Abdomen Agudo Obstructivo

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Dr. Rafael Ángel Delgado MoralesR2 de Cirugía General

Equipo # 4

Abril 2009

Abdomen Agudo Obstructivo

Primera Descripción: Hipócrates Primera Intervención: Praxagoras ( 350

BC)


Epidemiologia: Enfermedad con grandes Costos Económicos y Humanos:

2 billones de dólares en gastos( EEUU 2000) 1 millón de días de cuidado intrahospitalarios

1% de todas las Hospitalizaciones 3% de las Hospitalizaciones de Emergencias 4% de todas las Celiotomias 12% de los pacientes con hemicolectomias Tasa de Mortalidad:

3% para Obstrucciones Simples 30% para Obstrucciones Complicadas

Síndrome Adherencial: Tasa de Recurrencia:

12% luego de Tratamiento Medico 8-32% luego de tratamiento quirúrgico


Segunda Causa de Abdomen Agudo Quirúrgico

Clasificación: Fisiopatología: *

Obstrucción Funcional( Íleo Funcional) 75% Obstrucción Mecánica (25%)

Obstrucción Mecánica Parcial o Completa* Obstrucción Mecánica Simple o en asa Ciega Obstrucción Aguda y Crónica Obstrucción Gangrenosa y no gangrenosa*

Etiología: Evolución Histórica

Obstructivo Intestinal Funcional

Causas IntraAbdominales Causas ExtraAbdominales

Causas Intraperitoneales Problemas Torácicos:

Peritonitis Cardiopatía Isquémica

Absceso Intraabdominal Neumonías

Autoinmune: Vasculitis Serositis

ICC Trauma Torácico TEP

Isquémicas: Arterial o Venosa Enf de células Falciforme

Metabólicos: Desequilibrio Hidroelectrolítico Na, K, Ca y Mg

Postoperatorias Hipotiroidismo

Causas Retroperitoneales: Cetoacidosis

Litiasis Renal Sepsis/Uremia

Pielonefritis Metástasis Hematoma o Trauma

Medicamentos: Opiáceos, Anticolinérgicos, Boqueadores H2, Catecolaminas

Pancreatitis Otras Causas: Radioterapia, Quimioterapia, TCE, Trasplante Renal, Trauma Raquimedular

Obstrucción Intestinal Mecánica

Causas Extrínsecas : Adherencias *Hernias*TumoracionesAbscesos HematomasPseudoquistesDrenes Vólvulos

Causas Intramurales:Tumoraciones*HematomasAtresias

InvaginaciónEnf.Inflamatoria IntestinalEnteritis por Radiación

Causas Intraluminales:

Cuerpos ExtrañosTumoresParásitosLitiasis BiliarBezoars

Obstrucción Mecánica de Intestino Delgado (85-90%):

Obstrucción Intestinal Mecánica

Obstrucción Mecánica de Intestino Grueso(10-15%) Causas Comunes:

Tumoraciones* Enfermedad Diverticular* Volvulus* Hernias Estenosis de la anastomosis

Poco Comunes: Impactacion Fecal Invaginación Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pseudoquistes Pancreático Tumoraciones Hematomas Radioterapia Cuerpos Extraños


Fisiopatología: (Teoría Vascular vs Teoría Inflamatoria) Distención, Absorción y Secreción:

Activación de la oxido nitro sintetasa Flujo Absortivo vs Flujo Secretor

Motilidad Intestinal Cambios Circulatorios Microbiología y Traslocación Bacteriana

↑ Carga Bacteriana y ↓ Integridad de la Mucosa

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo

Paciente con Abdomen Agudo Obstructivo

Establecer Historia Clínica Completa + Exámenes complementarios + Medidas de Resucitación iniciales

Obstrucción Intestinal Mecánica o Funcional?

La obstrucción mecánica es Parcial o Completa?

Existen indicaciones para cirugía de Emergencia o para establecer tratamiento Medico?

En los pacientes con tratamiento medico inicial: Establecer quienes necesitaran tratamiento quirúrgico de urgencia? Cirugía Electiva? o tratamiento médico definitivo?

Algoritmo para el Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo

Colegio Americano de CirujanosManual de Principios y Practica Quirúrgica

2008W. Scott Helton M.D.

Professor and Chief, Division of General Surgery, Department of Surgery: University of Illinois at

Chicago College of Medicine


SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,

vómitos mas obstipación

HISTORIA CLINICA

Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI

EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES

• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.•Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal•Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV•Hidratación parenteral con sln isotónicas•Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?

CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN

Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Determinar si la obstrucción es completa o parcial

OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA

PSEUDO -OBSTRUCCIÓN

ILEO


Historia Clínica: Obstrucción Mecánica vs Funcional

Localización, Severidad y Evolución Patología medico-quirúrgica Asociada Revisión de Sistema





HISTORIA CLINICA












ILEO


Examen Físico: Importancia de los Signos de Irritación

Peritoneal





HISTORIA CLINICA





Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia según indicacion.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?







ILEO


Radiografía de Abdomen: (Acostado y de pie): Existe dilatación de Asa, que tipo de asa esta dilatada

y si esta acompañada o no de Niveles? Existe niveles hidroaereos en la misma localización en

la proyección de pie y supina? Observar si existe gas en la zona pélvica? Existe imágenes de Obstrucción intestinal

Complicada?(Neumoperitoneo, Neumatosis Intestinal, Edema interasa + engrosamiento de la pared intestinal)

Existe distención Masiva del Colon?( Vólvulo vs Pseudoobstruccion)

Existe alguna imagen litiasica mas aire en el árbol biliar?





HISTORIA CLINICA












ILEO



OBSTRUCCIÓN COMPLETA

Operar inmediatamente

OBSTRUCCIÓN PARCIAL

Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata

OPERACIÓN INMEDIATA.

•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal•Impactacion Fecal

OPERACIÓN URGENTE

Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.


OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas

SIN OPERACIÓN

•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal

OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA

•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho


Indicaciones Quirúrgicas de Emergencia: Sospecha de Obstrucción Mecánica Complicada:

Representan el 10% de las Obstrucciones Mortalidad del 30%(directamente proporcional a las horas de

evolución)

Dolor continuo, fiebre, taquicardia, leucocitosis, signos de irritación peritoneal y experiencia clínica(Poca sensibilidad)

Hernia Encarcerada Vólvulo Intestinal Signos de Irritación Abdominal Impactacion Fecal








•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal

OPERACIÓN URGENTE




SIN OPERACIÓN



•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho( Sensibilidad 96%)


Tratamiento Medico: Mejoría en las primeras 48 hrs de

tratamiento Síndrome Adherencial presenta 90% de

éxito. Uso de Somatostatina (2 estudio doble

ciego) Diatrizoato de Meglumine(Gastrografin)

Valor Predictivo Valor Terapéutico

Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value

in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical

TrialSalomone Di Saverio ; Fausto Catena ; Luca

Ansaloni ; Margherita Gavioli ;Massimo Valentino

Emergency Surgery Unit, Department of SurgeryMalpighi University Hospital, University of Bologna,

Bologna, Italy

8 August 2008 Socie´te´ Internationale de Chirurgie 2008



Trial

Objetivos



Trial Materiales y Métodos:

Estudio Multicentrico, prospectivo, y radomizado

La muestra: Pacientes con Diagnostico de ASIO en los 6

primeros meses del 2008 N=76 pacientes

Se realizaron dos grupo de estudio Grupo control(GC): 38 Pacientes Grupo estudio(GE): 38 pacientes



Trial Resultados:

No existieron diferencias significativas en ambos grupos en lo referido a datos demográficos, enfermedad actual ni antecedentes.

Resolución del cuadro obstructivo(p=0.001) GE 31 pacientes(81.5%) GC 21 pacientes (55%)

Tiempo de resolución de los síntomas Obstructivos(p<0.01) GE: 6.4 horas GC 41 horas

Estancia Hospitalaria (p< 0.05) GE 4.7 días GC 7.8 días

No se registraron efecto adversos ni deterioro del cuadro obstructivo en el GE

Recurrencia del Cuadro Obstructivo: GE 34.2% en un periodo de 6.3 meses GC 42.1% en un periodo de 7.2 meses



Trial

Conclusiones


Tratamiento Medico: Obstrucciones Intestinales Mecánicas no

Complicadas del postoperatorio Temprano Causa: Síndrome Adherencial 95% Tratamiento medico es el mas indicado( 2

semanas) Riesgo de complicaciones < 1%

Condiciones Inflamatorias: Se Valora casos específicos:

Enfermedad Diverticular complicada Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis por radiación









OPERACIÓN URGENTE




SIN OPERACIÓN





Indicaciones Quirúrgicas de Urgencias: Ausencia de Respuesta al Tratamiento Medico Obstrucciones Intestinales Mecánicas

Complicadas del postoperatorio Temprano: Solicitar estudios de imágenes Transito intestinal para pacientes con

anastomosis• Indicaciones quirúrgicas: Absceso, flegmones,

obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginación y hernias internas.









OPERACIÓN URGENTE




SIN OPERACIÓN





Indicaciones de Cirugía Electiva: Síndrome Adherencial Recurrente:

Transito intestinal posterior al episodio agudo Valorar cuadro clínico de cada paciente Abordaje por vía laparoscopica

Estenosis Intestinal residual Obstrucciones Parciales colonica Obstrucción intestinal de intestino delgado sin

antecedentes quirúrgicos

Manejo del Íleo Funcional

PACIENTE CON ÍLEODistinguir entre íleo postoperatorio y el íleo sin antecedente quirúrgico.

Si desarrolla dolor o distención abdominal, náusea o vómitos, inserte SNG, catéter Foley y rehidrate al paciente.Realizar Exámenes de laboratorio y examen físico completo

Repetir diariamente examen físico y radiografías abdominales.

ÍLEO POSTOPERATORIOGeneralmente, esta condición se resuelve

espontáneamente en pocos días.

ÍLEO PERSISTE POR > 3-4 DÍASConsidere la posibilidad de obstrucción

mecánica parcial.Obtener CT, ecograma abdominal o estudios

contrastados.

ÍLEO ES CONFIRMADOContinuar tratamiento médico.

Considerar administración Gastrografin por SNG.

ÍLEO SIN ANTECEDENTE DE OPERACIÓN ABDOMINAL

Identificar presunto origen a través de historia, examen físico y pruebas de laboratorio.

CONDICIÓN RESUELTA

CUADRO CLÍNICO CAMBIA A

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA PARCIALConfirmar diagnóstico

mediante CT, ecografía abdominal o estudio de

contraste.


PARCIAL ES CONFIRMADA

Ver algoritmo principal

Algoritmo que describe el manejo de pseudo-obstrucción

PACIENTE CON PSEUDO-OBSTRUCCIÓNDistinguir entre pseudo-obstrucción del colon (mas comun) o pseudo-

obstrucción de intestino delgado

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DIFUSA,

SIN COMPONEN

TE MECÁNICOTratar con régimen

NPO, SNG y Ocreotide

ENFERMEDAD

SEGMENTAL ESTA

PRESENTEConsidere resección quirúrgica.

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON

Corregir las anomalías de electrolitos y alteraciones

metabólicas.Descompresión por SNG y Sonda

RectalIniciar Administración de Ocreotide

PSEUDO OBSTRUCCI

ÓN RESUELTA

PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVE

Dar neostigimina,

2.5mg I.V., en 2-3min.

PSEUDO OBSTRUCCIÓN RESUELTA

PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVERealizar Colonoscopia descompresiv

a

PSEUDO OBSTRUCCIÓN RESUELTA

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN NO SE REPITE

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN

REPITE

PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVE

OPERAR

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE


Enteropatía por Radiación Obstrucciones intestinales en el

postoperatorio Temprano Obstrucciones intestinales de asa Gruesa Carcinomatosis Peritoneal


Síndrome Adherencial: Clasificación:

Congénitas Adquiridas:95%

Postinflamatoria Postquirúrgicas

Causa 40-80% de los cuadros Obstructivos Fisiopatología: Discutida

Cicatrización peritoneal: reperitonizacion en parches Inicio: primeras 24 horas

Mas frecuente en cirugías inframesocolicas: Colon, Recto y órganos ginecológicos

Cuadro Clínico Obstructivo: desde 1 semana a 8 décadas de la cirugía. Menzies and Ellies: 20%→ < 30 días; 20% → 1mes-12 meses;

20%→ 1-5 años; 30% > 5 años; recurrencias < 5 años


Prevención del Síndrome Adherencial: Historia: Peritoneo de Tiburón, ciego de ovejas, vejiga de

peces, múltiples fluidos y membranas naturales Actualmente:

Aislamiento del proceso Inflamatorio(Barrera) Mecanismo de Barrera ideal Laminas de Hialuronato:

Mas Estudiado Resultados Contradictorios Grupo para estudio del síndrome Adherencial no apoya

todavía su uso Gel de veneno de serpiente marina

En estudio: actividad proteolítica Otros: Laminas de acido hialuronico+carboximetilcelulosa,

hidrogel, polímeros proteicos

Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions

and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological

abdominal surgery

Senthil Kumar1, Peng F Wong2, David J Leaper31Directorate of Surgery, Queens Hospital, Romford, UK.

2Department of Surgery, University Hospital of North Tees, Hardwick, UK.

3Department of Wound Healing, Cardiff University, Cardiff, UK

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009

Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesionsand adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological

abdominal surgery

OBJETIVOS


abdominal surgery

Materiales y Métodos: Revisión de 7 estudios los cuales eran

radomizados y doble ciego. 6 Estudios analizaban membranas de acido

hialuronico+carboximetilcelulosa 1 estudio el hialuronato ferrico en gel


abdominal surgery

Resultados


abdominal surgery

Conclusiones

Gracias……

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Education

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