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Lic. Fernanda EganFernanda.egan@trinidad.com.arfegan@fundasamin.org.ar

Copyright 1996-99 Dale Carnegie & Associates, Inc.

3 JORNADAS DE ENFERMERA Y DE TCNICOS EN NEFROLOGA PEDITRICA

enespeciallosneonatosdeextremadobajopesoalnacer.

Unaspectodelcuidadodeestosrecinnacidoseselmanejodeloslquidosydeloselectrolitos.

Elcuidadodelbalancehidroelectroltico tieneimpactodirectosobrelamorbimortalidad.

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IMPLICACAMBIOSFISIOLOGICOSENTODOSSUSORGANOSPARARESPONDERALASNUEVASEXIGENCIAS(ESTIMULOSTERMICOS,CAMBIOSENLATENSIONDEOXIGENO,HUMEDAD,YESTRS)

ELRNNACIDOATERMICALOGRAELNECESARIOAJUSTEYESTABILIZACIONDESUSSISTEMAS.

LANEFROGENESISCOMPLETASELOGRAALREDEDORDELAS34A36S

ALNAC,ELRIONHUMANOESANATOMICAYESTRUCTURALMENTECOMPLETA,SIMILARALADULTO,CONDIFERENCIACUANTITATIVAS,COMOELMENORTAMAOYLONGITUDDELOSNEFRONESLOQUEINFLUYEENLAFUNCIONGLOMERULARYTUBULAR.Estorequierede2dias.

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Los riones fetales reciben solo el 2-4% del gasto cardiaco durante el ultimo trimestres.El RN a termino a los 8 das de vida recibe 15 al 18 y el flujo sanguneo es de 250 ml por minuto

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Mayor incidencia de apertura del ductus arterioso.Hemorragia intracraneana.Displasia broncopulmonar.Edema pulmonar.Enterocolitis necrotizante.

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nopermiteunaadecuadafuncincardiovascularyuncrecimientoadecuadodelneonato.

Ladeshidratacinolahipovolemia ocurrencuandoelingresodelquidosnotieneelmismoritmoquelasprdidas.

Lasobrehidratacinocurrecuandoelaportedelquidosexcedealasprdidas.

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estodeterminaqueenformaperidicaysegnlagravedaddelosrecinnacidosserealiceunbalancedelestadohdrico.

Laenfermera/otieneunrolmuyimportanteenestesentido,yaqueest enunasituacinnicaparacontrolarexhaustivamentelosingresosyegresosproducidosenelrecinnacidoporsupermanencialas24horasdeldajuntoalrecinnacido.

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La modificacin en la composicin corporal.Las caractersticas del rin neonatal. Las variaciones de las prdidas insensibles.

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En cada uno de estos aspectos, se mencionarn cuidados de enfermera para controlar, reducir o evitar el desequilibrio de hidroelectroltico.

El Agua Corporal Total (ACT) al nacer constituye un 78 % del peso corporal en un recin nacido (RN) de trmino y esta cifra va disminuyendo en los primeros meses de vida hasta acercarse a 55-60 % al ao. El ACT se encuentra distribuido en el compartimento intracelular (LIC) y en el compartimento extracelular (LEC). El LIC representa el 25% del peso corporal al nacer y posteriormente el 30-40%.El LEC representa al agua en el espacio intersticial y en el espacio

intravascular (plasma), y corresponde al 45% del peso corporal al nacer y posteriormente 20-25%. Por un mecanismo que an se desconoce, al nacer, se produce una disminucin del agua corporal total a expensas fundamentalmente del LEC y hay traspaso de agua del LIC al LEC. 2

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ELEMENTO MAYOR PORCENTAJE EN EL CUERPO.

EL AGUA CORPORAL TOTAL ESTA DISTRIBUIDA EN EL COMPARTIMIENTO IC Y EC.

ESTA DEPENDE DEL CONTENIDO DE SOLUTOS (ELECTROLITOS Y PROTEINAS ) EN EL AGUA CIRCULANTE, ES DECIR LA OSMOLARIDAD

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Esta prdida de agua es una de las causas del descenso de peso corporal en los primeros das de vida considerado adecuado hasta un 2 % diario con un mximo en el RNT de 7-10% en la primera semana y en el RNPT de 10-15%.Esto nos permite saber que durante los primeros das de vida al calcular el aporte hdrico el objetivo debe ser obtener un balance negativo, esto permitir la contraccin normal del LEC (liquido extracelular)

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La eliminacin de este liquido sobre todo en los recin nacidos pre trmino permite la excrecin por rin no solo de agua sino tambin de NA

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El adecuado manejo de los lquidos y electrolitos facilita:

Una exitosa transicin de la vida fetal en medio acuoso a la vida extrauterina.

La estabilizacin y recuperacin de situaciones clnicas crticas mediante la reposicin de prdidas, la eliminacin de excesos, la correccin de sustancias alteradas, colaborando en lograr un equilibrio en el medio interno.

El crecimiento.

Comprender los mecanismos fisiolgicos y sus particularidades en nuestra poblacin de pacientes.Conocer las alteraciones fisiopatologas que acontecen en las situaciones clnicas ms frecuentes en RNT y PT.Saber las necesidades, los contenidos, concentraciones y distribucin normales de lquidos, electrolitos, minerales y otras sustancias.Estimar dficits, prdidas, excesos para su correccin.Monitorear los ingresos y prdidas y ajustar dinmicamente los aportes segn las necesidades.

ELNEONATODEPRETERMINOELNEONATODEPRETERMINO

EXCESODEAGUACORPORAL

FLUJOURINARIOLENTO

ORINADILUIDA

BALANCEHIDRICONEGATIVO

PERDIDADEPESODEL15%ENLAPRIMERASEMANA.

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< EG > contenido de agualuego del nacimiento debe ocurrir una contraccin del espacio extracelularel clculo del aporte hdrico debe permitir la contraccin del espacio extracelular

obtener balance negativoinmadurez renal

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Rininmaduro

HOMEOSTASIS = SALUD

HOMEOSTASIS = ENFERMEDAD

Balance Disbalance INGRESOS EGRESOS PRODUCCIN (aportes) ENDGENA

mantener las necesidades basalesreponer los dficits ocasionados por las patologas y las prdidas concurrentesdurante el perodo de reparacinausencia de mtodos clnicos para predecir el dficitconocer los mecanismos indirectos para calcular las necesidades

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para reponer las prdidas insensiblespara la formacin de orinapara reponer las prdidas gastrointestinales (5-10 ml/kg/da) agua necesaria para el crecimiento

(20 ml/kg/da al comienzo)

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Es la cantidad de liquido que elimina el cuerpo por Es la cantidad de liquido que elimina el cuerpo por evaporacievaporacin, n, que no podemos medir directamente.que no podemos medir directamente.

Composicin: 70% Piel 100%30% Pulmn

Determinantes de la evaporacin:TemperaturaHumedad ambientalVelocidad y corrientes de aire donde se

encuentra el nio.

El RNPT :< EG superficie corporal en relacin al peso.>flujo sanguneo cutneo >perdida de calor >perdida de energa.Lesiones cutneas.Luminoterapia: 50%Taquipnea: 20-30%

COMPARACIN DE DOS MTODOS PARA REDUCIR LA PRDIDA INSENSIBLE DE AGUA EN RECIN NACIDOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO*Dr. J. Meritano, Dra. N. Rolando, Dr. C. Solana, Lic. Enf. A. Miranda, Lic. Enf. E. Valenzuela, Ing. J. Guerra, Ing. H. Moretto, Ing. A. Gaidimauskas e Ing. J. Miragaya

RevistadelHospitalMaternoInfantilRamnSardao/vol.27,nmero001

Introduccin:Laprdidainsensibledeagua(PIA)es

mayoramenoredadgestacionalypesodenacimiento.El

mtodoestndarparareducirlasesmanteneralrecin

nacidoenunnido",conungorroycubiertoporuna

lminadeplstico.

Hiptesis:UnaaltaHR(HRA)enlaincubadora(80%)

esmseficazparareducirlaPIAdurantelasprimeras72

horasdevida,comparadoconbajaHR(HRB).

peso: permitir un del 3% diariodiuresis horaria: 0,5- 1 A 3 ml/kg/hora (sonda vesical)densidad urinaria (valor:1012-1015), osmolaridad urinaria, pH orina (valor:4-5)medicin del sodio en sangre (valor: 140-145 meq/l) y orina (40-45 meq/l)prdidas concurrentes: dbito por SOGEAB: acidosis metablica

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cundo?al 3 4 da, o cuando la natremia se acerca a 135 meq/l evitar la sobrecarga: recordar que el rin es incapaz de la excrecin (Na > 150 meq/l)evitar el dficit: la de Na, la retencin de nitrgeno proteico a pesar del buen aporte recordar las patologas perdedoras: ej. IRA por necrosis tubular

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Se miden a travs del IonogramaValores normales:

Sodio (Na): 136/ 143 mEq/LPotasio (K): 3,6/5.0 mEq/LSe requiere una muestra de sangre que puede ser perifrica, obtenida por puncin de taln, o venosa. Es conveniente contar con micromtodo para usar volmenes pequeos de sangre.Todo Na mayor a 146- 150 mEq/L, se considera hipernatremia. La correccin EV con agua libre, debe ser gradual, ya que puede provocar edema cerebral y convulsiones.

Densidad de la orina: 1012- 1015pH: 5- 8Na: 40-45 mEq/L Diuresis horaria : 1 a 3 ml/kg/h

Lamayoradelosprematurosnacenactualmentedespusderecibiruncursodeesteroidesprenatales.Elefectodestoesmadurarlafuncinrenalydelapiel,haciendoelmanejodelaguaydelsodiomsfcil,as comotambienlamaduracindelafuncinpulmonar.Estosignificaqueenaquellosniosquenohanrecibidoesteroidesprenatales,unperodoprolongadoderestriccindeaguaydesodiopuedesernecesario.

Ritmo diurRitmo diurtico (tico (Diuresis hora)

Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _

Total de horas (h)x peso en kgTotal de horas (h)x peso en kg

RN de 29 semanas de EG, 1100 g de PN. Presenta una diuresis total en mi turno de 7 horas de 10 ml.

10 ml---------------------= 1,29 ml/kg/h

7 x 1,100

PREVENCIONDEPERDIDASDECALORPOR:

CONDUCCIONCONVECCIONEVAPORACIONRADIACION

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RANGO TERMICO NEUTRO (36.3-36.7)

INMADUREZ (100-300%)LESIONES CUTANEAS (30-100).FIEBRE (30-50%).CUNAS RADIANTES(50-100%)LMT (30-50%)TAQUIPNEA(30-50%)

COBERTURA PLASTICA(30-50%)INCUBADORAS DOBLE PAREDCARCAZAS ACRILICAS O PLASTICAS EN INC.AUMENTO DE LA HUMEDAD RELATIVA AMBIENTE (50-100%)ARM CON HUMIDIFICACION ADECUADA (20-30%)

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Disminucin de la grasa de aislamientoDisminucin de la grasa pardaMayor superficie que masaInadecuada ingesta de calorasIncapacidad de aumentar consumo de O2Postura en extensin

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Inmadurez del centro termorreguladorAumento de las perdidas transepidermicasAumento del contenido de agua corporal

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Los prematuros de menos de 30s de EG tienen perdidas de aguas transepidermicas 15 veces mayores que el RNT por inmadurez de sus sistemas.

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Servocuna hasta la estabilizacinIncubadoras de doble pared, colocar las mangas de la incubadora, evitar abrir frecuentementeProveer buen sistema de humidificacin (60-90%), actualmente con servocontrolSbanas plsticasAdecuada temperatura y humedad de la mezcla aire/oxgeno del halo o respirador

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AmbientetrmiconeutroHumidificacindeacuerdoaEG.(4A10DIAS)DISMINUIRGRADUALMENTE)Gorro vestirCuidadodelapiel UsodehidrocoloideMinimizarelusodetelaadhesivaPosturaenflexinBalancedeingresosyegresos

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VENOCLISIS O NPTMEDICACIONALIMENTACIONSANGRE- No se consigna COLOIDESPUSHES

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LadiuresisdebesermonitorizadaentodoslosLadiuresisdebesermonitorizadaentodoslosninios,debiendosercateterizadoslosnios,debiendosercateterizadoslosniosmosmssgrandes,muyenfermos.Enlosnigrandes,muyenfermos.Enlosniosmosmsspequepequeos,ladiuresissepuedemonitorizaros,ladiuresissepuedemonitorizarusandorecolectoresurinariosusandorecolectoresurinarios atravatravsdelsdelpesodepapesodepaalesales..LadiuresissedebereevaluarLadiuresissedebereevaluarcada6cada68horas,conelobjetivodelograruna8horas,conelobjetivodelograrunadiuresismdiuresismnimade0.5ml/kg/hora,peronimade0.5ml/kg/hora,peropreferiblementecercade1.0ml/kg/hora.preferiblementecercade1.0ml/kg/hora. A3A3ml/kg/h(ml/kg/h(MenoslosbebMenoslosbebsasfixiadosoconsasfixiadosoconproblemasrenalesconocidos).problemasrenalesconocidos).

PERDIDAS INSENSIBLESDIURESISEXTRACCIONESDRENAJES.CATARSIS

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Ingresos: Egresos:PHP o NPTVolumen de la medicacin, correcciones.

Diuresis

Transfusiones de sangre o derivados No se consignan

.Deposiciones

Dbito por sondas ostomas,Alimentacin enteral, si la hubiera

No medibles o insensibles: evaporacin por piel o pulmn

Peso deseado:En la primera semana, debe respetarse la disminucin de peso por descenso fisiolgico.

BalanceBalance

Riesgo alto de alteraciRiesgo alto de alteracin de los procesos de eliminacin de los procesos de eliminacin; trastorno de n; trastorno de excreciexcrecin urinaria y retencin urinaria y retencin de orina relacionado con edema y n de orina relacionado con edema y

desequilibrio hidroelectroldesequilibrio hidroelectroltico por la inmadurez renal tico por la inmadurez renal

Intervenciones de enfermera Fundamentacin cientfica

Criterios de resultados

Balance hdrico La observacin del balance hdrico permite la deteccin temprana de la alteraciones de lquidos, electrolitos y funcin renal.

La excrecin urinaria es de 1a 3ml/kg/hora

Vigilar signos y sntomas de hidratacin y o deshidratacin

La densidad urinaria vara entre 1002 y 1010

Toma de muestras de orina No hay protenas ni sangre en orina

Vigilar excrecin urinaria(ml/kg/hora) mediante determinacin de peso de paal.

Prdida insensible mnima.

Pruebas con tiras reactivas para protenas, Ph, sangre y densidad.

No hay datos de deshidratacin ni sobrecarga.

Vigilar ganancia o prdida de peso diario.

Estimar prdidas insensibles

Vigilancia de la nutricin.

Intervenciones de enfermera Fundamentacin cientfica

Criterios de resultados

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COLOCACION DE CATETERES UMBILICALES

PROGRAMACION DE COLOCACION DE CATETERES PERCUTANEOS

EVITAR COLOCAR VIA PERIFERICAS INDISCRIMINADAMENTE

MANTENERLOS LA MENOR CANTIDAD DE DIAS PERO MIENTRAS SEAN NECESARIOS PARA EXTRACCIONES FRECUENTESMEDICION DE PARAMETROS

ANTES DE RETIRAR EL CATETER ARTERIAL PROGRAMAR LA COLOCACION DE CATETER PERCUTANEO.EN LOS PACIENTES QUE NO SON CANALIZADOS SE RECOMIENDA COLOCAR CATETER PERCUTANEO AL 2 DIA DE VIDA POR EL EDEMA

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Nutricinparenteral cuya osmolaridad seamayoral12%pacientes que requieran NPT con flujo deglucosamayora12%.

Pacientes que requieran terapiaendovenosadelargaduracin.

Pacientesque requierenadministracindeinotrpicos.

Indicaciones:

Colocaruncatterpercutneo,noessolola

tcnica!Esconocimiento,

seguimiento,actualizacin,mantenimiento,compromiso

DE TODO EL EQUIPO!!!!!!!

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Heidelise Als, et al. Early Experience Alters Brain Function and Structure Pediatrics, abril 2004; 113(4):846-857.Heidelise Als, et al. A Three-Center, Randomized, Controlled Trial of Individualized Developmental Care for

Very Low Birth Weight Preterm Infants: Medical, Neurodevelopmental, Parenting, and Caregivin Effects. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. December 2003; 24(6):399-408.

TERMORREGULACION

CARDIORESPIRATORIO

LACTANCIA

NEURODESARROLLO

RELACIONMADRE PADRE

HIJO

60

BALANCES ADECUADOSCON CONOCIMIENTOSIGNOS DE ALARMAPASE DE GUARDIA

Trabajo en equipo

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MUCHAS GRACIAS!!!!fegan@fundasamin.org.ar