9. ojos y organos.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

OJOS

DR. OSCAR PABLO TORO V.

MEDICINA INTERNA

EXAMEN DE LOS OJOS

Elementos a valorar en general:

• CEJAS.

• PARPADOS.

• PESTAÑAS.

• CONJUNTIVA PALPEBRAL

• CONJUNTIVA BULBAR

• GLOBO OCULAR

• CORNEA

• IRIS.

• PUPILAS

EXPLORACIÓN FÍSICA POR SEGMENTOS OREGIONES DEL CUERPO

METODOLOGIA DEL ESTUDIO.

Cejas y Pestañas

• Observar si son completas, si están pobladaso si son escasas.

• Debe observarse anomalías: tumoraciones,quistes sebáceos, arrugas, etc.

• En estos órganos, como todos los órganoslargos, se mencionan anomalías en tercios:tercio externo, medio o interno.


Formas de exploración:

• Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar.

Explorador y el explorado

• Sentados frente a frente.

• La exploración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para el examinado como para el examinador.


INSPECCION.

• Observe la forma de los ojos y su simetríaInspeccione las cejas, los párpados y las pestañas.

• Simetría de los ojos: La forma de los ojos varía deredondos a almendrados.

• Párpados. El párpado superior no cubre la pupilacuando se abre, pero puede cubrir la porción superiordel iris; los párpados deben abrirse y cerrarsecompletamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, ode ambos.

• Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de losojos. No alopecia.


INSPECCION.

• Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

• Párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, paraver la conjuntiva palpebral inferior.

• Observe la apariencia de la esclera expuesta:

• Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.

• Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver através de ella la esclera blanca

• Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido enalgunos sujetos negros.


INSPECCION.

• Inspeccionar la conjuntiva palpebral superior

• Coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre lafrente del sujeto, de manera que el pulgar quede haciaabajo.

• Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar,y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro

• Observe bien el color de la esclera, especialmente ensu porción superoexterna (es el lugar donde mejor sedetectan cambios ligeros anormales coloración)


EVERSIÓN DEL PÁRPADO

• Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramenteabiertos.

• Amablemente, agarre el párpado entre su dedo pulgar e índice enla unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia abajo. Con sumano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porcióninferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientrastira del párpado hacia arriba, para evertirlo.

• Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita óseasuperior para completar la inspección.

• Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volveráa la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea


Eversión del párpado superior:


CEJAS:

• Pelos ubicados en los arcos ciliares.

• Se describe cabeza, cuerpo y cola.

• Alteraciones de la posición: Caída de la colade la ceja o de toda la ceja:

• Pérdida de los cabellos o Alopecia de la ceja.

• Las Cicatrices, ya sean debidas aTraumatismos, Quemaduras, Tumores o aotras Intervenciones quirúrgicas.


ALTERACIONES ENLAS CEJAS:

• Pérdida de la cola de las cejasen algunos pacientes conhipotiroidismo (es necesarioasegurarse que no sea pordepilación)


TRIQUIASIS

• La triquiasis es una alteración adquirida de las pestañasen la que éstas crecen hacia el ojo en lugar de hacerlohacia fuera.

• Esto se produce por la mala orientación de los folículospresentes en los párpados.

• La continua irritación de la córnea provocada por laspestañas, favorece la aparición de erosiones en formade punto, que cuando aumentan de tamaño pueden darlugar a úlceras corneales.

• Esta alteración puede aparecer en un ojo o en ambos ypuede aparecer de forma aislada o asociarse acicatrices en los párpados.


MADAROSIS

• Se conoce como madarosis a la pérdida parcial o totalde las pestañas.

• Este proceso puede ser debido a una alopeciageneralizada, a diversas enfermedades como lapsoriasis, el lupus, la lepra, la sífilis.

• La madarosis también puede ser secundaria aquemaduras, tratamientos médicos, o a latricotilomanía o arrancamiento voluntario de laspestañas que suele asociarse a trastornospsiquiátricos.


SINOFRIDIA.

• Falta de separación entre ambascejas.

• Este caso corresponde a un síndromede Waardenburg donde se observatelecanto interno, poliosis de las cejasy pestañas, y heterocromia del iris.


PÁRPADOS:

• Membranas que cubren el polo anteriordel ojo.

• Protegen, lubrican y regulan la cantidadde luz que entra al globo ocular.

• El párpado superior se eleva por accióndel músculo elevador del párpado, quees inervado por el nervio oculomotor (IIIpar craneano)


ALTERACIONES

EN LOS PARPADOS

EDEMA.

BLEFARITIS AGUDA (Blefarocitis).

• Es una inflamación aguda o crónica de los párpados.

• Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedadesdermatológicas.

BLEFARITIS CRONICA.

PARPADOS

PARPADOS

ALTERACIONES EN LOS PARPADOS

ECTROPIÓN:

• Eversión del borde del párpado (especialmente el inferior).

• En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo.

ENTROPIÓN:

• Es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.

PARPADOS

Entropion - Ectropion


Chalazión:

• Engrosamiento inflamatorio crónico de las glándulas de Meibomio.

PARPADOS


Hematomas y equímosis

• Por traumas. Ojo de “mapache”.

PARPADOS


Enfisema palpebral

• Presencia de aire.

PARPADOS


Lagoftalmo:

• Es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y sealcanza a ver la esclera.

• Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puedeproducir desde una irritación hasta una úlcera.

• PARALISIS PERIFERICA DEL VII PAR

• ENFERMEDAD TIROIDEA

PARPADOS


Orzuelo:

• Se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña.

• Se produce un aumento localizado, bastante doloroso.

• Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.

PARPADOS


Ptosis palpebral:

• Cuando el párpado superior está más caído.

• Puede deberse al compromiso del III par craneal (nerviooculomotor) o a una miastenia gravis.

PARPADOS


Xantelasmas:

• Son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadasen los párpados (se ven en algunas personas con colesterolelevado)

PARPADOS

PARPADOS

IMPOSIBILIDAD DE LEVANTAR PARPADO SUPERIOR (PTOSIS)

• PARALISIS DEL III PAR

• BLEFAROESPASMO

SINDROME DE BERNARD- HORNER

• PTOSIS PARCIAL

• MIOSIS , ENOFTALMO Y ANHIDROSIS.

• SIMPATICO CERVICAL


PARALISIS III PAR

BLEFAROESPASMO


PTOSIS


XANTELASMA


ORZUELO


Pestañas:

• Pelos que nacen del bordede los párpados.

• Ayudan a proteger el ojo,especialmente de la entradade cuerpos extraños


ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS:

TRIQUIASIS:

• Anormal incurvación de las pestañas hacia el globo ocularpudiendo llegar a contactar con la córnea o con laconjuntiva.

• Puede afectar ambos párpados.


ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS:

DISTIQUIASIS:

• Existencia de una hilera adicional de pestañas completa o parcial.


Entropion - Ectropion

CONJUNTIVA:

• En el examen de la conjuntiva se debenvalorar las dos siguientes estructuras:

Bulbar:

• Membrana que cubre la esclera.

Palpebral:

• Membrana que cubre la cara interna delpárpado.


CONJUNTIVA:

Bulbar:

Palpebral:


ALTERACIONES A INTERPRETAR EN LAS CONJUNTIVAS.

PALPEBRAL

• ANEMIA.

• PETEQUIAS

BULBAR

• ICTERICIA

• HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES

• QUEMOSIS


ALTERACIONES DE LA CONJUNTIVA:

CONJUNTIVITIS:

• es una inflamación o infección de las conjuntivas.

• El ojo se ve irritado, hiperémico (con más vasos sanguíneos) y consecreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.


OTRAS ALTERACIONES PATOLOGICAS DE LA CONJUNTIVA.

EPIFORA:

• Lagrimeo de los ojos.

XEROFTALMIA:

• Existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente sientesus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente en laenfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).



EPICANTO:

• Es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se veen algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y enpersonas con síndrome de Down (mongolismo).



ESCLERITIS:

• Es la inflamación de la esclerótica, la pared exteriorblanca del ojo.


http://es.mimi.hu/medicina/esclerotica.html


EPIESCLERITIS:

• Es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejidoque se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera.

• Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.



Hemorragia subconjuntival:

• Se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y lasangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona dela esclera comprometida se ve de un intenso color rojo.

• Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta porconjuntiva.



Ictericia (vista en la esclera):

• Se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina enla sangre (en la práctica se comienza a distinguir conbilirrubinemias > 2 mg/mL).



Pinguécula:

• Es una especie de “carnosidad” amarillenta que apareceen la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

• Es diferente a un pterigion.



Pterigion:

• Es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla.

• No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).


3. GLOBO OCULAR

Cristalino:

• Lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior:

• Es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior:

• Es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso:

• Es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.


3. GLOBO OCULAR

Humor vítreo:

• Líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina:

• Membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital:

• Los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos).

IRIS Y PUPILA


ALTERACIONES DEL GLOBO OCULAR

EXOFTALMO:

• Protrusión o proyección del globo ocular.

ENOFTALMO:

• Hundimiento anormal de un ojo, generalmenteocasionado por un tumor imagen clínica.


EXOFTALMO


ENOFTALMO


ALTERACIONES DEL GLOBO OCULAR

ESTRABISMO

• CONVERGENTE

• DIVERGENTE


ESTRABISMO


MOVIMIENTO OCULAR:

• Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones oque siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éstelo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

• Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculosextraoculares, que son:

• recto interno

• recto externo

• recto superior

• recto inferior

• oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracciónde hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Estemúsculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando haciaabajo.

• oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracciónde hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)


Movimientos Oculares


MOVIMIENTO OCULAR:

• DIPLOPIA: Visión doble

• NISTAGMO:

• PARALISIS DEL III PAR

• PTOSIS.

• PARALISIS DE MOV. OCULARES ( EXCEPTO HACIA FUERA).

• MIDRIASIS.


CÁMARA ANTERIOR DEL OJO.

Se de debe examinar:

MEDIR PRESIÓN INTRAOCULAR

• La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso yde su reabsorción.

• Se puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedossobre los globos oculares, estando el paciente con los ojoscerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los dedosanular y medio y se compara un ojo con el otro).

• Este no es un método muy confiable, pero puede dar una idea sila presión está elevada.

• Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normalson 12 a 22 mm de Hg).


Cámara anterior del ojo.

Algunas alteraciones:

• Glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. Enel glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se veenrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia).

• El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante untiempo antes de ser pesquisado.




HIFEMA:

• Es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por ungolpe o hemorragia).




HIPOPION:

• Es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección).

• Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar en el fondo yen ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segúncorresponda.


4. ESCLERÓTICA:

• Corresponde al blanco delojo.

• Entre ella y la conjuntivaexiste una red de vasossanguíneos.


ALTERACIONES DE LA ESCLERÓTICA:

ESCLERITIS:

EPISCLERITIS:

QUERATITIS:

• Inflamación de la estructura fibrosa transparente de la parte anterior del ojo (córnea). Puede tener distintas causas: una infección, el déficit nutricional o algún tipo de enfermedad autoinmune.


http://es.mimi.hu/medicina/enfermedad_autoinmune.html

ALTERACIONES DE LA ESCLERÓTICA:

QUERATOCONJUNTIVITIS:

• Inflamación de la córnea y la conjuntiva, membranasque recubren parte del globo ocular.

CUERPO EXTRAÑO EN CORNEA:


INSPECCIÓN DEL CRISTALINO, CÓRNEA,IRIS Y PULILA.

• Observe, utilizando una linterna, tangencialmente elcristalino y la córnea.

• Inspeccione desde varios ángulos, observando lascaracterísticas de la superficie y la ausencia deopacidades. Observe y compare la forma del iris, sucolor, y la forma y tamaño de la pupila.

• Córnea: lisa, clara, transparente, de curvaturaconvexa.

• Iris; el color varía (azul, pardo, gris, verde conmarcas). La forma es redonda.


5. Córnea:

• Es la continuación de la esclera en el segmento anteriordel ojo.

• Es curva, transparente y no tiene vasos sanguíneos. Lasensibilidad la provee el nervio trigémino (V parcraneano).

• El reflejo corneal es el pestañeo que se produce altocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigéminoy la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal:

• Límite entre la esclera y la córnea.


ALTERACIONES DE LA CORNEA

• OPACIFICACION DE CRISTALINO

• CATARATAS: son opacidades que pueden afectarla cornea o el cristalino.

• ARCO SENIL:es un arco que se observa en elmargen de la córnea en algunas personas mayoreso que tienen un trastorno de los lípidos

• ANILLO DE KAYSER – FLEISCHER: es un arcoque se observa en el margen de la córnea enalgunos pacientes que tienen un trastorno delmetabolismo del cobre.

• LEUCOMAS


Iris:

• Músculo circular, contráctil ypigmentado, que viene a continuacióndel cuerpo ciliar y que deja un orificioal medio (pupila).

• Recibe inervación autonómicasimpática que dilata las pupilas(midriasis) y parasimpática que lasachica (miosis).


Pupila:

• Orificio al centro del iris quevariando su diámetro modificala cantidad de luz que penetraen el ojo.

• Tamaño normal: 2 a 4 mm. dediámetro.


ALTERACIONES DE LA PUPILAS

Miosis

• Por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina),algunos trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas centrales).

Midriasis

• Luz escasa, con las emociones (descarga simpática), colirios (ej: atropina),medicamentos con efecto atropínico.

Anisocorias

• Lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de lapupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical(miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nerviooculomotor (midriasis del lado comprometido).


PUPILAS

Isocoria:

• Pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)

Anisocoria:

• Cuando las pupilas son de diferente tamaño



Miosis

• Luz

• Fármacos

• Trastornos neurológicos

Midriasis

• Luz

• Emociones

• Medicamentos

Anisocorias

• Lesiones neurológicas comprometen inervación autonómica de la pupila.


Miosis

Midriasis


Síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner):

• se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila - ptosis del párpado superior - enoftalmo (globo ocular más hundido) - anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente.

• Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).


Anisocorias

Síndrome de HornerMiosis

Ptosis

Enoftalmo

Anhidrosis

Claude-Bernard-Horner


REFLEJOS OCULARES NORMALES

REFLEJO FOTOMOTOR:

• Se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan.

• Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo.

• Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris.

REFLEJO CONSENSUAL

• Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.


REFLEJO DE

ACOMODACIÓN

Pupilas se achican

Ojos convergen

Aumenta curvatura

del cristalino


REFLEJOS OCULARES NORMALES

Reflejo de acomodación:

• Se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando lapersona enfoca la vista a un punto cercano.

• Se busca solicitando al paciente que mire un puntodistante y que luego enfoque su vista hacia algúnobjeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo delmédico).

• Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen yel cristalino aumenta su curvatura.

• La vía eferente de este reflejo también está mediadopor los nervios oculomotores (III par craneal).


8. CRISTALINO

• Es otro medio transparente, peroque, al igual que la córnea,puede presentar opacidades(cataratas). Cumple una funciónmuy importante en la agudezavisual al ayudar a enfocar lasimágenes en la retina.


PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

A) Anomalías de la forma

• Son muy raras.

MICROFAQUIA:

• Alteración consistente en la disminución del tamaño normal del cristalino.- Microlentia.

ESFEROFAQUIA:

• Aspecto esférico del cristalino.

LENTICONO:

• Protusión del cristalino del ojo recubierta por su cápsula.

COLOBOMA:

• Es un defecto congénito (presente desde el nacimiento) del iris del ojo que sedescribe como un orificio, fisura o hendidura.


http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=cristalino

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=ojo

http://www.medicoscubanos.com/diccionario_medico.aspx?q=c%C3%A1psula

http://es.mimi.hu/medicina/iris.html

http://es.mimi.hu/medicina/fisura.html


MICROFAQUIA

ESFEROFAQUIA

LENTICONO

COLOBOMA

PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

B) Anomalías de la posición

• Su posición puede perderse debido a causascongénitas (alteración en la embriogénesis ocular:síndromes de Marfan y Marchesani), traumáticas (laszónulas de miopes y ancianos son más vulnerables)o secundarias a otros procesos oculares.

C) Alteraciones de la transparencia:

• Cataratas



CATARATA

SINDROME DE

MARFAN Y

MARCHESANI

ALTERACIÓN DE LA VISIÓN

AMAUROSIS:

• Ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo.

AMBLIOPÍA:

• Es la pérdida de la capacidad de un ojo para ver los detalles y es la causa más común de problemas de visión en los niños.

HEMIANOPSIA:

• Una hemianopsia es la desaparición de la mitad del campo visual; en condiciones normales, en monocular, tiene las siguiente amplitud: 50º hacia arriba, 70º hacia abajo, 60ª en sentido nasal y 90º en el temporal.

• Está representado mediante cuatro cuadrantes de sección circular.

• Si faltan dos cuadrantes (un lado entero) hablamos de una hemianopsia, si falta un solo cuadrante se conoce como cuadrantanopsia.

• Las hemianopsias y cuadrantanopsias se corresponden con lesiones desde el nervio óptico hasta el cortex visual.



HEMIANOPSIA

ALTERACIÓN DE LA VISIÓ

ESCOTOMA:

• Zona circunscrita de pérdida de visión, debida generalmente a una lesión en la retina.

DISCROMATOPSIA:

• Dificultad o incapacidad para distinguir los colores.

FOTOFOBIA:

• Sensibilidad a la luz; Visión sensible a la luz; Ojos sensibles a luz ..


http://es.mimi.hu/medicina/sensibilidad_a_la_luz.html

9. Glándula lagrimal:

• Produce las lágrimas. Se ubica detrás delpárpado superior (en la parte más alta yhacia lateral).

• Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojocon la ayuda del pestañeo.

• Drenan hacia el ángulo interno del ojo dondepasan por dos pequeños canalículos haciael saco lagrimal y luego llegan al interior dela nariz (bajo el cornete inferior).


Palpación del aparato lagrimal.


Alteraciones de la glándula lagrimal:

DACROCISTITIS:

• Es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se notaun aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a unlagrimeo constante (epífora).


Fondo de ojo

9. ojos y organos.

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