9. asma act 1

ASMA BRONQUIAL

Adaptado de GINA

DR. J. JAVIER DIAZ CASTAÑONHOSPITAL DR. ANGEL LEAÑO

objetivosobjetivos

• DefiniciónDefinición

• ImportanciaImportancia

• Patogenia Patogenia

• Clasificación por severidadClasificación por severidad

• Tratamiento por severidadTratamiento por severidad

• Manejo del asma aguda severaManejo del asma aguda severa

Definición of AsmaDefinición of Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. intervienen.

La inflamación crónica causa un aumento asociado de la La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. particularmente por la noche o temprano por la mañana.

Estos episodios estan usualmente asociados con Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en Mecanismos fundamentales en la definición de Asmala definición de Asma

Factores de riesgoFactores de riesgo(para desarrollar asma)(para desarrollar asma)

INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION

HiperreactividadHiperreactividad

de la vía aéreade la vía aéreaObstrucción flujo aéreoObstrucción flujo aéreo

Factores de riesgoFactores de riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)

SintomasSintomas

Patogénesis de la obstrucción de la vía Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asmaaérea en asma

ESTIMULOAlergenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentos

Aire frioEjercicio

Etc.

Activación Celular MastocitosEosinofilos

Linfocitos T4

Mediadores De inflamación

HistaminaFAPInterleucinasLeucotrienos C4,D4,E4Prostaglandinas etc.

Cambios en la vía aéreaInflamación de la vía aéreaEdema de la mucosaSecreciones excesivasbroncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en Mecanismos celulares en asmaasma

El proceso inflamatorio El proceso inflamatorio comprometido en el asmacomprometido en el asma

Epidemiología / Patología

Edema

Descamación del epitelio

Tapón de moco

Engrosamiento de la MembranaBasal

Infiltración de neutrófilosy eosinófilosHipertrofia y contracción

del músculo liso

Hiperplasia de glándulas mucosas

Adaptado de Barnes PJ

Remodelación del epitelio Remodelación del epitelio bronquialbronquial

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Asmático Asmático tratado con esteroidesASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

Importancia del AsmaImportancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crónicas mas Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo.comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños.pasies especialmente en niños.

Es una causa importante de ausencia al trabajo y Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela.la escuela.

Un aumento en la severidad del asma ha Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.de muerte.

Variación Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

Aumento de la prevalencia del Asma en Aumento de la prevalencia del Asma en niños y adolecentesniños y adolecentes

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

19921992198219821989198919751975199219921982198219941994198919891992199219821982199219921982198219911991197919791989198919661966FinlandiaFinlandia

(Haahtela (Haahtela et alet al))

SueciaSuecia(Aberg (Aberg et alet al))

JapónJapón(Nakagomi (Nakagomi etet al al))

EscociaEscocia(Rona (Rona et alet al))

Reino UnidoReino Unido(Omran (Omran et alet al))

EUAEUA(NHIS)(NHIS)

N ZelandaN Zelanda(Shaw (Shaw et alet al))

AustraliaAustralia(Peat (Peat et alet al))

{{

Prevalencia (%)Prevalencia (%)

{{

{{{{{{{{{{{{

44

33

11

19801980

Rango/100,000 PersonasRango/100,000 Personas

añoaño

22

0019851985 19901990 19951995 20002000

Hombres negrosHombres negros

Mujeres blancasMujeres blancas

Hombres blancosHombres blancos

Mujeres negrasMujeres negras

Rangos de muerte por AsmaRangos de muerte por Asmapor Raza, Sexo, E.por Raza, Sexo, E.U.A., 1980-1998U.A., 1980-1998

55

Asma en MexicoAsma en Mexico

AÑOAÑO CONSULTA CONSULTA EXTERNAEXTERNA

URGENCIASURGENCIAS

19851985 11151115 549549

19871987 12121212 13311331

19891989 15271527 18001800

19931993 16411641 29872987

19981998 18511851 31233123

• En mexico se calculan entre 5 y 10 millones de asmaticos• Probable subestimación de asma en nuestro país• Menor mortalidad que en otros países

INER www.iner.gob.mx/docs/asma/clinepid.htm

Factores de riesgo para Factores de riesgo para AsmaAsma

Factores del huesped:Factores del huesped: predisponen a los predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar individuos a, o los protegen de, desarrollar asma.asma.

Factores ambientales:Factores ambientales: influencian la influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban AsmaFactores que Exacerban Asma

AlergénosAlergénos Contaminantes del aireContaminantes del aire Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilaciónEjercicio e hiperventilación Cambios de climaCambios de clima Dioxido de azufreDioxido de azufre Alimentos, aditivos, medicamentosAlimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.al desarrollo de Asma.

Factores del huespedFactores del huesped Predisposición Predisposición

geneticagenetica AtopiaAtopia Hiperreacitividad dela Hiperreacitividad dela

vía aéreavía aérea GeneroGenero Raza/grupo EtnicoRaza/grupo Etnico

Factores ambientalesFactores ambientales AAlergenos caseroslergenos caseros Alergenos ambientalesAlergenos ambientales Sensibilizadores OcupacionalesSensibilizadores Ocupacionales HUMO de TABACOHUMO de TABACO Contaminación ambientalContaminación ambiental Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias Factores socioeconomicos Factores socioeconomicos Tamaño de la Familia Tamaño de la Familia Dieta y medicamentosDieta y medicamentos ObesidadObesidad

Es Asma ?Es Asma ?

Episodios recurrentes de sibilanciaEpisodios recurrentes de sibilancia Tos nocturnaTos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicioTos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la

exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.exposición de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionalesProblemas respiratorios estacionales Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias

para quitarse.para quitarse. Alivio al usar broncodilatadoresAlivio al usar broncodilatadores

Hallazgos físicosHallazgos físicos

• Sonidos silbantes en campos pulmonaresSonidos silbantes en campos pulmonares

• Hiperexpansión del tóraxHiperexpansión del tórax

• Uso de musculos accesorios para Uso de musculos accesorios para respirarrespirar

• Secresiones nasales aumentadas o Secresiones nasales aumentadas o polipospolipos

• Dermatitis atópica, eczema, otras Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la pielmanifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de AsmaDiagnostico de Asma

Historia y patrón de los sintomasHistoria y patrón de los sintomas

Examen físicoExamen físico

Mediciones de la función pulmonarMediciones de la función pulmonar

Medición del estado alérgico para Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.identificar factores de riesgo.

Clasificación de SeveridadClasificación de Severidad

SintomasSintomas SintomasSintomasnocturnosnocturnos

VefVef1 1 o FEMo FEM

PASO 4PASO 4

Severa Severa PersistentPersistent

eePASO 3PASO 3

Moderada Moderada PersistentPersistent

eePASO 2PASO 2

Leve Leve PersistentePersistente

PASO 1PASO 1

IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuos

Actividad física Actividad física Limitada Limitada

DiariosDiariosLos Ataques afectanLos Ataques afectanla actividadla actividad

> 1 vez x semana > 1 vez x semana pero < 1 vez al pero < 1 vez al diadia

< 1 vez x semana < 1 vez x semana Asintomatico y Asintomatico y FEM normal entre FEM normal entre ataquesataques

FrecuenteFrecuente

> 1 vez x semana> 1 vez x semana

> 2 veces x mes> 2 veces x mes

2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes

60% predicho60% predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%

60 - 80% predicho 60 - 80% predicho

Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%


Variabilidad 20 - 30%Variabilidad 20 - 30%


Variabilidad < 20%Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

Clasificar severidad pretratamiento

Programa de Seis puntos en el Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaManejo del Asma

1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma

2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible

3. Evitar la exposición a factores de riesgo

4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos

5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones

6. Proveer seguimiento regular

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma

Metas del manejo a largo plazo

Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la función pulmonar lo mas normal

posible Mantener niveles de actividad normal ,

incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible

al flujo aéreo Prevenir mortalidad


El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales

El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada

Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

..


Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Factores Asociados con falla en el Factores Asociados con falla en el cuidado del Asmacuidado del Asma

Uso el medicamentoUso el medicamento Dificultades asociadas Dificultades asociadas

con inhaladorescon inhaladores

Regimenes complicadosRegimenes complicados

Efectos colaterales y Efectos colaterales y temores acerca de estostemores acerca de estos

CostosCostos

Paciente/MedicoPaciente/Medico

Malentendidos / falta de Malentendidos / falta de informacióninformación

Subestimar la severidadSubestimar la severidad

Factores CulturalesFactores Culturales

Pobre comunicaciónPobre comunicación

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar

Reporte de sintomasReporte de sintomas Uso de medicación de rescateUso de medicación de rescate Sintomas nocturnosSintomas nocturnos Limitación de la actividadLimitación de la actividad

Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:para seguimiento: Evaluar severidadEvaluar severidad Evaluar respuesta al tratamientoEvaluar respuesta al tratamiento

Monitoreo de FEM en casaMonitoreo de FEM en casa Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomasImportante para aquellos con poca percepción de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diarioMedidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramientoEvalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asmaGuia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma

Gasometría arterial para exacerbaciones severas

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Trazos espirométricos típicos (VefTrazos espirométricos típicos (Vef11))

11Tiempo (seg)22 33 44 55

Vef1

Volumen

Normal Normal

Asmatico (postbroncodilatador)Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)Asmatico (prebroncodilatador)

Nota: cada curva de VefNota: cada curva de Vef11 representa la mas alta de tres mediciones representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)

http://www.ikk.de/ikk/generator/IKK/__Ressourcen/Bildpool/Foto_20Asthma_20Peak_20Flow_20Meter_20neu,templateId=blob.jsp,property=Data.jpg

Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)

Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del

AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgode riesgo

Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante

Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores de Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgoriesgo

Reducir exposición a alergenos caserosReducir exposición a alergenos caseros Evitar humo de tabacoEvitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculosEvitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajoIdentificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el Explorar el papel de las infecciones en el

desarrollo de asma, especialmente en desarrollo de asma, especialmente en niñosniños

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la

disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma

Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados


Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

Se recomienda un tratamiento farmacologico Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a pasopaso a paso

El objetivo es lograr las metas del tratamiento El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentoscon la menor cantidad de medicamentos

Aunque en muchos paises los metodos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser ha sido establecida y su uso no puede ser recomendadorecomendado

Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo manejo del asma a largo plazo

Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad

El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico

Medicamentos controladores: Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas β2-agonistas de acción larga inhalados β2-agonistas de acción larga orales Modificadores de Leucotrienos


Tratamiento farmacológico

Medicamentos que alivian (de rescate):

β2-agonistas inhalados de acción rapida

Glucocorticoesteroides sistemicos

Anticolinergicos

Metilxantinas

β2-agonists orales de acción corta


Tratamiento del Asma paso a paso

Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn

Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario

Controlador:

Corticoesteroide

Inhalado diario β2-agonista de Acción larga Inhalado diario

Controlador:

Corticoesteroide

Inhalado diarioβ2-agonista deAcción larga Inhalado diario mas (si es

necesario)

Cuando el asma está controlada, reducir terapia

Monitoreo

PASO 1:PASO 1:IntermitenteIntermitente

PASO 2:PASO 2:Leve PersistenteLeve Persistente

PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente

PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente

PASO 4:PASO 4:Severa Severa

PersistentePersistentePASO ATRASPASO ATRASPASO ATRASPASO ATRAS

Resultado: Control del Asma resultado: el mejor Posible

Controlador:Ninguno

-Teofilina-SR -Leucotrienos -Corticoesteroide VO

Medicamentos que alivian - De Medicamentos que alivian - De rescaterescate

β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido

• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol

• FenoterolFenoterol

• TerbutalinaTerbutalina

• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)

β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido

• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol

• FenoterolFenoterol

• TerbutalinaTerbutalina

• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)

AnticolinergicosAnticolinergicos

• IpratropioIpratropio

Corticoesteroides Corticoesteroides sistemicossistemicos

Aminofilina IVAminofilina IV

Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan

Glucocorticoesteroides Glucocorticoesteroides inhaladosinhalados

• BeclometazonaBeclometazona

• FluticasonaFluticasona

• BudesonidaBudesonida

• MometazonaMometazona

• TriamcinolonaTriamcinolona

CromonasCromonas

• Cromoglicato Cromoglicato

• NedocromiloNedocromilo

β2-agonistas de acción larga

• Salmeterol

• Formoterol

• Bambuterol

Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan

AntileucotrienosAntileucotrienos

• ZileutonZileuton

• MontelukastMontelukast

• ZafirlukastZafirlukast

• PranlukastPranlukast

MetilxantinasMetilxantinas

• Teofilina SRTeofilina SR

• Aminofilina SRAminofilina SR

Niveles de Control de AsmaNiveles de Control de AsmaGINA 2006GINA 2006

Caracteristicas ControladoControl

Parcial (cualquiera en una semana)

Descontrolado

Sintomas DiariosNo (2 o menos /semana)

Mas de dos / semana

3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana

Limitacion de actividades

No Alguna

Sintomas nocturnos / despertares No Alguna

Necesidad de rescate / tratamiento “aliviador”

No (2 o menos/sem)

Mas de dos / semana

Función Pulmonar (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en

cualquier dia

Exacerbación No Uno o mas / año 1 en cualquier

semana

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno

Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergicatratamiento de la rinitis alergica

El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable

La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma

Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado


Parte 4: Establecer planes de Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niñostratamiento a largo plazo en niños

El tratamiento de largo plazo con El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas.osteoporosis o fracturas.

Estudios en mas de 3500 niños tratados por Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimientoinhalados en el crecimiento


AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones:Tratamiento primario para exacerbaciones:

• Administración repetitiva de Administración repetitiva de ββ22-agonistde de -agonistde de

acción rapida inhaladoacción rapida inhalado

• Introducción temprana de glucocorticoesteroides Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos sistemicos

• Oxigeno suplementarioOxigeno suplementario

Monitorear la respuesta al tratamiento con Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonarmediciones seriadas de la función pulmonar


AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones

Las exacerbaciones severas son Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en emergencias médicas que ponen en peligro la vida peligro la vida

Los cuidados deben ser inmediatos es Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergenciasun departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda

Buena Respuesta

Observe por lo menos 1 hr.

Si estable, Dar de Alta

Evaluación inicialHistoria, Examen Físico, FEM oVEF1

Terapia InicialBroncodilatadores; O2 si es necesario

Respuesta incompleta o pobre

Añadir Glucocorticoesteroides sist.

Buena Respuesta

Alta

Pobre Respuesta

Admitir a Hospital

Falla Respiratoria

Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo

• Monitoreo cardiorrespiratorioMonitoreo cardiorrespiratorio• OxigenoterapiaOxigenoterapia

– SpO2 90% adultosSpO2 90% adultos– SpO2 92% niñosSpO2 92% niños

• HidrataciónHidratación• Antibióticos NO Antibióticos NO • Tratamiento medicamentosoTratamiento medicamentoso


• Agonistas Beta adrenergicosAgonistas Beta adrenergicos– Estimulan receptor beta2 del músculo Estimulan receptor beta2 del músculo

liso bronquialliso bronquial– Mas efectivos y segurosMas efectivos y seguros– Vía inhalada – IV, SC, Oral Vía inhalada – IV, SC, Oral – Inicio de acción 5 minutosInicio de acción 5 minutos– Duración 3-6 horasDuración 3-6 horas


• Agonistas beta2Agonistas beta2– SalbutamolSalbutamol – Albuterol – Albuterol– Terbutalina, isoproterenol, epinefrinaTerbutalina, isoproterenol, epinefrina– LevalbuterolLevalbuterol

• Vía inhalada dosis intermitentes cada Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. 20 minutos 2.5 a 5 mgs.

• Vía inhalada dosis continua 10 a 15 Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 horamgs. en 1 hora


• Vía inhalada Vía inhalada mediante MDI + mediante MDI + EspaciadorEspaciador

• Vía inhalada Vía inhalada mediante mediante Nebulizador con Nebulizador con mascarilla o boquillamascarilla o boquilla


• AnticolinérgicosAnticolinérgicos– Bloquea la actividad parasimpática Bloquea la actividad parasimpática

antagonizando los receptores antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicoscolinérgicos muscarínicos

– Compuestos amonio cuaternariosCompuestos amonio cuaternarios

•Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio•GlicopirrolatoGlicopirrolato

– Añadido a Beta 2 agonistasAñadido a Beta 2 agonistas

Tratamiento Recomendado Del Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBroncoespasmo Severo

BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO

• Beneficio evidente en broncoespasmo Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severomoderado y severo

• La terapia combinada con Salbutamol La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%hospitalización en 25% a 49%

• Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niñosniños


• Corticoesteroides Sistémicos:Corticoesteroides Sistémicos:– Efecto antiinflamatorio actúa sobre el Efecto antiinflamatorio actúa sobre el

edema de la vía aérea y la producción de edema de la vía aérea y la producción de secrecionessecreciones

– Uso temprano dentro de la primera horaUso temprano dentro de la primera hora– Reduce significativamente Reduce significativamente

hospitalizaciónhospitalización– Vía Oral o Intravenosa Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003


• Prednisona 30 mgs. cada 6 horasPrednisona 30 mgs. cada 6 horas

• Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horasHidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas

Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horasNiños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas

• Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horashoras

Costicoesteroides Inhalados en Costicoesteroides Inhalados en Asma AgudaAsma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of in Emergency Department Treatment of

Acute Asthma: A Meta-Analysis Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE

Agosto 2002 40:2Agosto 2002 40:2

• Disminuye el rango de admisión vs placeboDisminuye el rango de admisión vs placebo

• Evidencia insuficiente de cambios importantes Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonaren función Pulmonar

• No son mas efectivos que los esteroides No son mas efectivos que los esteroides sistémicossistémicos


• Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio– Inhibe la contracción del músculo liso Inhibe la contracción del músculo liso

mediante efecto sobre los canales del mediante efecto sobre los canales del calciocalcio

– Especifico para asma severaEspecifico para asma severa– 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)– 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)


Otros Tratamientos:Otros Tratamientos:– AntileucotrienosAntileucotrienos– Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%– Beta 2 Agonistas IntravenososBeta 2 Agonistas Intravenosos

• 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol

– Ventilación MecánicaVentilación Mecánica

•No invasivaNo invasiva

• IntubaciónIntubación– Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Gases anestésicos (Halotano, Enflurano,

Isoflurano)Isoflurano)


Cuando intubar a un paciente?Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clínicoPrimariamente por juicio clínico• Paro respiratorio, choque, acidosis Paro respiratorio, choque, acidosis

respiratoria intratablerespiratoria intratable

• Alteración del nivel de conciencia, Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar.imposibilidad para hablar.

• Hipercapnia es indicación relativaHipercapnia es indicación relativa

AminofilinaAminofilina

• El uso de Aminofilina para broncoespasmo El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.manejo de rutina en el adulto.

• Los estudios muestran probablemente un Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.siempre después del manejo recomendado.

• No es tratamiento de primera elección en No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.ninguna circunstancia.


AsmaAsma Consideraciones Consideraciones EspecialesEspeciales

Deben hacerse consideraciones especiales en Deben hacerse consideraciones especiales en relación al manejo del asma y :relación al manejo del asma y :

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