Uso adecuado de los Uso adecuado de los inhibidores de la bomba de inhibidores de la bomba de protones (IBP).protones (IBP).

Raúl Soriano Carceller.

MFyC C.S Tías.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Objetivo de la sesión.

Utilización adecuada los IBP:

◦ Prescribirlos cuando tengan indicaciones.◦ Prescribirlos a las dosis indicadas y el tiempo que

corresponda.◦ No dejar de prescribirlos en los casos en los que estén

indicados.◦ Tener presentes interacciones y efectos secundarios.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y por qué el empeño en esta sesión?.

◦ Fármacos muy utilizados en España. (por profesionales sanitarios y por población no médica).

◦ Fármacos no siempre bien utilizados. (prescripción no indicada y no prescripción cuando están indicados).

◦

◦ Fármacos no inocuos. (en contra de la idea establecida; al igual que todos los medicamentos plantean problemas de seguridad).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Unas consideraciones previas.

◦ Los IBP son fármacos que actúan inhibiendo de manera irreversible le enzima H+/K+-ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica.

◦ Disminuyen la secreción ácida al actuar en el último eslabón fisiológico del proceso.

◦ La semivida en plasma es corta (1-2 h) pero su efecto es más prolongado debido a que la inhibición requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida.

◦ La máxima supresión ácida se alcanza a los tres días de iniciado el tratamiento.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Unas consideraciones previas.

◦ En España se comercializan cinco moléculas de la familia de los IBP: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol.

◦ En la actualidad se considera que los IBP son esencialmente intercambiables en la práctica clínica siempre que se utilicen en dosis equipotenciales.

◦ Algunas excepciones en este aspecto en relación con interacciones medicamentosas.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Recomendaciones para la prescripción de los IBP en el medio ambulatorio. Servei de Salut de les Illes Balears.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Fármacos muy utilizados en España.

◦ Los IBP son uno de los grupos farmacológicos mas prescritos y con mayores cifras de facturación en el Sistema Nacional de Salud.

◦ En el año 2007 el omeprazol constituyó el tercer principio activo (monofármaco) en ventas extrahospitalarias en España (230,5 millones de euros).

◦ Pantoprazol ocupó el quinto lugar (157, 5 millones).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Fármacos muy utilizados en España.

◦ El consumo de IBP en España ha aumentado de forma muy importante en los últimos años.

◦ Se ha pasado de 21,8 dosis diaria definidas (DDD) x 1000 habitantes en el año 2000 a 96,57 DDD x 1000 habitantes en el año 2008.

◦ Supone un incremento anual promedio del 20,44%

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). García del Pozo J.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Fármacos muy utilizados en España.

◦ Destaca la tasa de aumento anual promedio del 144% del esomeprazol para el periodo 2003-2008.

Uso adecuado de los IBP. Julio Bonis Sanz. Revista AMF. Abril 2012.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y que pasa en otros países?.

◦ España presenta unos niveles de prescripción de IBP mayores que otros países de nuestro entorno.

◦ Esto no parece justificarse exclusivamente por razones clínicas.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). García del Pozo J..

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y que pasa en Canarias?.

◦ En Canarias el consumo de IBP de enero a octubre (datos del año 2010) ha sido de más de 2.350.000 envases.

◦ Supone en la facturación para este grupo de fármacos un importe de más de 27 millones de euros.

◦ El 66% de envases correspondían a omeprazol, con un 19% del importe y el 34% al resto de IBP, representando más del 80% del importe en la facturación.

(Servicio de Uso Racional del Medicamento. Dirección General de Farmacia).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y que pasa en mi consulta?.

Período Enero-Junio 2012.

Indicaciones clínicas para el uso Indicaciones clínicas para el uso de IBP.de IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Recomendaciones para la prescripción de los IBP en el medio ambulatorio. Servei de Salut de les Illes Balears.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

◦ En caso de síntomas leves sin signos de alarma, el tratamiento inicial con IBP es de 4 semanas (ej. omeprazol 20 mg/24 h).

◦ Si hay respuesta sintomática se valora retirar el fármaco.

◦ En caso necesario se puede prolongar el tratamiento en 4 semanas más, doblando la dosis del fármaco (ej. omeprazol 40 mg/24 h).

◦ Ante una esofagitis grave o en el caso de leves crónicas que no responden al tratamiento se recomienda derivación para estudio a segundo nivel (estudio endoscópico).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Erradicación de H. pylori.

◦ La eficacia de los todos los IBP comercializados en España en la erradicación de H. pylori es similar si se usan dosis equipotenciales.

◦ Tanto en triple terapia (con amoxicilina y claritromicina) como en la terapia cuádruple de rescate (con subcitrato de bismuto, tetraciclina y metronidazol).

◦ Otras posibilidades terapéuticas: http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2012/07/31/pautas-de-

antibioterapia-helicobacter-pylori-consenso-maastricht-iv/

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo.

◦ El tratamiento preventivo debería limitarse a los pacientes de riesgo:

Antecedentes de úlcera péptica, hemorrágica gastrointestinal o perforación.

Edad superior a 65 años (60 años?). Terapia concomitante con anticoagulantes o glucocorticoides

orales. Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales o hepáticas, HTA,

DM). Tratamiento prolongado con AINE a dosis altas. Tratamiento simultáneo con AAS a dosis antiagregantes.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo.

◦ Pacientes polimedicados (pero sin AINE) no requieren IBP.

◦ Pacientes menores de 65 años (60?) sin otros factores de riesgo, aunque tomen AINE, tampoco requieren IBP (grado de recomendación A).

◦ Prescripción adecuada de los AINE.

◦ Las reacciones adversas gastrointestinales causadas por AINE son tiempo dependientes y dosis dependientes

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo.

◦ Ningún IBP ha demostrado ser superior a otros para esta indicación, siempre que se use a dosis equipotenciales (grado de recomendación A).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Efectos adversos de los IBP.

◦ En general, los IBP son fármacos seguros y bien tolerados.

◦ Presentan escasos efectos adversos (diarrea y otros síntomas digestivos que inducen el abandono en el 1% de los pacientes).

◦ Los inconvenientes surgen con su uso a largo plazo (algunos estudios los relacionan con posibles efectos adversos poco frecuentes aunque potencialmente graves).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

◦ El uso crónico de IBP en pacientes infectados por H. pylori se ha asociado con gastritis atrófica gástrica y metaplasia intestinal pero no así en pacientes sin H. pylori (grado de recomendación B).

◦ Asociación entre el uso crónico de IBP y el aumento de riesgo de sufrir neumonías adquiridas en la comunidad, no así en el ámbito hospitalario (grado de recomendación B).

◦ Posible incremento de infecciones entéricas (C. difficile).

◦ Aumento de riesgo de fracturas (no solo de cadera).

◦ Aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en ancianos frágiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el sd. de Zollinger-Ellison.

◦ Riesgo de hipomagnesemia.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Interacciones de los IBP con otros fármacos.

◦ Alteración del pH gástrico (puede alterar la absorción de ciertos fármacos):

Disminución de la absorción de ketoconazol, itraconazol, vitamina B12 y calcio.

Aumento de la absorción de digoxina, furosemida, AAS y nifedipino.

◦ Metabolización hepática de los IBP a través de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4 prolongar la eliminación de algunos fármacos (fenitoína, warfarina, acenocumarol, diazepam, etc.).

◦ http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y qué pasa con el clopidogrel?.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y qué pasa con el clopidogrel?.

◦ El clopidogrel es un profármaco que se transforma en su metabolito activo por medio del enzima CYP 2C19.

◦ Los IBP, principalmente omeprazol y esomeprazol, inhiben el enzima CYP 2C19 y cabe, por tanto, esperar que disminuyan el efecto antiagregante del clopidogrel.

◦ Existe cierta confusión sobre la conveniencia o no de utilizar los IBP junto con clopidogrel, debido han aparecido en la literatura médica diversas referencias de la posible interacción entre ambos, con información contradictoria.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

◦ (Junio 2009). La AEMPS emite una nota informativa desaconsejando el uso de IBP en pacientes en tratamiento con clopidogrel, a menos que sea estrictamente necesario, por la posible reducción del efecto antiagregante y disminución de eficacia del clopidogrel.

◦ (Noviembre 2009). Nota de la FDA basada en los resultados de estudios farmacodinámicos realizados por los fabricantes, en los que se observa que el tratamiento concomitante de clopidogrel con omeprazol disminuye el efecto antiagregante del clopidogrel hasta un 47%. Además, esta reducción se observa independientemente de la administración simultánea o separada por 12 horas, en contra de lo señalado en algún artículo de revisión previo, que sugería espaciar la administración de IBP y clopidogrel para evitar la interacción

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

◦ Septiembre 2009 / Diciembre 2009 / Febrero-Marzo 2010 estudios con resultados contradictorios.

◦ (Marzo 2010). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) se pronuncia en contra de hacer extensiva la advertencia a todos los IBP.

◦ (Abril 2010). Informe de AEMPS Interacción de clopidogrel con los IBP: actualización de la información y recomendaciones de uso.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

(Noviembre 2010). AHA y la Asociación de digestivo Americana publican una guía sobre este tema.

Defienden una asociación significativa entre el uso de IBP y el aumento de ECV.

 Las pruebas in vitro sugieren que los IBP pueden inhibir el metabolismo de CYP2C19.

Datos farmacodinámicos experimentales indican consistentemente que el omeprazol disminuye el efecto de clopidogrel.

Muchas dudas con otros IBP (efecto de clase? usar pantoprazol?).http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1143980

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

La reducción de acción del efecto antiagregante del clopidogrel por parte de los IBP, lo que conllevaría un aumento relativo de eventos cardiovasculares de un 27%, aún no está esclarecido totalmente. 

Aunque inicialmente se pensaba que el pantoprazol tendría menos interacciones, el estudio MEDCO Outcomes Study no mostró diferencias significativas entre los diferentes IBP.

Ante estos hechos, los estudios actuales refuerzan la hipótesis de un efecto de clase.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

En pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen fármacos para prevenir la gastropatía se aconseja el uso de antihistamínicos H2 como la ranitidina o famotidina.

Se desaconseja el uso de IBP a menos que se considere estrictamente necesario para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta, donde los IBP son más eficaces, o exista un ERGE refractario.

En el caso de usar un IBP, todos interaccionan por igual.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Tenemos disponibles estudios que dicen que interaccionan y otros que defienden lo contrario (en debate)

Se acepta más que sí existe esa interacción.

En teoría el pantoprazol es el que debe interaccionar menos.

En la práctica, la interacción es igual para todos.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

¿Y qué hacemos en la consulta?.

◦ Valorar individualmente la necesidad del uso de IBP en pacientes tratados con clopidogrel (riesgos/beneficios).

◦ Los anti-H2 (a excepción de la cimetidina que es un inhibidor de CYP2C19) en este tipo de pacientes (tratamiento con clopidogrel y necesidad de gastroprotección) son una alternativa (con menor grado de evidencia que en el caso de los IBP).

◦ Si es imprescindible su uso recordar que todos interaccionan por igual (omeprazol?, pantoprazol?).

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Alternativa: realizar una adecuada selección del antiagregante:

◦ El AAS es el antiagregante de elección.

◦ Solo en casos contrastados de intolerancia o en terapia de doble antiagregación se recomienda emplear clopidogrel.

◦ Recordar que en pacientes con riesgo gastrointestinal es más seguro emplear AAS asociado a un IBP que emplear clopidogrel.

Indicaciones clínicas para el uso Indicaciones clínicas para el uso de IBP.de IBP.

Uso adecuado de los IBP.Uso adecuado de los IBP.

Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo.

◦ El tratamiento preventivo debería limitarse a los pacientes de riesgo:

Antecedentes de úlcera péptica, hemorrágica gastrointestinal o perforación.

Edad superior a 65 años (60 años?). Terapia concomitante con anticoagulantes o glucocorticoides

orales. Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales o hepáticas, HTA,

DM). Tratamiento prolongado con AINE a dosis altas. Tratamiento simultáneo con AAS a dosis antiagregantes.

Bibliografía.Bibliografía.

Recomendaciones para la prescripción de los IBP en el medio ambulatorio. Junio 2010. Servei de Salut Govern Illes Balears. http://www.elcomprimido.com/PDF/documento%20recomendaciones%20empleo%20IBP.pdf

Infac. Inhibidores de la bomba de protones: ¿se puede vivir sin ellos?. Volumen 19.Nº3.2010. http://www.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/infac_v18_n3.pdf

ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use FREE. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1143980.

AMF. Inhibidores de la bomba de protones. Julio Bonis Sanz. Volumen 8.Nº3. Abril 2012.

Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). García del Pozo J. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, Nº 2/2009. http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol33_2Antiulcerosos.pdf

Clopidogrel and proton pump inhibitors - where do we stand in 2012?. Michael D Drepper, Laurent Spahr, Jean Louis Frossard. World J Gastroenterol 2012 May 14; 18(18): 2161-2171.

Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS (Bolcan). Efecto sustitución. Nº4. Agosto 2011. http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/ff85d77b-e5ce-11e0-be18-774245c3825e/bolcan_12_Efecto_sustitucion.pdf.

Muchas gracias.Muchas gracias.