Abdomen Agudo Quirúrgico
-
Upload
jorge-segovia -
Category
Documents
-
view
39 -
download
1
description
Transcript of Abdomen Agudo Quirúrgico
Abdomen Agudo Quirúrgico
FRANCISCO FUJII NAGASHIMACIRUGIA GENERAL Y VIDEOENDOSCÓPICA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL AIIHOSPITAL MARIA AUXILIADORA
USMP
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 1
Definición
Se entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolución
urgente (Moore).
Toda afección aguda que tiene como síntoma sobresaliente el dolor abdominal y que requiere de un
pronto diagnóstico diferencial, que permita el tratamiento médico o quirúrgico de urgencia
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 2
Causas de dolor abdominal
3 primeras etiologías son: el Dolor Abdominal Inespecífico (DAI) en un 45%, La apendicitis aguda en un 25%, y la colecistitis aguda en un 10%
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 3
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 4
Tipos de Dolor• DOLOR VISCERAL
• VISCERA HUECA• VISCERA SÓLIDA (CÁPSULA)• MESENTERIO• PERITONEO VISCERAL Y
EPIPLÓN INSENSIBLE• DOLOR PARIETAL
• PERITONEO PARIETAL• ESPASMO MUSCULAR REFLEJO
(PARED ABD.)• DOLOR REFERIDO
• REFERIDO A AREAS ALEJADAS• ESTÍMULO ADQUIERE NIVEL
ALTO• DERMATOMAS
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 5
Visceral:• Inicia la sintomatología lentamente, es sordo , mal
localizado, rebelde, mediado por fibras nerviosas “C” aferentes, localizadas en la pared
• De vísceras huecas y cápsulas de órganos sólidos.
• Factor desencadenante: Distensión, inflamación e isquemia
• Localización: Linea media, por su inervación sensorial bilateral a la médula espinal.
Visceral:• Inicia la sintomatología lentamente, es sordo , mal
localizado, rebelde, mediado por fibras nerviosas “C” aferentes, localizadas en la pared
• De vísceras huecas y cápsulas de órganos sólidos.
• Factor desencadenante: Distensión, inflamación e isquemia
• Localización: Linea media, por su inervación sensorial bilateral a la médula espinal.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 6
Parietal:
• Localización mas precisa, agudo, mediado por fibras nerviosas C y A, porque se dirigen a un solo lado del sistema nervioso.
• Factor desencadenante: secresiones gástricas, intestinales, orina bilis o pus etc.
Parietal:
• Localización mas precisa, agudo, mediado por fibras nerviosas C y A, porque se dirigen a un solo lado del sistema nervioso.
• Factor desencadenante: secresiones gástricas, intestinales, orina bilis o pus etc.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 7
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 Dolor Continuo Fijo o ConstanteDolor Continuo IntermitenteDolor Intermitente o Cólico
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 8
Clasificación
Abdomen Agudo Médico
Abdomen Agudo Quirúrgico
CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE INDICAN QUE EL ENFERMO DEBE INTERVENIRSE QUIRURGICAMENTE AUNQUE EL DIAGNÓSTICO CAUSAL NO SEA PRECISO.
CUADRO CLÍNICO PRODUCIDO POR CUALQUIER LESIÓN BRUSCA INTRAABDOMINAL QUE REQUIERE DE UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIA.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 9
Clasificación
• De causa inflamatoria: Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, perforación de víscera hueca, etc.
• De causa traumática: T.A.A., T.A.C.
• De causa obstructiva: Hernias complicadas, bridas y adherencias, vólvulos, tumores,
• Vasculares: Hemorrágicas, obstructivas.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 10
Historia clínicaFILIACIONSexo: En mujeres en edad fértil, ruptura de quiste folicular o
luteínico con hemoperitoneo, complicaciones del embarazo ectópico, torsión de quistes paratubarios, EPI.
Grupos etarios: invaginación intestinal en la primera infancia, colecistitis y pancreatitis en 4° década, neoplasias enfermedad diverticular complicada en 5°
década. La apendicitis aguda, patología quirúrgica más frecuente,
predomina en las tres primeras décadas de la vida.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 11
Enfermedad actual
• Forma de inicio: Día y hora, ¿Qué hacía?, ¿Cómo empezó?, ¿Solo dolor?, ¿Nauseas?, ¿vómitos?, ¿Mareos, lipotimia?
• ¿Cómo es el dolor? Intensidad, localización, migración (cronología de Murphy).
• Vómitos: cronología, características, volumen.• Funciones biológicas: eliminación o no de
materia fecal o gases, diuresis, hematuria, FUR, Sueño
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 12
Dolor repentino agudo insoportable
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 13
Dolor gradual constante
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 14
Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 15
AntecedentesEnfermedad ácido péptica o ingesta de
antiinflamatorios (perforación de víscera hueca).Litiasis vesicular – colecistitis - pancreatitis.Alcoholismo - varices esofágicas sangrantes.Uso de antiespasmódicos - íleo paralítico
medicamentoso.Uremia puede producir íleo paralítico.Antecedentes quirúrgicos - bridas y adherencias.Maniobras instrumentales diagnósticas o terapéuticas
recientes.Traumas recientes.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 16
Examen físicoCompleto: no limitarse al abdomen.Funciones vitales: Aumento de temperatura rectal en
Abdómen agudo inflamatorio, en peritonitis severa hipotermia,
El cólico renal está inquieto, el peritoneal inmóvil.Facies: Dolorosa en la ulcera perforada, en la obstrucción
mecánica durante el “cólico”; pálida sudorosa, cuando hay hemorragia; en la peritonitis “facies hipocrática” Afilada con los ojos hundidos y color terroso
Tórax: Neumonía basal, neumotórax espontáneo, pericarditis reumática, IMA, Simulan cuadros de dolor abdominal agudo.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 17
Examen Físico
- Inspección: Simetría, movilidad respiratoria disminuida en la peritonitis.
- Auscultación: Presencia o ausencia de
ruidos intestinales. Frecuencia Características de los ruidos
hidroaéreos
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 18
Examen físico
PERCUSIÓN
Aumento de la matidez de la celda esplénica (ruptura del bazo), Signo de Jobert (desaparición de la matidez hepática).
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 19
AbdómenPalpación: Iniciar suavemente y
lejos de la zona en donde refiere el dolor, investigar zonas de hernias.
Palpación superficial: podrá evidenciar “defensa” o “contractura muscular”, localizada o generalizada, Abdomen en tabla a las 48 o 72 horas hay distensión dolorosa del abdomen.
Palpación profunda: permite palpar y/o delimitar la presencia de tumor (cáncer, benigno o invaginación) o plastrón abdominal.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 20
Puntos DolorososPunto de McBurney 1/3 prox y 2/3 distal
Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.
Apéndices ascendentes internos.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 21
Abdomen
• El dolor a la descompresión de la pared abdominal es signo de peritonitis o peritonismo ; Gueneau D´Moussy (generalizado), Blumberg (apendicitis).
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 22
Exámen Físico
• TACTO RECTAL – AMPOLLA RECTAL
VACIA U OCUPADA (DEPOSICIONES O MASA)
– FONDOS DE SACO SENSIBLES
– PALPACIÓN DE MASA INTRA ABDOMINAL
( PLASTRÓN, QUISTE OVÁRICO, ETC. ).
– PRESENCIA DE SANGRE ( ROJA, MELENA, MUCOSIDADES CON SANGRE,ETC.).
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 23
Laboratorio clínico• Hematocrito. Sangrado agudo: anemia normocítica, normocrímica • Prueba inmunológica del embarazo• Hemograma: Proceso inflamatorio agudo: leucocitosis , neutrofilia,
abastonados. Sepsis abdominal: plaquetopenia, granulaciones tóxicas
• Hiperamilasemia: Pancreatitis, perforación duodenal, infarto intestinal, embarazo ectópico roto, obstrucción intestinal.
• Hipertransaminasemia: mas de l000 mU/l: hepatitis aguda• Examen completo de orina: Piuria, leucocituria: IVU • Glucosa y creatinina• Electrolitos. • Troponina I (+): I A M
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 24
Imagenología
RadiologíaUltrasonografíaTomografíaResonancia magnética nuclear
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 25
Interpretación complicada
Experiencia y adecuada
metodología
Importante apoyo diagnóstico
Baja Incidencia de hallazgos en
abdomen agudo
Modalidades – selectivo
Evitar gasto innecesario y
morbilidad asociadas al examen
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 26
• Radiografías simples de abdomen de pie (deben incluir pelvis y ambos hemidiafragmas) y en decúbito horizontal, veremos neumoperitoneo, niveles hidroaereos y dilatación de asas, asa centinela en la pancreatitis; El examen con relleno contrastado del estomago puede mostrar desplazamiento por hematoma de la celda esplénica, La imagen baritada es útil para evidenciar oclusión intestinal en caso de dudas. Se puede solicitar Rx. de colon por enema, siempre que no se sospeche, o exista riesgo de perforación.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 27
Sensibilidad (estudio en 249 pacientes)Apendicitis aguda 48%Colecistitis 64%Pancreatitis 60%Obstrucción intestinal 98%Ulcera perforada 60%
Especificidad (estudio en 249 pacientes)Diagnostico: 24%Útil: 18%No útil: 57%Desorienta 1%
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 28
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 29
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 30
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 31
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 32
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 33
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 34
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 35
Perf..de Víscera hueca (Joubert)18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 36
Aire libre e n Cavidad-Perf. De Víscera hueca
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 37
Perforació de úlcera duodenal18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 38
La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles
hidroaéreos y líquido intraperitoneal.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 39
asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.
La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de ileo biliar.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 40
Radiografía contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vías biliares, debido a fístula originada en un divertículo.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 41
ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA)
• De elección en:TraumaPatologías
ginecológicasColecistitis aguda:
engrosamiento de la pared
líquido pericolecistitico
dilatación ductal
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 42
ECOGRAFIA ABDOMINAL• APENCITIS:SENSIBLE 85% ESPECIFICO 92%
• COLELITIASIS:SENSIBLE 95%
• INVAGINACION INTESTINAL
• LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
• VASOS MESENTERICOS SUPERIORES
• GANGLIOS MESENTERICOS
• MASAS ABDOMINALES QUISTICAS Ò SÓLIDAS
• ENFERMEDADES SISTEMICAS
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 43
• Colecistitis Aguda– Engrosamiento de la
pared vesicular > de 3 mm
– Signo de doble pared– Distensión de la vesícula
diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus, hemorragia.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 44
TOMOGRAFIA
Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)
No realizar indiscriminadamente – Sospecha clínica
Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales
Indicaciones Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas Dx. con otras pruebas
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 45
VENTAJAS:Valoración de:
– los órganos sólidos
– El retroperitoneo
– Espacio interasas
• Uso de contraste oral y/o endovenoso.
• Sensibilidad 78-100% y espec: 98%.
DESVENTAJAS:– SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.
– ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.
– No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis.
– Exposición del enfermo a radiación ionizante.
– Alto costo.– Necesidad de contar con un radiólogo
experto.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 46
Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra órganos Corte de TAC a través de la parte central del abdomen que muestra órganos de aspecto normal.de aspecto normal.
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 47
En apendicitis aguda:98 % sensibilidad y 98 % especificidad
En obstrucción intestinal: 94 % sensibilidad y 83% especificidad
En diverticulitis aguda: 100% sensibilidad y 100% especificidad
En isquemia mesentérica: 82% sensibilidad y 93% especificidad
En litiasis renal: 98% sensibilidad y 96% especificidad
En aneurisma de aorta abdominal: 100 % sensibilidad
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 48
APENDICITIS. TAC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice retrocecal, de paredes gruesas, distendida con
alteraciones inflamatorias de grasa circundante.18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 49
PancreatitisPancreatitis Severa
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 50
Derrrame pleiral Izquierdo
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 51
Pancreatitis Aguda Necrotizante de origen biliar
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 52
Placas de Jabones en Pancreatitis Aguda
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 53
MANEJO
1.-Aplicar el ABCDE como en trauma2.-Estabilización hemodinámica3.-Indicar ayuno y evaluar necesidad de sonda Levin y Foley4.-Identificar causas potencialmente letales o que requieran interconsultas5.- Exámenes de laboratorio y gabinete6.- Identificar SIRS y probable sepsis
1.-Aplicar el ABCDE como en trauma2.-Estabilización hemodinámica3.-Indicar ayuno y evaluar necesidad de sonda Levin y Foley4.-Identificar causas potencialmente letales o que requieran interconsultas5.- Exámenes de laboratorio y gabinete6.- Identificar SIRS y probable sepsis
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 54
Siempre recordar
•El paciente debe de estar en un ambiente adecuado para completar sus estudios y a la vez realizar el tratamiento que corresponda
•Los desequilibrios metabólicos , hemodinámicos y respiratorios, que acompañan a este síndrome probablemente requieran diagnóstico y tratamiento más urgente que la misma patología que los originó.
•En todo paciente crítico debe de colocarse SNG, Catéter central y sonda vesical
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 55
GRACIAS
18/04/23 FFN USMP Cirugia digestiva 56