Captulo 4EL MDICO INTERNO RESIDENTE (MIR)

EN URGENCIASR. Parejo Miguez - I. Barca Fernndez - A. Julin Jimnez

INTRODUCCINEn este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del MIR en el Serviciode Urgencias, sus "derechos y obligaciones"; aspectos en cuanto a la responsabilidadde los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas bsicas de actuacinen determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos du-das o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Ma-ra Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento deMedicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, as como de Ja-vier Snchez Caro (Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria de la Consejera deSanidad de la C.A.M.) y Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT).

PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIAEst encargada de velar por la mxima eficacia del Programa de Formacin de Es-pecialistas adscritos al Hospital. Tiene la responsabilidad de tomar las disposicionesque aseguren el desarrollo y calidad de los programas docentes, dentro de las nor-mas establecidas por las Comisiones Nacionales y por el Consejo Nacional de Espe-cialidades. Tambin garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos queregulan las relaciones docentes y laborales entre los residentes y la Institucin. En ellaestn representados los Residentes mediante vocales elegidos libremente, as como losTutores de los distintos programas de formacin del Hospital y el Jefe de estudios. s-te es el responsable de que se cumplan puntualmente las funciones encomendadas aste rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus acuerdos.

PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE MDICO ADJUNTO: tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a

los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes crti-cos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los MdicosResidentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que stos to-men. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza elpaso a observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta.

MDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR:Sus funciones sern las siguientes:1. Supervisin del MIR directa o indirecta.2. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para es-

pecialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus progra-mas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual.

3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin delos mismos.

MDICO RESIDENTE:Generalidades:Las palabras Mdico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial den-tro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de res-

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CAPTULO 4

ponsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos des-de el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulode mdico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados unperiodo limitado en el tiempo de prctica docente y profesional asistencial de formasupervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsa-bilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Co-menzar su especialidad como Residente de 1 ao y completar sucesivamente elprograma de formacin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evalua-cin continuada que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dosnotas caractersticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada"y la adquisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en for-macin sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cadaao o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente es-tablecido as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayanrotado. El periodo de formacin como Mdico Residente es uno de los de trabajo msintenso en la carrera del mismo. Los derechos y obligaciones del Residente estn re-gulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 127/1984 (BOE 28-Enero-84), laOrden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27de Junio de 1989 (BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de22 de Julio de 1995 (BOE 30-Junio-95),el Contrato de Trabajo en Prcticas que sus-cribe al incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Gua de Formacin MdicaEspecializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales: La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el Hospital. El derecho y la obligacin de desarrollar correctamente su programa de forma-

cin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello con-tar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial y docente enel grado adecuado a cada situacin.

Posibilidad de acudir a Congresos, cursos y conferencias que puedan contribuira su mejor capacitacin.

La dedicacin exclusiva de su actividad mdica a la Institucin. El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida. Gozar de los beneficios de la Seguridad Social. La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de

Docencia y la Comisin Nacional de su Especialidad. La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas por

el Jefe del Servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de Docencia.Objetivos:Los objetivos docentes de la actividad en el Servicio de Urgencias sern adquiriragilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar ladestreza y fluidez en la elaboracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria se-guridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones teraputicas yde modalidad de tratamientos en los enfermos.Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que lepermitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de pre-vencin y promocin de la salud as como asegurarse una autoformacin continuada.La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el Servicio deUrgencias convierten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sinembargo, es un error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar deaprendizaje y discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa laelaboracin de los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos

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fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo queimpone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamentestas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de es-pecialidad, y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin.Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse pro-gresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Mdicos Adjuntos de Ur-gencias y responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIRy todas sus altas. Funciones:Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experien-cia y responsabilidad: a) Residente de 1 ao:

1. Realizar una correcta Historia Clnica y completa exploracin del pacientehaciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.

2. Emitir un juicio clnico de presuncin.3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas comple-

mentarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o Adjun-to. Al finalizar el 1 ao de residencia, debern ser capaces de realizar estas ac-tividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios yriesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.

4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindo-les una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer yun tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como enel momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn ba-jo la supervisin del Mdico Adjunto).

5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partesjudiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramientodel Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).

6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin cl-nica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").

b) Residente de 2 y 3 ao:1. Se encargarn de la supervisin de los Residentes Menores asumiendo tam-

bin todas sus funciones.2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Ur-

gencias (clasificacin o "Triaje").3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la nece-

sidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuardecisiones con el Mdico Adjunto de Urgencias.

c) Residente de 4 y 5 ao:1. Debern llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin

del Mdico Adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y si-tuaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.

2. Supervisar a los Residentes de primer ao.3. Colaborar con los Residentes de 2 y 3 ao en todas sus funciones. Se en-

cargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otrosResidentes, teniendo por lo tanto una funcin de "consultor".

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4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-blema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondr en conocimientodel Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia.

Adems, los Residentes deben participar en actividades de investigacin, con-gresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas. Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mu-tuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber par-ticipar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde rea-lice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a estaformacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la se-mana de trabajo y durante todo el ao. Su horario de trabajo ser el mismo delServicio al que est adscrito en cada momento, con independencia de las acti-vidades que a juicio de su tutor o de la Comisin de Docencia se estimen nece-sarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral.La titulacin de Mdico Especialista slo se puede obtener despus de haber ad-quirido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados enlos programas de formacin de la especialidad.El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico,siendo su derecho recibir docencia y supervisin pero su deber, prestar una la-bor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el mane-jo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.

Responsabilidades:La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guar-dia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la deLicenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta elgrado de responsabilidad segn el ao de residencia. Contrato del MIREl contrato del MIR se caracteriza por:1. Ser contrato tpico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo

en formacin, directivas europeas...2. Ser contrato de formacin, por lo que el Juez no podr tratar igual a un MIR que

a un mdico ya formado.3. Ser temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de

la Comisin de Docencia.4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los

requisitos: relacin prestada voluntariamente, retribuda, dependiente y porcuenta ajena.

5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Mdico ya que su relacin noes funcional ni estatutaria, sino puramente laboral.

6. Los MIR se someten a los Servicios Mnimos como cualquier otro trabajador, porlo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuandose declara una huelga.

BIBLIOGRAFA

Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Ur-gencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.

Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos Legales en Medicina de Urgencias.Madrid: Drug Farma S.L; 2002.

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