APELLIDOS Y NOMBRE

AYUNTAMIENTO DE

C H I V A Plaza Gil Escartí, s/n Tel.: 96 252 00 06 ayuntamiento@chiva.es

46370 Chiva (Valencia) Fax: 96 252 06 30 www.chiva.es

SOLICITUD DE ALTA EN

ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES

CURSO 2014/2015

A. DATOS DEL SOLICITANTEAPELLIDOS Y NOMBRE NIF / NIE

MUNICIPIOFECHA NACIMIENTO TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO (Mayúsculas)

B. DATOS DEL REPRESENTANTE (Rellenar en caso de que el solicitante sea menor de edad) NIF / NIE

MUNICIPIOTELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO (Mayúsculas)

FECHA DE ALTA

La persona firmante declara bajo su responsabilidad que la persona inscrita está en perfectas condiciones físicas para la práctica de la actividad a que se ha inscrito. Asimismo declara que conoce y acepta todas las normas reflejadas en este documentos, autorizando al cobro por domicializacion bancaria trimestral que se realizará en la primera quincena de cada trimestre. Caso de devolución del recibo por causas no imputables al Ayuntamiento los gastos bancarios se cargarán al usuario. Una vez iniciado el curso no se realizarán devoluciones excepto en los casos de la no prestación del servicio por causas imputables al Ayuntamiento. La organización se reserva el derecho a efectuar modificaciones de horarios y/o profesorado que considere necesarias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de13 de diciembre, sobre protección de datos de carácter personal (L.O.P.D), le informamos que al cumplimentar la presente solicitud consiente que los datos personales facilitados en este formulario sean incluidos en el fichero denominado "Area de Cultura, Educación, Juventud, y Deportes", cuyo titular y responsable es el Ayuntamiento de Chiva. Este fichero tiene como finalidad la gestión administrativa de las actividades e instalaciones deportivas municipales, el contacto con las personas inscritas y el envio de información relacionada con la Concejalía de Deportes. Vd. podrá ejercer los derechos de acceso, rectificacion, cancelacion y oposición reconocidos en dicha Ley poniéndose en contacto por escrito a la dirección que figura en el reverso, adjuntando fotocopia del DNI o documento equivalente.

DEL SOLICITANTEC. ACTIVIDADES

Multideporte

PilatesJuegos Psicomotrices

Patinaje

Pequebailes

Karate

Gimnasia Rítmica

Ajedrez

Orientación

Senderismo

Pádel

ACTIVIDADES HORARIO/ GRUPO SOLICITADO ACTIVIDADES HORARIO/ GRUPO SOLICITADO

OBSERVACIONES

FIRMA

D. DATOS BANCARIOS - IBAN

, a de de

Titular

La baja se fomalizará única y exclusivamente mediante la presentación de la instancia pertinente en el registro de entrada del Ayuntamiento

ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES. CHIVA. CURSO 2014-2015

El curso comenzará el 1 de octubre de 2014 y finalizará el 19 de junio de 2015 INSCRIPCIÓN y BAJA DE LA ACTIVIDAD - Del 9 al 12 de septiembre para aquell@s inscrit@s en el último trimestre del curso anterior. - A partir del 15 de septiembre abierta para todos los interesad@s. - Para inscribirse rellenar la presente ficha y presentarla en el registro de entrada del P.A.C. (Punto de atención al ciudadano) del Ayuntamiento junto a la ficha de mantenimiento de terceros. - El desarrollo de los grupos dependerá de la existencia de un mínimo de 8 inscritos. El máximo de alumnos será de 20 por grupo, excepto en gimnasia rítmica y en pilates, que será de 15. - La baja de la actividad se formalizará única y exclusivamente mediante la presentación de la instancia pertinente en el registro de entrada del Ayuntamiento de Chiva. COBRO - El cobro de la actividad se realizará trimestralmente, por medio de domiciliación bancaria, dentro de los primeros 15 días de cada trimestre. - Aquell@s que se inscriban en la actividad posteriormente se les cobrará en la primera quincena del mes siguiente. -Al inicio del curso se cobrará una matrícula de 10€, exceptuando los siguientes casos: * Estar cursando 2 ó más actividades. Sólo se cobraría una matrícula. * Estar en las EDM más de un miembro por consanguinidad de 1º grado. Sólo se cobraría una matrícula. * Haber cursado el último trimestre del curso anterior. Esta gratuidad será válida sólo en el caso de inscribirse dentro del primer trimestre del curso. - La baja y alta en el mes incluyen el pago del mismo. - Cualquier modificación en los datos bancarios habrá de ser comunicada mediante la presentación de la pertinente ficha de mantenimiento de terceros en el registro de entrada del Ayuntamiento de Chiva. IMPAGO - Los gastos bancarios derivados del impago de la actividad serán asumidos al usuario. - Un 2º impago ocasionaría la baja de las EDM. TASA Y ORDENANZA - Las tasas a cobrar están aprobadas en la Ordenanza Fiscal Reguladora de la tasa por la prestación del servicio de piscina e instalaciones deportivas. - La inscripción en la actividad conlleva la autorización para la realización de fotografías y videos durante la celebración de la misma y su posterior difusión por parte del Ayuntamiento siempre con fines estrictamente divulgativos. - La organización se reserva el derecho de realizar las modificaciones de instalaciones, horarios y/o profesorado que considere necesarias para el adecuado funcionamiento de la actividad. - La duración del curso se ceñirá al calendario del curso escolar, excepto en la última semana de junio. - El precio de la actividad, a partir del 2º trimestre, podrá verse incrementado de forma equivalente a la variación del IPC anual.

Concejalía de Deportes del Ayuntamiento de Chiva.

Correo electrónico: deportes@chiva.es- Tel. 96 252 00 06 (ext. 242) Fax. 96 252 06 30 Polideportivo de Chiva - Tel. 96 252 26 82- Correo electrónico: polideportivo@chiva.es

Campo de Fútbol Municipal Vista Alegre- Tel. 96 252 26 37 www.chiva.es