Sndrome Isqumico Coronario Agudo sin elevacin del ST (IMA STNE)Dra. Carolina Pimentel Medico Asistente HNAL2015

DEFINICIONEl SICA se produce por la erosin o rotura de una placa de ateroma, dando lugar a la formacin de un trombo intra coronario, provocando as la aparicin de una angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte sbita.

ENFERMEDAD CORONARIAIsquemia silenteAngina EstableAngina InestableInfarto de MiocardioInsuficiencia CardiacaMuerte sbitaGuidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007; 28,1598-1660

SINDROME CORONARIO AGUDOSICAACS has evolved as a useful operational term that refers to a spectrum of conditions compatible with acute myocardial ischemia and/or infarction that are usually due to an abrupt reduction in coronary blood flow

Aterosclerosis: Proceso progresivo y generalizadoTrombosisAngina inestableInfarto de miocardioACV isqumico/TIAIsquemia critica en piernasMuerte cardiovascularAterosclerosisAngina estableClaudicacin intermitenteSICA

PresentacinTrabajo DxECGBiomarcadorcardiacoDx FinalIMA NO QIMA QAnginaInestableDisconfort torcico/AnginaSindrome coronarioInfarto de miocardio Elevacin de STSin Elevacin STLibby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366.Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.SICA STNEIMA STEIMASTNE(+)(+)(-)

CAUSAS

CARACTERISTICAS:Intensidad?Duracin?Localizacin?Dolor referido?Cambios con la postura/movimiento?Influencia de la ingesta de comida o fluidos?Reaccin a nitroglicerina?DOLOR CUTANEOMuscularEsquelticoPielDOLOR VISCERALCardiacoIsqumicoIAMSCANo CardiacoNo isqumicoMiocarditisMiocardiopataPericarditisPulmonarGIAortaMediastinoPsiquitricoDOLOR TORACICOTask Force on the Manegement of Chest PainEur Heart Journals 2002; 23(15)

Caractersticas clnicas de anginaDiagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

Calidad del dolor o discomfortTensin, presin, apretn, pesadez, quemazn, sensacin de plenitudLerdo, torpe y profundo (no punzante y superficial)LocalizacinRetroesternal o ligeramente a la izquierda de la lnea mediaOcasionalmente limitado a sitios extratorcicosIrradiacinA cuello, mandbula, hombro izquierdo, brazo (distribucin cubital), ocasionalmente brazo derecho, rea interescapular, epigastrio o infraescapular

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002Caractersticas clnicas de angor pectoris

Modo de inicio, termino y duracinIncremento gradual en intensidadUsualmente dura de 2 a 15 minutosFactores agravantesEjercicio fsico, Estrs emocional, Exposicin a frio, calor, clima hmedo. Comida pesada.Factores que AlivianReposo, cesacin de actividad, retiro del estrs, o despus de NTG SL u oralSntomas AsociadosDisnea, mareo, sincope, fatiga, aturdimiento

Presentacin clnica del Infarto Agudo de MiocardioDiagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

TIPICOVarn de edad media o mayorDolor torcico severo, prolongado, tipo presin, tensin, apretn, pesadez, quemazn, sensacin de plenitudLocalizacin: retroesternal, irradiado a cuello, epigastrio, hombro izquierdo, borde interno de brazo izquierdo, mandbula, epigastrio, espaldaSntomas asociados: nauseas, vmitos, diaforesis, disnea, debilidad, ansiedad, sensacin de muerte inminente

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002Presentacin clnica del Infarto Agudo de Miocardio

ATIPICODolor extratorcico: hombros, espalda, mandbula, dientes, epigastrioSntomas gastrointestinales: nauseas, vmitosFatiga profunda, debilidad, ansiedad, nerviosismoPalpitaciones, mareo, sincopeInicio sbito de ICC, edema pulmonar o shockEmbolismo perifrico o cerebral (stroke o extremidad fra)Estado confusional agudo, psicosisSilente, especialmente en adultos mayores, diabticos, mujeres, estados postoperatorios

CLINICA: SICA STNEAngina prolongada (>20 min) al reposoAngina severa de reciente inicio (de novo) (Clase III de CCS)Desestabilizacin de angina previamente estable de Clase III CCS (angina in crescendo)Angina post-IMAGuidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660

DIAGNOSTICO-CLINICAEXAMEN FISICONo ayuda mucho al diagnostico, pero es importante para el diagnostico diferencial.Es de vital importancia las funciones vitales.Estratifican el riesgoEvidencia de complicacionesSoplos : insuficiencia mitral aguda, Ruptura septal

EX LABORATORIO INICIALESELECTROCARDIOGRAMARADIOGRAFIA DE TORAXPERFIL DE COAGULACIONBIOMARCADORES CARDIACOS (CPKT, CPKMB TROPONINA T ) SERIADOS.GLUCOSA UREA CREATININAHEMOGRAMA COMPLETO

ElectrocardiogramaDepresin del Segm ST: > 0.5 mm en 2 ms derivaciones continuas. (Lesin sub endocardica) y/o

Inversin de Ondas T > 1 mm.) en derivadas con ondas R predominantes (son hallazgos menos especficos). (isquemia sub epicardica).Documento de consenso de expertos. Tercera definicin universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15

SINDROME CORONARIO AGUDOST NO ELEVADOANGINA INESTABLEINFARTO DE MIOCARDIO STNE Paciente con dolor torcico o equivalente anginoso EKG: Depresin de ST > 0.5mm o Inversin prominente de onda T > 1mm Ausencia de elevacin del segmento STSin elevacin de enzimas cardacasCon elevacin de enzimas cardacas

MANEJO INICIAL: ObjetivosAlivio del dolorInicio de terapia antitrombticaEstratificacin de riesgoEvaluacin del estado hemodinmico del paciente y correccin de anormalidadesEleccin de estrategia de manejoInvasivo: cateterismo o cirugaConservadora: manejo mdico y evaluacin de isquemia residual

ESTRATIFICACION

Score de riesgo TIMI en pacientes con SICASTNEVariable predictoraValor en puntosDefinicin

Edad 65 aos 1 3 FRC 1HTA Dislipemia DM FumadorHistoria familiar de EACUso de aspirina 7 das previos 1Angina reciente y severa 1 2 eventos anginosos en 24 hsMarcadores cardiacos elevados 1CPK MB o TroponinasDesviacin ST 0,5 mm 1Depresin del ST 0,5 mm Estenosis coronaria previa 50% 1

Score de riesgo TIMI calculadoRiesgo de muerte IM nuevo Riesgoo recurrente CRM en 14 das

0 o 15% Bajo28%313% Intermedio420%526% Alto6 o 741%

Antman EM et al. JAMA. 2000;284:835-42.n = 1957 pacientes con SCANmero de Factores de Riesgo04535251550/123456/7Muerte, IM o Revascularizacion urgente a los 14 das (%)4.78.313.219.926.240.9Score de Riesgo TIMI en UA/NSTEMI: Incidencia de Eventos isqumicos adversos

INo falla cardiacaIITaquicardia, rales basales, S3IIITaquicardia, S3, rales difusosedema agudo de pulmn IVShock cardiognico (Hipotensin,oliguria, compromiso del sensorio)Clasificacion de Killip y Kimball de IM

Diagnstico Estratificacin de RiesgoTratamientoALTO RIESGO: Invasiva tempranaBAJO RIESGO: Conservador tempranoEnfoque del Sindrome Coronario Agudo ST no ElevadoAspirinaNitratosClopidogrelHeparinaB bloqueadores

TERAPIA

TTO ANTIISQUEMICO

Reposo en cama y monitorizacin (C) Oxgeno en cianosis y distres resp (C) Nitratos SL y parenteral (C) Beta bloqueadores parenteral y oral (B)Calcioantagonistas (verapamilo o diltiazen) en manejo de dolor recurrente (B)IECAs en hipertensin persistente, en disfuncin sistlica y diabticos (B)Terapia Anti-isqumica: (Clase I)

NITRATOSVasodilatador perifrico y coronarioDisminuye demanda de oxgeno y mejora flujo coronarioNitroglicerina Sublingual: 1 tab c/5minMximo 3 dosisNitroglicerina endovenosa: Dolor persistente con NTG SLHipertensin Insuficiencia Cardiaca

NITRATOSNitroglicerina endovenosa:Dosis: 5-10mcg/min incrementar c/3-5minMximo 200mcg/minObjetivo: Normotensos: No reducir PA < 110mmHg < 10% basalHTA: No reducir > 25% de PAM basalContraindicacin: PAS 30mmHg por debajo de PA basalBradicardia o taquicardia marcadaCompromiso de VD o estenosis artica severaUso de inhibidores de fosfodiesterasa para manejo de difuncin erctil las 24-72 horas previas

MORFINA (IIa)Indicacin: Dolor que no alivia con NTG o recurra a pesar de terapia anti-isqumicaDosis: 1-5 mg IVAumentar c/5-15 minEfectos adversos: hipotensin, nauseas, depresin respiratoria

Beta BloqueadoresSe recomienda iniciarlos por VO en las primeras 24 horas.Contraindicaciones:Insuficiencia CardiacaBAVInestabilidad hemodinmicaAsma, EPOCEndovenoso (?): Dolor torcico persistente, hipertensin, taquicardia

Guas en el Empleo de B-Bloqueadores en IMATask Force on Beta-Blockers of teh ESC. EHJ 2004 (Agosto); 25: 1341-1362

Situacin clnica / IndicacinClase NivelAdministracin EndovenosaAlivio del dolor isqumicoControl de hipertensin, taquicardia sinusalPrevencin primaria de muerte sbita cardiacaTaquicardia ventricular sostenidaTaquiarritmias supraventricularesLimitar tamao del infartoTodos los pacientes sin contraindicacionesIIIIIIIaIIbBBBCCAAAdministracin OralTodos los pacientes sin contraindicacionesIA

TTO ANTIPLAQUETARIO

Terapia Antiplaquetaria y AntitromboticaAspirina: inmediatamente y en forma indefinida (A)Anticoagulacin con heparina convencional o HBPM (B)Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa adicionalmente en pacientes de alto riesgo y PCI planeada (A)

AspirinaMecanismo: Inhibe COX-1 plaquetaria previene formacin de tromboxano A2 disminuye agregacin plaquetariaDosis:Sospecha diagnstica de SICA: 162-325mgMantenimiento: 65-162mg/d de forma indefinida

ASPIRINA

ASPIRINA

ClopidogrelMecanismo:

Antagonista de receptor de Adenosina difosfato plaquetario.

Dosis:

Carga: 300mg - 600mg angioplasta en las sgte 24hMantenimiento: 75mgConservador y stent no medicado: por 1 mes, idealmente 1 ao.Stent medicado: por lo menos 1 ao

Suspender 5 das antes de cirugas

CLOPIDOGREL

Antiagregantes plaquetariosPrasugrel: (Effient) Profarmaco, efecto irreversibleDosis carga: 60 mg VODosis de mantenimiento:10mg VO c/24hConsiderese si: < 75 aos de edad, > 60 kg, sin accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio previos

Ticagrelor: (Brilinta)No es profarmaco, efecto reversibleDosis carga: 180 mg VO Dosis de mantenimiento: 90 mg VO c/12h

Antagonistas Receptor GP IIb/IIIa Abciximab, Eptifibatide, TirofibanIndicacin:Pcte a quienes se realizar angioplasta Pcte en alto riesgo de eventos cardacos:Niveles altos de TnScore TIMI>4Angina persistenteIniciada desde presentacin del cuadro y continuada por 48-72h o hasta PCI

ANTICOAGULACION

AnticoagulantesHeparina no fraccionada:

Mecanismo: acelera la accin de antitrombina circulante, inactivando factor IIa, IXa, Xa.Previene propagacin del trombo.

Desventajas

Beneficio a corto plazo reactivacin al suspender HNFPobre biodisponobilidad y variabilidad de su efectoRequiere monitoreo con TTPPuede producir trombocitopenia

AnticoagulantesHeparina bajo peso molecularMecanismo: inactivan al factor Xa principalmente, y a la trombina

Ventajas:Menor incidencia de trombocitopeniaAdministracin mas fcil y sin monitoreoMenor grado de activacin plaquetaria

AnticoagulacinInhibidores directos de la trombinaBivalirudinIndicado en presencia de trombocitopenia asociada a heparinaInhibidores directos factor XFondaparinuxAmbos son preferidos en lugar de HNF o HBPM en pacientes q iran a procedimiento invasivo y con gran riesgo de sangrado

IECA - ARAINDICACION:Pacientes diabticosFalla cardiacaFraccin de eyeccin < 40%Hipertensin

Antagonistas de aldosteronaIndicaciones:

Pcte recibiendo IECAFE 40%Falla cardiaca sintomticaDiabetes Clearance de creatinina >30 mL/minPotasio srico 5.0 meq/L

EstatinasDeben ser iniciadas luego del diagnstico o antes del alta. Objetivo: LDL menor a 70mg/dl

Recomendacin: atorvastatina 80 mg, basado en los ensayos PROVE IT-TIMI 22 y MIRACL.

ESTRATEGIA INVASIVA?

Angina/isquemia recurrente a pesar de tratamientoNiveles de Troponina elevadosDepresin nueva del segmento ST Signos o sntomas de ICC, galope S3, edema pulmonar, empeoramiento de rales, nueva regurgitacin mitral o empeoramientoInestabilidad HemodinmicaResultados de test no invasivos con alto riesgoFuncin del VI disminuida (FE

CATERTERISMO CARDIACO CON ANGIOPLASTIA

GRACIAS

**TIMI risk score in UA/NSTEMIRates of adverse events, including all-cause mortality, MI, and severe recurrent ischemia prompting urgent revascularization, increase significantly as the TIMI risk score increases from 1 to 6 or 7 (P < 0.001 for trend). The results shown here are from the test cohort of patients with NSTE ACS who participated in the development of the TIMI risk score. Subsequently the TIMI risk score was validated in three groups which showed a similar pattern of increased events with increasing TIMI risk scores.

*********ACC/AHA 2002 UA/NSTEMI guidelines: High-risk indicators for early invasive strategy Because of advances in acute care that are implemented in hospital emergency departments (ED), many more patients admitted with ACS are surviving the acute phase. For such patients risk is a key determinant of subsequent decisions regarding management.UA/NSTEMI patients can be cared for with either a routine early revascularization strategy or more conservatively, with only selected patients referred for intervention. ACC/AHA guidelines for UA/NSTEMI have defined specific high-risk indicators that warrant management of patients with an early invasive strategy.

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