidina 50 mg vsc

y mejoró significativamente. Fue dada de alta con indicación de, en

caso de dolor, tratamiento con dexketoprofeno 25 mg un comprimido

cada 8 horas y paracetamol/codeína un comprimido cada 12 horas.

El 18 de diciembre 2017 acude a revisión a la consulta de

Neurología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Refería no haber tolerado la duloxetina. Se informó del resultado de la

resonancia magnética cerebral realizada el día 23 de noviembre de

2017: lesiones puntiformes de hiperintensidad de señal localizadas en

sustancia blanca de ambos lóbulos frontales de características

inespecíficas. Según la historia clínica:

«La paciente refiere que persiste el dolor retroocular izquierdo y la

sensación de entumecimiento a nivel periocular y malar ipsilateral,

dolor inconstante y la hipoestesia constante y aumenta con los episodios de dolor. Los episodios de dolor son “como una

puñalada”. Impresiona de cefalea trigémino autonómica

(hemicránea paroxística vs SUNCT). Se propone test de indometacina pero no lo acepta. Se decide empezar tratamiento con

Lamotrigina gradual hasta 50-0-50 mg, con idea de revisarla

preferente y ver respuesta. Se entrega calendario de cefaleas. Revisión en 1-2 meses».

Con fecha 12 de febrero de 2018 acude a revisión en Neurología

del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Había dejado el

tratamiento con Lamotrigina porque le picaba mucho una axila, sin

lesiones cutáneas y además tampoco había mejorado mucho. Había

acudido a un neurólogo privado que le puso ciclo de prednisona y

gabapentina de nuevo, sin mejoría, y desde el día anterior le pusieron

múltiples episodios de dolor, lleva 5 meses sintomática. La derivaron a

10/28

la Unidad del Dolor para valorar opciones terapéuticas y revisión en 2

meses.

El día 6 de marzo de 2018 acudió a la consulta de la Unidad del

Dolor del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. No había

tolerado la indometacina. Le han infiltrado el nervio occipital mayor sin

mejoría. La paciente se encontraba en tratamiento con vimpat y

gabapentina “por ahora sin mejoría”.

El 17 de abril de 2018 fue revisada nuevamente en Neurología del

Hospital General Universitario Gregorio Marañón (folios 133). Aportaba

informe de resonancia magnética cerebral realizada en un centro

privado, en cuyo informe se describía: “trayecto discretamente craneal y anómalo de la arteria cerebelosa superior izquierda en íntimo contacto

con el borde medial del paquete trigeminal izquierdo, hallazgo que

podría estar en relación con algia trigeminal referida en el motivo de consulta”. Se le explicó que la sintomatología que refería no se trataba

de una neuralgia trigeminal y se le propuso tratamiento con

verapamilo (hasta ese momento no había probado calcioantagonistas).

Se pautó manidon retard, mantener vimpat y la retirada progresiva de

gabapentina. Fue derivada a la consulta de Cefaleas.

Con fecha 1 de junio de 2018 acude a la consulta de Cefaleas.

Antecedentes de migraña hasta 2013. Está diagnosticada de SUNA de

localización izquierda dolor ocular con ptosis sin lagrimeo, rinitis pero

sin hormigueo en la primera y segunda rama del V izquierdo. Estos

dolores los presenta desde hace 1 año. Se repiten hasta 10 veces al

día, nunca le aparecen durmiendo. Duran de 1 minuto a varias horas.

En la RMN craneal se observa trayecto anómalo de la arteria

cerebelosa izquierda superior cruza próxima al borde trigeminal

izquierdo sin claro contacto ni deformación. Ha sido tratada con

numerosas medicaciones sin mejoría. No se ha utilizado lidocaína

porque en una ocasión le produjo hipotensión. En el examen

11/28

neurológico presentaba hipoestesia en segunda rama del nervio

trigémino izquierdo. Con el juicio diagnóstico SUNA refractaria al

tratamiento, fue remitida a la Unidad del Dolor para bloqueo mediante

radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino y a Neurocirugía

para valoración en caso de falta de respuesta a otros tratamientos.

El día 19 de junio de 2018 acude a Neurocirugía del HGM y se

remite a la consulta especializada en el manejo de las neuralgias. La

paciente refería dolor facial de un año de evolución. Dolor detrás del

ojo izquierdo muy intenso. Cuando le duele tiene ptosis palpebral y

miosis. No eritema, no lacrimación. Nota aumento de formación de

legaña. Describe el dolor detrás del ojo, no palpebral ni frente. A veces

asocia entumecimiento a nivel de la sien y scalp hacia región occipital.

También parestesias y entumecimiento en pómulo. Describe el dolor

como punzante o eléctrico. Episodios de 2-3 h, aunque en general dura

de segundos a minutos. Entre episodios está sin dolor, no dolor

nocturno. Desaparece durante el sueño. Actualmente no toma nada

por ausencia de efectividad. Se realizó infiltración suboccipital

inefectiva.

Ante el cuadro que presenta la paciente de cefalea unilateral

izquierda, neuralgiforme de corta duración con características

autonómicas (SUNA) que no cumple criterios diagnósticos de neuralgia

del trigémino clásica según la ICHD3 no se cree indicado un

tratamiento quirúrgico descompresivo o ablativo. Es dada de alta en

Neurocirugía.

Ese mismo, 19 de junio de 2018 también es valorada en la Unidad

del Dolor. La paciente había sido vista por Neurocirugía y esperaba

nueva valoración para posibilidad terapéutica. En ese momento se

encontraba mal, con varias crisis al día. “Tras la nueva cita en

Neurocirugía volverá a la Unidad del Dolor”.

12/28

El día 2 de julio de 2018 volvió a ser vista en la Unidad del Dolor,

al no ver en Neurocirugía indicación quirúrgica, se decidió presentar el

caso en sesión clínica para valorar posibilidades terapéuticas.

Con fecha 1 de agosto de 2018 acude a la consulta de

Neurocirugía del Hospital Universitario Rey Juan Carlos para una

segunda opinión. Al considerarse que se trataba de un cuadro de

neuralgia trigeminal atípica, objetivando un contacto de la arteria

cerebelosa superior izquierda con la parte superior del nervio trigémino

así como una rama de dicha arteria en la axila del V par izquierdo, por

lo que se le propuso una descompresión neurovascular trigeminal a

través de una minicraniotomía retrosigmoidea izquierda. Si este

tratamiento no fuera exitoso se haría diatermocoagulación trigeminal

izquierda.

El 5 de septiembre de 2018 vuelve a la consulta de Neurocirugía

del Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Persistía la neuralgia sin

blefaroespasmo. Se programa para cirugía y se entrega el

consentimiento informado.

Con fecha 12 de octubre de 2018 la paciente ingresó en el

Hospital Universitario Rey Juan Carlos para cirugía. Se realizó

craniotomía retrosigmoidea izquierda, el nervio trigémino se

encontraba rodeado de varias venas, con una de gran calibre,

comprimiendo e indentando la cara anterosuperior del nervio, que se

disecó y se separó. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La

neuralgia desapareció desde el principio y la paciente no presentó

hipoestesia facial ni afectación de otro par craneal. El TC craneal de

control no mostró complicaciones intracraneales. Fue dada de alta el

día 4 de octubre de 2018 con indicación de revisión en 4-6 semanas

con TC craneal.

El día 28 de noviembre de 2018 acude a revisión en el Hospital

Universitario Rey Juan Carlos. No refiere neuralgia. Nota dolor en oído

13/28

izquierdo interno y cierta cinetosis con mareo cuando viaja o camina.

En el TAC se observaron cambios postquirúrgicos, sin complicaciones

intracraneales. Se remite a Otorrinolaringología (ORL) para valoración

y nueva revisión al año de la cirugía con TC craneal de control.

Con fecha 30 de noviembre de 2018 acude a revisión a Neurología

del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. En la exploración

física presenta cicatriz retroauricular izquierda y leve borramiento

surco nasogeniano izquierdo que corrige al hablar. Hipoestesia V

izquierdo con discreta hipoacusia izquierda y mínima inestabilidad a la

izquierda al caminar. Impresión diagnóstica: SUNA izquierda

refractaria a tratamiento médico que ha mejorado con descompresión

vascular. Revisión en 6 semanas.

Con fecha 3 de diciembre de 2018 acude a la consulta de ORL del

Hospital Universitario Rey Juan Carlos para valorar dolor en oído

interno y cierta cinetosis con mareo cuando viaja o camina.

Exploración sin hallazgo. No se encuentra patología ORL en la

actualidad. Le indican volver en 3 meses porque es probable que el

cuadro esté relacionado con el proceso de cicatrización de la cirugía.

El día 18 de enero de 2019 acudió a revisión. Refería que el día 6

de enero coincidiendo con un viaje, cambio de presión, comenzó a

tener de nuevo dolores similares a los que tenía. Dolor en el lado

izquierdo de la cara, sin lagrimeo, secreción nasal ni ojo rojo, a veces

ptosis. “El cuadro se desencadena con cambios de temperatura,

esfuerzos, movimientos oculares hacia la derecha, lavarse los dientes, luz. Dura entre 2-12 minutos. Puede aparecer hasta 6 veces al día. No le

despierta por la noche. Está mejor acostada. Exploración hipoestesia en

hemicara izquierda. Discreta desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Impresión diagnóstica: SUNA. Recurrencia del dolor tras haber

mejorado parcialmente tras la cirugía”. Se pautó como tratamiento

Lioreal 10 mg hasta un máximo de ½ comp. 3 veces al día, con

14/28

advertencia de los efectos secundarios e indicación de interrumpir, si

no lo tolera. Se aconsejó revisión con Neurocirugía y nueva revisión en

3 semanas.

Con fecha 8 de febrero acude a revisión en Neurología del Hospital

General Universitario Gregorio Marañón. No mejoró con Lioresal que le

produjo edemas en las piernas por lo que fue a Urgencias y se lo

retiraron. Está estable, las crisis son más llevaderas y menos

frecuentes que antes de la cirugía, pero continúa con ellas. Está

pendiente de revisión en Neurocirugía del Hospital Universitario Rey

Juan Carlos. No le aconsejan toxina botulínica (TXB), en todo caso se

valoraría infiltración en región frontal más adelante. Plan: magnogene

3/día, retirar si no lo tolera. Revisión en 6 semanas.

El día 7 de marzo de 2019 acude a control en Otorrinolaringología

del Hospital Universitario Rey Juan Carlos. No se observó hipoacusia,

taponamiento ocasional, leve inestabilidad que ha mejorado.

Exploración sin hallazgos. Se considera la sintomatología secundaria a

la cirugía sin objetivar patología otológica que justifique el dolor. Alta

ORL.

Con fecha 22 de marzo de 2019 acude a revisión en Neurología del

Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Estable. Todos los días tiene 5-

6 dolores, nunca por la noche. Le dura entre segundos y minutos. TC

craneal cambios postquirúrgicos estables, higroma con discreto efecto

masa sin edema. Exploración neurológica hipoestesia en 1ª y 2ª rama

del trigémino izquierdo. Resto normal. Se valora si se le puede infiltrar

pequeñas dosis de TXB en región frontal izquierda. Le indican que se

grabe la crisis con el móvil para poder valorarla. Revisión en 2 meses.

El día 7 de mayo de 2019 acude a consulta. Se adelanta la cita

porque la paciente ha empeorado. Desde hace semanas al hacer

esfuerzos le duele igual que antes de la intervención, detrás del ojo y

en la zona de la cicatriz, con ptosis y nota el ojo un poco lloroso. Lo

15/28

describe como un calambrazo que dura segundos pero, a veces, el

dolor puede durar hasta 12 minutos. No vómitos, no diplopía. El dolor

puede repetirse hasta 10 veces al día. La paciente enseñó el video con

las imágenes y se deja constancia en la historia clínica que le

denegaron la incapacidad permanente y se incorporó a trabajar el 15

de abril. Comentario: en ocasiones el SUNA y el SUNCT pueden

desencadenarse con los esfuerzos, no obstante, en esta paciente esto

no ocurría por lo que se pide TC craneal preferente para comparar con

estudios previos.

El 24 de mayo de 2019 acude a consulta de neurología del

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Afirma que está

peor. Llega a tener hasta 20 crisis de dolor. El dolor se desencadena al

mover la cabeza. Localización izquierda. Ptosis y pupila más pequeña.

Examen neurológico sin cambios. Pendiente de resultados de TAC

craneal y de revisión en neurocirugía del Hospital Universitario Rey

Juan Carlos y del Servicio de Neurología de este último hospital el día

29 de mayo 2019. Como plan se le indicó: Lovibon 5 mg ½ comp por la

mañana. Control de tensión arterial y pulso. Revisión con resultados

en el ambulatorio.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción

del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de

octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas (LPAC). Intentada la notificación del

acuerdo de inicio en su domicilio, no es posible realizarlo por ausencia

en su domicilio.

En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, ha emitido

informe el Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario

Gregorio Marañón (folio 19) que con fecha 31 de julio de 2018 dice que

no puede considerarse que se haya producido un abandono asistencial

por parte de dicho servicio cuando fue remitida desde Neurología el día

16/28

1 de junio de 2018, atendida el día 19 de junio y evaluada el día 22 de

junio de 2018 por el facultativo más especializado de dicho servicio en

el manejo de las neuralgias, quien descartó que el cuadro pudiera

tratarse mediante un procedimiento quirúrgico.

Asimismo, ha emitido informe el jefe de Servicio de Neurología

(folio 338) que, con fecha 9 de agosto de 2018, dice sobre la asistencia

prestada a la reclamante por dicho servicio lo siguiente:

“1) Fue atendida en el servicio de urgencias por el equipo de Neurología de guardia el 28/9/2017 y posteriormente en sucesivas

visitas en las Consultas Externas de Neurología.

2) Durante este tiempo se realizaron estudios diagnósticos de neuroimagen (TC craneal y RM craneal).

3) La paciente fue diagnosticada de cefalea trigémino-autonómica y

en concreto de uno de sus tipos: SUNA (Cefalea unilateral de breve duración con síntomas autonómicos).

4) En las visitas realizadas en las Consultas de Neurología se

propusieron diversos tratamientos (verapamilo, lamotrigina, duloxetina, indometacina).

5) Ante la aparente refractariedad a los tratamientos

farmacológicos ensayados, se remitió a las consultas de la U. del Dolor y Neurocirugía para valorar otras posibles terapias”.

Se ha incorporado también un informe del jefe de Servicio de

Oftalmología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de

23 de agosto de 2018 (folio 342), que declara que la reclamante fue

atendida en Urgencias por dicho servicio el día 15 de septiembre de

2017 y adjunta el informe que se emitió ese día.

17/28

Asimismo, ha emitido informe la Unidad del Dolor que, con fecha

3 de septiembre de 2018 dice:

“Paciente vista en la Unidad del Dolor desde el año 2015 con el diagnóstico de dolor de características pleuríticas en hemitórax

izquierdo que tras varios tratamientos no obtuvo mejoría.

Diagnosticada de posible SUNA por neurología con varios tratamientos farmacológico sin efectividad y derivada 6 junio de a

la unidad de cefalea que aconseja ser valorada por el servicio de

Neurocirugía y Unidad del Dolor.

Vista por la Unidad del Dolor el 19 junio se decide volver a ver a la

paciente tras la valoración por el neurocirujano.

En la consulta de Neurocirugía del 22 de junio no ven indicación quirúrgica para su patología Fue vista en la Unidad del dolor el día

2 de julio tras la evaluación de neurocirugía. En la consulta se

comunica a la paciente que debido a la complejidad de la patología se decide presentarla en la primera sesión clínica de septiembre.

Previa a la sesión se ha contactado con Dr. (…) (médico internista

que controla la terapia anticoagulante de la paciente por su patología tromboembólica) para consultar el riesgo de trombosis y

embolia tras la suspensión necesaria de la anticoagulación para

cualquier tratamiento intervencionista y si es preciso terapia puente.

La sesión clínica se realiza el 3 de septiembre y la enferma se cita

el 7 de septiembre de 2018”.

Con fecha 7 de septiembre de 2018 la interesada presenta en una

oficina de Correos un escrito solicitando el traslado de una notificación

intentada por la Administración en su domicilio, a haber estado

18/28

ausente por razones personales. Se notificó el acuerdo de inicio del

procedimiento el día 11 de septiembre de 2018.

Se ha incorporado al procedimiento el informe la Inspección

Sanitaria de fecha 3 de mayo de 2019 (folios 524 a 535) que analiza la

asistencia sanitaria prestada a la reclamante por los distintos servicios

del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y concluye:

“1. No hay evidencia de que se haya producido un retraso en el

diagnóstico de la cefalea neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos que presentaba la paciente.

2. El análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo en la

atención sanitaria prestada a Dª (…) permite apreciar que a lo largo del proceso asistencial, objeto de esta reclamación, las decisiones

diagnósticas y terapéuticas adoptadas en función de los signos y

síntomas evidenciados en cada momento fueron adecuadas”.

Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes

y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite de

audiencia. Tras dos intentos de notificación los días 13 de agosto y 16

de agosto en su domicilio, fue objeto de publicación en el tablón edictal

único del Estado en el Boletín Oficial del Estado de 12 de diciembre de

2019. No consta que la reclamante haya formulado alegaciones.

Se ha formulado propuesta de resolución por la viceconsejera de

Asistencia Sanitaria (folios 543 a 547) con fecha 24 de febrero de 2020

desestimatoria de la reclamación al considerar que no se ha

demostrado la existencia de daño antijurídico ni nexo causal entre la

actuación facultativa y el daño reclamado.

CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de

entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 5 de junio de 2020 se

formuló preceptiva consulta a este órgano.

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Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,

registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de

Madrid con el nº 227/20, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero

Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen,

deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora

en su sesión de 30 de junio de 2020.

El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de

documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada,

que se considera suficiente.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28

de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad

patrimonial de cuantía superior a 15.000 € por solicitud del consejero

de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo

dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y

Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de

Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,

ROFCJA).

El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario

establecido en el artículo 23.1 de dicho Reglamento.

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SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en

los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo

1.1, con las particularidades previstas para los procedimientos de

responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación

debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre,

de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo

capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad

patrimonial de las Administraciones Públicas.

La reclamante ostenta legitimación activa para promover el

procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la

atención sanitaria objeto de reproche.

Se cumple, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por

cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente

causado por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón,

centro sanitario público de su red asistencial.

En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de

acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a

reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al

año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el

alcance de las secuelas.

En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación

examinada que la reclamante fue tratada por primera vez en el

Hospital General Universitario Gregorio Marañón en relación con su

episodio de dolor ocular izquierdo el 25 de septiembre de 2017 y

diagnosticada de cefalea trigémino autonómica el día 19 de octubre de

2017, confirmada tras la realización de una resonancia magnética para

descartar una lesión estructural o contacto vascular como causa del

dolor, el día 18 de diciembre de 2017, por lo que no existe duda alguna

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que la reclamación presentada el día 19 de julio de 2018 está

formulada en plazo.

El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de

anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las

actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad

procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto en

el artículo 81 LPAC, esto es, a los Servicios de Neurocirugía,

Neurología, Oftalmología y la Unidad del Dolor del Hospital General

Universitario Gregorio Marañón. También consta haberse solicitado

informe a la Inspección Sanitaria y se ha unido al procedimiento la

historia clínica del paciente.

Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores

informes se ha dado audiencia a la reclamante (notificación por vía

edictal), que no ha efectuado alegaciones y se ha dictado propuesta de

resolución que desestima la reclamación al considerar que no se ha

acreditado daño antijurídico “ni nexo causal en sentido jurídico entre la

actuación facultativa y el daño reclamado”.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración

se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el

derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que

sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del

funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos

por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su título preliminar,

capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos

generales, coincide con la que se contenía en los artículos 139 y

siguientes de la LRJ-PAC.

La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la

Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,

las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal

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Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de

11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de

2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a lo

establecido en el art. 139 LRJPAC:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo

de personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e

inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos

extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso

10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de

responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de

la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido

incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,

de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,

20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.

c) Que exista una relación de causa a efecto entre el

funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por

fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el

daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la

Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de

casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la

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consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella

que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el

particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa”.

CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad

patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial

naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación conforme

a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de la

responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la

responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de

daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de ese

criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del profesional

sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte razonable

garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.

Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo

del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de

casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la

actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho

Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de

casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación

núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo

razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como

modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del

enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración

garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que

“si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones

de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy

triste que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es

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limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente

a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada

de los resultados”».

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que

el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex

artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por

quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la

carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad

probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso

datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su

disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como

señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación

4397/2010)) y de 27 de abril de 2015, (recurso de casación núm.

2114/2013), en la medida en que la ausencia de aquellos datos o

soportes documentales “puede tener una influencia clara y relevante en

la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido”, cabe entender conculcada la lex artis, pues al no

proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha

impedido acreditar la existencia del nexo causal.

QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta

acreditado en el expediente que la reclamante fue diagnosticada de

cefalea trigénimo autonómica que fue refractaria a los tratamientos

farmacológicos pautados hasta que fue, finalmente, intervenida en el

Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 13 de octubre de 2018, si

bien consta en el expediente que, con posterioridad, el día 6 de enero

de 2019 comenzó a experimentar los dolores que tenía antes de la

intervención y un empeoramiento de su sintomatología el día 24 de

mayo de 2019

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Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex

artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente,

debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de

los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la

Administración corresponde a quien formula la reclamación.

En el presente caso la reclamante no aporta ningún informe que

acredite la realidad de sus afirmaciones, por lo que los argumentos

esgrimidos a favor de la existencia de un retraso de diagnóstico y

tratamiento por los Servicios del Hospital General Universitario

Gregorio Marañón no pueden darse por acreditados.

Como ha señalado esta Comisión Jurídica Asesora en numerosos

dictámenes, para evaluar la corrección de una concreta práctica

médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se

realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes

todos los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta

obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento

y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los

síntomas que presenta cada paciente y a las probabilidades, en

función de los mismos, de que padezca una determinada patología.

Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de

2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que

no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las

técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios

adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que

sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.

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El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su sentencia de 9

de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014), manifestó que “en lo que específicamente se refiere al diagnóstico de las enfermedades que

los pacientes padecen, la garantía de medios comporta que se utilicen

los medios disponibles coherentemente con los síntomas y signos que presenten, y con la información relevante que faciliten”.

En el presente caso, resulta acreditado en el expediente que la

paciente ha sido atendida por los Servicios de Oftalmología,

Neurología, Neurocirugía, y la Unidad del Dolor del Hospital General

Universitario Gregorio Marañón, los que hicieron las pruebas

necesarias para averiguar el diagnóstico de cefalea neuralgiforme

unilateral con síntomas autonómicos, alcanzando un diagnóstico un

mes después de la primera asistencia en el Servicio de Urgencias del

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, el día 19 de octubre

de 2017 que se confirmó cuando, tras la realización de una resonancia

magnética cerebral el día 23 de noviembre, en la que se descartó una

lesión estructural o contacto vascular como causa del dolor, fue

valorada en consulta de Neurología el día 18 de diciembre de 2017.

Según explica el informe de la Inspección Sanitaria, las cefaleas

trigémino-autonómicas como la diagnosticada a la reclamante, son un

grupo de trastornos que se caracterizan por dolor unilateral localizado

en el territorio inervado por el nervio trigémino y que se acompañan de

síntomas autonómicos craneales ipsilaterales. Son cefaleas de corta

duración, muy intensas y con varios episodios al día. No son

frecuentes pero tienen un gran impacto en la calidad de la vida de los

pacientes.

De acuerdo con el informe del médico inspector, aunque esta

patología en muchas ocasiones es refractaria al tratamiento, se han

demostrado eficaces fármacos como lamotrigina, carbamazepina,

gabapentina y topiramato; la aplicación de la lidocaína intravenosa o el

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bloqueo del nervio occipital mayor. Fármacos que fueron indicados

sucesivamente a la reclamante y que no fueron tolerados por ella, por

lo que –como señala el informe- los facultativos que atendieron a la

paciente, estaban “muy limitados para controlar el dolor”.

En este sentido, el informe de la Inspección considera que, “en el

caso de esta paciente el manejo de la patología vemos que se ha llevado a cabo siguiendo las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de

las guías clínicas actuales” y concluye que no hay evidencia de que se

haya producido un retraso en el diagnóstico de la cefalea

neuralgiforme unilateral con síntomas autonómicos que presentaba la

paciente y que del análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo

en la atención sanitaria prestada a la reclamante permite apreciar que

“las decisiones diagnósticas y terapéuticas adoptadas en función de los

signos y síntomas evidenciados en cada momento fueron adecuadas”.

Conclusión a la que debemos atenernos dado que, como es

doctrina reiterada de esta Comisión Jurídica Asesora, los informes de

la Inspección Sanitaria obedecen a criterios de imparcialidad,

objetividad y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal

Superior de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas

la dictada el 11 de octubre de 2018 (recurso 251/2017):

“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los

hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con

carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de

las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y

de la coherencia y motivación de su informe”.

En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

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CONCLUSIÓN

Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial

al no haberse acreditado relación de causalidad entre los daños

reclamados y la asistencia sanitaria prestada a la paciente ni concurrir

la antijuridicidad del daño.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 30 de junio de 2020

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 253/20

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid